Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

Как сохранить селезёнку: лапароскопическая частичная спленэктомия как лечение селезёночной гемангиомы

224 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/69433

⸱

24 апреля 2026 г.

 ,  ,  , 
1People's Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region, the Third Clinical Medical College of Ningxia Medical University

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

Хирургический протокол описывает лапароскопическую протокол частичной спленэктомии у 30-летней женщины с гемангиомой селезёнки. Минимально инвазивная, сохраняющая органы процедура привела к минимальной потере крови, отсутствию осложнений и сохранению остаточной перфузии селезёнки, что позволяет воспроизводить доброкачественные поражения селезёнки.

Аннотация

Достижения в понимании функции селезёнки, внедрение прецизионной медицины и улучшение восстановления после операции (ERAS) сделали лапароскопическую частичную спленэктомию (ЛПС) предпочтительным хирургическим методом при доброкачественных заболеваниях селезёнки, гематологических заболеваниях селезёнки и незначительной травме селезёнки. Эта техника не только сохраняет функцию селезёнки, но и обладает преимуществами, включая безопасность, снижение послеоперационной боли и ускоренное восстановление. Широкое внедрение ЛПС представляет собой развивающуюся тенденцию в хирургии селезёнки. Представлен случай 30-летней женщины с селезёночной гемангиомой. Компьютерная томография (КТ) ангиография выявила раздвоенную селезёночную артерию. Этот протокол демонстрирует ключевые этапы лапароскопической частичной спленэктомии, с подробным акцентом на выбор подхода, сосудистое управление, паренхимальную транссекцию и закрытие раны, всё это выполняется без происшествий с минимальной внутриоперационной кровопотерей. Повторное УЗИ показало хорошо перфузионированную остаточную селезёнку. Этот случай подчёркивает важность точной предоперационной сосудистой визуализации и тщательной гиларной диссекции для обеспечения достаточной перфузии остаточной селезёнки. Пошаговый протокол, представленный здесь, может служить практическим ориентиром для хирургов, выполняющих лапароскопические процедуры, сохраняющие селезёнку.

Введение

Селезёночная гемангиома — это распространённая доброкачественная опухоль селезёнки, преимущественно кавернозного типа, за которой следует капиллярнаягемангиома 1. У неё преобладает женская опухоль, возможно связанная с гормональными изменениями во время беременности или использованием оральныхконтрацептивов 2. Селезёночные гемангиомы демонстрируют медленный рост, однако 2%–10% предрасположены к спонтанному разрыву, что может привести к массивному внутрибрюшному кровоизлиянию и геморрагическомушоку 1. Следовательно, точная диагностика и правильное лечение необходимы для снижения риска разрыва и предотвращения серьёзных осложнений. С развитием лапароскопических методов лапароскопическая спленэктомия претерпела значительное техническое совершенствование 3,4,5.

По сравнению с открытой операцией, лапароскопическая спленэктомия связана с уменьшением хирургической травмы, уменьшением послеоперационной боли и более быстрымвосстановлением 4,5. ЛПС в первую очередь показана для доброкачественных очаговых поражений, ограниченных верхним или нижним полюсом селезёнки с чётко очерченными сосудистыми границами, отдельными гематологическими заболеваниями, требующими сохранения селезёнки (например, наследственный сфероцитоз), а также локализованной травмой селезёнки, тогда как противопоказания включают поражения, вызывающие сильные подозрительные опухоли, диффузный или центрально расположенный рост (особенно с поражением хилума, что нарушает безопасную сосудистую диссекцию), а также сложную сосудистую анатомию или кровоснабжение опухоли, выявленные при предоперационной трёхмерной КТ-ангиографии, которые не позволяют сохранить достаточный функциональный объём селезёнки (обычно >25%–30%)4,6,7,8. В таких случаях рекомендуется тотальная спленэктомия как более анатомически точная и процедурно контролируемаяальтернатива 9,10.

Исторически тотальная спленэктомия была стандартным подходом, несмотря на высокий риск подавляющей послеспленэктомической инфекции (OPSI)11. Более широкое признание иммунной функции селезёнки сместило клиническое предпочтение в сторону частичной спленэктомии, особенно для поражений, локализованных на полюсах. У пациентов с распределённым артериальным узором типа I и ограниченным межсегментарным анастомозом связывание сегментальной ветви создаёт чёткую ишемическую линию демаркации, обеспечивающую анатомическую основу для точной паренхимо-сохраняющейрезекцию 6. Поэтому лапароскопическая парциальная спленэктомия является жизнеспособным хирургическим вариантом для доброкачественных опухолей селезёнки, расположенных на верхних или нижних полюсах селезёнки 7,8. Несколько исследований сообщили о благоприятных результатах лапароскопической частичной спленэктомии по сравнению с общейспленэктомией 9,10.

В этом протоколе представлен случай 30-летней женщины, у которой при плановом осмотре шесть месяцев назад случайно обнаружили поражение, занимающее пространство селезёнки. КТ показали диагноз гемангиомы селезёнки на нижнем полюсе селезёнки, размером примерно 3,5 × 3,5 × 3,0 см (Рисунок 1). Учитывая задокументированное увеличение интервала поражения, после многопрофильной оценки было рекомендовано хирургическое вмешательство и получено информированное согласие. КТ-ангиография показала раздвоение селезёночной артерии (Рисунок 2). После завершения предоперационной оценки пациенту была проведена лапароскопическая частная спленэктомия. Внутриоперационная кровопотеря составила 300 мл (гемодинамически стабильно), а послеоперационная патология подтвердила кавернозную гемангиому селезёнки.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Пациент получил информированное согласие. Все процедуры соответствовали этическим стандартам комитета Народной больницы автономного района Нинся Хуэй.

1. Предоперационные этапы

  1. Анестезия и позиционирование
    1. Введите общую анестезию с эндотрахеальной интубацией и положите пациента на спине.
  2. Позиционирование хирурга
    1. Разместите хирурга и оператора камеры справа от пациента.
    2. Расположите ассистента слева от пациента.
  3. Размещение троакара (пятипортовый подход)
    1. Разместите 12-мм троакар с левого парамедиана к пупке в качестве наблюдательного канала.
    2. Поместите троакар диаметром 5 мм ниже отростка ксифовидного отростка, чуть левее.
    3. Разместите троакар диаметром 12 мм в середине между кест-мечковидной и пупчиной с левым отклонением.
    4. Разместите трокар диаметром 12 мм возле уровня пуповины вдоль левой среднеключичной линии в качестве основного рабочего порта.
    5. Разместите трокар диаметром 5 мм возле уровня пуповины вдоль левой передней подмышечной линии в качестве вспомогательного порта.

2. Экспозиция хирургического поля

  1. Втягивание левой печёночной доли и желудочного тела
    1. Используйте швы с кошельком и нитями для втягивания левой печёночной доли.
    2. Зашивайте шов с сумочной ниткой в упругую ткань на краю левой печеночной доли, чтобы избежать разрыва паренхимы печени.
    3. Используйте мочевой катетер для ограничения желудочного тела. Достичь оптимального открытия хирургического поля (рисунок 3).
  2. Подвеска желудочного тела для глубокого воздействия
    1. Разрезать гепатогастральную связку на нижней границе левой латеральной доли печени.
    2. Подвесьте желудочное тело с помощью саморегулируемой ленты, изготовленной из мочевой катетера, обвиваемой вокруг живота и затянутой для достижения вверх тяги.
    3. Введите прямую иглу с швом через выбранную точку на правой верхней брюшной стенке в брюшную полость.
    4. Наружу выведите шовный хвост через соответствующую точку на левой верхней брюшной стенке.
    5. Закрепите подвешенный шов, закрепив внешний шов на печеночной стороне разделённой гепатогастральной связки с помощью клипсы.
    6. Положите небольшой рулон марли под шов на брюшной стенке для облегчения внешней настройки и фиксации.
    7. Соберите два конца шва наружу.
    8. Прикладывайте соответствующее натяжение для достижения достаточного сцепления вверх.
    9. Крепко завяжите концы шва к коже.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Этот приём обеспечивает оптимальное обнажение верхней поджелудочной границы, воротной вены и селезёночной вены, при этом избегая чрезмерного натяжения, которое может привести к ятрогенному повреждению печени.

3. Мобилизация и контроль селезёночной артерии

  1. Рассечение селезёночной артерии
    1. Вскрытие основного ствола селезёночной артерии на верхней границе хвоста поджелудочной железы.
    2. Открыть ретробрюшитонеум в аваскулярной области выше поджелудочной железы с помощью тупой диссекции.
    3. Определить и изолировать селезёночную артерию (расположенную сзади-верхнюю от селезёночной вены), аккуратно освободив её от соседних тканей.
  2. Размещение сосудистого контроля
    1. Разместите блокирующую полосу (сосудистую петлю) вокруг селезёночной артерии (рисунок 4) для немедленного контроля проксимальной системы при кровотечении.

4. Гиларная диссекция и идентификация целевых судов

  1. Рассечение селезёночного жила
    1. Вскрытие селезёночного холма, чтобы определить ход и распределение сосудов селезёнки.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Все вскрытия держать непосредственно рядом с селезёночной капсулой, чтобы сохранить хвост поджелудочной железы.
  2. Установление начальной ишемической линии
    1. Для установления начальной ишемической линии сначала контролируют и делят нижний полюсный сосудистый педикул на целевый сегмент.
    2. Чёткая ишемическая линия становится заметна в течение 3–5 минут после деления сосудов, представляя собой тёмно-фиолетовую демаркацию от нормальной красно-коричневой паренхимы.
  3. Разделение целевых ветвей
    1. Тщательно рассеките артерии и вены целевых ветвей вдоль паренхимы селезёнки и разделите их отдельно (рисунок 5).

5. Паренхимальное сечение

  1. Пересечение вдоль ишемической линии
    1. Рассечьте паренхиму селезёнки примерно на 1 см внутрь линии ишемической демаркации с помощью ультразвукового скальпеля (рисунок 6 и рисунок 7).
    2. Продвигайте ультразвуковой диссектор с активным лезвием, обращённым к резекции.
  2. Техника гемостаза во время пересечения
    1. Применять целенаправленную, медленную последовательность свертывания перед рассечением для достижения надёжного гемостаза, что позволяет постепенно герметизировать меньшие сосуды перед делением.
  3. Управление крупными судами
    1. Связывайте более крупные сосуды, встречающиеся внутри паренхимы селезёнки, для обеспечения безопасного гемостаза (рисунок 8).

6. Гемостаз резекционной поверхности

  1. Биполярная электрокоагуляция
    1. Достичь полного гемостаза поверхности резекции селезёнки с помощью биполярной электрокоагуляции (рисунок 9).
    2. Применяйте биполярную электрокоагуляторию в фокусном и точном режиме к отдельным точкам кровотечения.
      ВНИМАНИЕ: Избегайте длительного или широкого свертывания, чтобы предотвратить образование эскара и задержку кровоизлияния, обеспечивая сухую поверхность резекции с минимальным термическим повреждением сохраненной паренхимы.

7. Размещение слива

  1. Вставьте латексную дренажную трубку с определенным размером 9,3 мм (18F) в ямку селезёнки.
  2. Проверьте правильное положение перед завершением процедуры.

8. Послеоперационное лечение

  1. Мониторинг
    1. Внимательно следите за жизненными показателями и выбросом дренажа, чтобы выявить ранние осложнения.
    2. За 230-минутную процедуру у пациента была оценочная потеря крови 300 мл.
    3. Удалите дренаж на день после операции (POD) 4, следуя простому курсу.
  2. Тромбопрофилактика
    1. Вводить гепарин с низкой молекулярной массой подкожно, начиная с 24–48 часов после операции, для тромбопрофилаксии.
  3. Мониторинг тромбоцитов
    1. Трек тромбоцитов подсчитывается последовательно.
    2. Количество тромбоцитов на POD 1 составляло 170 × 109/л.
    3. Количество тромбоцитов на POD 4 составляло 187 × 109/л.
    4. Значения оставались физиологическими.
  4. Развитие рациона
    1. Продвинутая диета в соответствии с переносимостью (достигнутая на POD 2).
  5. Послеоперационная визуализация
    1. Подтвердить неосложнённое восстановление и остаточную перфузию селезёнки с помощью поперечного сечения (КТ на POD 6, рисунок 10), что позволило выделить.
  6. Гистопатологическое подтверждение
    1. Гистопатологическое подтверждение в конечном итоге выявило кавернозную гемангиому селезёнки (рисунок 11).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Предоперационная КТ с усилением контраста выявила чётко выраженное поражение, расположенное в нижнем полюсе селезёнки (рисунок 1). Во время интраоперации артерия селезёнки и её ветви были успешно выявлены и селективно связаны (рисунок 2).

После сосудистого контроля была проведена транссекция паренхимы. Общее время операции составило 230 минут, при оценочной интраоперационной потере крови 300 мл. Пацие...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Как незаменимый орган, селезёнка участвует в жизненно важных функциях, таких как регулирование циркулирующего объёма крови, фильтрация крови, производство различных иммуноглобулинов и модулирование работы эндокриннойсистемы 11. Исторически, из-за ограниченного понимания функции и анатомии селезёнки, клиницисты часто проводили тотальную спленэктомию при доброкачественных опухолях селезёнки и травмах селезёнки. Послеоперационные пациенты сталкиваются с значительно п...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Все авторы сообщили о любых конфликтах интересов.

Благодарности

Ни одного.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
3D-лапароскопKARL STORZ SE & Рота KG26605BAСистема визуализации
Впитываемые зажимы для перевязкиХанчжоу Sunstone Technology Co., LtdK12Лигация сосудов
Лапароскопические приборыTonglu Youshi Medical Equipment Co., LtdВключает захваты, ножницы и т.д.
Латексный Т-образный катетер Чжэньцзян Стар Энтерпрайз Ко., ООО16 FrДренажный катетер
Многоразовые лапароскопические биполярные электрохирургические щипцыХанчжоу Канцзи Медицинская Инструментальная КомпанияЭлектрохирургический инструмент
Ультразвуковой ножJohnson & ДжонсонЭнергетическое устройство для рассечения тканей

Ссылки

  1. Vancauwenberghe, T., Snoeckx, A., Vanbeckevoort, D., et al. Imaging of the spleen: what the clinician needs to know. Singap Med J. 56 (3), 133-144 (2015).
  2. Chatzoulis, G., Kaltsas, A., Daliakopoulos, S., et al. Co-existence of a giant splenic hemangioma and multiple hepatic hemangiomas and the potential association with the use of oral contraceptives: a case report. J Med Case Rep. 2, 147(2008).
  3. Yano, H., Imasato, M., Monden, T., et al. Hand-assisted laparoscopic splenectomy for splenic vascular tumors: report of two cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 13 (4), 286-289 (2003).
  4. Han, X. L., Zhao, Y. P., Chen, G., et al. Laparoscopic partial splenectomy for splenic hemangioma: experience of a single center in six cases. Chin Med J (Engl). 128 (5), 694-697 (2015).
  5. Makrin, V., Avital, S., White, I., et al. Laparoscopic splenectomy for solitary splenic tumors. Surg Endosc. 22 (9), 2009-2012 (2008).
  6. Zheng, C. H., Xu, M., Huang, C. M., et al. Anatomy and influence of the splenic artery in laparoscopic spleen-preserving splenic lymphadenectomy. World J Gastroenterol. 21 (27), 8389-8397 (2015).
  7. Chen, J., Yu, S., Xu, L. Laparoscopic partial splenectomy: a safe and feasible treatment for splenic benign lesions. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 28 (5), 287-290 (2018).
  8. Wang, X., Wang, M., Zhang, H., et al. Laparoscopic partial splenectomy is safe and effective in patients with focal benign splenic lesion. Surg Endosc. 28 (12), 3273-3278 (2014).
  9. Cai, H., An, Y., Wu, D., et al. Laparoscopic partial splenectomy: a preferred method for select patients. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 26 (12), 1010-1014 (2016).
  10. Wang, L., Xu, J., Li, F., et al. Partial splenectomy is superior to total splenectomy for selected patients with hemangiomas or cysts. World J Surg. 41 (5), 1281-1286 (2017).
  11. Vasilescu, C., Stanciulea, O., Tudor, S., et al. Laparoscopic subtotal splenectomy in hereditary spherocytosis: to preserve the upper or the lower pole of the spleen. Surg Endosc. 20 (5), 748-752 (2006).
  12. Lee, D. H., Barmparas, G., Fierro, N., et al. Splenectomy is associated with a higher risk for venous thromboembolism: a prospective cohort study. Int J Surg. 24, 27-32 (2015).
  13. Mouttalib, S., Rice, H. E., Snyder, D., et al. Evaluation of partial and total splenectomy in children with sickle cell disease using an internet-based registry. Pediatr Blood Cancer. 59 (1), 100-104 (2012).
  14. Buesing, K. L., Tracy, E. T., Kiernan, C., et al. Partial splenectomy for hereditary spherocytosis: a multi-institutional review. J Pediatr Surg. 46 (1), 178-183 (2011).
  15. Li, Q., Liu, Z., Hu, M., et al. Laparoscopic partial splenectomy of benign tumors assisted by microwave ablation. J Cancer Res Ther. 16 (5), 1002-1006 (2020).
  16. Utria, A. F., Goffredo, P., Keck, K., et al. Laparoscopic splenectomy: has it become the standard surgical approach in pediatric patients. J Surg Res. 240, 109-114 (2019).
  17. Redmond, H. P., Redmond, J. M., Rooney, B. P., et al. Surgical anatomy of the human spleen. Br J Surg. 76 (2), 198-201 (1989).
  18. Covantsev, S., Alieva, F., Mulaeva, K., et al. Morphological evaluation of the splenic artery, its anatomical variations and irrigation territory. Life (Basel). 13 (1), 195(2023).
  19. Hansen, M., Moller, A. Splenic cysts. Pediatr Ann. 45 (7), e251-e256 (2016).
  20. Ouyang, G., Li, Y., Cai, Y., et al. Laparoscopic partial splenectomy with temporary occlusion of the trunk of the splenic artery in fifty-one cases: experience at a single center. Surg Endosc. 35 (1), 367-373 (2021).
  21. Teperman, S. H., Whitehouse, B. S., Sammartano, R. J., et al. Bloodless splenic surgery: the safe warm-ischemic time. J Pediatr Surg. 29 (1), 88-92 (1994).
  22. Salinas, S. A., Hernandez, M. I., Virseda, R. J., et al. Problem-based learning in urology training. Actas Urol Esp. 29 (1), 8-15 (2005).
  23. de la Villeon, B., Zarzavadjian, L. B. A., Vuarnesson, H., et al. Laparoscopic partial splenectomy: a technical tip. Surg Endosc. 29 (1), 94-99 (2015).
  24. Rosman, C., Broens, P., Trzpis, M., et al. A long-term follow-up study of subtotal splenectomy in children with hereditary spherocytosis. Pediatr Blood Cancer. 64 (10), (2017).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

Сохранение селезенкифункция селезенкипрецизионная медицинахирургия ускоренного восстановленияуправление сосудистым русломтрансекция паренхимыпредоперационная визуализация сосудовдиссекция ворот селезенки
Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.