Method Article

Применение модифицированной техники одного разреза для флуоресцентно-управляемой лапароскопической холецистэктомии

DOI:

10.3791/69434

⸱

December 5th, 2025

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation, The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

В рукописи подробно описываются этапы флуоресцентно-индуцированной модифицированной лапароскопической холецистэктомии с одним разрезом, а также обсуждаются её клинические преимущества и соответствующие показания.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Лапароскопическая холецистэктомия (ЖК) — это золотой стандарт хирургической процедуры при доброкачественных заболеваниях желчного пузыря. С развитием технологий LC и постоянным развитием малоинвазивной хирургии появилась лапароскопическая холецистэктомия с одним разрезом (SILC), которая ещё больше снижает хирургическую травму и послеоперационную боль у пациентов. Однако, сокращая количество разрезов на брюшной полости, SILC создаёт ряд проблем. Традиционные лапароскопические методы с одним разрезом склонны к эффекту палочки, требуя более высокого уровня хирургического мастерства и значительной кривой обучения. Для хирургов с ограниченным опытом операции с одним портом это может привести к повышенному риску случайных травм и длительности операции. В этой статье изложены основные шаги проведения модифицированной одноразовой лапароскопической холецистэктомии с помощью флуоресценции. Преимущества этой модифицированной техники включают: субксифоидное введение электрокоагуляторного крючка соответствует традиционным методам работы с LC, эффективно преодолевая эффект палочки, связанный с SILC. Эта модификация сокращает кривую обучения, одновременно сокращая время операции и геморрагические осложнения (только один случай послеоперационной лихорадки). Сохраняются минимально инвазивные свойства SILC — сохраняется только разрез пуповины, остальные раны быстро заживают. Флуоресцентная навигация способствует визуализации желчных путей в реальном времени, что дополнительно повышает безопасность хирургических вмешательств.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Желчные камни поражают примерно 20% населения мира, что представляет собой значительную глобальную нагрузку для здоровья1. Холецистэктомия остаётся золотым стандартом лечения желчных камней. С тех пор как лапароскопическая холецистэктомия (LC) стала основным подходом в 1990-х годах, минимально инвазивные методы продолжают развиваться, особенно за последнее десятилетие, благодаря инновациям в хирургической инструментации и технологияхвизуализации 2.

С развитием малоинвазивных методов лапароскопическая холецистэктомия с одним разрезом (SILC) стала перспективным подходом, предлагая лучшие послеоперационные контроли боли и косметическиерезультаты 3. Однако его широкое распространение по-прежнему затрудняется врождённым эффектом палочки. В отличие от обычной лапароскопической хирургии с перевёрнутым треугольником, SILC требует, чтобы все приборы и камера имели общий порт, что приводит к частым столкновениям приборов и ухудшению визуализации — факторам, которые в совокупности повышают процедурные риски. Исследования показывают, что такая конфигурация может продлевать время операции, увеличивать риск повреждения желчных путей и увеличивать частоту послеоперационных грыж 4,5,6. Кроме того, изменённая эргономика и ограниченное рабочее пространство требуют более крутой кривой обучения для хирургов. Таким образом, текущие инновации SILC сосредоточены на критической задаче: как сохранить минимально инвазивные преимущества однопортового подхода, одновременно смягчая его пространственные ограничения.

В последнее время ближняя инфракрасная флуоресцентная визуализация с использованием индоцианинового зелёного (ICG-NIRF) получила широкое распространение в гепатабоилиарнойхирургии 7,8,9. Клинические исследования показывают, что ICG-NIRF значительно улучшает хирургические результаты по сравнению с традиционной визуализацией при белом свете: он снижает количество послеоперационных побочных эффектов с 12,8% до 6,4%, сокращает среднее время операции на 7,5 минуты и значительно снижает коэффициенты перехода в открытую операцию в технически сложных случаях — особенно связанных с острым воспалением, ожирением или синдромомМирицци 10. Эти выявленные преимущества создают прочную основу для сочетания ICG-NIRF с методом одноразового разреза для устранения её технических ограничений.

Вдохновлённый этими результатами, наш центр разработал инновационную модифицированную методику SILC плюс ICG-NIRF, основанную на традиционном SILC. Этот подход сохраняет разрез пуповины диаметром 2,5 см в качестве основного рабочего порта, одновременно с включением субксифоидного микроразреза для установки крючка электрокаутерия. Модификация не требует дополнительных троакаров и сохраняет стабильныйCO2 пневмоперитонеум.

За счёт внешнего вывода энергетического устройства эта техника значительно снижает скученность инструментов внутри пуповины. Хирурги восстанавливают эргономические преимущества традиционной треугольной структуры инструментов, что обеспечивает более интуитивное втягивание, свертывание и вскрытие. Знакомая конфигурация обеспечивает бесшовный переход от стандартной лапароскопической холецистэктомии к SILC, сохраняя при этом минимально инвазивные и косметические преимущества однопортовой операции (рисунок 1A-B).

Интеграция флуоресцентной визуализации ICG-NIRF обеспечивает двойные преимущества: улучшенную визуализацию желчного дерева и улучшенное воздействие хирургического поля (рисунок 1C-D). Эта комбинация особенно ценна при лечении сложных случаев, связанных с воспалением, ожирением или анатомическими вариациями, где она значительно снижает риск ятрогенного повреждения. В нашем предварительном клиническом применении с участием 31 пациента методика показала многообещающие результаты, включая среднее время операции 63,3 ± 17,9 минут, минимальную кровопотерю (6,2 ± 4,9 мл) и короткое послеоперационное пребывание в больнице (2,2 ± 1,0 дня). Повреждения желчных протоков или перехода в открытую операцию не наблюдалось, только один случай послеоперационной лихорадки. Эти количественные результаты укрепляют обоснование принятия такого интегрированного подхода.

Данное исследование направлено на дальнейшую оценку клинической эффективности модифицированной операции и подтверждение воспроизводимости и широкой применимости этой модификации.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

На проведение этого исследования от пациента получено письменное информированное согласие. Это исследование было проведено в соответствии с руководящими принципами комитета по этике человеческих исследований Пятой аффилированной больницы Университета Сунь Ятсена. Все биологические материалы человека и хирургические отходы обрабатывались в соответствии с институциональными протоколами утилизации биомедицинских отходов.

1. Отбор пациентов и подготовка до операции

  1. Критерии включения и исключения пациентов: включать элективных пациентов с доброкачественным заболеванием желчного пузыря, имеющих косметические проблемы или желающие снизить послеоперационную боль, с ASA классом I-II. Исключить пациентов с острым тяжёлым холециститом, камнями в желчных протоках, анамнезом операций на верхней части брюшной полости, подозрением на злокачественную опухоль, тяжёлыми сопутствующими заболеваниями или пупочной инфекцией.
  2. Предоперационная подготовка включала стандартное обследование. Провести клиническую оценку, лабораторные анализы (общий анализ крови, функция печени/почек, коагуляция и др.), неконтрастную компьютерную томографию (КТ) верхней части брюшной полости, преданестезионную оценку, профилактическое введение антибиотиков и предоперационное голодание.

2. Флуоресцентная визуализация

  1. Растворите 1 флакон ICG (25 мг) в 10 мл обычного физиологического раствора. Затем введите 1 мл раствора в 100 мл обычного физиологического раствора для разбавления. Наконец, за 45 минут до операции введите внутривенную инъекцию 10 мл окончательного разбавленного раствора (0,25 мг ICG).
  2. Установить систему флуоресценции DPM-I — двухканальное устройство с навигацией изображения, работающее в белом свете (380-665 нм) и ближнем инфракрасном (810-1200 нм)спектрах 11.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Рекомендуется настроить систему флуоресценции на среднем начальном уровне чувствительности и регулировать чувствительность сигнала в реальном времени во время операции в соответствии с результатом визуализации.
  3. В режиме белого света наведите лапароскоп на чисто белую стерильную марлю и нажмите кнопку баланса белого. Затем наведите лапароскоп на цель с прозрачной текстурой (например, марля) и отрегулируйте фокус.

3. Модифицированное продвижение троакара с одним портом

  1. Расположите пациента в положение на спине. После введения общей анестезии определите хирургические участки для модифицированной процедуры SILC: пупов для первичного 2,5-сантиметрового порта с одним разрезом и подксифовидную область для предполагаемого микроразреза диаметром 3 мм.
  2. Побрить и тщательно простерилизовать всё брюшное поле — от ксифовидного отростка до лобкового симфиза, чтобы разместить обе точки доступа. Выполните все необходимые асептические процедуры, включая ношение хирургического капюшона и стерильных перчаток. Наконец, создайте стерильное поле с помощью стерильных занавесок, расположенных по центру на пупке и охватывающих субксифоидную область.
  3. Сделайте наднадумбилический разрез шириной 2,5 см через кожу и фасцию с помощью лезвия с заострённым кончиком. Затем установите лапароскопическое устройство с одним разрезом и установите пневмоперитонеум при температуре 11-13 мм рт. ст. (рисунок 2A).
  4. Сделайте разрез на 2 см ниже отростка скальпеля, затем введите электрокоагуляторный крюк (рисунок 2B). Дополнительный троакар не требуется. Вставьте электрокоагуляторный крючок под непрерывное свертывление, чтобы предотвратить кровотечение.

4. Подвеска желчного пузыря

  1. Закрепите шов на соединении дна с телом желчного пузыря с помощью зажимки Hem-o-lok. Введите одноразовый проходящий шв в проекцию желчного пузыря на поверхности тела (рисунок 2C).
  2. Захватите шов, затем поднимите и закрепите желчный пузырь к брюшной стенке (рисунок 2D).

5. Обнажение треугольника Калота

  1. Разобрать треугольник Калота с помощью электрокоагулятерного крюка для достижения критического обзора безопасности (CVS)12. Вскрытие считается завершенным при выполнении следующих критериев: (1) гепатокистозный треугольник очищен от жировой и фиброзной ткани, (2) нижняя треть желчного пузыря отделена от печеночного ложа, и (3) только две структуры — кистозный проток и кистозная артерия — входят в желчный пузырь.
  2. Переключитесь в режим флуоресценции и приступите к рассечению треугольника Кало под флуоресцентным руководством (рисунок 2E). Если возникает затуманенная анатомия, активное кровотечение или подозрение на повреждение желчных артеров, немедленно переходите к многопортовой лапароскопии или открытой операции.
  3. Изолируйте кистозную артерию, затем перевяжите её проксимальный конец клипсом Hem-o-lok. Затем полностью разделите артерию на одно действие с помощью крючка электрокаутера между зажимом и желчным пузырём.

6. Удаление желчного пузыря

  1. Вскрытие желчного пузыря из ямки (рисунок 2F). Изолируйте кистозный проток. Поставьте два клипса Hem-o-lok проксимально (рядом с общим желчным протоком) и один дистально (близко к желчному пузыру). Затем резко разделите кистозный проток на один разрез ножницами между проксимальной и дистальной зажимами.
  2. Поместите желчный пузырь в мешок для взятия образцов и извлеките его из брюшной полости. В случаях сильного локального воспаления, подозрения на кровотечение или выделение желчи прокладывают дренажную трубку через пуповинный разрез.

7. Послеоперационные процедуры

  1. Зашивайте разрез пуповины подкожно, затем косметическое внутрикожное закрытие с помощью 4-0 полиглактина. Субксифоидный разрез для установки электрокоагуляторного крючка требует всего одного или двух внутрикожных швов.
  2. Сдайте образец желчного пузыря на патологическую биопсию. Перепроверьте воспалительные маркеры и тесты функции печени на второй день после операции.
  3. Снимайте дренажную трубку, когда дренаж станет чистым и содержит менее 20 мл в день. Это завершает процедуру модифицированного SILC с флуоресцентным управлением.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

С августа по декабрь 2024 года в нашем центре было зарегистрировано всего 31 случай флуоресцентно-управляемого модифицированного однопортового LC, демографические данные представлены в Таблице 1. Из них 28 случаев были успешно завершены, а 3 были переведены в обычный многопортовый LC (2 из-за недостаточного воздействия треугольника Калота и 1 из-за выраженных воспалительных спаек, обнаруженных во время процедуры), что дало успех 90% (28/31). Результаты для периоперационных пациентов приведены в т...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ЛК — это традиционный хирургический метод золотого стандарта при доброкачественных заболеваниях желчногопузыря 13. С постоянным развитием малоинвазивных хирургических методов появился SILC, направленный на дальнейшее снижение послеоперационной боли и улучшение косметических результатов дляпациентов 3,14. Однако методы лапароскопии с одним разрезом представляют ряд сложностей, включая эффект палочки для еды...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов, которые можно раскрывать.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Эта работа была поддержана Национальным фондом естественных наук Китая (номер гранта 82272105), Фондом фундаментальных и прикладных исследований Гуандуна (номера грантов 2023A1515011521, 2023A1515010475)

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
4-0 покрытый ВИКРИЛETHICONVCP310Материал для шва
Электрокаутерный крюкZhejiang Shiyou Instruments & Equipment Co., Ltd.SY-IVB-DЭлектрокаутерный крюк
Эндоскопическая флуоресцентная система визуализацииZHUHAI DI PU MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD. DPM-ENDOCAM-03Оборудование для флуоресцентного лапароскопа
Зажимы с подолом-о-локомSINOLINKS MEDICAL INNOVOATION, INC.B240714Зажимы с подолом-о-локом
Индоцианин Зелёный для инъекцийDANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO., LTD. H20055881Флуоресцентный краситель
Одноразовое лапароскопическое устройствоХанчжоу Гранд Медикал Спортс Ко., Лтд.191-JQST4C635Одноразовое лапароскопическое устройство
Одноразовый проходящий швыJiangsu Anneng Medical Devices (Changshu) Co., Ltd.ANONG-FB120Используется для подвески желчного пузыря

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Lammert, F., et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2, 16024(2016).
  2. Edebo, A., et al. Benefits and risks of using laparoscopic ultrasonography versus intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy for gallstone disease: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 38 (9), 5096-5107 (2024).
  3. Navarra, G., Pozza, E., Occhionorelli, S., Carcoforo, P., Donini, I. One-wound laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 84 (5), 695(1997).
  4. Evers, L., Bouvy, N., Branje, D., Peeters, A. Single-incision laparoscopic cholecystectomy versus conventional four-port laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 31 (9), 3437-3448 (2017).
  5. Arezzo, A., et al. Multi-port versus single-port cholecystectomy: results of a multi-centre, randomised controlled trial (MUSIC trial). Surg Endosc. 31 (7), 2872-2880 (2017).
  6. Pisanu, A., Reccia, I., Porceddu, G., Uccheddu, A. Meta-analysis of prospective randomized studies comparing single-incision laparoscopic cholecystectomy (SILC) and conventional multiport laparoscopic cholecystectomy (CMLC). J Gastrointest Surg. 16 (9), 1790-1801 (2012).
  7. He, P., et al. An exploratory human study of superstable homogeneous lipiodol-indocyanine green formulation for precise surgical navigation in liver cancer. Bioeng Transl Med. 8 (2), e10404(2023).
  8. Liu, Y., et al. A meta-analysis of indocyanine green fluorescence image-guided laparoscopic cholecystectomy for benign gallbladder disease. Photodiagnosis Photodyn Ther. 32, 101948(2020).
  9. Tang, J., et al. A meta-analysis of the efficacy and safety of indocyanine green fluorescence imaging-guided laparoscopic cholecystectomy. Photodiagnosis Photodyn Ther. 56, 105245(2025).
  10. Xu, C., et al. Indocyanine green fluorescent cholangiography improves the clinical effects of difficult laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 37 (8), 5836-5846 (2023).
  11. Zhang, L., et al. The Role of Indocyanine Green Fluorescence in Complex Laparoscopic Cholecystectomy Navigation. J Vis Exp. (215), e67562(2025).
  12. Strasberg, S. M., Brunt, L. M. Rationale and use of the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 211 (1), 132-138 (2010).
  13. Begos, D. G., Modlin, I. M. Laparoscopic cholecystectomy: from gimmick to gold standard. J Clin Gastroenterol. 19 (4), 325-330 (1994).
  14. Ross, S., et al. Consensus statement of the consortium for LESS cholecystectomy. Surg Endosc. 26 (10), 2711-2716 (2012).
  15. Yin, H., et al. A specific instrument to facilitate single-incision laparoscopic cholecystectomy: an initial experience. Surg Innov. 18 (3), 289-293 (2011).
  16. Chow, A., Purkayastha, S., Aziz, O., Paraskeva, P. Single-incision laparoscopic surgery for cholecystectomy: an evolving technique. Surg Endosc. 24 (3), 709-714 (2010).
  17. Chaudhary, S., Bhullar, J. S., Subhas, G., Mittal, V. K., Kolachalam, R. Single-incision laparoscopic cholecystectomy (SILC) using non-articulating instruments and conventional trocars-single surgeon experience. J Gastrointest Surg. 17 (4), 809-813 (2013).
  18. Hao, L., Liu, M., Zhu, H., Li, Z. Single-incision versus conventional laparoscopic cholecystectomy in patients with uncomplicated gallbladder disease: a meta-analysis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 22 (6), 487-497 (2012).
  19. Haueter, R., Schutz, T., Raptis, D. A., Clavien, P. A., Zuber, M. Meta-analysis of single-port versus conventional laparoscopic cholecystectomy comparing body image and cosmesis. Br J Surg. 104 (9), 1141-1159 (2017).
  20. Wagner, M. J., Kern, H., Hapfelmeier, A., Mehler, J., Schoenberg, M. H. Single-port cholecystectomy versus multi-port cholecystectomy: a prospective cohort study with 222 patients. World J Surg. 37 (5), 991-998 (2013).
  21. Subirana, H., et al. Single-incision versus four-port laparoscopic cholecystectomy in an ambulatory surgery setting: A prospective randomised double-blind controlled trial. J Minim Access Surg. 17 (3), 311-317 (2021).
  22. Um, M. H., et al. Completion of single-incision laparoscopic cholecystectomy using the modified Konyang standard method. Surg Endosc. 36 (7), 4992-5001 (2022).
  23. Nguyen, Q. T., Tsien, R. Y. Fluorescence-guided surgery with live molecular navigation--a new cutting edge. Nat Rev Cancer. 13 (9), 653-662 (2013).
  24. Pimentel, T., et al. Indocyanine green fluorescent cholangiography in laparoscopic cholecystectomy: A systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials. Surgery. 181, 109149(2025).
  25. van den Bos, J., et al. Near-infrared fluorescence cholangiography assisted laparoscopic cholecystectomy (FALCON): an international multicentre randomized controlled trial. Surg Endosc. 37 (6), 4574-4584 (2023).
  26. Fortuna, L., et al. Indocyanine Green and Hepatobiliary Surgery: An Overview of the Current Literature. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 34 (10), 921-931 (2024).
  27. Ortenzi, M., et al. Safety of laparoscopic cholecystectomy performed by trainee surgeons with different cholangiographic techniques (SCOTCH): a prospective non-randomized trial on the impact of fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy performed by trainees. Surg Endosc. 38 (2), 1045-1058 (2024).
  28. Zhan, F., et al. Single-port laparoscopic cholecystectomy with indocyanine green: A propensity score study. J Minim Access Surg. , (2025).
  29. Meillat, H., et al. Do height and weight affect the feasibility of single-incision laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 29 (12), 3594-3599 (2015).
  30. Yilmaz, H., Alptekin, H., Acar, F., Calisir, A., Sahin, M. Single-incision laparoscopic cholecystectomy and overweight patients. Obes Surg. 24 (1), 123-127 (2014).
  31. Lee, S. J., et al. Single-incision versus conventional multiport laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis according to disease severity: single center retrospective study in Korea. J Minim Invasive Surg. 26 (4), 180-189 (2023).
  32. Park, H. J., et al. The real-world application of single incision laparoscopic cholecystectomy. Int J Surg. 12 (12), 1254-1257 (2014).
  33. Sato, N., et al. Preoperative factors predicting the need for additional ports during single-incision laparoscopic cholecystectomy. Asian J Endosc Surg. 9 (3), 192-197 (2016).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Laparoscopic CholecystectomySingle Incision TechniqueFluorescence GuidanceMinimally Invasive SurgerySingle Port SurgeryBiliary Tract VisualizationElectrocautery HookSurgical Learning CurveOperative Time ReductionPostoperative Pain
Video Coming Soon

Related Articles