Лапароскопическая анатомическая резекция печени с использованием метода Landmark Vein для лечения гепатолитиоза: техническая заметка

Краткое содержание

Этот протокол описывает ретроспективную оценку технической осуществимости и периоперационной безопасности лапароскопической анатомической гепатэктомии с использованием подхода Landmark Vein для внутрипеченочных камней в желчных протоках в одном случае.

Аннотация

Лапароскопическая анатомическая резекция печени является оптимальным методом лечения внутрипеченочных камней в желчных протоках, ограниченных сегментом или долей печени. Однако повторяющееся воспаление часто затмевает первую печёночную головку, что усложняет традиционные методы вскрытия. Подход «Landmark Vein», использующий крупную печёночную вену в качестве интраоперационного ориентира в реальном времени для плоскости паренхимального пересечения, предлагает техническую стратегию для обеспечения точной анатомической резекции в этом контексте. Эта техническая заметка демонстрирует возможность применения такого подхода у пациента с комплексным гепатолитизом, проходящего правую гемигепатэктомию. Мы подробно описываем ключевые этапы: предоперационная 3D-реконструкция для венозного картирования, интраоперационное ультразвуковое исследование для подтверждения и тщательно направленное пересечение паренхимы от каудального к головному мозгу, тщательно направленное вдоль средней печеночной вены. Цель данного отчёта — дать структурированное описание техники, подчеркнув её потенциальную полезность в лечении гепатолитиоза с искажённой анатомией хиляр. Хотя этот подход может способствовать улучшению хирургических результатов, необходимы дальнейшие исследования с более широкими группами для подтверждения его широкой применимости и эффекта.

Введение

С развитием хирургии печени малоинвазивная анатомическая резекция печени (MIALR) получила широкое клиническое^{применение 1,2}. Среди этих подходов анатомическая гепатэктомия с помощью глиссонского подхода была впервые предложена Такасаки^К3 в 1998 году и с тех пор получила признание и широкое распространение среди малоинвазивных специалистов по хирургии печени по всему^{миру 2,4,5}. Поскольку внутрипеченочные камни в желчных протоках имеют строгое сегментарное распределение вдоль поражённого желчного дерева, лапароскопическая резекция печени при гепатолитиазе требует анатомической резекции на основе сегментов или долей печени. Этот подход является фундаментальным для снижения остаточных камней, снижения частоты рецидивов и предотвращения холангиокарциномы ^6,7,8.

В отличие от пациентов с опухолями печени, пациенты с гепатолитизом сталкиваются с уникальными клиническими и анатомическими трудностями из-за хронического повторяющегося воспаления и предыдущих операций на желчных органах. К ним относятся плотные перипеченочные спаек, искажённая анатомия, воспалительные отёки печени, расширение и атрофия желчных артеров, комплекс атрофии-гипертрофии и ротация хиляров, что затрудняет идентификацию хилярных структур и неясные плоскости^{вскрытия 9,10}. В результате традиционный глиссоновский подход часто непрактичен в случаях гепатолитиаза.

«Подход Landmark Vein» предлагает альтернативную стратегию. Эта методика использует крупную печеночную вену, выявленную на предоперационной визуализации и интраоперационном УЗИ, в качестве последовательного интраоперационного ориентира для плоскости паренхимального пересечения. Вскрытие проходит по предполагаемому курсу вены, обеспечивая настоящую анатомическую резекцию даже при нарушении анатомии гиля. Этот подход подходит для пациентов с камнями, ограниченными гемиливером или сегментами печени, требующими анатомической резекции печени, особенно для тех, кто нуждается в левом или правом гемигепатэктомии. Эта техническая заметка демонстрирует возможность применения метода Landmark Vein для проведения лапароскопической анатомической гепатэктомии у пациента с комплексным гепатолитиозом, с акцентом на ключевые хирургические этапы.

Протокол

Это исследование было одобрено Этическим комитетом провинциальной больницы традиционной китайской медицины Гуандуна, который отменил требование информированного согласия из-за анонимного, ретроспективного дизайна. Реагенты и используемое оборудование перечислены в Таблице материалов.

1. Отбор пациентов и предоперационная оценка

1. Подтвердить хирургические показания
   1. Подтвердить наличие комплексного гепатолитиаза с показаниями к большой гепатэктомии, включая, но не ограничиваясь, односторонними внутрипеченочными камнями с паренхимальной атрофией, стриктурой или подозреваемой холангиокарциномой.
   2. Подтвердить, что пациент прошёл предоперационный желчный дренаж (например, ПТКР) при обращении с острым холангитом, тяжёлой гипербилирубинемией (например, тотальный билирубин >200 мкмоль/л) или сепсисом.
   3. Убедитесь, что острая инфекция контролируется (например, афебрильный статус, нормализованное или ухудшающееся количество лейкоцитов, уровень прокальцитонина) и убедитесь, что желтуха значительно улучшилась перед операцией.
2. Оцените хирургический риск и объём
   1. Проведите оценку функции печени. Оценить балл Чайлд–Пью (обеспечить класс A), измерить уровень удержания Green Indocyanine через 15 минут (ICG-R15; обеспечить <10%–15% при крупной гепатэктомии) и оценить состояние работы (обеспечить PS 0–1).
   2. Проведите объемный анализ печени с помощью программного обеспечения для 3D-реконструкции. Рассчитайте общий объём печени и будущий объём остатков печени (FLR). Убедитесь, что FLR адекватен (например, FLR/SLV >30–40% в нормальной печени и >50% в цирротической печени).
3. Получите информированное согласие
   1. Обсудите хирургические показания, конкретную процедуру (например, правую гемигепатэктомию с гепатикоэюностомией), возможные риски (например, кровотечение, утечку желчи, печёночную недостаточность), ожидаемые результаты и альтернативные варианты лечения с пациентом и его семьёй. Получите и задокументируйте письменное информированное согласие.
4. Проведение предоперационных расследований
   1. Лабораторные анализы: Назначьте полный анализ крови (CBC), тесты функции печени (LFT), профиль коагуляции, анализы функции почек, прокальцитонин (PCT), C-реактивный белок (CRP), альфа-фетопротеин (AFP) и карциноэмбриональный антиген (CEA).
   2. Визуализация и 3D-реконструкция
      1. Проведите контрастно-усиленную компьютерную томографию (КТ) верхней части живота и магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (MRCP) для оценки каменной нагрузки и желчной анатомии, а также исключения злокачественных опухолей.
      2. Выполните трёхмерную реконструкцию с помощью специализированного программного обеспечения. (например, система компьютерной хирургии Hisense).
      3. Импортируйте данные CT DICOM в программное обеспечение. Сегментируйте печень, опухоли и сосудистую систему полуавтоматически, затем выполняйте ручную коррекцию. Реконструируйте желчное дерево.
      4. Измерьте общий объём печени, будущий объём остатков печени и объём сегментов, подлежащих резекции. Оценить анатомические взаимосвязи между желчными протоками, печеночными артериями, воротными венами и печеночными венами. Идентифицируйте и документируйте любые анатомические варианты (например, ветвь G7, стекающая в нижнюю полую вену).

2. Процедурная настройка

1. Анестезия и позиционирование пациента
   1. Индуцировать общую анестезию согласно утверждённым институциональными протоколами.
   2. Поместите пациента в положение литотомии на спине.
2. Размещение трокаров
   1. Введите технику с пятью портами.
   2. Вставьте троакар диаметром 10 мм для лапароскопа выше и справа от пуповины.
   3. Введите троакар диаметром 12 мм в подксифоидную область.
   4. Вставьте 5-мм трокар в среднюю линию.
   5. Вставьте троакар толщиной 12 мм в правую среднеключичную линию ниже реберного края.
   6. Вставьте троакар диаметром 5 мм в правую переднюю подмышечную линию ниже реберного края.

3. Хирургическая техника

1. Адгезиолиз и расщепление хилярных
   1. Установите пневмоперитонеум.
   2. Разделите любые спайки на брюшной полной полностью, чтобы полностью открыть печень.
   3. Вскрытие гепатодуоденальной связки.
   4. Извлекайте камни из общего желчного протока (CBD), затем разделите CBD и закройте пень, если выполняете сопутствующую гепатикоэюностомию.
   5. Перевязать и разделить правую печёночную артерию.
2. Мобилизация печени
   1. Разделите круглую, фальциформную и правую коронарные связки, чтобы полностью мобилизовать правую печень.
   2. Определите короткие печеночные вены, стекающие спереди к нижней полой вене (IVC).
   3. Связывайте и разделяйте короткие печеночные вены последовательно от хвостовой к головной вене.
   4. Обнажите ямку между средней печеночной веной (MHV) и правой печеночной веной (RHV), чтобы определить их анатомическое положение.
3. Установление контроля притока
   1. Сделайте жгут (например, из обрезанной T-образной трубки 14 F).
   2. Разместите жгут вокруг гепатодуоденальной связки на первом жилуме.
   3. Готовьтесь к выполнению прерывистого манёвра Прингла.
4. Проведите интраоперационное УЗИ (IOUS)
   1. Сканируйте печень, чтобы подтвердить положение MHV.
   2. Отметьте прогнозируемый курс MHV на поверхности печени с помощью электрокоагуляции.
5. Проведите анатомическую резекцию (метод Landmark Vein)
   1. Запустите манёвр Прингла, используя циклы 15-минутной окклюзии, затем 5-минутную реперфузию.
   2. Начните паренхимальную пересечение между сегментами S4b и S5 и проходите через хвостатый процесс. Переходите от хвостового к головному с помощью гармонического скальпеля.
   3. Определите периферическую ветвь целевого ориентира (MHV).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Поддерживайте низкое центральное венозное давление (CVP), чтобы обеспечить коллапс печеночных вен и отсутствие активного кровотечения из плоскости пересечения.
   4. Разрезать вдоль ветвей MHV к стволу. Тщательно экспонируйте MHV по всей плоскости вскрытия.
   5. Управляйте встреченными структурами следующим образом:
      1. Коагуляция мелких структур (<2 мм) с помощью биполярной энергии.
      2. К более крупным конструкциям (>2 мм) нанесите зажимы Hem-o-lok или титановые зажимы перед делением.
   6. Обрежьте периферийный конец толстой ветви G7 возле IVC с помощью Hem-o-lok, затем разделите его гармоническим скальпелем.
   7. Полностью экспонируйте угол между MHV и RHV.
   8. Разделите RHV с помощью электрического линейного степлера (например, Модель: ID30TANB).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Оперативные детали: Выберите подходящий картридж степлера по толщине ткани и диаметру сосуда.
   9. Разделите правую портальную жилу (RPV) с помощью электрического линейного степлера.
   10. Разделите поперечную часть левого печёночного протока с помощью гармонического скальпеля. Извлекайте остатки камней.
   11. Проведите правую гемигепатэктомию.
       ПРИМЕЧАНИЕ: Подтвердите полное воздействие MHV на порезной поверхности и отсутствие кровотечения из вены после сосудистой пломбы. Выполните гепатикоэюностомию Ру-эн-И, как указано.
6. Удалите образец и установите дренажи
   1. Поместите резецированный образец в сумку для извлечения и извлеките его.
   2. Разместите дренажи с закрытым всасыванием в резекционном ложе и подпеченочном пространстве.

4. Послеоперационный уход

1. Мониторинг жизненно важных показателей и лабораторных параметров
   1. Регулярно отслеживайте жизненные показатели.
   2. Проводите ежедневные или по необходимости лабораторные анализы, включая полный анализ крови (CBC), тесты функции печени (LFT), профиль коагуляции, анализы функции почек, уровень электролитов и прокальцитонина (PCT).
2. Управление стокими
   1. Записывайте ежедневный объём выхода слива и характер.
   2. При необходимости поливайте дренажи.
3. Управляйте болью и поощряйте мобилизацию.
   1. Назначьте соответствующую анальгезию.
   2. Поощряйте раннюю ходьбу.
4. Расписание последующих встреч
   1. Договоритесь о телефонном последующем контакте после выписки.
   2. Назначьте амбулаторное наблюдение для оценки функции печени и заживления ран.

5. Документация и контроль качества

1. Ведите подробный оперативный отчёт
   1. Документируйте предоперационный диагноз, интраоперационные результаты, используемые хирургические методы, возникшие проблемы и внедренные решения.
2. Результаты обзора
   1. Анализируйте результаты лечения и осложнения структурированно.
   2. Включить результаты в будущие инициативы по улучшению качества.

Результаты

72-летний пациент с историей рецидивирующего холангита из-за сложных камней в правом печеночном протоке и атрофии правого полупеченного протока провел лапароскопическую правую гемигепатэктомию с использованием метода Landmark Vein с гепатикоеюностомией Ру-эн-И. Основной технической целью было проведение настоящей анатомической резекции, несмотря на значительное воспаление и искажение хиляра от предыдущих вмешательств.

Подход Landmark Vein облегчил процедуру, п...

Обсуждение

«Ориентировая вена» — это не единая анатомическая структура, а концептуальный термин для использования целевого печеночного вена в качестве основного интраоперационного ориентира при анатомической резекции печени. Эта вена, например, средняя печеночная вена (MHV) при гемигепатэктомии или пуповидная трещина при левой латеральной секциономии, служит стабильным и надёжным ориентиром для плоскости паренхимального пересечения, особенно при искажении традиционных хилярных ориентиров.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Система компьютерной хирургии	Hisense Medical	https://medical.hisense.com/	5.04
Гармонический скальпель	Sound Reach	https://www.genesismedtech.com/product/sr7-series-shears/	/
Линейный степлер с приводом	iReach	https://www.genesismedtech.com/product/ireach-omnia/	Модель: ID30TANB, ID45TAN