Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

Лапароскопическая холецистэктомия с индоцианиновой зелёной флуоресценцией: удаление холедохоскопического камня и шов первичного протока

1.5K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/69432

⸱

25 ноября 2025 г.

 ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Sihui People's Hospital, 2Hepatobiliary and Pancreatic Surgery Department, Guangzhou First People's Hospital

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

Интегрированная техника, описанная в этом протоколе, обеспечивает картирование желчных каналов в реальном времени с помощью флуоресценции индокианина (ICG), минимально инвазивного удаления камней при прямой визуализации и обеспечения восстановления первичных протоков (6-0 PDS), устраняя дренаж из Т-образной трубки.

Аннотация

В этом отчёте представлена флуоресцентная лапароскопическая холецистэктомия с обследованием общих желчных протоков (CBD), извлечение фиброоптических холедохоскопических камней и закрытие первичных протоков. Пациентом был 41-летний мужчина, диагностированный с камнями в желчном пузыре и вторичными камнями CBD. Во время операции для точного определения анатомии желчных органов использовалась флуоресцентная визуализация с индокианином-зелёным (ICG). После холецистэктомии КБД был продольный разрез, а камни удалены под холедохоскопическим контролем. После подтверждения очистки камней и проходности дистальных протоков CBD был закрыт прерванным швом 6-0 полидиоксанона (PDS) без дренажа Т-образной трубки. Процедура длилась 196 минут с минимальной потерей крови (15 мл). Послеоперационных осложнений (например, выделения желчи или стриктура) не возникло, и пациентка была выписана на 5-й день после операции. Этот случай демонстрирует, что лапароскопия под руководством ICG в сочетании с холедохоскопией позволяет минимально инвазивное лечение камней CBD, а первичное наложение шва является безопасной и возможной альтернативой дренажу через Т-образную трубку, избегая связанных осложнений у тщательно отобранных пациентов с тщательной техникой.

Введение

Камни в желчных протоках (CBD), распространённое заболевание желчной системы, часто возникают из-за камней в желчной пузырекции и могут привести к серьёзным осложнениям, таким как желчная непроходимость, холангит или даже панкреатит. Традиционные методы лечения включают открытое или лапароскопическое исследование КБД с удалением камня, а затем регулярное дренирование через Т-образную трубку для снижения послеоперационной вытечки желчи и риска стриктуры. Однако длительное размещение Т-образной трубки может вызвать дискомфорт у пациента, нарушения электролитного баланса, выпадение желчи и утечку после удаления. В последние годы, благодаря развитию малоинвазивных методов, первичное закрытие CBD стало перспективной альтернативой, предлагая такие преимущества, как предотвращение осложнений, связанных с Т-трубкой, сокращение времени пребывания в больнице и ускорениевосстановления 1,2,3.

Флуоресцентная лапароскопия с использованием индоцианинового зелёного (ICG) для изображения желчных деревьев в реальном времени повышает точность хирургического вмешательства и снижает риск повреждения желчныхпротоков 4,5. Кроме того, волоконно-оптическая холедохоскопия обеспечивает полное очищение камня, обеспечивая основу безопасности для первичного закрытия. В этом исследовании представлен случай лапароскопической холецистэктомии, управляемой ICG, с использованием КБД, экстракцией камней и первичным швом, оценивая её осуществимость и клиническую ценность для продвижения минимально инвазивного лечения камнейКБД 6,7,8,9,10.

В этом исследовании мы систематически интегрировали три ключевых метода — флуоресцентную визуализацию ICG (для визуализации желчной системы в реальном времени), волоконно-оптическую холедохоскопию (для прямого извлечения визуального камня) и закрытие первичного канала с швом 6-0 PDS (исключая дренаж Т-образной трубки) — впервые установив стандартизированный операционный протокол 8,10.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Операция была проведена в соответствии с оперативным протоколом, утверждённым Этическим комитетом Гуанчжоуской первой народной больницы (номер одобрения этики: B-2022-031-01), и от пациента было получено письменное информированное согласие. Все процедуры соответствовали принципам Хельсинкской декларации.

1. Предоперационная подготовка

  1. Подготовка пациентов
    1. Подтвердите, что пациент голодал 8 часов и воздерживался от жидкости в течение 2 часов до операции. Установите две внутривенные линии доступа.
    2. Введите 2,5 мг индоцианина зелёного (ICG) внутривенно примерно за 20 минут до введения анестезии.
      ВНИМАНИЕ: ICG может вызвать аллергические реакции. Убедитесь, что аварийное оборудование всегда доступно.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Дайте 15-20 минут после инъекции ICG для оптимального улучшения изображения 11,12,13.
  2. Подготовка оборудования
    1. Активируйте систему флуоресцентной лапароскопии. Настройте функцию переключения между режимами белого света и флуоресценции. Проверьте интенсивность источника света и фокус камеры.
    2. Подготовьте 5-мм и 12-мм трокары, лапароскопический набор приборов, систему волоконно-оптической холедохоскопии, корзину для извлечения камней и ультразвуковой скальпель.
    3. Убедитесь, что система всасывания/орошения патентована. Подготовьте швы с 6-0 полидиоксанонов (PDS) и лапароскопические держатели для игл.

2. Хирургическое вмешательство

  1. Создание пневмоперитонеума и размещение трокаров
    1. Сделайте инфраумбилический разрез диаметром 12 мм. Вставьте первый 12-мм троакар с помощью открытой техники. УстановитьCO 2 пневмоперитонеум с поддержанием давления 12 мм рт. ст.
    2. Под лапароскопическим наблюдением разместите ещё четыре троакаря: эпигастральная область, правая подреберная линия средней ключичной ключицы, подреберная линия правой передней подмышечной части (все 5 мм троакаров) и левую парамедиальную точку посередине между ксифовидной и пупкой (12 мм трокар). На рисунке 1 показано расположение троакара.
  2. Холецистэктомия
    1. Нажмите кнопку режима камеры (M ) один раз, чтобы переключиться на цветной флуоресцентный режим. Отрегулируйте усиление на 50%-60%. Посмотрите на структуру треугольника Калота. Подтвердите флуоресцентную визуализацию кистозного протока, общего печёночного протока и общего желчного протоков. Рисунок 2 предлагает интраоперационный взгляд на критические структуры внутри треугольника Калота.
    2. Разобрать треугольник Калота. Изолировать кистозную артерию, дважды обрезать её гемоклипсом диаметром 5 мм, затем перерезать. На рисунке 3 показана анатомическая связь между кистозным протоком и общим желчным протоком.
    3. Освободите кистозный проток до ~1,0 см от его соединения с КБД. Наклейте клипсы, но отложите пересечение.
    4. Вскрытие желчного пузыря из его ложа с помощью электрокаутерного гемостаза.
  3. Исследование центрального центра (CBD)
    1. Мобилизуйте серозу, лежащую над запланированным местом разреза КБД, чтобы открыть канал. Рисунок 4 иллюстрирует синергетическую интеграцию четырёх моделей визуализации.
    2. Сделайте продольную холедохотомию диаметром 0,8 см с помощью лапароскопических ножниц. Сохраните достаточное количество стенок воздуховода для последующего закрытия.
    3. Введите холедохоскоп диаметром 3 мм через эпигастральный порт для изучения КБД и внутрипеченочных протоков.
    4. Полностью извлекайте выявленные камни с помощью корзины для извлечения. Поливайте многократно, чтобы подтвердить зазор.
    5. Проверьте дистальный КБД, чтобы проверить прозрачность сфинктера Одди. Рисунок 5 показывает рабочее поле при исследовании общих желчных протоков, управляемых ICG.
  4. Основное закрытие центрального делового центра (CBD)
    1. Зашивайте холедохотомию прерванными стежками 6-0 PDS:
      1. Начинайте с дистального края разреза.
      2. Сохраняйте интервалы петель в 2 мм и края краёв 1 мм. Рисунок 6 демонстрирует ключевые этапы основной техники швования общего желчного протока.
    2. После полного шва:
      1. Перерезайте кистозный проток.
      2. Временно разместите желчный пузырь на правой печеночной доле.
      3. Проверьте выделение желчи из пня кистозного протока и отсутствие остаточных камней.
      4. Проведите тест на утечку физиологического раствора через мустозный проток. Рисунок 7 предлагает интраоперационный обзор муковистого протока как критической структуры.
    3. Установите закрытый всасывающий дренаж в отверстие Уинслоу, экстерьерный через правый передний подмышечный порт.
  5. Завершение процедуры
    1. Извлеките желчный пузырь в эндобаге через пуповинный порт.
    2. Отпусти пневмоперитонеум. Закрывайте 12-мм портовые площадки слоями; Зашивайте только кожу для портов 5 мм.

3. Послеоперационное лечение

  1. Неотложная помощь
    1. Документируйте продолжительность операции, потерю крови и баланс жидкости (Таблица 1).
    2. Сдайте желчный пузырь и камни на патологическое обследование.
  2. Контроль
    1. Оцените выход слива: Удалите слив, если выход <30 мл/24 часа без желчи.
    2. На первый день послеоперационного теста проверьте функции печени, общий анализ крови и уровни CRP (Таблица 2).
    3. Эта процедура предназначена пациентам с общим диаметром желчного протока ≥8 мм, не более 3 камней и без острого холангита. Общее состояние пациента в данном случае соответствовало критериям первичного закрытия передней стенки общего желчного протока, как подробно описано в таблице 3. При выявлении интраоперационных признаков холангита или чрезмерного напряжения шва необходимо реализовать переход в Т-образнуюдренаж 14.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Этот случай демонстрирует успешное применение флуоресцентной лапароскопии (ICG-визуализации) в сочетании с фибероптической холедохоскопией для холецистэктомии и исследования общих желчных протоков (CBD) с извлечением камня, после чего первичное закрытие передней стенки CBD с помощью 6-0 PDS-швов без установки Т-образной трубки. Результаты дополнительно подтвердили, что первичное закрытие общего желчного протока безопасно и возможно при соблюдении определённых критериев (например, у пациен...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

В этом случае использовалась технология флуоресцентной визуализации индокианина (ICG), позволяющая в реальном времени и точную визуализацию анатомии желчных артерий, снижая риск ятрогенного повреждения. Эта техника оказывается особенно ценной в случаях с трудным вскрытием треугольника Калота или воспалительныхспаек 6,7,8,15,16.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторы не заявляют о конфликтах интересов. Потенциальных конфликтов интересов в отношении производителей, упомянутых в этом исследовании, не было объявлено.

Благодарности

Мы хотели бы выразить благодарность всем сотрудникам, которые внесли вклад в эту работу.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
6-0 PDS II ШовEthicon Endo-Surgery (China) Co., Ltd.Свидетельство о регистрации импорта медицинских изделий Китая No 20153132234Швы 6-0 PDS широко применяются в офтальмологических и микрососудистых операциях.
Брюшной троакарEthicon Endo-Surgery, LLCСвидетельство о регистрации импорта медицинских изделий Китая No 20152023388Внутриоперационное использование трёх 5-мм трокаров и двух 12-мм трокаров.
Одноразовый электронный катетер для холедохоскопииГуанчжоуская компания Ruipai Medical Devices Co., Ltd.Свидетельство регистрации медицинского оборудования Гуандуна No 2023060646Одноразовый электронный катетер для холедохоскопии должен использоваться совместно с эндоскопическим процессором.
Клип Хем-о-локAidier (Xiamen) Medical Devices Co., Ltd.Сертификат регистрации медицинских устройств Китая No 20233021658Для хирургического закрытия трубчатых структур; не предназначен для крупных артерий или вен.
Индоцианин Зелёный для инъекцийФармацевтическая компания Dandong Yichuang Ltd.Китайское одобрение лекарственных средств No H20055881Этот препарат является диагностическим красителем, в основном используемым для флуоресцентной визуализации при диагностике сердечно-сосудистых, печени и офтальмологических заболеваний.
Экстрактор без наконечников камней с нитиноломCook Medical Europe LTDССЫЛКА: NTSE-045065-UDH ССЫЛКА: G17520Экстрактор Nitinol Stoneless Tipless. Для удаления зубных камней под эндоскопическим наблюдением. Одноразовое устройство. Стерильна, если только посылка не открыта или повреждена.
Эндоскопическая система HD флуоресценции серии OptoMedic 2100Guangzhou OptoMedic Technologies Inc, Гуанчжоу, КитайСерия 2100 HD  Эндоскопическая система OptoMedic флуоресцентной для хирургии под контролем ICG в реальном времени (например, удаление опухоли, лимфатическое картирование).
Ультразвуковая система скальпеля SOUND REACHТяньцзинь Рич Медикал Инструментс Ко., Лтд.Свидетельство регистрации медицинского оборудования Китая No 20213010924Ультразвуковое разрезание мягких тканей и система гемостаза? Одноразовый ультразвуковой скальпель.

Ссылки

  1. Zhuang, L., et al. A comparison of the therapeutic outcomes between primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a single-centre retrospective study. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 18 (1), 108-116 (2023).
  2. Xiang, L., et al. Safety and feasibility of primary closure following laparoscopic common bile duct exploration for treatment of choledocholithiasis. World J Surg. 47 (4), 1023-1030 (2023).
  3. Gomez, D. A., et al. Long-term outcomes of laparoscopic common bile duct exploration through diathermy, choledochotomy, and primary closure: A 6-year retrospective cohort study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 33 (3), 281-286 (2023).
  4. Zhidong, W., et al. Indocyanine green for targeted imaging of the gall bladder and fluorescence navigation. J Biophotonics. 15 (11), e202200142(2022).
  5. Antonio, P., et al. Near-infrared fluorescent cholangiography - real-time visualization of the biliary tree during elective laparoscopic cholecystectomy. HPB (Oxford). 20 (6), 538-545 (2018).
  6. Wang, W., et al. Clinical application of indocyanine green fluorescence navigation technique in laparoscopic common bile duct exploration for complex hepatolithiasis. BMC Surg. 24 (1), 117(2024).
  7. Zhou, H., He, Y., Chang, L. Comparative study of Indocyanine Green fluorescence imaging versus conventional fiber-optic imaging in laparoscopic choledochotomy for stone extraction and immediate biliary incision suturing. Updates Surg. 76 (6), 2247-2254 (2024).
  8. Wang, Z. H., et al. Clinical application of indocyanine green fluorescence imaging in laparoscopic cholecystectomy with common bile duct exploration and J-Tube drainage. World J Gastrointest Surg. 17 (1), 99495(2025).
  9. Lu, J., Zhang, X., Zeng, C., Gu, J. T., Cai, H. Clinical Analysis of laparoscopic common bile duct primary suture and T-tube drainage in the treatment of common bile duct stones. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 33 (7), 622-625 (2023).
  10. Padilla Zegarra, E. D., et al. Primary choledochorraphy after laparoscopic common bile duct exploration: comparative study of 3 different methods, safety, and efficacy. J Gastrointest Surg. 29 (9), 102122(2025).
  11. Qiangxing, C., et al. Extrahepatic biliary tract visualization using near-infrared fluorescence imaging with indocyanine green: optimization of dose and dosing time. Surg Endosc. 35 (10), 5573-5582 (2020).
  12. Yu, H., et al. Real-time fluorescent cholangiography with indocyanine green in laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial to establish the optimal indocyanine green dose within 30 min preoperatively. Surg Today. 53 (2), 223-231 (2022).
  13. Hui, L., et al. Investigation of the optimal indocyanine green dose in real-time fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy with an ultra-high-definition 4K fluorescent system: a randomized controlled trial. Updates Surg. 75 (7), 1903-1910 (2023).
  14. Deng, M., et al. Greater than or equal to 8 mm is a safe diameter of common bile duct for primary duct closure: single-arm meta-analysis and systematic review. Clin J Gastroenterol. 15 (3), 513-521 (2022).
  15. You, J., Jun, L., Wenbo, L., Jun, Z., Liang, L. Primary closure after laparoscopic common bile duct exploration is safe and feasible for patients with non-severe acute cholangitis. Langenbecks Arch Surg. 407 (4), 1553-1560 (2022).
  16. Sioh Huang, L., Hui Ting Alyssa, T., Vishal, G. S. Comparison of indocyanine green dye fluorescent cholangiography with intra-operative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis. Surg Endosc. 35 (4), 1511-1520 (2021).
  17. Dragos, S., et al. Systematic review of the role of indocyanine green near-infrared fluorescence in safe laparoscopic cholecystectomy (Review). Exp Ther Med. 23 (2), 187(2022).
  18. Hendry, L., et al. Efficacy and safety of near-infrared florescence cholangiography using indocyanine green in laparoscopic cholecystectomy: A systematic review and meta-analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 33 (5), 434-446 (2022).
  19. Zhan, F., et al. Primary closure with self-disengaging biliary stent following laparoscopic CBD exploration in normal-diameter ducts: a propensity score matching study. Sci Rep. 15 (1), 19959(1995).
  20. Taifeng, Z., et al. The clinical effect of primary duct closure and T-tube drainage: A propensity score matched study. Asian J Surg. 46 (8), 3046-3051 (2022).
  21. Becq, A., Soualy, A., Camus, M. Cholangioscopy for biliary diseases. Curr Opin Gastroenterol. 39 (2), 67-74 (2023).
  22. Mauro, A., et al. The role of cholangioscopy in biliary diseases. Diagnostics (Basel). 13 (18), 2933(2023).
  23. SU, S. -K., Zhou, X. The effect of laparoscopy combined with choledochoscopy and selective duodenoscopy in the treatment of cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis. Chinese Journal of Modern Operative Surgery. 22 (2), 109-112 (2018).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

Лапароскопическая холецистэктомия с индоцианиновой зелёной флуоресценцией: удаление холедохоскопического камня и шов первичного протока
Свяжитесь с нами
Рекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия эксплуатации

Политика

Авторские права © 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.