Никогда не слишком поздно для артроскопической операции: женщина с низкой вирулентностью патогенного остеомиелита плеча — отчёт о случае.

Краткое содержание

Цель данного исследования — продемонстрировать артроскопическое лечение послеоперационного остеомиелита плеча у пожилых пациентов, подчёркивая этот малоинвазивный подход в сочетании с таргетными антибиотиками как эффективную стратегию лечения таких сложных инфекций.

Аннотация

Частота запущенного остеомиелита после артроскопической операции на плече встречается редко, задокументированные случаи немного. По мере роста потребности в вмешательствах на плече у пожилых людей управление этими сложными инфекциями представляет собой серьёзную хирургическую задачу. В этом отчёте подробно описывается случай 85-летней женщины, у которой появилась лихорадка и инфекция фистуляторного портального участка правого плеча. Диагностическое исследование подтвердило метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA). Её успешно лечили артроскопическим прорыванием, дебридманом и синовэктомией, после чего последовал трёхмесячный курс пероральных антибиотиков. При повторных визитах в период от трёх до шести месяцев не было выявлено клинических или лабораторных признаков рецидивирующей инфекции. Остеомиелит или септический артрит плеча, будь то спонтанный или ятрогенный, представляет собой серьёзное осложнение, рискующее разрушением суставов и необратимой дисфункцией. Этот случай демонстрирует, что артроскопическая декомпрессия в сочетании с таргетной системной терапию антибиотиками является эффективной стратегией лечения. Повторное промывание следует рассматривать, если симптомы сохраняются, что является эффективным способом контроля инфекций и сохранения функции плеча у пожилых пациентов.

Введение

Это первый задокументированный случай послеоперационного остеомиелита плеча, вызванного патогеном с низкой вирулентностью у пожилого пациента, демонстрируя ценность артроскопической техники при этом состоянии. Несмотря на то, что столетние (особи старше 100 лет) являются обычными, эта популяция продолжает стремительно расти. По оценкам, доля пожилых людей в различных регионах достигнет 28% к 2050 году, тогда как пожилое население в Китае уже составляет 12,5%, а число людей старше 80 лет достигло 19 миллионов¹. В связи с ожидаемым значительным ростом числа столетних жителей в ближайшие несколько лет, потребность в операциях, связанных с плечом в этой группе, представляет собой серьёзную проблему для клинических^{хирургов 2}.

Несмотря на растущую тенденцию в увеличении числа операций на плече, инфекция плеча является редким и серьёзным послеоперационным осложнением с частотой около 1%³. Артроскопические операции по восстановлению травм плечевого сустава, включая перелом проксимальной плечевой кости, разрыв вращательной манжеты и повреждения верхней передней и задней (SLAP), стали более распространённым хирургическим методом по сравнению с разрезом при хирургии плечевого сустава ^4,5. Что касается инфекции ран, исследования показали, что уровень глубоких инфекций после артроскопической операции составляет 0,44%, что значительно ниже, чем уровень глубоких инфекций — 2,45% после открытой^{операции 6}. Хотя артроскопическая хирургия может снизить уровень глубокой инфекции суставов при травмах плечевых суставов и тендонопатии, предполагается, что глубокая инфекция суставов может возникнуть и после артроскопической^{операции 7,8}. Наиболее распространёнными причинителями инфекции после артроскопии или артропластики плеча являются Cutibacterium acnes (примерно 39%) и коагулаза-отрицательный Staphylococcus (примерно 29%)^9,10. Воспалительная реакция на инфекцию плечевых суставов, вызванная патогенными микроорганизмами с низкой токсичностью, такими как Cutibacterium acnes, менее мягкая, но согласно традиционным показателям обнаружения, таким как количество лейкоцитов, скорость осадочения эритроцитов (ЭСР), C-реактивный белок (CRP) и аспирация суставной жидкости, имеет более низкую^{чувствительность 11,12}.

Литература сообщала, что инфекции плечевых суставов, вызванные золотистым стафилококком и другими высоковирулентными патогенными микроорганизмами, часто легко диагностируются и обычно лечатся ревизионной операцией, а также вторичной артроскопической^{ревизионной операцией 13,14}. Однако инфекции плечевых суставов, вызванные Cutibacterium acnes и коагулазно-отрицательным стафилококком, можно эффективно устранить первичной или вторичной хирургической ревизией, и выбор оптимального лечения по-прежнему вызывает^{споры 15,16}. Клинические проявления ранних и острых инфекций плечевых суставов становятся всё более очевидными, тогда как поздняя стадия часто не имеет специфических проявлений, что затрудняет диагностику плечевой инфекции. Диагностика и лечение инфекции плечевых суставов остаются^{сложными 17}.

Простой проксимальный перелом плечевой кости относительно редок, и неоперативное лечение при смещении перелома проксимальной плечевой кости ≤1^{см 18} возможно. Однако текущие исследования показали, что для пациентов с переломом проксимальной плечевой кости в сочетании с травмой вращательной манжеты или вывихом плеча неоперационное лечение обычно требует длительного периода реабилитации и плохого функционального^{восстановления 19,20}. По сравнению с традиционной операцией с разрезом, артроскопическая хирургия не только сочетает одновременно диагностику и лечение, но и обеспечивает чёткое зрение во время операции, и всё чаще применяется для лечения переломов проксимальной плечевой кости. Артроскопическая хирургия обладает следующими преимуществами: (1) Комплексная оценка травм плечевых суставов может проводиться в тот же период для лечения комбинированных травм, чтобы максимально избежать пропущенной диагностики и лечения, а также для предотвращения более серьёзной нестабильности плеча в долгосрочной перспективе; (2) Поле зрения под артроскопией более чёткое и полное, морфология перелома может быть точно описана; (3) Он обладает значительными преимуществами для фиксации осколочных и авульсионных трещин; Действительно, из-за долгой кривой обучения и большой технической сложности артроскопии, при увеличении времени операции потенциальный риск операции соответственно^{увеличится на 21,22}. В результате опыт и технические требования исполнителя выше, на что также следует обращать клиническое внимание.

Послеоперационная инфекция плеча остаётся серьёзной проблемой, которую нужно решить. До сих пор неясно, необходимо ли использовать профилактические^{антибиотики 17,23}. Однако внутрисуставная инфекция плеча трудно лечить из-за ограниченного распространения антибиотиков и наличия лекарственно-устойчивых бактерий, что может легко привести к потере функции суставов после^{инфекции} 24,25,26. Таким образом, тщательное исследование, обзор и обзор существующей литературы помогут разработать систематический план лечения для будущей практики управления.

Здесь сообщается случай 85-летней женщины с патогенным остеомиелитом плеча с низкой вирулентностью. Остеомиелит был вызван метициллин-резистентным Staphylococcus aureus и проявлял типичные признаки инфекции. В конечном итоге была проведена артроскопическая процедура для удаления инфекционного поражения, выделив доминирующие позиции для микротравматического лечения таких поражений. Это также первый случай пожилого послеоперационного остеомиелита плеча с низкой вирулентностью, что является достойным применением артроскопической техники для плечевого сустава.

ИЗЛОЖЕНИЕ СЛУЧАЯ:

Диагностика, оценка и план:
Основные жалобы
85-летняя женщина была направлена в амбулаторное отделение с симптомами подкожного гноя, повторяющейся боли и ограниченной подвижности правого плеча в течение 3 недель.

История нынешнего заболевания
Пациент сообщил, что симптомы боли и опухли появились впервые за 3 недели до этого, а язва появилась в течение 1 недели (при лечении заменой повязки, принятии традиционных противоинфекционных препаратов). Пациент также описал боль, а также затронутую переднюю область правого плеча после потери подвижности плечевого сустава. Кроме того, у пациента не было лихорадки, потери веса или потоотделения во время сна.

История прошлых заболеваний
У пациентки была гипертония, он принимал ирбесартан и гидрохлоротиазид перорально в течение нескольких лет. В 2008 году пациент прошёл операцию по восстановлению верхней лабрумы передней и задней губы, а также внутреннюю фиксацию перелома правой проксимальной плечевой кости. В 2020 году ей прошли открытую редукцию и внутреннюю фиксацию перелома левой проксимальной плечевой кости (рисунок 1).

Личная и семейная история
У пациента была непримечательная личная и семейная медицинская история, включая психосоциальную историю.

Физический осмотр
Основная информация о пациенте была следующей: рост 152 см, вес 32 кг, температура тела 36,1 °C, пульс 60/мин, дыхание 20/мин, давление 165/60 мм рт.ст., ИМТ: 15,07. Диффузные отёки и язвы были обнаружены на переднелатеральной стороне правого плеча (1,5 см × 1,5 см). Гнойная секреция вытекала наружу, область вокруг раны была слегка красной и опухшей. Явной болезненности нет, нет аномалий в чувствительности или кровотоке (рисунок 2). Наблюдалось заметное сгибание: активное сгибание под углом 60° и пассивное сгибание под 10°. Предоперационный физический осмотр: Объятие (+), Поддержка (+), Снятие объятий (+), жим животом (+), Знак Наполеона (+), тест Джоба (+), тест Уиппла (+), тест на скорость (-), нагрузка на бицепс (-), знак Нира (+), модифицированный знак Нира (+).

Лабораторные исследования
Основные аномальные периоперационные лабораторные тесты приведены в Таблице 1, Таблице 2 и Таблице 3.

Первичный диагноз
В сочетании с медицинской историей, клиническими симптомами, физическими и визуализационными обследованиями, а также результатами лабораторных анализов был поставлен предварительный диагноз: (1) остеомиелит правого плечевого сустава: низкотоксичная бактериальная инфекция; (2) Внутренняя фиксация правого плеча, перелом большой бугоркости; (3) Послеоперационный перелом левой проксимальной плечевой кости.

Протокол

Это исследование было одобрено Комитетом по этике человека Первой аффилированной больницы Медицинской школы Чжэцзянского университета. Реагенты и используемое оборудование перечислены в Таблице материалов.

1. Предоперационная оценка и подготовка

1. Диагностическое подтверждение: Диагноз остеомиелита был подтверждён с помощью следующих шагов:
   1. Предоперационные результаты МРТ соответствуют абсцессу сустава, разрушению костей и изменениям внутрикостного сигнала (см. рисунок 3).
   2. Диагностический артроцентез дал гнойную жидкость с уровнем глюкозы в синовиальной жидкости 1,4 ммоль/л.
2. Положение пациента: Анестезированный пациент был расположен в косом положении боковой декубита.
3. Мониторинг жизненных показателей: Артериальное давление поддерживалось примерно на уровне 100/70 мм рт. ст.
4. Подготовка хирургического участка
   1. Были отмечены анатомические ориентиры, включая акромион, коракоидный отросток и акромиоключичный сустав (рисунок 4).
   2. Была проведена стандартная хирургическая процедура и драпировка правого плеча.
   3. Последовательное замачивание раны перекисью водорода с последующим 10% раствором повидона-йода.
   4. Была нанесена стерильная водонепроницаемая хирургическая клеевая мембрана.

2. Артроскопический дебридмент и ирригация

ПРИМЕЧАНИЕ: На рисунке 5 показаны интраоперационные артроскопические результаты и этапы дебридмента.

1. Создание портала
   1. Стандартный задний обзорный портал был установлен с помощью лопасти #11 для разреза кожи.
   2. Артроскоп диаметром 4,0 мм с углом 30 градусов был введён в гленоплечевый сустав, а затем в субакромиальное пространство.
   3. Антероверхний и передний рабочий портал были установлены при прямой артроскопической визуализации с использованием техники внешнего входа с спинномозговой иглой диаметром 18G.
2. Диагностическая артроскопия и первичная дебридмент
   1. Пленогумеральный сустав и субакромиальное пространство были систематически исследованы.
   2. Пролиферативная рубцовая ткань была удалена из субакромиальной бурсы с помощью ресектора с полным радиусом 4,5 мм.
   3. Был выявлен синусовый путь, соединяющий инфицированное поражение с проксимальной плечевой костью.
3. Внутрикостная дебридмент и удаление винтов
   1. Пазуховый тракт был полностью удален и отправлен на гистопатологический анализ.
   2. Был выявлен костный дефект (примерно 6 мм в диаметре), расположенный в 1 см дистальнее середины большей бугоркости.
   3. Головка плечевой кости и ствол были исследованы для оценки степени внутрикостного воздействия.
   4. Вся визуализированная псевдомембранная и некротическая ткань была удалена из мозговой полости.
   5. С помощью сверла диаметром 5,0 мм были созданы два кортикальных окна доступа в плечевом мозговом канале:
      1. Первое окно было создано в 6 см от большого бугорка вдоль длинной плечевой оси.
      2. Второе окно было создано в 8 см от большого бугорка вдоль длинной плечевой оси.
   6. Через эти окна использовались изогнутые кюреты и моторизованные бритвы для очистки внутримозгового канала.
   7. Ослабленный металлический винт был выявлен и удален при прямой визуализации.
4. Импульсное промывывание с большим объёмом
   1. Орошение проводилось с использованием 9–12 л обычного физиологического раствора (0,9% NaCl).
   2. Для доставки использовалась импульсная система промывания с давлением 10–12 psi.
   3. Орошение продолжалось до тех пор, пока сточные воды не были очищены от видимого мусора.

3. Закрытие раны и послеоперационная иммобилизация

1. Размещение дренажа: В субакромиальное пространство через отдельный разрез вставлялся закрытый всасывающий дренаж диаметром 3,2 мм (например, дренаж Джексона-Пратта).
2. Закрытие: Все артроскопические портальные разрезы были закрыты слоями, используя 3-0 Викрил для подкожной ткани и 4-0 Монокрил для кожи.
3. Иммобилизация: Стандартный иммобилайзер плеча применялся с плечом в нейтральном положении.
4. Послеоперационный перевод: Выздоровевший пациент был переведён в отделение для мониторинга.

Результаты

Послеоперационные результаты
Во время операции на голове и стволе плечевой кости наблюдалась псевдомембранозная ткань, а также имели признаки инфекции плечевого сустава с внутриплечевым поражением. В сочетании с результатами этиологии пациента для противоинфекционного лечения использовались чувствительные антибиотики, включая ванкомицин и синтетические антибиотики. Ванкомицин (1000 мг, Q12h) и моксифлоксацин (300 мг, QD-IVGT) использовались в течение 3 дней после опер...

Обсуждение

Септический артрит и остеомиелит плеча — редкие, но разрушительные осложнения после артроскопической операции, с зарегистрированными заболеваемостями менее 1%. Таблица 4 представляет обзор литературы по задокументированным или предполагаемым случаям инфекции плеча или остеомиелита. Прошлые сообщения об открытых переломах проксимальной плечевой кости датируются 1907 годом, соответствующим данным^{Keen 27}. Открытое восстановление и в...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Артроскопическое оборудование	Smith & Nephew Company, США	REF3894	Устройство, использующее небольшую камеру и источник света для визуализации внутренних структур сустава. Обычно оно используется вместе с рядом инструментов и инструментов для проведения операций или осмотров.
Клинический реагент для идентификации бактериальных культур	BioMé компания Rieux, Франция	CN2050025	Набор для идентификации микрококков
МРТ-оборудование	Компания GE, США	SIGNA Voyager 3.0T	Применяя внешнее градиентное магнитное поле для обнаружения излучаемых электромагнитных волн, можно определить положение и типы атомных ядер внутри объекта, на основе чего можно создать внутреннее структурное изображение объекта.
Ванкосин (медицина)	Компания Edding Group	H20140174	500 мг/флакон
Рентгеновское оборудование	Компания GE, США	Discovery XR656 Plus	Это широко используемая медицинская визуализация, которая генерирует изображения внутренних структур тела, особенно костей и некоторых органов, с помощью низких доз радиации.