Эндоскопическая радиочастотная абляция в сочетании с установкой металлического стента для злокачественной желчной стриктуры

Краткое содержание

Этот протокол подробно описывает эндоскопическую РФА в сочетании с установкой металлических стентов для нерезектируемых злокачественных желчных стриктур, с целью стандартизации минимально инвазивной процедуры и её клинического применения для улучшения проходимости желчных каналов и результатов лечения.

Аннотация

Злокачественные желчные стриктуры (МБС) — это сложная клиническая проблема с ограниченными терапевтическими возможностями для нерезектируемых случаев. Этот протокол устанавливает стандартизированный минимально инвазивный подход к эндоскопически управляемой желчной радиочастотной абляции (RFA) в сочетании с установкой саморасширяющегося металлического стента ( SEMS) с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP) для MBS. Основной рабочий процесс включает предоперационную подготовку, эндоскопическое исследование и холангиографию, прямую холангиоскопическую оценку, целенаправленную радиочастотную диагностику стенозного сегмента, развертывание SEMS, а также послеоперационное управление и послеоперационное наблюдение. Ключевые процедурные параметры определены: биполярный РФА при 8 Вт в течение 90–120 с и размещение покрытого СЭМС (CSEMS) с расширением 1 см за пределы стеноза. Клиническое применение в репрезентативном случае обеспечило быстрое устранение желтухи (снижение общего уровня билирубина на 70% через 5 дней после процедуры) и техническое развитие с неограниченной желчной проходностью через 1 месяц. Процедура имеет благоприятный профиль безопасности, при этом не наблюдается серьёзных острых осложнений. Этот стандартизированный протокол обеспечивает воспроизводимый метод для клинических специалистов, а комбинированная техника предлагает ценный паллиативный вариант при нерезектируемой МБС, продлевая проходимость стента и облегчая симптомы желчной обструкции. Для подтверждения долгосрочной эффективности пациентов в больших когортах необходимы дополнительные многоцентровые исследования.

Введение

Злокачественные желчные стриктуры (МБС) вызываются первичными или вторичными опухолями и характеризуются коварным началом и быстрым прогрессированием, в результате чего большинство пациентов диагностируют на запущенной, нерезектируемой^{стадии 1}. Хирургическая резекция остаётся единственным лечебным вариантом лечения, но возможна только у 10–40% пациентов с холангиокарциномой, при медианной выживаемости менее 24 месяцев². Системные методы терапии, включая химиотерапию, лучевую терапию и иммунотерапию, часто демонстрируют ограниченную эффективность из-за сложной микросреды опухоли и высокой генетической гетерогенности билиопанкреатических злокачественных^{новообразований 3.} Прогрессирующая желчная непроходимость может привести к тяжелой желчной инфекции, обструктивной желтухе и печеночной недостаточности, что значительно ухудшает качество жизни и результаты выживаемости, поэтому паллиативный желчный дренаж становится важной частью клинического^{лечения 4}. Установка эндоскопического стента считается стратегией паллиативного дренажа первой линии; однако примерно у 30% пациентов наблюдается окклюзия стента в течение 3 месяцев, что приводит к рецидиву холангита и повторным^{вмешательствам 5}. Эндобилиарная радиочастотная абляция (РЧА) стала важным дополнительным методом лечения. Передавая тепловую энергию при 80–100 °C, RFA индуцирует коагулятивный некроз опухоли, закупоривает сосуды для питания опухолей и стимулирует противоопухолевые иммунные^{ответы 6,7,8}. Совместное применение RFA и установки стента показало продление как пролётания стента, так и общую выживаемость у пациентов с нерезектируемым MBS. Мета-анализ 2023 года показал, что РФА в сочетании с стентированием увеличивает медианную выживаемость на 2,88 месяца и увеличивает проступность стента на 2,11 месяца по сравнению с самостоятельным стентированием, не увеличивая частоту побочных^{эффектов 9,10}.

Выбор стента является критически важным фактором долгосрочной терапевтической эффективности. Пластиковые стенты подвержены окклюзии, связанной с осадом, покрытые саморасширяющиеся металлические стенты (CSEMS) могут быть связаны с пищевым рефлюксом и миграцией, а открытые саморасширяющиеся металлические стенты (USEMS) остаются уязвимыми к росту^{опухоли 11}. По сравнению с пластическими стентами, металлические стенты обеспечивают лучшую эффективность дренажа и более длительную проступность у пациентов с экстрапеченочной холангиокарциномой и поэтому предпочтительнее для лиц с ожидаемой продолжительностью выживаемости более 3 месяцев. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) и чрескожная транспеченочная холангиопанкреатография (PTCD) представляют собой два основных подхода к сочетанию RFA с желчным стентированием. ЭРХХП обычно рекомендуется как метод первой линии, поскольку он связан с улучшением долгосрочной выживаемости, тогда как ПТКР предназначен для пациентов с отказом ЭРХП или сложными анатомическими состояниями, такими как холангиокарцинома Висмута-Корлетта IV типа^12,13. Правильный отбор пациентов имеет решающее значение для процедурной безопасности и эффективности. Подходящими кандидатами являются пациенты с нерезектируемым внутрипеченочным или внепеченочным МБС, ожидаемой выживаемостью более 3 месяцев, толерантностью к ЭРХП и фокальной желчной стриктурой без диффузной слизистокожей^{инвазии 14,15}. Пациенты с тяжелой коагулопатией, неконтролируемым острым холангитом, диффузным поражением желчных органов, крупной сосудистой инвазией или противопоказаниями к седации обычно исключаются из^{лечения 14,15}.

В данном исследовании представлен стандартизированный протокол для РФА под руководством ЭРХП в сочетании с установкой CSEMS у пациентов с нерезектируемым МБС. Протокол устанавливает воспроизводимый рабочий процесс, предназначенный для эффективного локального контроля опухолей при поддержании устойчивого дренажа желчных каналов. Рукопись дополнительно описывает полную процедурную последовательность, критически важные технические параметры и меры безопасности, необходимые для безопасной и последовательной клинической реализации. Репрезентативный клинический случай касался 73-летнего мужчины без истории диабета, гипертонии или нарушения свертываемости. В феврале 2024 года у пациентки был диагностирован рак желчного пузыря, после чего в марте 2024 года была проведена лапароскопическая холецистэктомия, диссекция лимфатического узла печени, сегментарная резекция печени (S4b и S5) и частичная поперечная резекция толстой кишки. Послеоперационная патология подтвердила карциному желчного пузыря III стадии (pT3N0M0). Позже пациент получил три цикла адъювантной пероральной химиотерапии с калием тегафур-гимерацил (S-1, 40 мг два раза в день). В марте 2025 года у пациента развилась безболезненная желтуха продолжительностью одну неделю, и ему прошёл ЭРХП с установкой пластического желчного стента; однако в течение двух недель развилась повторная желтуха, что потребовало повторного госпитализации. Физический осмотр выявил склеральную и кожную желтуху без болезненности в животе, резинной болезненности, гепатоспленомегалии или положительного признака Мерфи. Контрастно-усиленная компьютерная томография продемонстрировала утолщение стенки дуоденоеюнального общего желчного протока при расширении проксимального желчного протока (рисунок 1A), тогда как магнитно-резонансная холангиопанкреатография выявила проксимальное расширение внутрипеченочных и общих желчных протоков с проксимальной люминальной стенозом и подозреваемым дефектом пломбы (Рисунок 1B (Рисунок 1B)). Лабораторная оценка выявила повышенный общий уровень билирубина (219,4 мкмоль/л), прямой билирубин (156,7 мкмоль/л), аланинаминотрансферазы (189 Ед/л) и аспартатаминотрансферазы (126 Ед/л) с нормальной функцией свертывания (INR 1,05). На основании результатов визуализации, лабораторных результатов и клинической истории у пациентки был диагностирован послеоперационный метастаз желчного пузыря — рак желчного пузыря, что вызвало нерезектируемую внепеченочную злокачественную желчную стриктуру с обструктивной желтухой. Доброкачественные желчные стриктуры и другие метастатические опухоли были исключены с помощью комплексной клинической и радиологической оценки. Учитывая нерезектируемый статус, сохранившееся общее состояние и ожидаемую продолжительность выживаемости более 3 месяцев, был выбран РФА под руководством ЭРХП в сочетании с установкой CSEMS для абляции локальной опухолевой ткани, поддержания желчной проходимости и облегчения желтухи. Самостоятельная установка стента не считалась уместной из-за быстрой окклюзии ранее установленного пластикового стента. Ожидались возможные осложнения, включая панкреатит, холангит, кровотечение и перфорацию желчных органов, а также планировалось применение профилактических антибиотиков вместе с тщательным послеоперационным мониторингом для минимизации процедурных рисков.

Протокол

Все процедуры проводились в соответствии с Хельсинкской декларацией 1964 года и её последующим поправками. Письменное информированное согласие получалось от пациента до всех вмешательств. Реагенты и используемое оборудование перечислены в Таблице материалов.

1. Предоперационная подготовка

1. Положение пациента: Разместить пациента в левом боковом или лежащем положении декубита, с наклоном головы вправо для облегчения эндоскопического вставления.
2. Метод анестезии: Введение глубокой внутривенной седации с эндотрахеальной интубацией общей анестезией для обеспечения обезболивания, амнезии и мышечной расслабления.
   1. Вводите фентанил 2–4 мкг/кг внутривенно для индукции анестезии.
   2. Вводите пропофол 1,5–2,5 мг/кг внутривенно для седации и потери сознания.
   3. Вводите цис-атракурий 0,15 мг/кг внутривенно для расслабления мышц перед интубацией трахеи.
   4. Для поддержания анестезии используйте 0,5–1% севофлурана и комбинируйте с непрерывной инфузией пропофола (4–8 мг/(кг·ч)) + ремифентанила в концентрации 0,15–0,7 мкг/ кг внутривенным насосом, поддерживая BIS (биспектральный индекс) в диапазоне 40–60.
3. Подготовка инструментов и расходных материалов
   1. Подготовьте следующее оборудование: дуоденоскоп, стандартные аксессуары для ERCP (гидрофильный направляющий провод диаметром 0,035 дюйма, канюля ERCP, сфинктеротом), одноразовый видеохолангиоскоп, катетер радиочастотной абляции желчных органов, генератор RFA и покрытый желчный саморасширяющийся металлический стент (CSEMS).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Проверьте работу всех электронных устройств (генератор RFA, катетер абляции, эндоскопическую систему) перед процедурой.

2. Эндоскопическое исследование и каннуляция

1. Дуоденоскопия: Введите дуоденоскоп через рот в нисходящую двенадцатиперстную область и наблюдайте морфологию двенадцатиперстной сосочницы (рисунок 2A).
2. Удалите уже существующий пластиковый стент: захватите дистальный конец встроенного пластикового стента с помощью щипцов из инородного тела. Аккуратно уберите стент, чтобы полностью удалить его из желчного путя.
3. Селективная желчная катетеризация: Проведите селективную желчную каннуляцию через крупную сосочку с помощью сфинктеротома, нагруженного желчной направляющей проволокой диаметром 0,035 дюйма. Отрегулируйте направление и ось, чтобы избирательно продвигать направляющий провод в левый внутрипечёночный желчный проток. Аспирировать примерно 5 мл желчи для лабораторного анализа.
4. Холангиография: Введите 5 мл контрастной среды с иогексолом (смешанного с гентамамицином) под флюороскопическим наблюдением для получения холангиограммы (рисунок 2B).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Избегайте чрезмерных инъекций контрастного вещества для предотвращения повышения желчного давления и холангита.

3. Холангиография и оценка стеноза

1. Наблюдайте холангиографические изображения при флюороскопии, чтобы чётко определить местоположение, длину и степень желчной стриктуры, а также оценить степень проксимального расширения желчного дела. Зафиксируйте все результаты визуализации для процедурного планирования (рисунок 3).

4. Прямая холангиоскопическая оценка

1. Введение холангиоскопа: Продвигайте холангиоскоп через направляющий провод в просвет желчного протока. Перейдём к стенотическому сегменту при прямой визуализации (рисунок 4).
2. Визуальная оценка и биопсия: Проверьте слизистое текстуру, пролиферацию сосудов и склонность к кровотечению. Получите 3–4 образца тканей из наиболее стенотической области с помощью биопсийных щипцов (Видео 1).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Избегайте чрезмерных биопсий, чтобы предотвратить сильное кровотечение или перфорацию желчной клетки в сегменте, инфильтрированном опухолью.

5. Процедура радиочастотной абляции (RFA)

1. Установка катетера RFA
   1. Убери холангиоскоп. Продвиньте биполярный RFA-катетер над направляющим проводом в стенотический сегмент. Подтвердите, что сегмент электрода полностью охватывает весь стеноз под флюороскопическим наблюдением (рисунок 5).
2. Настройка параметров абляции
   1. Установите генератор RFA на биполярный мягкий режим. Настройте энергию при 8 Вт и длительность абляции 90–120 с.
3. Абляционное выполнение
   1. Активируйте генератор RFA после подтверждения стабильного положения катетера. Проводите абляцию в течение 90 секунд, затем медленно и равномерно выводите катетер, чтобы обеспечить полное покрытие стенотического сегмента.
4. Процедурные меры безопасности для предотвращения термических повреждений
   1. Ограничивайте абляцию строго сегментом стриктуры, вовлечённой опухолью. Избегайте прямого контакта между электродом RFA и нормальной слизистой желчной протокой или сосудосодержащей периопухолевой тканью, чтобы предотвратить чрезмерное термическое повреждение, кровотечение или перфорацию желчных^{протоков 14}.
   2. Поддерживайте стабильное положение направляющей провода и аккуратно манипулируйте катетером на протяжении всей подачи энергии, чтобы предотвратить непреднамеренную миграцию^{электрода 16}.
5. Внутрипроцедурный мониторинг
   1. Постоянно контролируйте частоту сердечных сокращений, артериальное давление и насыщение кислородом. Используйте холангиоскопию для оценки сосудистой слизистой слизистой системы, склонности к кровотечению и обугления тканей.
   2. Многократно используйте флюороскопию для проверки выравнивания катетера и избегания непреднамеренного контакта с соседними сосудами или^{органами 17}.
6. Критерии досрочного прекращения абляции: Немедленно прекратите абляцию, если произойдёт любой из следующих¹⁸:
   1. Наблюдайте за новым началом длительного кровотечения из места абляции.
   2. Наблюдайте значительное огорение, пузырьканье или повреждение тканей слизисты.
   3. Выявить внезапную гипотензию, аритмию или другую гемодинамическую нестабильность.
   4. Наблюдайте сильную боль в животе или непереносимость пациента, несмотря на адекватную анестезию.
   5. Подозрение на перфорацию желчных протоков или контрастную экстравазацию при флюороскопии.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Немедленно приостановите процедуру, если у пациента появляются признаки гемодинамической нестабильности или сильной боли в животе во время абляции.

6. Постабляционное холедохоскопическое повторное наблюдение

1. Второй взгляд холангиоскопии: Вставьте холангиоскоп через направляющую проводку в абляционный сегмент. Проверьте состояние слизистой слизистой железы, световую проходимость и отсутствие активного кровотечения или перфорации. Подтвердите адекватную абляцию перед установкой стента (Видео 2).

7. Размещение покрытого саморасширяющегося металлического стента (CSEMS)

1. Выбор стента: Выберите саморасширяющийся металлический стент (CSEMS) с желчным покрытием диаметром 6 мм и длиной 80 мм.
2. Позиционирование и развертывание стента: Вставьте систему подачи CSEMS вдоль направляющего провода в желчный проток. Разместите стент так, чтобы оба конца выходили не менее чем на 1 см за проксимальные и дистальные края стеноза, что подтверждено при флюороскопии DSA. Медленно освобождайте стент, чтобы обеспечить полное расширение и полное покрытие стеноза (рисунок 6).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Подтвердите положение и расширение стента перед выводом системы доставки, чтобы избежать миграции стента.

8. Послеоперационное лечение и меры предосторожности

1. Отслеживайте жизненные показатели пациента (артериальное давление, частота сердечных сокращений, температуру тела) непрерывно в течение 24 часов после операции. Анализируйте кровь и амилазу крови через 3, 6 и 12 часов после операции, а функции печени — через 24 и 72 часа после операции. Наблюдайте за клиническими симптомами, включая боль в животе, вздутие живота, черный кал и гематемезис.
2. Профилактика антибиотиков: Введение широкочастотных антибиотиков внутривенно (например, цефалоспорины третьего поколения) для профилактики холангита.

9. План последующего действия

1. Проведите тесты на функцию печени и УЗИ брюшной полости через месяц после операции для оценки проходимости стента и расширения желчных артерий. Проводите MRCP или КТ с контрастом верхней части брюшной поверхности каждые 3 месяца после операции для мониторинга прогрессирования опухоли и положения/пропускаемости стента.
2. Фиксируйте все побочные события (например, окклюзию стента, холангит, панкреатит) и меры повторного вмешательства во время последнего наблюдения.

Результаты

Этот протокол интегрирует ERCP, холангиоскопическую прямую оценку, целевую установку RFA и CSEMS в полный рабочий процесс диагностики, абляции и дренажа, устанавливая стандартизированную минимально инвазивную модель лечения нерезектируемой MBS.

Метод достиг технического успеха и благоприятных краткосрочных клинических результатов в репрезентативном случае, с чёткими процедурными и клиническими показателями, подтверждающими воспроизводимость и эффективность мет...

Обсуждение

Этот протокол подробно описывает стандартизированную РФА под руководством ERCP в сочетании с техникой размещения CSEMS для нерезектируемых МБС, с акцентом на процедурную воспроизводимость, ключевые технические шаги и клиническую безопасность. Репрезентативный случай подтверждает техническую осуществимость и краткосрочную эффективность метода, а следующее обсуждение рассматривает критически важные процедурные шаги, стратегии устранения неполадок, технические ограничения и клиническую знач...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Билиарный катетер радиочастотной абляции: биполярный электрод Habib EndoHPB	Boston Scientific	M00500070	Рабочая область состоит из двух нержавеющих стальных электродов длиной 8 мм и интервалом 8 мм, общая длина 180 см и диаметр 8 фр, подходит для гидрофильного проводника 0,035.
Самоизвлекающиеся стент билиарного канала	Micro-Tech Medical (Nanjing)	BDS-Z-6/80-3/1800-A	Цементированный стент, диаметр 6 мм, длина: 80 см
Одноразовый сфинктеротом	Olympus	KD-V411M-0725
Дуоденоскоп	Olympus	TJF-260V
Гидрофильный проводник	Olympus	G-260-2545S/G-260-3545S	0,035/0,025 дюймов
Генератор радиочастоты	ERBE Elektromedizin GmbH	VIO 200
Одноразовый видеопанкреатикобилярный эндоскоп: eyeMax	Micro-Tech Medical (Nanjing) Co., Ltd	CDS22001