Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Исследовательская статья
Этот протокол направлен на повышение безопасности и эффективность седации во время гастроскопии путём комбинирования пропофола с суфентанилом и топираматом, что приводит к снижению дозы препарата, уменьшению побочных эффектов, улучшению гемодинамической стабильности, более быстрому восстановлению и большему удовлетворённости пациентов и клинициста.
Пропофол широко используется для седации при эндоскопии верхнего желудочно-кишечного тракта, но связан с дозозависимыми побочными эффектами, такими как гипотензия, подавление дыхания и задержка восстановления. В этом исследовании оценивалась эффективность и безопасность сочетания суфентанила и топирамата с пропофолом по сравнению с пропофолом для процедурной седации во время плановой гастроскопии. В этом проспективном, рандомизированном, двойном слепом клиническом исследовании 120 взрослых пациентов, запланированных на плановую верхнюю эндоскопию желудочно-кишечного тракта, были распределены либо в комбинированную группу (суфентанил + топирамат + пропофол), либо в контрольную группу (только пропофол). Гемодинамические и респираторные параметры, общая доза пропофола, глубина седации, время восстановления, побочные эффекты, а также удовлетворённость пациентов и эндоскопистов были зафиксированы и сравнивались между группами. Комбинированная группа требовала значительно более низких общих доз пропофола, продемонстрировала улучшенную гемодинамическую стабильность, более высокую насыщение кислородом и сокращение времени процедуры и восстановления (p < 0,05 для всех). Частота гипоксемии, гипотензии, тошноты и других осложнений, связанных с седацией, значительно снизилась. Когнитивное восстановление и готовность к выписке достигались быстрее в комбинированной группе. Показатели удовлетворенности пациентов и эндоскопистов были значительно выше, что отражает более гладкие процедурные условия и больший общий комфорт. Мультимодальная седативная схема, сочетающая суфентанил и топирамат с пропофолом, обеспечивает высшую процедурную безопасность, повышенную гемодинамическую и дыхательную стабильность, более быстрое восстановление и большее удовлетворение по сравнению с монотерапией пропофолом. Эти результаты подтверждают принятие этого протокола как безопасной и эффективной альтернативы рутинной седации в гастроскопии.
Гастроскопия — это важная диагностическая и терапевтическая процедура для оценки и управления расстройствами верхнего желудочно-кишечного тракта, обеспечивающая прямую визуализацию слизистых поверхностей и облегчающую раннее вмешательство. Однако процедура может вызвать дискомфорт, тревогу и рвотные рефлексы, часто снижая толерантность пациента и успех в процедурах; Поэтому адекватная седация крайне важна для комфорта и безопасности пациента во времяосмотра. Пропофол остаётся предпочтительным седативным агентом благодаря быстрому действию, короткой продолжительности действия и предсказуемому гемодинамическомупрофилю 2. Несмотря на эти преимущества, монотерапия пропофолом может вызывать побочные эффекты, такие как подавление дыхания, гипотензия и брадикардия, особенно при высоких дозах. Для минимизации этих рисков часто совмещают дополнительные препараты, такие как суфентанил — мощный синтетический опиоидный анальгетик, чтобы снизить потребность в пропофоле при сохранении достаточной седации иобезболивания 3. Суфентанил действует преимущественно за счёт активации μ-опиоидных рецепторов, вызывая эффективную обезболивающую в меньших дозах, чем другие опиоиды, и выделяя минимальное количество гистамина, тем самым снижая вазодилатацию и аллергическиереакции 4. В сочетании с пропофолом суфентанил улучшает качество седации, стабилизирует гемодинамику и снижает дыхательныеподавления 5,6. Его фармакокинетические характеристики — быстрое начало, предсказуемая кривая доза-реакция и короткий контекстно-зависимый период полураспада — делают его идеальным для амбулаторныхпроцедур 7,8. Эта комбинация также подавляет кашель и рвотные рефлексы, повышая процедурную эффективность и удовлетворённостьоператора 9,10. Кроме того, сообщается, что суфентанил снижает сердечно-сосудистые флуктуации при установке эндоскопа, что приносит особые преимущества пациентам с сопутствующими сердечно-сопутствующимизаболеваниями 11,12. Клинические испытания подтверждают, что режим суфентанила-пропофола обеспечивает более быстрое восстановление и снижает послеоперационную частоту тошноты и рвоты по сравнению с одним пропофолом 13,14,15,16,17. В то время как схема пропофол-суфентанила обеспечивает сбалансированную седацию, включение топирамата вводит новый мультимодальный подход, направленный как на воспалительные, так и на аллергические пути. Топирамат, противоэпилептический препарат с признанными нейропротективными, противовоспалительными и иммуномодуляторными свойствами, снижает выброс провоспалительных цитокинов, таких как IL-1β и TNF-α, потенциально снижая гиперчувствительность во времяседации 18,19,20,21,22 . Его добавление позволяет принимать меньшие дозы как пропофола, так и суфентанила, минимизируя побочные эффекты, связанные с дозой, при сохранении глубины седации и сердечно-сосудистой стабильности 23,24,25.
Таким образом, комбинация пропофол-суфентанил-топирамат представляет собой рациональную мультимодальную стратегию седации, в которой каждый агент вносит синергетический вклад: пропофол обеспечивает быстрый гипноз, суфентанил обеспечивает мощный контроль над обезболиванием и гемодинамикой, а топирамат снижает аллергические и воспалительные реакции. Эта синергия обеспечивает равномерную глубину седации, меньшее количество внутрипроцедурных прерываний и сокращение времени восстановления — преимущества, особенно ценные при амбулаторнойэндоскопии 26,27,28. Новые данные также показывают, что топирамат притупляет выброс кортизола, вызванный стрессом, и окисляющее повреждение, улучшая восстановление и нейрокогнитивныерезультаты 29,30,31,32,33. Мультимодальные режимы также, по-видимому, предотвращают гипералгезию, вызванную опиоидами или пропофолами, и послеоперационную тошноту, повышая комфортпациентов 34,35,36,37,38. В частности, ад'юнктивный топирамат может защищать от когнитивного снижения, связанного с седацией, особенно у пожилых или неврологически уязвимых групп 39,40,41. Кроме того, последовательные фармакокинетические и фармакодинамические профили этой тройной комбинации препаратов повышают удовлетворённость врачей и процедурнуюэффективность 42,43,44. Противовоспалительные и иммуномодуляторные эффекты топирамата также снижают риск аллергических проявлений, реактивности дыхательных путей и гемодинамической нестабильности во время и послеседации 45,46,47,48,49,50,51 . Предварительные данные показывают, что эта комбинация поддерживает сердечно-сосудистую стабильность, вероятно, благодаря мягким вазодилататорным и иммуносупрессивным свойствамтопирамата 51.
В итоге, схема пропофол-суфентанил-топирамата предлагает синергетичный, безопасный и эффективный протокол седации для гастроскопии. Снижая общие дозы лекарств, улучшая гемодинамическую стабильность, смягчая воспалительные и аллергические реакции, а также способствуя более быстрому когнитивному восстановлению, он повышает процедурный успех и исходы для пациентов. Дополнительные многоцентровые рандомизированные исследования необходимы для оптимизации дозировки, подтверждения долгосрочной безопасности и установления стандартизированных рекомендаций для более широкого клинического применения.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Это было проспективное, рандомизированное, двойное слепое, контролируемое клиническое исследование, проведённое в отделении анестезиологии муниципальной больницы Тунлин, провинция Аньхой, Китай, с января 2022 по январь 2024 года. Исследование следовало рекомендациям CONSORT для рандомизированных исследований и придерживалось принципов Хельсинкской декларации (редакция 2013 года). Протокол исследования был утверждён Этическим комитетом муниципальной больницы Тунлин (Одобрение No 2023KY-105). Письменное информированное согласие было получено от всех участников до регистрации.
Размер выборки и расчёт мощности
Априорная оценка размера выборки была проведена с использованием версии G*Power 3.1.9.7 для обеспечения достаточной статистической мощности для выявления первичного исхода — разницы в общей дозе пропофола между комбинацией и контрольной группами. Предположения для расчёта были получены на основе пилотных данных и ранее опубликованныхисследований 7,15.
Ожидаемое снижение дозы пропофола: 20-25%
Размер эффекта (Коэна d): 0,6
α (ошибка типа I): 0,05 (двуххвостый)
β (ошибка типа II): 0,20 (80% мощности)
Коэффициент распределения: 1:1
При этих параметрах требовалось минимум 52 пациента на группу. Для обеспечения уровня отсека 10%-15% было привлечено 60 пациентов на группу (всего n = 120).
Отбор участников
Участники были включены по следующим критериям: взрослые в возрасте 18-70 лет, физический статус ASA I-III, назначены на плановую диагностическую или терапевтическую верхнюю эндоскопию желудочно-кишечного тракта под седацией и предоставили письменное информированное согласие. Участники были исключены по следующим критериям: известная гиперчувствительность к пропофолу, суфентанилу или топирамату, беременные или кормящие женщины, история эпилепсии, психиатрические расстройства или хроническое заболевание центральной нервной системы, тяжёлая дисфункция сердечно-лёгочных или почек, использование седативных средств, опиоидов или противоэпилептических препаратов в течение 72 часов до процедуры, история употребления алкоголя или психоактивных веществ.
Рандомизация и сокрытие распределения
Участников случайным образом (1:1) распределяли либо в комбинированную группу (суфентанил + топирамат + пропофол), либо в контрольную группу (только пропофол) с использованием компьютерной последовательности блоковой рандомизации (размер блока = 4), подготовленной независимым биостатистиком. Сокрытие распределения осуществлялось с помощью непрозрачных, последовательно пронумерованных и запечатанных конвертов, которые медсестра открывала непосредственно перед приготовлением препарата.
Процедуры ослепления
Двойное слепое проектирование: И участники, и эндоскописты были ослеплены к распределению групп.
Подготовка лекарств: Специализированный анестезиолог (не участвовавший в сборе данных) готовил все лекарства в одинаковых шприцах.
Оценка результатов: Исследователи, фиксирующие результаты внутри и после процедуры, а также аналитики данных оставались ослеплёнными к групповым заданиям.
Показатели исхода
Основной результат: Была отмечена общая доза пропофола (мг/кг), введённая во время процедуры.
Вторичные последствия: Качество седации оценивалось с помощью шкалы оценки бдительности/седации модифицированного наблюдателя (MOAA/S). Комфорт пациента после процедуры оценивался по визуальной аналоговой шкале 0-10. Гемодинамическая стабильность отслеживалась с помощью частоты сердечных сокращений, систолического/диастолического давления и среднего артериального давления с интервалом в 3 минуты. Дыхательная стабильность оценивалась по насыщению кислородом (SpO 2) и частоте дыхания (вдохи в минуту). Продолжительность процедуры измерялась как время от установки эндоскопа до снятия. Время восстановления измерялось как время для достижения полной ориентации (MOAA/S = 5) и готовности к выпуску. Когнитивная функция оценивалась с помощью Мини-Психического Обследования (MMSE) через 30 минут после процедуры. Анальгетическая эффективность оценивалась по интенсивности боли, измеренной с помощью Численной оценочной шкалы (NRS, 0-10) при выписке. Побочные явления, такие как гипоксемия (SpO 2 < 90%), гипотензия, брадикардия, тошнота, рвота или парадоксальное возбуждение, отмечались в зависимости от происшествия. Аллергические реакции определялись как появление сыпи, эритемы, свиста, отёка или анафилаксии во время или вскоре после процедуры. Удовлетворенность эндоскопистов оценивалась по 5-балльной шкале Ликерта (1 = очень неудовлетворённый до 5 = очень удовлетворённый). Постпроцедурная тошнота и рвота (PONV) регистрировались в течение двухчасового окна наблюдения. Воспоминание было определено с помощью стандартизированного интервью после выздоровления.
Процедура лечения
Все участники следовали стандартным рекомендациям голодания перед анестезией: запретные вещества в течение ≥6 часов и прозрачные жидкости в течение ≤2 часа до седации. По прибытии в процедурную комнату были зафиксированы исходные жизненно важные показатели (артериальное давление, частота сердечных сокращений, SpO₂, частота дыхания), и начался стандартный мониторинг, включая неинвазивное давление, пульсоксиметрию и трёхпроводовую ЭКГ.
Во время гастроскопии пациентов помещали в левое положение латерального декубита. Седация была титрирована для поддержания MOAA/S баллов от 1 до 2. Кислород вводился через носовую канюлю (2-4 л/мин) для поддержания SpO₂≥ 92%. Непрерывный внутрипроцедурный мониторинг проводился анестезиологом и командой эндоскопистов.
Гемодинамические параметры (HR, SBP, DBP, MAP) записывались каждые 3 минуты. Гипотензия (SBP < 90 мм рт. ст.), брадикардия (HR < 50 уд/мин) или гипоксемия (SpO₂ < 90%) контролировались согласно институциональным протоколам (жидкостный болюс, атропин 0,3-0,5 мг или дополнительный кислород). Дополнительные болюсы пропофола (10-20 мг) вводились при подвижности, кашле или рвотном состоянии.
Протокол вмешательства (рисунок 1)
В комбинированной группе (n = 60) пероральный топирамат 25 мг вводили примерно за 10–12 часов до процедуры (вечером накануне). Внутривенный суфентанил 0,1 мкг/кг вводили непосредственно перед седацией. Внутривенный болюс пропофола 1,5-2 мг/кг для индукции седации, с дополнительными болюсами 10-20 мг при необходимости для поддержания целевого уровня седации MOAA/S 1-2.
В контрольной группе (n = 60) внутривенный болюс пропофола 1,5–2 мг/кг для седации без предварительного введения топирамата или суфентанила. Дополнительные болюсы пропофола (10-20 мг) по необходимости давали для поддержания MOAA/S 1-2.
Мониторинг после процедуры
После снятия эндоскопа седация была прекращена, и пациентов перевели в зону восстановления в полулежащем положении. Непрерывный мониторинг поддерживался в течение 2 часов обученными медсестрами под наблюдением анестезиолога. Жизненные показатели (MAP, HR,SpO 2) и глубина седации (MOAA/S) регистрировались каждые 10 минут в течение1-го часа и каждые 30 минут после этого.
Боль (NRS), когнитивный статус (MMSE) и аллергические реакции оценивались слепым экспертом. Побочные явления, такие как сыпь, зуд, бронхоспазм или анафилаксия, контролировались стандартными методами терапии (антигистаминные препараты, кортикостероиды, эпинефрин по показаниям). Время восстановления (MOAA/S = 5) и готовность к выписке были задокументированы.
Пациентов связывали через 24 часа после процедуры для фиксации отсроченных побочных эффектов (тошнота, головокружение или аллергические симптомы). Все данные, включая дозировку седативных средств, время процедуры, побочные эффекты и время восстановления, были собраны для анализа (см. Таблицу 1, Таблицу 2).
Статистический анализ
Все статистические анализы проводились с использованием IBM SPSS Statistics, версии 25.0. Двухсторонний p < 0,05 считался статистически значимым для всех тестов. Нормальность непрерывных переменных оценивалась с помощью теста Шапиро-Уилка и визуального осмотра гистограмм и графиков Q-Q. Тест Левена применялся для проверки однородности дисперсий перед выбором параметрических процедур.
Для нормально распределённых данных с равными дисперсиями применялись параметрические тесты (t-тест с независимыми выборками, парный t-тест, односторонний ANOVA или ANOVA с повторяющимися измерениями по мере необходимости). При нарушении предположений о нормальности или дисперсии однородности использовались непараметрические альтернативы (тесты Манна-Уитни U, Уилкоксона со знакомым рангом или тесты Крускаля-Уоллиса).
Непрерывные переменные (например, общая доза пропофола, время восстановления, балл MMSE) суммировались как среднее ± SD и сравнивались между группами с использованием независимых тестов на выборках t-тестов или ANOVA. Категориальные переменные (например, частота побочных событий, аллергические реакции) выражались в виде подсчёта и процентов, а также анализировались с помощью теста хи-квадрата или точного теста Фишера, когда ожидаемые частоты были < 5. Зависящие от времени переменные (частота сердечных сокращений, артериальное давление, SpO₂), зафиксированные в нескольких внутрипроцедурных точках времени, анализировались с помощью повторных измерений ANOVA с коррекцией Бонферрони для парных пост-хок сравнений.
Для выявления независимых предикторов процедурных исходов (например, времени восстановления, когнитивных функций) была использована модель множественной линейной регрессии с обратным поэтапным исключением. Переменные с p < 0,10 в одномерном анализе были внесены в многомерную модель. Мультиколлинеарность оценивалась с использованием коэффициента инфляции дисперсии (VIF), при этом значения < 5 указывали на приемлемую толерантность. Адекватность модели проверялась с помощью остаточных графиков и скорректировки R².
В скорректированных анализах были включены возраст потенциальных смешанных факторов, ИМТ, физическое состояние ASA, исходный показатель тревожности и продолжительность процедуры. Размеры эффектов ( d Коэна для средних различий, η² для ANOVA) рассчитывались для количественной оценки величины эффектов. Недостающие данные были минимальными (< 5%) и управлялись с помощью спискового удаления; Импутация не проводилась. Все статистические процедуры соответствовали признанным лучшим практикам анализа данных клинических испытаний.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Демографические и исходные характеристики пациентов
Различные демографические и исходные параметры пациентов в комбинированной и контрольной группах были схожи и не имели значимых различий, что означает, что исходные факторы, вызывающие смешивание, не могли исказить результаты исследования (Таблица 3).
Внутрипроцедурные параметры
Результаты внутрипроцедур...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Это проспективное рандомизированное исследование показало, что сочетание суфентанила и топирамата с пропофолом обеспечивает лучшее качество седации, большую гемодинамическую стабильность, более быстрое восстановление и меньшее количество побочных эффектов по сравнению с пропофолом у пациентов, проходящих диагностическую или терапевтическую гастроскопию. Исходные демографические и клинические параметры были хорошо согласованы между группами, что минимизировало смешивающие эффекты.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Авторы заявляют, что у них нет финансовых конфликтов интересов, которые нужно раскрывать.
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Эндоскопическая система | Olympus Medical Systems | GIF-H190 | Оборудование для гастроскопии для эндоскопических процедур в верхнем ЖКТ. |
| Мини-тест для психического состояния (MMSE) | Ресурсы для психологической оценки | MMSE-КИТ | Инструмент когнитивной оценки, используемый после процедуры. |
| Носовая канюля (2-4 л/мин O<суб>2 поток) | Телефлекс Медикал | 1041-0-25 | Для дополнительной подачи кислорода во время и после процедуры. |
| Монитор пациента (давление, SpO2, ЭКГ, ЧС) | Mindray | MEC-1200 | Для непрерывного интраоперационного и восстановленного мониторинга жизненных показателей. |
| Инъекция пропофола (1%) | Фрезениус Каби | 132419 | Внутривенный анестетик, используемый для седации. |
| Пульсоксиметр | Philips | M1191B | Для измерения насыщения кислородом в реальном времени и частоты пульса. |
| Инъекция суфентанила цитрат (50 мкг/мл) | Yichang Humanwell Pharma | SFDA H20054137 | Мощный опиоидный анальгетик, используемый для снижения потребности в пропофоле. |
| Шприцовый насос | Б. Браун | Пространство Инфусомат | Контролируемое внутривенное введение седативных средств и опиоидов. |
| Таблетки топирамата (25 мг) | Janssen Pharmaceuticals | NDC 50458-570-10 | Пероральный противосудорожный препарат с нейропротективным и противовоспалительным эффектом. |
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.