Методическая статья

Лапароскопическая анатомическая резекция S7+S8D с сохранением нижней правой печеночной вены и S6 с пересечением правой печеночной вены

881 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/69488

⸱

30 декабря 2025 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary, Pancreatic, Splenic, and Vascular Surgery, Bazhong Central Hospital, 2Hepatobiliary Surgery Department, The Affiliated Hospital of Southwest Medical University

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

Мы представляем лапароскопическую технику анатомической резекции S7+S8d с пересечением правой печеночной вены, сохраняя нижнюю правую печеночную вену и сегмент S6. Опираясь на тщательные анатомические ориентиры без интраоперационного УЗИ, этот подход предлагает точный и сохраняющий паренхиму вариант для дорсально расположенных опухолей правой печени, особенно в условиях с ограниченными продвинутыми навигационными ресурсами.

Аннотация

Традиционная правая гепатэктомия при опухолях, охватывающих сегменты S7 и S8, представляет серьёзные трудности из-за сложной анатомии этой области, где переплетённые печеночные вены и глиссоневы педикулы усложняют демаркацию границы. Эти сложности приводят к высокому риску кровоизлияния, иатрогенных повреждений прилегающих функциональных сегментов и потенциального опухольного остатка. Для лечения опухолей, приклеенных к правой печеночной вене (RHV) и прилегающих к сегменту S6 в верхней правой печени, в этом исследовании введена анатомическая резекция сегментов S7 и S8d с сохранением S6 с помощью капсульного подхода Лаэннека. Инновационно интегрируя теорию анатомии мембраны с методами контроля печенных вен, этот метод оптимизирует хирургические пути и управление критической структурой. Под руководством капсулы Лаэннека процедура устанавливает расщепляемую плоскость для точного пересечения RHV, что предполагает потенциальную основу для радикальной резекции дорсально расположенных опухолей правой печени. Его наблюдаемые преимущества включают баланс между онкологической радикальностью и функциональным сохранением в сложных анатомических зонах благодаря комбинированным принципам мембранной анатомии и индивидуальному контролю притока, что особенно полезно для пациентов с высоким риском, требующих максимального сохранения паренхимы.

Введение

С развитием малоинвазивной хирургии лапароскопические методы приобрели значительную популярность в лечёночных процедурах, а малоинвазивная анатомическая резекция печени (MIALR) привлекла значительноевнимание 1. Этот подход также является расширением современной концепции прецизионной хирургии печени.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), одно из основных злокачественных заболеваний печени с высокой глобальной смертностью, продолжает рассматривать анатомическую резекцию печени как оптимальныйтерапевтический подход 2. Эволюция этой техники основана на синергетической оптимизации точного управления педикулом глиссона и сохранению функционального объёмапечени 3. Теория портала, основанная на капсуле Лаэннека и предложенная Ацуши Сугиокой, предоставляет фундаментальное условие для достижения минимально инвазивной анатомической резекции печени (MIALR)4.

Среди различных лапароскопических гепатэктомий опухоли, расположенные в верхней правой печени (сегменты S7 или S8), представляют уникальные технические трудности из-за сложного анатомического положения. К ним относятся трудности с локализацией и мобилизацией педикул, трудности с обнажением правой печёночной вены (RHV) ствола под ограниченными полями зрения и неоднозначные границырезекции 5.

В результате традиционная практика часто требует расширенной резекции 6,7. Однако резекция чрезмерной паренхимы предрасполагает пациентов к недостатку остатка печени и последующим осложнениям, таким как послеоперационная печёночная недостаточность.

Недавние достижения сделали индоцианин-зелёную (ICG) флуоресцентную визуализацию и интраоперационную ультразвуковую диагностику ключевыми технологиями для анатомической резекциипечени 8. Их полезность особенно важна для резекций опухолей в анатомически сложных областях, таких как верхняя правая печень. Однако рутинный доступ к этим методам остаётся сложным в условиях с ограниченными ресурсами, включая центры с малым объёмом и экономически невыгодные регионы.

В результате для резекций печени в таких сложных областях — особенно опухолей на пересечении S7/S8 — это исследование определяет подход нашего центра к точной резекции через тщательное определение анатомических ориентиров, независимо от передовых навигационных технологий. Этот подход особенно применим для пациентов с опухолями в зоне соединения S7/S8 с RHV, при наличии доминирующей нижней правой печеночной вены (IRHV), обеспечивающей венозный отток S6. Он предлагает жизнеспособный хирургический путь для центров без технологий навигации в реальном времени, полагаясь вместо этого на детальную предоперационную визуализацию и строгое соблюдение анатомических ориентиров для успешного исполнения. Следующий протокол подробно описывает операционную трансляцию этого анатомического обоснования.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Это исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и одобрено Институциональным обзорным советом Центральной больницы Бачун. От пациента было получено информированное согласие.

1. Отбор пациентов

  1. Критерии включения: включать, если у пациента есть следующие состояния: опухоли, расположенные в верхней правой печени (доброкачественные или злокачественные); наличие доминирующей нижней правой печеночной вены (ИРГВ); Функция печени класса А по Чайлд-Пью.
  2. Критерии исключения: Исключать пациентов со следующими состояниями: подлежащим циррозом с декомпенсацией класса Чайлд-Пью, опухолевой тромбом, затрагивающим главный ствол воротной вены, или печёночной опухолей с метастазами.

2. Хирургическая стратегия

ПРИМЕЧАНИЕ: В репрезентативном случае, представленном здесь, опухоль находилась на стыке S7/S8 с поражением правой печеночной вены (RHV), а объём левой печени был ограничен. Правая гемигепатэктомия приведёт к недостатку будущего остатка печени (FLR), тогда как резекция правого заднего сечения плюс дорсального сегмента правого переднего отдела (S8d) представляет меньшую техническую сложность, но жертвует чрезмерной функциональной паренхимой, что противоречит современным принципам точной хирургии печени. Без интраоперационной УЗИ центр, где проводилась эта процедура, опирался исключительно на анатомические ориентиры для резекции. Предоперационный анализ визуализации показал вариацию портальной вены: правая передняя часть обеспечивалась сагиттальной частью, а две доминирующие нижние правые печеночные вены дренировали сегмент S6 в нижнюю полую вену, подтверждая целесообразность комбинированной резекции S7 и S8d. Однако достижение точного управления плоскостью обратной L-образной разрезки оставалось технически сложным.

  1. Выполнить полную мобилизацию правой печени путём разделения правой треугольной и коронарной связок, затем внепечёночного контроля правой печенёночной вены (RHV) на второй зале путём тщательной диссекции ямки хвоста вдоль капсулы Лаэннека.
  2. Изолировать и связать глиссонеевую педикулу с G7-1 на первом гилюме с помощью тупой диссекции вдоль капсулы Лаэннека, чтобы обозначить границу S6/S7 вдоль следующей ишемической линии.
  3. Подготовьте тотальную окклюзию притока печени (манёвр Прингла). Реализуйте селективное зажатие правой передней секционной педикулы (Ворота 4) и правой задней секционной педикулы (Ворота 6) с помощью сосудовых петлей, при этом окклюзия притока правого полугепатиального отверстия будет резервирована. Избегайте полной окклюзии притока из-за значительного гемодинамического воздействия.
  4. Инициируйте паренхимальное сечение на 2 см латерально от средней печеночной вены (MHV) с помощью энергетического устройства, которое простирается до ямки кавал, где RHV разделяется сосудистым степлером.
  5. С каудальной стороны приступайте к пересечению вдоль линии ишемической демаркации S7/S6, используя комбинацию энергетического устройства и биполярных щипцов, преобразуя плоскость обратной L резекции в линейную траекторию.
  6. Определите портальную педикулу, питающую сегмент S8d, исходящий из сагиттальной части портальной вены, рядом с предварительно лигированной глиссоновой педикулой к сегменту 7 (G7). Определить и использовать доминирующий нижняя правая печеночная вена (IRHV), дренирующий сегмент 6, как межсегментальный венозный ориентир между S6 и S7 для завершения резекции сегментов S7 и S8d в целом в блоке, достигая гистологически подтвержденных свободных краёв > 1 см.

3. Позиционирование пациента и конфигурация троакара

  1. Поставьте пациента в левое положение декубитора. Использование конфигурации с пятью портами (рисунок 1)
    1. Вставьте 10-мм троакар для оптического порта супраумбилиально.
    2. Поставьте 12-мм трокар для вспомогательного порта субксифоида.
    3. Разместить 12-мм трокар в качестве основного рабочего порта подреберно на правой средней ключичной линии.
    4. Вставьте 5-мм троакар для вторичного рабочего порта подреберно в правую переднюю подмышечную линию.
    5. Поставьте 5-мм троакар для вспомогательного порта на верхней трети линии ксифумбилика.
  2. Поддерживайте пневмоперитонеум на уровне 12-14 мм рт. ст.

Рисунок 1
Рисунок 1: Схематическая схема конфигурации троакара Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

4. Критические процедурные шаги

  1. Разделите круглые и фальциформные связки после доступа к брюшной полости с помощью устройства с использованием монополярного энергетического устройства.
  2. Вскрытие второго жила, чтобы обнажить ямку хвоста, полностью визуализируя правую печёночную вену (RHV). Используйте 14-французский катетер на первом печеночном жилуме, чтобы предварительно расположить манёврный жгут Прингла.
  3. Разделите правую треугольную связку и полностью мобилизуйте правую печень от её дорсальной нижней стороны, чтобы обнажить нижнюю полую вену (IVC), аккуратно отделив ареолярную ткань.
  4. Рассекать верхнюю верхнюю часть правой печени в сторону RHV. Разделите связку Макуути, чтобы обеспечить окружной экспозицию RHV, которая затем обвещена шелковым лигатурой (см. рисунок 2).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Окружная диссекция крупных печеночных вен должна проводиться с крайней осторожностью, чтобы избежать катастрофического кровоизлияния.
  5. При временной окклюзии Прингла грубо рассечьте глиссонеевую педикулу до дорсального подсегмента S7 (G7-1) вдоль аваскулярной плоскости капсулы Лаэннека и окружите её шелком.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Во время окклюзии притока внимательно следите за временем ишемии печени, чтобы предотвратить послеоперационную дисфункцию печени.
  6. После снятия зажима Pringle приложите сосудистый зажим без сдавления на G7-1. Наблюдайте и отмечайте чёткую ишемическую демаркацию дорсальной территории S7 с помощью электрокоагуляции (рисунок 3A,B).
  7. Определите линию Кантли (среднюю плоскость печени) как границу правой/левой полупечени, проследив по течению средней печеночной вены и обозначив её, одновременно очерчивая краниальное/хвостовое правое разделение печени (рисунок 4A,B).
  8. С помощью нетравматических щипцов отрегулировать и отметить вентральную резекцию для S7+S8d (вертикальная конечность плоскости обратного L): отметьте точку в 2,5 см латерально от средней печененной вены (MHV) с помощью интраоперационной визуальной оценки и предоперационного слияния, обеспечивая > краёв резекции 2 см при предотвращении экспозиции MHV (рисунок 5).
  9. Экспонируйте и перерезайте корень RHV с помощью сосудистого степлера после подтверждения безопасной окружной диссекции, выявляющей ишемическое изменение цвета в S7 и заложенные участки в частичных S6 и S5.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Перед нанесением степлера убедитесь, что сосуд полностью и безопасно изолирован.
  10. Экстрагепатическое рассечение правой печеночной педикулы (RHP) от воротной ветви IV до VI вдоль капсулы Лаэннека. Реализуйте окклюзию правого полугепатичного потока, направляемого шелковой петлей, чтобы продемонстрировать острую линию Кантли (рисунок 6).
  11. Проводите паренхимальную резекцию как по модифицированной вентральной линии резекции (ишемическая граница S7), так и по модифицированной дорсальной резекции (горизонтальная часть обратной L-плоскости) с использованием комбинации ультразвукового аспиратора и биполярного герметика.
  12. С установленными обеими плоскостями проводите прогрессивную паренхимальную диссекцию, встречая и пересекая среднюю правую печёночную вену (MRHV), верхнюю правую печенёночную вену (SRHV), вторичную ветвь G7 (G7-2) и вентральную вену S8 (V8v) между клипами или степлерами, при этом тщательно сохраняя нижнюю правую печёночную вену (IRHV) за счёт прямой визуализации и избегая тяги. (Рисунок 7A–D).

Рисунок 2
Рисунок 2: Экспозиция правой печеночной вены (RHV) с помощью шелковой петли в подготовке к пересечению. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 3
Рисунок 3: Тупое рассечение вдоль капсулы Лаэннека и ишемическая демаркация сегмента S7. (A) Тупая дисекция вдоль капсулы Лаэннека для выделения подсегментальной педикулы G7-1 с шелковой петлеобразной ополчённостью. (B) Ишемическое разграничение сегмента S7 после применения зажима бульдога к субсегментальной педикуле G7-1 . Нажмите здесь, чтобы посмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 4
Рисунок 4: Идентификация линии Кантли. (A) Линия Кантли, разграничивающая правый и левый гемиливеры. (B) Граница между черепным и хвостовым секторами правой печени. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 5
Рисунок 5: Модифицированная вентральная линия резекции для сегмента S8d. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 6
Рисунок 6: Окклюзия правой печеночной педикулы. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 7
Рисунок 7: Транссекция паренхимы. (A) Полная обратная L-образная плоскость сечения. (B) Поверхность сечения, демонстрирующая доминирующую нижнюю правую печеночную вену (ИРГВ). (C) Демонстрация поверхности обратного L-образного сечения после резекции. (D) Резецированный образец с >2 см без опухоли краями. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

5. Послеоперационный мониторинг и управление

  1. В день послеоперационного периода (POD) 1 начните непрерывный мониторинг с дополнительной низкопотоком кислородной терапии.
  2. Запустите протокол усиленного восстановления после операции (ERAS) на POD 1, позволяющий начать употребление жидкой диеты и передвигаться у постели пациента.
  3. Назначайте гепатопротекторы, альбумин, противовоспалительные препараты, обезболивающие и низкодозовый спиронолактон для диуретикотерапии.
  4. Проведение лабораторного наблюдения, охватывающего: функции печени (аланинаминотрансфераза [ALT], аспартатаминотрансфераза [AST], общий билирубин [TBIL], прямой билирубин [DBIL]) и профиль свертывания (время протромбина [PT], активированное частичное время тромбопластина [APTT], время тромбина [TT], фибриноген [FIB]).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

процедура была завершена за 270 минут с минимальной внутриоперационной потерей крови (примерно 100 мл), что избавило от необходимости в переливании. Правый полугепатический манёвр Прингла был применён три раза (общая продолжительность: примерно 40 мин), а первый манёвр Хилум Прингл — три раза (общая продолжительность: примерно 50 мин). Краткосрочных осложнений не возникало. Пациент сохранял гемодинамическую стабильность и благополучно выздоровел, выписав на 9-й день послеоперационного периода (POD).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Комплексное понимание различных венозных дренажных паттернов в правом заднем секторе имеетрешающее значение 9. Макуучи и др. систематически установили в 1987 году, что сохранение нижней правой печеночной вены (ИРГВ) имеет решающее значение при правой гепатэктомии, особенно когда требуется пересечение правой печеночной вены (RHV), поскольку ИРГВ становится единственным венозным выходным каналом для сегмента S610. Последующие исследования под...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторам нечего раскрывать.

Благодарности

Это исследование было финансово поддержано Ассоциацией инноваций в области медицинской науки и технологий Сычуани (код проекта: YCH-KY-YCZD2024-075) и Медицинской научной и технологической программой Комиссии здравоохранения провинции Сычуань (проект No 24WSXT089).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
ЭлектрокоагуляцияХанчжоу Канцзи Медицинская Инструментальная КомпанияKJ-SJ0205Стерильный, стерилизованный при сухом тепле, многоразовый
Золотой палецХанчжоу Канцзи Медицинская Инструментальная Компанияhttps://www.kangjimed.com/search/gold%20finger.html101.237Φ 10 и остро; 350 мм (стерильный, стерилизуемый при сухом тепле, многоразовый)
Гармонический скальпельJohnson & Johnson MedTechhttps://www.jnjmedtech.com/en-US/product/harmonic-1100-shearsСтерильный, стерилизованный этиленоксидом, одноразовый
Невпитываемый шовJohnson & Johnson MEDICAL (CHINA) Ltd2-0/W2512Стерильный, стерилизованный этиленоксидом, одноразовый
Нетравматические щипцыХанчжоу Канцзи Медицинская Инструментальная Компанияhttps://www.kangjimed.com/search/Non-traumatic%20forceps.htmlΦ 10 раз; 260 (стерильный, стерилизуемый сухим теплом, многоразовый)
Одноразовый линейный резакФэнг Медикал Ко., ЛтдTCMM45Y Стандартный линейный резак типа «клюв»Стерильный, стерилизованный этиленоксидом, одноразовый
Мягкий резиновый мочеточенный катетерЯнчжоу Цзиньхуаньский медицинский центр   Завод бытовой техникиhttp://www.yzjinhuan.com/portal.php Тип A 5,3 мм (16 Fr) (стерильный, стерилизованный этиленоксидом, одноразовый)
ТрокарЧжэцзян Гэйи Медицинская Инструментальная Компанияhttps://www.geyi-medical.com/search/trocar.html GYTR-I и Phi; 5/Φ 10/Φ 12 (Стерильный, стерилизованный этиленоксидом, одноразовый)

Ссылки

  1. Fujiyama, Y., et al. Latest findings on minimally invasive anatomical liver resection. Cancers (Basel). 15 (8), 2218(2023).
  2. Takamoto, T., Makuuchi, M. Precision surgery for primary liver cancer. Cancer Biol Med. 16 (3), 475-485 (2019).
  3. Wakabayashi, G., et al. The Tokyo 2020 terminology of liver anatomy and resections: Updates of the Brisbane 2000 system. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29 (1), 6-15 (2022).
  4. Sugioka, A., Kato, Y., Tanahashi, Y. Systematic extrahepatic glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec's capsule: Proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 24 (1), 17-23 (2017).
  5. Cho, J. Y., et al. Practical guidelines for performing laparoscopic liver resection based on the second international laparoscopic liver consensus conference. Surg Oncol. 27 (1), A5-A9 (2018).
  6. Lopez-Lopez, V., et al. Laparoscopic liver resection of segments 7 and 8: From the initial restrictions to the current indications. J Minim Invasive Surg. 23 (1), 5-16 (2020).
  7. Lee, J. W., Choi, S. H., Kim, S., Kwon, S. W. Laparoscopic liver resection for segment VII lesion using a combination of rubber band retraction method and flexible laparoscope. Surg Endosc. 34 (2), 954-960 (2020).
  8. Hu, M., et al. Efficacy and safety of indocyanine green fluorescence navigation versus conventional laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 39 (3), 1681-1695 (2025).
  9. Shilal, P., Tuli, A. Anatomical variations in the pattern of the right hepatic veins draining the posterior segment of the right lobe of the liver. J Clin Diagn Res. 9 (3), AC08-AC12 (2015).
  10. Makuuchi, M., Hasegawa, H., Yamazaki, S., Takayasu, K. Four new hepatectomy procedures for resection of the right hepatic vein and preservation of the inferior right hepatic vein. Surg Gynecol Obstet. 164 (1), 68-72 (1987).
  11. Machado, M. A., Bacchella, T., Makdissi, F. F., Surjan, R. T., Machado, M. C. Extended left trisectionectomy severing all hepatic veins preserving segment 6 and inferior right hepatic vein. Eur J Surg Oncol. 34 (2), 247-251 (2008).
  12. Xing, X., Li, H., Liu, W. G. Clinical studies on inferior right hepatic veins. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 6 (6), 579-584 (2007).
  13. Nakayama, H., et al. Verification of inferior right hepatic vein-conserving segments 7 to 8 resection of the liver. Int Surg. 100 (4), 683-688 (2015).
  14. Terayama, M., et al. Preserving inferior right hepatic vein enabled bisegmentectomy 7 and 8 without venous congestion: A case report. Surg Case Rep. 7 (1), 101(2021).
  15. Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy. Surg Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).
  16. Bezzi, M., et al. Laparoscopic and intraoperative ultrasound. Eur J Radiol. 27 Suppl 2, S207-S214 (1998).
  17. Wang, J., Xu, Y., Zhang, Y., Tian, H. Safety and effectiveness of fluorescence laparoscopy in precise hepatectomy: A meta-analysis. Photodiagnosis Photodyn Ther. 42, 103599(2023).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

78d

Похожие статьи