Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

Роботизированная резекция радикала при хилярной холангиокарциноме

281 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/69519

⸱

13 февраля 2026 г.

 ,  ,  , 
1Department of General Surgery, The Affiliated Qingyuan Hospital (Qingyuan People's Hospital), Guangzhou Medical University

В этой статье

Краткое содержание

В этой статье в первую очередь представлен хирургический подход, который использует преимущества роботизированной помощи для точного удаления радикальной резекции хилярной холангиокарциномы, рассечения окружающих лимфатических узлов и желчно-энтерального анастомоза. Это является значимым и окончательным хирургическим методом лечения ранней стадии гиларной холангиокарциномы.

Аннотация

Радикальная резекция при хилярной холангиокарциноме особенно сложна из-за сложной анатомии и высоких рисков операции. Хотя традиционная лапароскопическая хирургия применялась с зарегистрированными показателями резекции R0 86,3%, она ограничена по точности и сложной сосудистой или желчной реконструкции. Роботизированная хирургия преодолевает эти ограничения благодаря трёхмерной визуализации, улучшенной манёвренности приборов и фильтрации тремора. Этот подход связан с уменьшением внутриоперационной кровопотери по сравнению с лапароскопическими и открытыми методами и демонстрирует превосходные возможности при сложных реконструкциях. Её усовершенствованные методы швования сокращают время анастомоза и снижают риск послеоперационного протекания желчи. В этой статье подробно описывается метод использования роботизированной помощи для точной радикальной резекции хилярной холангиокарциномы. Этот подход полностью использует роботизированные преимущества для более тщательной лимфаденэктомии, точной оценки сосудистого вторжения и более эффективного желчно-энтерального анастомоза. Этот подход представляет собой возможный и безопасный вариант для холангиокарциномы висмута типа I, ожидающем подтверждения в ходе более крупных исследований.

Введение

Радикальная резекция при хилярной холангиокарциноме остаётся одной из самых сложных процедур в гепатобилиарной хирургии. С развитием хирургических методов и продвижением междисциплинарных моделей лечения, текущее управление её характеризуется следующими аспектами: Во-первых, инновации в хирургических методах и конверсионной терапии с помощью комбинированных подходов, таких как предоперационный дренаж желчной системы, селективная эмболизация портальных вен, сосудистая резекция и реконструкция, а также расширенная гепатэктомия, повысили коэффициент конверсии и радикальную резекцию при изначально нерезектируемыхопухолях 1. Во-вторых, минимально инвазивная хирургия проходит в ходе постоянных исследований. Некоторые команды сообщают о достижении уровня резекции R0 86,3% при лапароскопической резекциирадикалов 2. В-третьих, анатомическая сложность и хирургические риски представляют собой значительные вызовы. Холангиокарцинома гиларного заболевания часто затрагивает печёночную артерию, портальную вену и слияние желчных артерий, что требует точного вскрытия и реконструкции сосудистых и желчных структур во времяоперации 3. Кроме того, высокий риск послеоперационных осложнений, таких как инфекция и анестомотические утечки, требует значительной хирургической экспертизы, что делает процедуру крайне сложной.

В традиционной минимально инвазивной хирургии при хилярной холангиокарциноме лапароскопическая хирургия обладает такими преимуществами, как более быстрое послеоперационное восстановление, снижение внутриоперационной кровопотери и относительно высокий уровень резекции R0; однако он связан с более длительными сроками работы и крутой технической кривой обучения 4,5,6. Роботизированная хирургия обеспечивает повышенную точность и манёвренность, что приводит к значительно меньшей потере крови по сравнению с лапароскопическим и открытым методами, а также обеспечивает превосходную эффективность в сложных реконструктивных процедурах. Роботизированная платформа обеспечивает более точное накладывание швов, сокращает время анастомоза и снижает риск послеоперационной выделения желчи. Тем не менее, для хирургов требуется длительный период обучения и значительно более высокие затраты дляпациентов 7,8. Для холангиокарциномы висмута типа I роботизованная резекция радикалов демонстрирует заметные преимущества точности и минимальной инвазивности, хотя её широкое применение остаётся ограниченным техническими трудностями и экономическими барьерами 9,10. В опытных медицинских центрах такой подход можно считать безопасным и реалистичным вариантом.

Цель данного исследования — продемонстрировать пошаговую технику роботизированной резекции радикалов для холангиокарциномы висмута типа I. Кратко: этот протокол наиболее подходит для ранней стадии (висмут I) заболевания и требует опытной команды роботизированных хирургов по гепатобилиарной хирургии.

Характеристики пациентов

65-летний мужчина был госпитализирован 22 февраля 2025 года с «темной мочой в течение 10 дней, сопровождавшейся желтухой кожи и склеры, а также болью в верхней части живота в течение 3 дней». Лабораторные исследования показали: общий билирубин 275 мкмоль/л и CA19-9 262,0 U/мл. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) выявила нерегулярную массу мягких тканей в проксимальном общем желчном протоке (CBD) с расширением верхней желчной системы. В проксимальном КБД был визуализирован неправильный узел мягких тканей размером примерно 27 мм x 17 мм x 13 мм, что вызвало соответствующую световую окклюзию (Рисунок 1 и Видео 1). Компьютерная томография (КТ) с неконтрастным и контрастным контрастом на брюшной области выявила поражения мягких тканей в общем желчном протоке, общем печеночном протоке (ИБС) и муковистой протоке, связанные с расширением верхних желчных протоков, что указывает на возможную холангиокарциному (см. рисунок 2 и видео 2). Стенки общего желчного протока (в частности, наднаддуоденальных и ретродуоденальных сегментов) и общего печёночного протока были гетерогенно утолщены, с локализованным узлом мягких тканей размером примерно 26 мм x 17 мм в поперечном сечении. Увеличенные лимфатические узлы были отмечены в порта гепатис, при этом самый крупный имеет диаметр короткой оси около 11 мм. Комплексная оценка привела к постановке диагноза холангиокарциномы (висмут типа I), клинически поставленной как cT1N0M0 IA.

После поступления сначала для декомпрессии желчных артеров был проведен чрескожный трансфепатический холангиодренаж (ПТКР). Через неделю пациенту была проведена «роботизированная резекция радикалов по удалению холангиокарциномы хилара» под общей анестезией с эндотрахеальной интубацацией.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Операция была одобрена Этическим комитетом Циньюаньской народной больницы Гуанчжоуского медицинского университета. Письменное информированное согласие было получено от пациента и членов семьи, одобренное этическим комитетом больницы. Состояние обсуждалось с пациентом и членами семьи, а хирургическое лечение проводилось на основе обоснованного решения. Расходные материалы и используемое оборудование указаны в Таблице материалов.

1. Предоперационное обследование и желчный дренаж

  1. Проводите чрескожный трансфепатический холангиодренаж для снятия желчной непроходимости и уменьшения желтухи после госпитализации.
  2. Полное комплексное предоперационное обследование и стадирование на основе лабораторных данных и мультимодальной визуализации для подтверждения диагноза и пригодности хирургического вмешательства.

2. Хирургическая техника

  1. Анестезия и доступ
    1. Индуцировать общую анестезию и расположить пациента на спине с разделёнными ногами и умеренным обратным положением по Тренделенбургу (следуя утверждённым институциональными протоколами).
    2. Развернуть хирургическую роботизированную систему, расположив инструментальные руки 1-4 от пациента справа налево. Назначим лапароскоп руке 3 (рисунок 3).
    3. Установите пневмоперитонеум и введите первичный лапароскопический порт. Под прямым видом разместите пять троакаров.
      1. Вставьте 8-мм троакар на 2 см ниже правого реберного края на передней подмышечной линии для руки 1.
      2. Поставьте ещё один 8-мм троакар на 2 см выше пупца на правой средней ключичной линии для руки 2.
      3. Разместите порт камеры на 1 см выше пуповинки с помощью 8-мм троакара и подключите его к руке 3.
      4. Вставьте четвёртый 8-мм троакар на 2 см выше пупца на левой среднеключичной линии для руки 4.
      5. Разместите 12-мм вспомогательный порт на 5 см ниже пупка на правой средней ключичной линии.
    4. Корректируйте расположение троакаров по мере необходимости в соответствии с анатомией и хирургическими потребностями пациента.
  2. Исследование брюшной полости
    1. Систематически осматривайте брюшную полость на наличие иатрогенных повреждений, асцита или аномалий.
    2. Определите изменение цвета печени, катетер ПТКР в левой печёночной доле, расширенный желчный пузырь и твёрдую массу (примерно 3,0 см × 2,5 см) в проксимальной общей желчной протоке с региональной лимфаденопатией (рисунок 4).
    3. Подтвердить отсутствие дистального расширения общего желчного протока, желудочно-кишечных аномалий или брюшных узлов. Приступайте к роботизированной резекции холангиокарциномы.
  3. Мобилизация, рассечение лимфатических узлов и деление протоков
    1. Выполните манёвр Кочера для мобилизации двенадцатиперстной кишки. Вскрытие лимфатического узла 13a.
    2. Откройте гепатодуоденальную связку. Идентифицировать и обнажить общую печёночную артерию и гастродуоденальную артерию (ГДА); затем перевязывать и делить GDA (рисунок 5).
    3. Скелетизуйте гепатодуоденальную связку, очищая лимфатические и соединительные ткани вокруг общей печёночной артерии (станция 8) и внутри связки (станция 12) (рисунок 6).
    4. Тщательно скелетизуйте правильную, правую и левую печёночные артерии. Отдельте общий опухоль желчного протока от правой печеночной артерии, подтвердив отсутствиеинвазии 11.
    5. Обнажите портальную вену и подтвердите, что опухоли не затронуты. Мобилизуйте, лигатуйте и разделяйте общий желчный проток возле поджелудочной границы. Отправьте дистальный край для замороженного среза.
  4. Холецистэктомия и деление протоков
    1. Втяните желчный пузырь с помощью атравматического захвата. Рассеките его от дна вниз и освободите из ямки желчного пузыря (рисунок 7).
    2. Отдельте опухоль от правой печеночной артерии, сохраняя правую печёночную артерию (рисунок 8).
    3. Опустите гиларную пластину. Определите левый и правый печёночные протоки.
    4. Перерезайте общий печёночный проток ножницами, расположенными выше слияния правого и левого печеночных протоков. После пересечения были чётко идентифицированы отверстия правого переднего секторального протока, правого заднего секторного протока, хвостатого протока и левого печеночного протока и индивидуально канюлированы стентовыми трубками для облегчения последующего гепатикоэюностомии (см. рисунок 9).
    5. Резецировать дистальный общий желчный проток (рисунок 10) и отправить образец желчной опухоли на анализ замороженного среза.
  5. Билиарно-энтеральная реконструкция
    1. Перерезайте еюнум на 15 см дистально от связки Трейца. Ретроколически приведите ветку Ру к печеночному гилюму.
    2. Проведите гепатикоэюностомию между слиянием печеночных протоков и конечностью Ру. Установите внутренний желчный стент через анастомоз.
    3. Непрерывно зашивайте передние и задние стенки анастомоза с помощью 3-0 колючаго шва (рисунок 11).
    4. Создайте боковую еюноеюностомию на расстоянии 50 см от гепатикоэюностомии с помощью линейного степлера (рисунок 12).
  6. Орошение, дренаж, закрытие и извлечение образцов
    1. Тщательно промыйте брюшную полость тёплым физиологическим раствором. Достичь полного гемостаза.
    2. Разместите дренаж с закрытым всасыванием позади гепатодуоденальной связки и выделите его наружу через отдельный разрез в правом верхнем квадранте.
    3. Возьмите хирургический образец через пуповинный порт. Проверьте, что подсчёты инструментов и губок верны.
    4. Закройте фасциальные дефекты во всех местах трокарной ткани, а затем все кожные разрезы.
  7. Завершение процедуры
    1. Подтвердить успешное завершение процедуры без интраоперационных осложнений.
    2. Документируйте удовлетворительный курс анестезии, оценочную потерю крови примерно 30 мл и отсутствие необходимости в переливании крови.
    3. Ознакомьтесь с семьёй пациента и отправьте его на постоянный патологический анализ. Переведите пациента в отделение интенсивной терапии для послеоперационного мониторинга. Для основных процедур в шагах 2.2-2.6 этой операции, пожалуйста, обратитесь к видео 3.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Во время операции мы сначала вскрыты хилярную область, отдав приоритет печеночной артерии, а затем оценили вторжение в печёночную артерию и резекционность опухоли. Тем временем мы тщательно рассекали лимфатические узлы, что облегчило удаление поражения и сделало операцию более гладкой. Наконец, используя преимущества робота, мы точно провели холангиоэнтеростомию, и операция была успешно завершена. Пациент выздоровел и был выписан через 9 дней после операции.

У...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Системы с роботизированной помощью демонстрируют значительные технические преимущества в радикальной резекции при хилярной холангиокарциноме (ПХЦК), особенно в точности сосудистой диссекции и реконструкции желчныхорганов 6,12. Хотя традиционная лапароскопия достигает минимально инвазивных результатов (литература сообщает о частоте резекции R0 86,3%), её двумерная визуализация и ограниченная артикуляция инструментов создают операц...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

У авторов нет конфликта интересов, которые можно было бы заявлять.

Благодарности

Мы благодарны нашим коллегам в операционной.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Захватывающие щипцыШэньчжэнь Цзинфэн MEDICAL Technology Co., Ltd.MP1305Используется для экспонирования тканей, тракции, рассечения и разделения во время операции
ЛапароскопШэньчжэнь Цзинфэн MEDICAL Technology Co., Ltd.MP2000Используется для внутриоперационной визуализации
Монопольный крюкШэньчжэнь Цзинфэн MEDICAL Technology Co., Ltd.MP1314Используется для точного рассечения тканей, удаления, крючки/деления, свертывания и фульгурации
Монополярные ножницыШэньчжэнь Цзинфэн MEDICAL Technology Co., Ltd.MP1311Используется для хирургического вскрытия, отделения и гемостаза тканей
Шэньчжэнь Медицинская хирургическая роботизированная системаШэньчжэнь Цзинфэн MEDICAL Technology Co., Ltd.MP2000Поддержка операции операции
Одноразовый ультразвуковой скальпельШэньчжэнь Цзинфэн MEDICAL Technology Co., Ltd.MP1500Используется для безопасной пересечения сильно васкуляризированных тканей и точного вскрытия и разделения

Ссылки

  1. Huang, X. T., et al. Evaluation of the short-term outcomes of robotic-assisted radical resection for perihilar cholangiocarcinoma: A propensity-scored matching analysis. Gastroenterol Rep. 11, goad018(2023).
  2. Wang, X., et al. Totally laparoscopic versus open radical resection for hilar cholangiocarcinoma: A single-center, propensity score matching study. Surg Endosc. 37 (5), 3942-3952 (2023).
  3. Bird, N., et al. Role of staging laparoscopy in the management of hilar cholangiocarcinoma: A systematic review. Surg Endosc. 33 (8), 2405-2413 (2019).
  4. Gumbs, A. A., et al. A comparison between laparoscopic, robotic, and open liver resections: A systematic review and network meta-analysis. Cancers. 14 (17), 4092(2022).
  5. Zhu, P., et al. Robotic versus open surgery for perihilar cholangiocarcinoma: A multicenter matched analysis. Ann Surg Oncol. 30 (2), 1064-1073 (2023).
  6. Liu, Q., et al. Robotic-assisted versus laparoscopic-assisted surgery for hilar cholangiocarcinoma: A retrospective cohort study. Int J Surg. 109 (5), 1234-1243 (2023).
  7. Zhang, Y., et al. Robotic biliary reconstruction for perihilar cholangiocarcinoma: A single-center experience. J Robot Surg. 17 (4), 1567-1574 (2023).
  8. Nota, C. L., et al. The learning curve of robotic-assisted liver resection: An analysis of 300 consecutive cases. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 28 (10), 865-873 (2021).
  9. Xu, Y., et al. Short-term outcomes of robotic versus laparoscopic resection for Bismuth-Corlette type I and II hilar cholangiocarcinoma. Surg Endosc. 36 (11), 8412-8420 (2022).
  10. Sucandy, I., et al. Robotic resection for hilar cholangiocarcinoma: A single institutional western experience. J Gastrointest Surg. 26 (10), 2133-2139 (2022).
  11. Wang, S. F., et al. Artificial intelligence-assisted surgical planning for robotic hepatectomy: A feasibility study. Hepatobiliary Surg Nutr. 12 (4), 512-525 (2023).
  12. Machado, M. A., et al. Robotic resection of hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg Oncol. 29 (2), 838-839 (2022).
  13. Xu, J., et al. Cost-effectiveness analysis of robotic versus laparoscopic surgery for hilar cholangiocarcinoma in China. Cancer Med. 12 (15), 16578-16588 (2023).
  14. Li, J., et al. Preoperative imaging and pathological staging of hilar cholangiocarcinoma: How accurate are we. HPB. 24 (9), 1497-1505 (2022).
  15. Zhang, W., et al. Feasibility and efficacy of robotic-assisted surgery for Bismuth type III and IV hilar cholangiocarcinoma. Surg Oncol. 46, 101900(2023).
  16. Wang, Z., et al. National consensus on robotic hepatobiliary surgery in China (2025 edition). Chin Med J (Engl). 138 (1), 1-12 (2025).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

Роботизированная хирургиябилиарная реконструкциясосудистая реконструкциятрехмерная визуализациялимфаденэктомиябилиоэнтерический анастомозинтраоперационная кровопотеряпослеоперационная утечка желчи
Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.