Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Описание случая

Случай Situs inversus totalis с камнями в желчном пузыре, лечённый лапароскопическим вмешательством

270 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/69461

⸱

13 февраля 2026 г.

 ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, First Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Inner Mongolia University of Science and Technology, 2Department of Ophthalmology, First Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Inner Mongolia University of Science and Technology

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

Мы представляем протокол трёхпортовой лапароскопической холецистэктомии у пациентов с тоталисом сидюса и камнями в желчном пузыре, подробно описывая оптимизацию предоперационной визуализации, адаптации зеркальной анатомии и стратегии безопасности внутриоперации для успешного малоинвазивного лечения.

Аннотация

Situs inversus totalis, также известный как зеркальный человек, — это крайне редкий анатомический вариант, при котором расположение грудного и брюшного органов меняется местами. Этот случай является новым из-за сочетания sinus inversus totalis и камней в желчном пузыре, что представляет собой уникальные хирургические трудности. Сообщение об этом случае подчёркивает важность предоперационной визуализации и корректировки хирургических методов для успешной лапароскопической холецистэктомии при таких редких анатомических вариантах. 58-летняя пациентка обращалась с повторяющейся болью в нижней части спины в левой части более двух месяцев, усугубившейся за предыдущие 2 дня. У неё не было серьёзной медицинской истории. Обследование выявило камни в желчном пузыре с ситус инверсис тоталисом. Предоперационная оценка включала комплексную визуализацию для оценки вариаций желчных путей. Лапароскопическая холецистэктомия проводилась с использованием трёхпортового подхода с тщательной корректировкой зеркальной анатомии. Операция прошла успешно, с минимальным интраоперационным кровотечением (20 мл) и без осложнений. Пациентка хорошо восстановилась, начала есть и двигаться в первый день после операции, а на третий день была выписана. Повторное наблюдение через 3 месяца не показало значительного дискомфорта, а годовое телефонное наблюдение подтвердило устойчивое восстановление. Этот случай подчёркивает важность тщательной предоперационной визуализации и хирургического планирования при лечении пациентов с situs inversus totalis. Успешная лапароскопическая холецистэктомия демонстрирует, что при тщательной подготовке и корректировке техники минимально инвазивная хирургия может быть безопасно проведена даже в редких анатомических вариантах. Этот опыт даёт ценные знания хирургическим командам, сталкивающимся с похожими случаями, подчёркивая необходимость тщательной предоперационной оценки и интраоперационной адаптивности.

Введение

Situs inversus totalis, известный как зеркальный человек, — это крайне редкий анатомический вариант человеческих внутренностей, относящийся к полной инверсии грудной и брюшной висцеральной инверсии, при которой анатомические части противоположны обычнымчеловеческим 1,2. Существует два основных взгляда на механизм возникновения: расстройства висцерального вращения во время эмбриональногоразвития 3 и аномальные гены, переносимые на хромосомах обоихродителей 4. В сочетании с другими состояниями, такими как камни в желчном пузыре, хирургические вмешательства становятся значительносложнее. Хирургическое лечение камней в желчном пузыре у пациентов с inverseus inversus totalis требует специфических корректировок, включая детальную предоперационную визуализацию для оценки анатомических вариаций и тщательные интраоперационные методы для навигации по зеркальнойанатомии 5,6. Сочетание камней в желчном пузыре у пациентов с тотальным сидением гораздо реже в клинической практике, а хирургические трудности при проведении лапароскопической холецистэктомии выше, с более высоким риском интраоперационнойтравмы 7. Традиционные протоколы лапароскопической холецистэктомии разработаны для нормальной анатомии, что может привести к возможной дезориентации, проблемам с манёвренностью приборов и повышению риска осложнений в случаях situs inversus totalis. Таким образом, существует критическая необходимость предоставлять стандартизированные, адаптируемые протоколы, которые решают эти анатомические задачи, сохраняя при этом минимально инвазивные преимущества. В марте 2023 года в нашем отделении был принят случай situs inversus totalis в сочетании с камнями в желчном пузыре. Настоящим мы докладываем об оптимизированном трёхпортовом протоколе лапароскопической холецистэктомии и его результатах, предоставляя практические рекомендации для клинических команд.

Изложение кейса

58-летняя женщина пришла с повторяющейся болью в нижней части спины левой стороны более двух месяцев и усилилась за предыдущие 2 дня. Она отрицала тошноту, рвоту, диарею, лихорадку или желтуху. Её медицинский, хирургический и семейный анамнез не были выдающимися, и у неё не было известных хронических заболеваний. Изначально она обращалась за лечением в местную гастроэнтерологическую клинику, где её лечили с подозрением на желудочное заболевание без облегчения симптомов. За два дня до госпитализации боль усилилась, что потребовало обследования в кардиологической клинике нашей больницы. Абдоминальное УЗИ выявило камни в желчном пузыре с полной висцеральной инверсией, и её направили в хирургическое отделение для дальнейшего обследования и лечения. При поступлении физический осмотр выявил локализованную болезненность в левой верхней части живота без отскока болезненности или затяжки. Жизненные показатели были стабильны. Лабораторные анализы, включая полный анализ крови и анализы функции печени, были в пределах нормы.

Диагностика, оценка и планирование

Была проведена предоперационная визуализация для подтверждения диагноза и оценки анатомических вариаций. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) выявила камни желчного пузыря без признаков мальформации желчных путей или стеноза (рисунок 1). Окончательный диагноз — холелитиаз, связанный с тотальным ситусом (situs inversus totalis). Дифференцированные диагнозы включали язвенную болезнь кишечника, почечную колику и боль в сердце с левой стороны, что отражает нетипичную локализацию висцеральной боли. Учитывая отсутствие анатомических аномалий желчных артерий и стабильное состояние пациента, лапароскопическая холецистэктомия была выбрана в качестве окончательного метода для минимизации хирургической травмы и послеоперационной заболеваемости. Потенциальные риски, включая травмы желчных путей, кровотечения и технические трудности, связанные с зеркальной анатомией, были подробно рассмотрены. Процедуру провёл хирург, специализирующийся на хирургии печени и желчных путей с 15-летним опытом в минимально инвазивных желчных процедурах. От пациента было получено письменное информированное согласие на операцию и публикацию дела.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Процедура была одобрена и проведена в соответствии с этическими нормами Первой аффилированной больницы Медицинского колледжа Баотоу. Пациент предоставил письменное информированное согласие на публикацию этого отчёта о случае, включая все детали и изображения. Форма согласия объяснялась пациенту, чтобы убедиться в понимании цели публикации и информации, которую нужно пересказать. Вся личная идентификационная информация была анонимизирована в соответствии с этическими нормами и политикой больницы для защиты конфиденциальности пациентов.

1. Позиционирование пациента и анестезия

  1. Пациента помещали под общий наркоз и размещали в обратном положении Тренделенбурга, при этом левая сторона была приподнята примерно на 30 градусов. Эта схема была противоположна традиционной позиции, используемой при стандартной лапароскопической холецистэктомии, при которой правая сторона обычно приподнята, экран дисплея располагался с левой стороны пациента, а хирург и первый помощник — справа, при этом пневмоперитонеум устанавливался на уровне 12 мм рт. ст. при установке троакара, а затем снижался до 10 мм рт. ст. для поддержания.

2. Размещение троакара

  1. Общая анестезия была индуцирована пропофолом (2 мг/кг внутривенно), фентанилом (2 мкг/кг) и рокуронием (0,6 мг/кг) для нейромышечной блокады, а также поддерживалась севофлураном (концентрация в конце прилива 1,5%-2,0%) и ремифентанилом (0,1-0,2 мкг/кг/мин).
  2. Пациент был расположен в обратном положении Тренделенбурга, при этом левая сторона была приподнята примерно на 30 градусов с помощью хирургического корпуса. Эта схема была противоположна традиционной позиции, используемой при стандартной лапароскопической холецистэктомии. Экран располагался с левой стороны пациента, а хирург и первый помощник — справа.
  3. Пневмоперитонеум был установлен с использованием медицинского CO₂ (чистота ≥ 99,995%) при начальном давлении 12 мм рт. ст. во время введения троакара для обеспечения достаточного рабочего пространства, после чего уменьшили до 10 мм рт. ст. для поддержания на протяжении всей процедуры.

3. Размещение трокаров

  1. После интраоперационного подтверждения отсутствия крупных спаек или отёка в ямке желчного пузыря (треугольная область Калота) применялась трёхпортовая методика.
  2. 10-мм супраумбилический порт был вставлен с помощью открытой техники Хассона и служил лапароскопическим каналом (рисунок 2A, таблица материалов).
  3. 10-мм субксифоидный отрезок был размещён на 2 см ниже ксифоидного отростка вдоль средней линии как основной рабочий порт (Таблица материалов).
  4. Порт 5 мм был установлен на левой среднеключичной линии, на 2 см ниже реберного края, для вторичной работы с приборами (Таблица материалов).

4. Хирургическое вмешательство

  1. Лапароскоп был введён для подтверждения обратного тотального положения сидения и зеркального отражения анатомии, включая левосторонний желчный пузырь, доминирование левой доли печени и правосторонний желудок (см. рисунок 2B).
  2. Треугольник желчного пузыря был тщательно вскрыт с помощью сочетания тупой и резкой вскрытия. Благодаря зеркальной анатомии хирургическая команда часто чередовала доминирующие и недоминантные руки, чтобы адаптироваться к обратной ориентации.
  3. Серозальные слои вдоль обеих сторон кистозного протока были разрезаны с помощью ультразвукового энергетического устройства (настройка мощности 3, режим свертывания) для достижения скелетизации и мобилизации кистозного протока, а также для облегчения идентификации кистозных сосудов (рисунок 3A).
  4. Дисектор был введён левой рукой вдоль кистозного протока, чтобы войти в плоскость между кистозным протоком и кистозной артерией, что позволило чётко визуализировать общий желчный проток перед пересечением или пересечением (рисунок 3B). Такой подход «сначала общий желчный проток» снижал риск повреждения желчных путей.
  5. Кистозный проток был перевязан тремя средними зажимами Hem-o-lok: два зажима были размещены в 5 мм от общего желчного протока, а один — в 3 мм от шеи желчного пузыря (рисунок 3C). На этом этапе неоптимальный угол левого инструмента вызвал незначительные повреждения перидуктальной ткани с примерно 5 мл кровотечения, которое контролировалось с помощью биполярного свертывания (мощность 20 Вт).
  6. После пересечения кистозного протока лапароскопическими ножницами кистозная артерия была рассечена и контролировалась с помощью зажима Hem-o-lok, надеваемого левой рукой. Из-за эргономических ограничений клипс размещался примерно в 2 мм от стенки желчного пузыря (рисунок 3D). Для снижения риска перфорации желчного пузыря и вытекания желчи была принята стратегия ретроградной диссекции.
  7. Ультразвуковое энергетическое устройство управлялось левой рукой, тогда как правая рука обеспечивала тягу на дне желчного пузыря, чтобы открыть плоскость между желчным пузырём и ложкой печени (рисунок 3E). Желчный пузырь был ретроградно вскрыт с последовательной свертываемостью и делением брюшных прикреплений.
  8. Дополнительный кормящий сосуд диаметром примерно 2 мм, не исходящий от главной кистозной артерии и, предположительно исходящий непосредственно из ложа печени, был выявлен при ретроградном рассечении, обрезан клипсом hem-o-lok и разделён (рисунок 3F).
  9. После полного удаления желчного пузыря операционное поле было осмотрено для подтверждения гемостаза и чёткой идентификации всех протоков структур (рисунок 3G).
  10. Желчный пузырь был извлечен через супраумбилический порт с помощью эндобага. Все порты были закрыты впитывающимися швами и наложены стерильные повязки. Дренаж не устанавливался, так как внутриоперационное кровотечение было минимальным, и выделения желчи не наблюдались.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Процедура длилась 75 минут, при предполагаемой потере крови 20 мл. Внутриоперационных осложнений не возникало. Для подтверждения протокола были систематически собраны предоперационные и послеоперационные клинические данные, включая ключевые показатели, такие как болезненность в животе, результаты лабораторных анализов, состояние функционального восстановления и показатели боли (Таблица 1).

Пациентка возобновила прием и передвигалась на первый ...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Успех лапароскопической холецистэктомии при ситус инверсис тоталис зависит от трёх критически зафиксированных этапов. Во-первых, оптимизация предоперационной визуализации с помощью MRCP необходима для картирования зеркальной анатомии и исключения вариантов желчных путей, поскольку анатомическая неоднозначность увеличивает рисктравмы 8. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография обеспечивает детальную визуализацию левостороннего желчного пузыря, кистозного проток...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторам нечего раскрывать.

Благодарности

Авторы не имеют признаний.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Анестезиологический аппаратDatex-OhmedaAisys CS2 (https://www.gehealthcare.com)Общая анестезиологическая система
Энергетическое устройствоEthiconGEN11 (https://www.ethicon.com)Ультразвуковое устройство для препарирования
Клипы Hem-o-lokTeleflexHCL-35 (https://www.teleflex.com)Среднесосудистые клипсы
ЛапароскопКарл Шторц301230 (https://www.karlstorz.com)10 мм 30°; Жёсткий лапароскоп
Лапароскопический диссекторКарл Шторц341610 (https://www.karlstorz.com)Изогнутые расщепляющие щипцы
Pneumoperitoneum insufflatorКарл Шторц264300 (https://www.karlstorz.com)CO? Инсуффлатор с мониторингом давления
ТрокарEthicon4205210 (https://www.ethicon.com)10 мм супраумбиликальный троакар
ТрокарEthicon4205210 (https://www.ethicon.com)10 мм подксифоидный троакар
ТрокарEthicon4205150 (https://www.ethicon.com)5 мм левый трокар средней ключичной линии

Ссылки

  1. Kishan, J., Bhargava, R. K., Kalani, B. P., Elzouki, A. Y., Mir, N. A. Situs inversus abdominus with intestinal atresia. Indian Pediatr. 22 (5), 384-387 (1985).
  2. Blegen, H. M. Surgery in situs inversus. Ann Surg. 129 (2), 244-259 (1949).
  3. Spoon, J. M. Situs inversus totalis. Neonatal Netw. 20 (1), 59-63 (2001).
  4. Yokoyama, T., Copeland, N. G., Jenkins, N. A., Montgomery, C. A., Elder, F. F., Overbeek, P. A. Reversal of left-right asymmetry: a situs inversus mutation. Science. 260 (5108), 679-682 (1993).
  5. Campos, L., Sipes, E. Laparoscopic cholecystectomy in a 39-year-old female with situs inversus. J Laparoendosc Surg. 1 (2), 123-125 (1991).
  6. Mayo, C. W., Rice, R. G. Situs inversus totalis: a statistical review of data on seventy-six cases with special reference to disease of the biliary tract. Arch Surg. 58, 724-730 (1949).
  7. Enciu, O., Toma, E. A., Tulin, A., Georgescu, D. E., Miron, A. Look beyond the mirror: laparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalis-a systematic review and meta-analysis (and report of new technique). Diagnostics (Basel). 12, 1265(2022).
  8. Kowalczyk, K. A., Majewski, A. Analysis of surgical errors associated with anatomical variations clinically relevant in general surgery. Review of the literature. Transl Res Anat. 23, 100107(2021).
  9. Matsuura, H., et al. Laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic common bile duct exploration for cholecystolithiasis and choledocholithiasis in a patient with situs inversus totalis: a case report. Asian J Endosc Surg. 17 (3), e13346(2024).
  10. Bhargava, V. M., Vaddavalli, V. V., Abuji, K., Palle, P., Ramavath, K. Two surgeons' technique for laparoscopic cholecystectomy in situs inversus for a right-handed surgeon: technical and ergonomic considerations. Cureus. 15 (4), e38161(2023).
  11. Krishna, S., Raja, K., Pottakkat, B. Laparoscopic cholecystectomy with common bile duct exploration for choledocholithiasis in a patient with situs inversus totalis: case report and review of literature. Int J Surg Case Rep. 130, 111238(2025).
  12. Kostek, M., Capkinoglu, E. Laparoscopic cholecystectomy after acute biliary pancreatitis in a patient with situs inversus totalis. J Coll Physicians Surg Pak. 32 (12), SS113-SS115 (2022).
  13. Jomaa, S., Deeb, H., Alshaar, D., Alahmar, F. O. Surgical challenges during open pancreaticoduodenectomy in a patient with situs inversus totalis: a rare case report and literature review. Ann Med Surg (Lond). 82, 104610(2022).
  14. Meng, Y., Guo, H., Peng, J., Zhang, X., Yang, X. Modified laparoscopic cholecystectomy for cholecystolithiasis with situs inversus totalis: a case report. Asian J Surg. 45 (3), 978-979 (2022).
  15. Teoh, M. M. K., Dilevska, T., Coveney, A. Challenges of emergency en bloc laparoscopic proximal hemicolectomy and cholecystectomy in situs inversus totalis. ANZ J Surg. 10 (10), 2755-2756 (2022).
  16. Alsabek, M. B., Arafat, S., Aldirani, A. A case report of laparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalis: technique and anatomical variation. Int J Surg Case Rep. 28, 124-126 (2016).
  17. Rashdan, M., et al. Effect of low-pressure pneumoperitoneum on pain and inflammation in laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled clinical trial. BMC Res Notes. 16 (1), 235(2023).
  18. Srikant, M. V. V. S., et al. Comparison of inflammatory markers in low-pressure pneumoperitoneum with deep neuromuscular block versus standard pressure pneumoperitoneum among patients undergoing laparoscopic cholecystectomy for gallstone disease: a randomized control trial. Surg Endosc. 38 (8), 4648-4656 (2024).
  19. Shaji, U., Jain, G., Tripathy, D. K., Kumar, N., Chowdhury, N. Influence of intra-abdominal pressure on ventilatory mechanical power delivery and respiratory driving pressure during laparoscopic cholecystectomy: a prospective cohort study. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 40 (3), 516-522 (2024).
  20. Ji, H., Hou, Y., Cheng, X., Zhu, F., Wan, C., Fang, L. Association of laparoscopic methods and clinical outcomes of cholecystolithiasis plus choledocholithiasis: a cohort study. Turk J Gastroenterol. 34 (1), 35-42 (2023).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

Свяжитесь с нами
Рекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия эксплуатации

Политика

Авторские права © 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.