Клиническая эффективность шахматной полиметилметакрилат-технологии Илизарова при тяжёлых композитных дефектах большеберцовой и мягких тканей

Краткое содержание

В этом исследовании оценивалась эффективность шахматной полиметилметакрилата–Илизарова технологии для лечения тяжелых композитных дефектов большеберцовой и мягких тканей без необходимости сложных процедур с мягкими тканями.

Аннотация

В этом исследовании оценивалась эффективность комбинированной техники для лечения тяжёлых композитных дефектов большеберцовой и мягкотканной кости без необходимости сложных процедур на мягких тканях. Ретроспективный анализ был проведён на 33 пациентах с дефектами большеберцовой и мягкотканной кости, а также открытыми переломами типа IIIB типа Густило, лечившихся с апреля 2017 по декабрь 2023 года. Протокол ведения всех пациентов состоял из двух этапов. Первый этап включал тщательную дебридмент в отделении неотложной помощи, удаление всех свободных фрагментов большеберцовой кости и фиксацию с помощью внешней рамы. Второй этап включал транспорт костей Илизарова с использованием шахматного полиметилметакрилата (PMMA) цемента (толщина: примерно 1 см) для заполнения дефекта большеберцовой кости. PMMA постепенно удаляли до достижения сращения костей. У всех пациентов было достигнуто сращение костей и заживление мягких тканей без необходимости дополнительной трансплантации лоскута. Среднее время сращения костей составляло 7,5 ± 1,4 месяца, а средняя продолжительность заживления мягких тканей — 70,9 ± 24,1 дня. Средний период тяги составлял 105,3 ± 48,2 дня, среднее время внешней фиксации — 444,0 ± 137,2 дня, а средний индекс внешней фиксации — 58,2 ± 23,1 дня/см. Используя функциональную шкалу нижних конечностей (LEFS) и 36-пунктное краткосрочное медицинское опрос для оценки функциональных оценок, средние показатели LEFS, компонента физического здоровья и компонента психического здоровья составили соответственно 59,8±13,9, 70,5±17,7 и 77,8±20,1. Согласно классификации осложнений Пейли, было 14 проблем, 6 препятствий и не было последствий. Шахматная техника ПММА–Илизарова эффективно лечила составные дефекты большеберцовой и мягких тканей. Этот подход способствовал постепенной регенерации и восстановлению дефектов костей и мягких тканей, избегал необходимости дополнительной трансплантации кожного лоскута и достиг удовлетворительных клинических результатов.

Введение

Композитные дефекты костей и мягких тканей после открытых переломов представляют собой серьёзную проблему для клиницистов. Число открытых переломов конечностей, вызванных травмами высокой энергии, увеличивается, при этом наиболее частым участком является покрытие средней икры^{мягкими} тканями, ^1,2, наблюдающееся примерно в 28,1%^{случаев 3}. Из-за анатомических особенностей средней икры, включая слабые местные мягкие ткани и относительно плохое кровоснабжение, серьёзные открытые переломы большеберцовой и малоберцовой кости часто приводят к дефектам костей и мягких тканей. Эти дефекты склонны к осложнениям, таким как инфекция костей и несрощение, что делает восстановление конечностей серьёзной^{проблемой 4}. В литературе описано несколько реконструктивных подходов, включая перенос лоскута с использованием техники Масклета или Илизарова, перенос васкуляризированных тканей и их^{комбинации 5,6,7}. Однако, помимо техники Илизарова, использование других методов требует хорошего покрытия мягкими тканями, поэтому также требуется трансплантация^{лоскута 8,9}. Лоскутная и костная трансплантация может вызывать вторичные повреждения у пациентов, а ограниченное количество аутологичной кости ограничивает применение технологии^{Masquelet 10}.

Техника Илизарова, включающая транспорт костей через гистогенез отвлекающего эффекта, широко используется для управления потерей сложных костей и мягких^{тканей 11,12}. Однако несцепление на стоянке остаётся распространённым осложнением в этих процедурах. Наиболее часто сообщаемыми факторами риска неслияния на месте стыковки являются длительное время до стыковки, инфекция в месте стыковки, интерпозиция мягких тканей и дисфункция^{микрососудистой 13}. В случаях открытого переноса костей, включающего дефекты как кости, так и мягких тканей, инвагинация кожи во время транспортировки костей и инфекция в зоне стыковки являются важными причинами несоединения места стыковки. В то время как предыдущие исследования были посвящены обработке доковочных площадок, было мало сообщений о стратегиях предотвращения не-соединения на площадке^{стыковки 14}. Локальное размещение костного цемента эффективно предотвращает интерпозицию мягких тканей и противоинфекционную активность во время^{транспортировки 15}. Хотя установка целого кусочка костного цемента может вызвать образование мембраны, всё равно требуется ещё одна операция спустя некоторое время для её удаления, что увеличивает количество^{операций до 16}. Текущее исследование улучшает этот метод, размещая костный цемент на куски. Используя постепенное заживание раны при открытом транспорте, костный цемент можно удалять по частям внутри раны, что позволяет локально заселять рану и предотвращать вложение мягких тканей и устраняет необходимость вторичной операции по удалению, одновременно облегчая транспортировку костей.

Цель исследования
Основной целью данного исследования было оценить эффективность шахматного полиметилметакрилата (ПММА) в сочетании с техникой Илизарова для лечения тяжелых композитных дефектов большеберцовой и мягких тканей. Этот метод позволяет добиться восстановления костей и мягких тканей за одну операцию без необходимости дополнительных процедур лоскута или костной трансплантации. Метод применим при тяжёлых травмах нижней части конечностей, когда дефекты костей и мягких тканей находятся на одном уровне, особенно если трансплантация лоскута невозможна. В этом подходе ПММА постепенно удаляется во время переноса костей, что позволяет индуцированной мембране, образовываемой костным цементом, улучшать эффект лечения.

Протокол

Все процедуры с участием людей-участников были одобрены Этическим комитетом Девятой народной больницы Уси при Университете Сучжоу (LW20220021). Реагенты и используемое оборудование перечислены в Таблице материалов.

1. Информация о пациенте

1. Включать тридцать три пациента с дефектами большеберцовой и мягкотканной кости, а также открытыми переломами типа IIIB по типу Густило, леченных с апреля 2017 по декабрь 2023 года. Запишите типы травм, включая 15 травм от раздавливания техники, 13 дорожно-транспортных происшествий, 4 травмы при падении и 1 травму от взрыва.
2. Задокументируйте среднюю длину костного дефекта как 8,3 ± 2,9 см (диапазон: 4,0–15,5 см), а средний размер дефекта мягких тканей — 143,5 ± 76,0^{см 2} (диапазон: 8–360^см²).
3. Критерии включения и исключения
   1. Определите критерии включения следующим образом: (1) переломы большеберцовой кости типа IIIB по типу Густило или малоберцевые переломы с дефектами костей, (2) возраст более 18 лет и (3) период наблюдения более 12 месяцев.
   2. Определите критерии исключения следующим образом: (1) ампутация в процессе лечения, (2) пересадка лоскута и (3) удаление внешней фиксации из-за непереносимости.

2. Хирургические методы

ПРИМЕЧАНИЕ: Лечение проводилось в два этапа.

1. Этап 1
   1. Немедленно вводите внутривенные антибиотики. Проведите первичную дебридмент девитализированных и загрязнённых тканей при увеличении лупой с помощью контроля жгута и проливания 9 литрами физиологического раствора.
   2. Удалять все свободные фрагменты большеберцовой кости, чтобы создать сегментные дефекты кости. Поддерживайте длину большеберцовой кости и стабилизируйте конечность с помощью внешнего фиксатора. Закройте оставшиеся раны вакуумно-герметичными дренажами.
2. Этап 2
   1. Второй этап проводите более чем через 7 дней под интратекальной анестезией. Удалите внешний фиксатор и замените его на внешний фиксатор кольца Илизарова.
   2. Приготовьте PMMA-цемент, насыщенный антибиотиками, смешав ванкомицин с предварительно смешанным гентамициновым цементом (5 г ванкомицина добавлены к 40 г гентамицинового цемента с 0,5 г гентамицина).
   3. Формуйте смесь в шахматную форму на этапе теста, формируя цилиндрические фигуры толщиной примерно 1 см и диаметром 3 см. Подождите примерно 5 минут, пока цементная смесь полностью не затвердеет. Заполните весь поперечный срез и длину дефекта большеберцовой кости, последовательно складывая цементные куски (рисунок 1).
   4. Проводите индивидуальные кортикотомии в проксимальной или дистальной зоне, в зависимости от расположения костного дефекта. Сделайте разрез диаметром 1 см, разрезайте надкостник и перерезайте кость с помощью остеотома.
   5. Получите антерозаднюю и латеральные рентгеновские снимки большеберцовой кости для подтверждения успешной остеотомии большеберцовой кости. Наложите швы прямо на разрез. Оставьте исходную рану на мягкой ткани открытой и обмотайте её марлей, пропитанной йодом.
3. Перенос костей и удаление костного цемента
   1. Инициируйте перенос костей через 7 дней с частотой отвлечения 1 мм в день, разделённый на четыре сеанса.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Фактическая скорость отвлечения в этой серии пациентов была ограничена. Одновременно удалите самый дистальный сегмент костного цемента. Дезинфицируйте рану и меняйте повязку каждые 2 дня до полного заживления.
   2. Продолжайте перенос большеберцовой кости. По мере приближения дистального костного цемента к перелому большеберцового конца постепенно удаляйте самый дистальный сегмент костного цемента, пока он полностью не будет удалён.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Время удаления также должно определяться в зависимости от состояния заживления раны. Если рана заживает до контакта с костными концами, удалите костный цемент, когда внутри раны остаётся лишь узкая ширина. Остановите перенос костей через неделю после контакта костных концов.
4. Послеоперационный уход
   1. Обеспечивать рутинный послеоперационный уход, включая уход за пин-трактом, мониторинг инфекций, управление болью, рекомендации по несению веса и упражнения на подвижность суставов согласно стандартным клиническим протоколам.
   2. Планируйте регулярные последующие визиты и поддерживайте связь с пациентами по телефону или сообщениям по необходимости.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Частая дезинфекция булавкового тракта не требуется. На ранней стадии очистите штырьковый участок физиологическим раствором и потом держите его сухим. Если инфекция возникает в месте пин-тракта, проведите локальную дезинфекцию и введите антибиотики.
5. Удаление внешнего фиксатора
   1. Удалите внешний фиксатор при выполнении следующих условий: (1) рентгеновское исследование показывает корковую непрерывность как минимум на трёх сторонах перелома кости; (2) плотность переносимой новой кости после остеотомии сопоставима с плотностью нормальной кости; и (3) после месяца ходьбы с ослабленной внешней фиксационной булавкой значительный дискомфорт не зафиксирован.

3. Оценка результатов

1. Основные результаты
   1. Оцените продолжительность переноса костей, время до сращения и степень заживления раны, чтобы определить результаты лечения. Запишите длительность внешней фиксации и вычислите индекс внешней фиксации (EFI).
2. Оценка качества жизни
   1. Оценить качество жизни пациента на финальном последующем осмотре с помощью функциональной шкалы нижних конечностей (LEFS) и 36-пунктного короткого опроса здоровья (SF-36). Включите оценку общего балла компонента физического здоровья (PCS) и балла компонента психического здоровья (MCS)^{SF-36 17,18}.
3. Осложнения
   1. Фиксируйте осложнения по классификации Палея и классифицируйте их как проблемы (лёгкие осложнения), препятствия или последствия¹⁹.
   2. Классифицировать осложнения, требующие дополнительного хирургического вмешательства, как «проблемы», те, требующие дополнительных хирургических вмешательств для разрешения, как «препятствия», а сохраняющиеся несмотря на завершение лечения — как «последствия».

Результаты

Общие результаты
В когорту входили 24 мужчины и 9 женщин в возрасте от 24 до 76 лет (в среднем возрасте: 46,5 ± 13,2 года). Период наблюдения варьировался от 13 до 51 месяца (среднее: 20,0 ± 7,6 месяца). Успешная реконструкция без рецидива инфекции была достигнута в 32 случаях (97%), что устранило необходимость трансплантации мягких тканей. Один пациент прошёл пересадку кожи на^52-й день после операции, так как жаловался на трудности с заменой повязок на ран...

Обсуждение

Наше исследование продемонстрировало эффективность сочетания ПММА с методами Илизарова для лечения тяжёлых композитных дефектов большеберцовой и мягкотканной мышц. Шахматная ПММА, удаляемая по отдельности при транспортировке костей, эффективно предотвращала интерпозицию мягких тканей и способствовала сращению костей.

Методы Масклета и Илизарова широко применяются для лечения дефектов длинных^{костей 5,21}...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Внешняя рама	Tianjin Zhengtian Medical Equipment Co., Ltd. Тяньцзинь, Китай	20202040779	Шатун, фиксированный хомут
Внешний фиксатор кольца Илизарова	Tianjin Zhengtian Medical Equipment Co., Ltd. Тяньцзинь, Китай	20200148	Полное кольцо
Цемент PMMA	Рота Heraeus, Ганау, Германия	20223130966	/
вакуумно-герметичные стоки	Wuhan VSD Medical Science & Technology Co., Ltd., Ухань, Китай	6202018000	/
Ванкомицин	Eli Lilly Japan K.K, Seishin Laboratories	HJ20140174	/