Методическая статья

Лапароскопическая холедохолитотомия с одним разрезом и одним портом с первичным швом при холедохолитиазе

DOI:

10.3791/69561

⸱

7 апреля 2026 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Dongguan Tungwah Hospital

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Это исследование показывает, что одноразовое и одно портовое лапароскопическое исследование желчных протоков с первичным швом является безопасной, эффективной и малоинвазивной альтернативой при холедохолите, обеспечивая более быстрое восстановление и сопоставимую безопасность с традиционными методами.

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Цель данного протокола исследования — описать и подтвердить безопасность, осуществимость и эффективность лапароскопической холедохолитотомии с одним разрезом плюс один порт (S+1) с первичным швом для лечения холедохолитоза, с целью сбалансировать минимальную инвазивность, точность операции и улучшение восстановления пациентов группы S+1. В этом исследовании участвовали пациенты с холедохолитизом, прошедшие целевую хирургическую процедуру, а также отобранные пациенты, проходившие традиционную многопортовую лапароскопическую холедохолитотомию с дренажем Т-образной трубки в контрольной группе. Специфический хирургический протокол включает установку трансумбиликального многоканального троакара и вспомогательного субксифоидного порта диаметром 5 или 10 мм для оптимизации распределения инструментов; продольный разрез на общем желчном протоке (CBD) с помощью электрифицированной маленькой иглы для извлечения камня; а также зашивание CBD швами 5-0 впитываемых швов. Для подтверждения очищения камней использовалась интраоперационная холедохоскопия, а также сравнивались периоперационные показатели, включая время операции, внутриоперационную кровопотерю, послеоперационное пребывание в больнице и частоту осложнений. Результаты не показали статистически значимых различий во внутриоперационной кровопотере или в общем уровне осложнений между двумя группами; однако группа S+1 имела значительно меньшее время операции, послеоперационные мекушки и пребывание в больнице. Осложнения (такие как желчная протечка и остаточные камни) у обеих групп разрешались минимально инвазивными вмешательствами без необходимости повторной операции. Эта хирургическая процедура представляет собой безопасный и эффективный малоинвазивный вариант лечения холедохолитиаза. Избегая осложнений, связанных с Т-трубкой, он также обладает косметическим эффектом и ускоренным восстановлением, что служит основой для клинического применения у правильно отобранных пациентов.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Холедохолитиаз — распространённое заболевание при гепатобилиарной хирургии. Без своевременного вмешательства это может привести к серьёзным осложнениям, таким как острый холангит, обструктивная желтуха и желчная панкреатит, которые могут быть даже опасны дляжизни. 1. В настоящее время хирургическое лечение остаётся основой холедохолитиа. Традиционный хирургический подход — лапароскопическое исследование общих желчных протоков (LCBDE) в сочетании с дренажем Т-образной трубки, что позволяет эффективно удалять камни. Однако во время периода набывания Т-образной трубки часто возникают осложнения, такие как закупорка дренажной трубки, инфекция и нарушение электролитного баланса. Кроме того, длительное пребывание в Т-образной трубке продлевает пребывание пациентов в больнице, увеличивает медицинскую нагрузку и создаёт неудобства в ихповседневной жизни 2.

С развитием малоинвазивных хирургических методов первичные швы после LCBDE привлекают всё большее внимание. Прямое зашивание стенки желчных протоков позволяет избежать осложнений, связанных с Т-трубкой, и сокращает период восстановленияпациентов 3. В то же время применение лапароскопической хирургии с одним разрезом (SILS, определяемой как лапароскопическая операция через один разрез на брюшной полости) дополнительно снижает хирургическую травму, обеспечивая заметные минимально инвазивные преимущества и лучшие косметические результаты4. Косметические преимущества SILS особенно ценятся пациентами, так как единственный трансумбиликальный разрез хорошо скрыт и приводит к минимальному рубцовству, что значительно улучшает качество жизни после операции по сравнению с традиционными многопортовымилапароскопическими методами 5. Однако чистый SILS подвержен эффекту палочки для еды — явлению интерференции инструмента, который значительно увеличивает хирургическую сложность, особенно при деликатных манипуляциях желчными путями. Для баланса минимально инвазивного характера и оперативного удобства была разработана лапароскопическая техника с одним разрезом и одним портом (S+1). Этот гибридный подход сохраняет минимально инвазивные характеристики SILS, одновременно повышая гибкость работы приборов через дополнительный вспомогательный порт, обеспечивая лучшую экспозицию и манёвренность для сложных операций желчныхпутей 6.

Для укрепления клинической позиции лапароскопического LCBDE S+1 с первичным швом необходимы чёткие практические рекомендации, вопросы отбора пациентов и технические требования. Критерии отбора пациентов для этой техники включают: (1) пациентов с подтверждённым холедохолитизом (одиночные или множественные камни) без тяжелого острого холангита или холангиэктаза; (2) незапрещённый дистальный общий желчный проток (КБД), подтверждённый предоперационным визуализацией (абдоминальное УЗИ или компьютерная томография); (3) отсутствие анамнеза операций на верхней части брюшной полости, которая могла бы вызвать внутрибрюшные спаи; и (4) хорошая кардиопульмональная функция для переносимости общей анестезии. Технические требования включают профессиональные навыки лапароскопического швования, знание удаления холедохоскопического камня и опыт управления минимально инвазивными осложнениями желчных путей. Несмотря на теоретические преимущества метода S+1, её безопасность, осуществимость и долгосрочная эффективность в лечении холедохолитоза всё ещё требуют более качественных клинических доказательствв подтверждение 7. Поэтому данное исследование направлено на систематическое изучение клинической применимости лапароскопического LCBDE S+1 с первичным швом при лечении холедохолитиа, чтобы предоставить доказательственные рекомендации для минимально инвазивного лечения этого заболевания.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Это исследование было одобрено Этическим комитетом больницы Дунгуань Тунгва, который отменил требование информированного согласия из-за анонимного ретроспективного дизайна этого исследования.

1. Критерии отбора пациентов

  1. Критерии включения: включать участников с диагнозом холедохолитиоз, подтверждённый предоперационной томографией (УЗИ, КТ или магнитно-резонансная холангиопанкреатография [MRCP]); 18–80 лет; Классификация Американского общества анестезиологов (ASA) I–III; диаметр обычного желчного протока (CBD) ≥8 мм при предоперационной визуализации; и предоставление письменного информированного согласия.
  2. Критерии исключения: исключение участников с острым гнойным холангитом или тяжёлым желчным панкреатитом; внутрипеченочные камни, требующие гепатолитотомии или литотрипсии; подозрение на злокачественное образование желчных путей или анамнез операций на желчных путях; Диаметр CBD <6 мм; история операций на верхней части живота, которая исключала лапароскопический доступ; коагулопатия (международное нормированное соотношение [INR] >1,5) или неконтролируемые нарушения кровотечения; беременность или лактация; и неспособность переносить общую анестезию или пневмоперитонеум.

2. Предоперационные расследования

  1. Лабораторные испытания
    1. Проведение тестирования функции печени (аланинаминотрансфераза [ALT], аспартатаминотрансфераза [AST], общий билирубин [TBil], прямой билирубин [DBil], щелочная фосфатаза [ALP], гамма-глутамилтрансфераза [GGT]).
    2. Проведите анализы функции почек (азот мочевины в крови [BUN], креатинин [Cr]). Проведите полный анализ крови (общий анализ крови) с дифференциальными результатами. Проведите профиль свертывания (протромбиновое время [PT], активированное частичное время тромбопластина [APTT], INR). Проведите анализ группы крови и кроссматч. Проведите измерения сывороточной амилазы и липазы.
  2. Визуализация и кардиопульмональная оценка
    1. Проведите электрокардиограмму (ЭКГ) и рентген грудной клетки. Получите кардиологическую консультацию, если это подтверждается результатами ЭКГ или кардиологической историей.
    2. Проведите цветное доплеровское ультразвуковое исследование печёночной системы. Проведите контрастно-усиленную компьютерную томографию (КТ) верхней части живота или магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (MRCP) по мере необходимости.

3. Оперативная процедура

  1. Подготовка пациентов и позиционирование
    1. Введение общей анестезии с эндотрахеальной интубацией согласно институциональным протоколам. Положите пациента на спину, вытянув руки в стороны.
    2. Подготовьте хирургическое поле от сосков до лобка. Дезинфицируйте кожу раствором 10% повидона-йода; Наклейте стерильные шторы.
    3. Введите назогастральную трубку и катетер Фолея для декомпрессии желудка и мочевого пузыря.
      Размещение трокаров и создание пневмоперитонеума
    4. Сделайте криволинейный разрез диаметром 15–20 мм через пуповину с помощью хирургического скальпеля (рисунок 1). Вставьте многоканальное однопортовое устройство (TriPort или SILS Port) в перитонеальную полость при прямой визуализации.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Многоканальный порт обычно вмещает одновременно от трёх до пяти приборов, включая лапароскоп диаметром 5 мм или 10 мм.
    5. Инсуфляция углекислого газа (CO₂) через один канал для поддержания внутрибрюшного давления на уровне 12–14 мм рт. ст.
    6. Сделайте разрез 5 мм или 10 мм в средней линии или правой парамедиальной субксифоидной области. Введите троакар диаметром 5 мм или 10 мм через этот разрез под лапароскопическим контролем (Рисунок 1, Рисунок 2).
  2. Экспозиция и вскрытие
    1. Разместить пациента в обратном положении Тренделенбурга с наклоном 15° влево, чтобы сместить желудочно-кишечный тракт и оментум снизу.
    2. Введите 5 мм лапароскоп под углом 30° через пуповинный отверстие. Захватите дно желчного пузыря или сумку Хартмана с помощью атравматических щипцов, введённых через пуповинный порт; Втягивайтесь вверх и вбок.
    3. Захватите инфундибулум вторым захватом через подксифоидный порт; Примените контр-тягу. Разрезать серозу поверх треугольника Калота с помощью электрокоагуляции (крючок или лопатка, ток свертывания 20–30 Вт).
    4. Очистить лимфатическую и жировую ткань для обнажения кистозного протока и кистозной артерии. Перевязать кистозную артерию фиксирующими полимерными клипсами (5 мм, например, Hem-o-lok), расположенными проксимально и дистально; Делите лапароскопическими ножницами.
    5. Вскрытие кистозного протока по окружности до его соединения с общим желчным протоком (КБД).
  3. Лечение кистозных протоков и холедохотомия
    1. Аккуратное переднелатеральное натяжение к кистозному протоку применяйте атравматические захваты только к серомышечному слою (избегайте сжатия всей толщины).
    2. Поставьте фиксирующий полимерный клипс (5 мм) на дистальный кистозный проток рядом с желчным пузырём, чтобы временно перекрыть поток желчи из желчного пузыря.
    3. Выпрямите шов из полипропилена 5-0 на игле с круглым корпусом с помощью держателя для иглы. Закрепите шелковый шов размером 2-0 на хвосте иглы в качестве меры безопасности, чтобы предотвратить потерю иглы внутрибрюшной поверхности.
    4. Захватите середину иглы лапароскопическим держателем, подключённым к монополярному электрокоагулятору (режещий ток 20 Вт). Сделайте продольный разрез диаметром 10 мм на передней стенке CBD с помощью электрифицированной иглы (рисунок 3A).
      ВНИМАНИЕ: Избегайте чрезмерной электрокоагуляции, чтобы предотвратить термические повреждения задней стенки желчного протока.
  4. Холедохоскопия и извлечение камня
    1. Введите 5-мм гибкий холедохоскоп через подксифоидный трокар. Продвигайте холедохоскоп в CBD с помощью холедохотомии.
    2. Систематически осматривайте проксимальные (печеночный) и дистальные (двенадцатиперстные) сегменты. Захватывайте визуализированные камни с помощью корзины для извлечения камней Dormia (3F или 4F), введённой через рабочий канал холедохоскопа.
    3. Извлекать камни под прямой визуализацией; повторять до достижения полного допуска (рисунок 3B). Подтвердите сфинктер с проходностью Одди, визуализируя проход холедохоскопа в двенадцатиперстную кишку или наблюдая поток физиологического раствора в двенадцатиперстную кишку.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если при проходлении холедохоскопа возникает сопротивление, не применяйте силу; Проверьте на наличие стриктуры или ретинированных камней.
  5. Закрытие первичного воздуховода
    1. Подготовьте впитываемый монофиламентный шов размером 5-0 (полидиоксанон, PDS) на игле с круглым корпусом (17 мм, 1/2 круга). Закройте холедохотомию с помощью одного из следующих вариантов.
      1. Техника непрерывного шва: вводите иглу в 2 мм от края разреза, выходя на 2 мм от противоположного края. Сделайте 4–6 укусов с интервалом 1,5–2 мм между укусами. Поддерживайте равномерное натяжение шва, чтобы приблизиться к краям без удушения. Завершите замыкание внутрикорпоральной хирургической завязкой, а затем тремя чередующимися полуприцепами.
      2. Техника прерывистого шва: разместить 3–5 прерванных швов с интервалом 2 мм. Закрепляйте каждый шов внутрикорпорального хирургического узла, после чего три чередующихся полуприцепа. Убедитесь, что все узлы находятся внеканально, чтобы предотвратить образование камней внутрилюминального нидуса (рисунок 3C,D).
        ВНИМАНИЕ: Избегайте чрезмерного напряжения, которое может вызвать тканевую ишемию или разрыв швов.
  6. Тестирование на утечки и холецистэктомия
    1. Положите стерильную марлевую прокладку поверх зашитого CBD. Орошайте наднадземную область обычным физиологическим раствором.
    2. Наблюдайте за пятнами желчи на марле в течение 3–5 минут. Если обнаружена утечка желчи, наложите дополнительные прерванные швы в месте утечки.
    3. Проведите холецистэктомию: Втяните дно желчного пузыря сверху и разделите кистозную артерию между зажимами, если они не были предварительно связаны. Разделите кистозный проток между фиксирующими полимерными зажимами (5 мм), расположенными проксимально (со стороны CBD) и дистальной (со стороны желчного пузыря). Вскрытие желчного пузыря из ложа печени с помощью ультразвуковых поясов (Harmonic Ace, уровень 3) или электрокоагуляции (крюк, 20–30 Вт). Извлекайте желчный пузырь через пуповинный порт внутри эндометрического мешка.
  7. Завершение строительства и дренаж
    1. Тщательно промыйте подпеченочное пространство тёплым физиологическим раствором. Всасывание всех ирригантов и накопившейся жидкости. Введите 19-Fr закрытый дренажный дренаж через субксифоидную трокарную зону.
    2. Разместите кончик сливного отверстия в отверстии Уинслоу под прямым обзором. Закрепите слив на коже швом 2-0 швов. Удалите все троакары под лапароскопической визуализацией для подтверждения гемостаза.
    3. Закройте пуповинную фасцию 1-0 васывающимися прерванными швами. Приблизительные кожные разрезы с 4-0 впитывающимися подкутикулярными швовами. Накладывайте стерильные повязки.

4. Послеоперационное лечение

  1. Немедленная послеоперационная помощь (0–24 часа)
    1. Отслеживайте жизненные показатели (частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания, насыщение кислородом, температура) каждые 4 часа в течение первых 24 часов.
    2. Вводите внутривенные жидкости (лактат Рингера или физиологический раствор) при 80–100 мл/ч для поддержания гидратации и электролитного баланса.
    3. Вводите внутривенные антибиотики (цефалоспорин третьего поколения или альтернативные по локальным протоколам) в течение 24–48 часов после операции.
    4. Вводите гепатопротекторы (например, адеметионин 1000 мг внутривенно в сутки) при выявлении предоперационной дисфункции печени.
    5. Поддерживайте декомпрессию назогастральной трубки до возвращения шума в кишечнике или прохождения газов.  Поддерживайте катетер Фолея до тех пор, пока пациент не станет ходить нормально (обычно 24 часа).
  2. Восстановление и передвижение
    1. При отсутствии тошноты или рвоты начинайте принимать оральную воду (30–50 мл каждые 2 часа) через 6 часов после операции, если нет тошноты или рвоты. Переходите на жидкую диету на первый день после операции, затем на мягкую диету, как это допустимо.
    2. Поощряйте сидеть у постели кровати в послеоперационный день 0 вечером. Помогайте с ходьбой, начиная с первого послеоперационного дня, минимум 3 раза в день. Назначают обезболивающие (контролируемые пациентом обезболивающие препараты [PCA] или внутривенные/пероральные нестероидные противовоспалительные препараты [НПВС] по необходимости).
  3. Управление дренажем
    1. Записывайте выходной объём и символ слива каждые 8 часов. Удаляйте дренаж, когда: выход <50 мл/24 часа, жидкость серозная (не желчная и не гнойная), нет признаков утечки желчи (дренажный билирубин < сывороточный билирубин), обычно достигается на 3–5 день после операции.
    2. Если желчный выход >100 мл/24 часа сохраняется, проведите измерение билирубина дренажной жидкости и рассмотрите возможность ЭРХХП с сфинктеротомией и установкой стента.
  4. Критерии сброса
    1. Выписка, когда пациент переносит оральное питание без тошноты и рвоты, при температуре в течение ≥24 часа, при адекватном обезболивании с помощью пероральных обезболивающих, самостоятельной ходьбе, удалении дренажа (если применимо), при нормальном или близком к нормальной работе печени (с тенденцией к предоперационному базовому состоянию), пациенту информируют о признаках осложнений (лихорадка, желтуха, боль в животе) и назначается повторный приём.

5. Последующее наблюдение

  1. Запишитесь на посещение амбулаторной клиники через 2 недели после выписки для оценки раны и изучения симптомов.
  2. Проводите тесты на функцию печени через 4 недели после операции.
  3. Запишитесь на УЗИ брюшной полости через 3 месяца, чтобы исключить рецидивирующие камни или желчную стриктуру. Планируйте долгосрочное наблюдение ежегодно или по клиническим показаниям.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

С января 2022 по январь 2025 года наше отделение провело лапароскопическое исследование общего желчного протока (LCBDE) с первичным швом у 56 пациентов. В тот же период 55 пациентов, прошедших традиционный LCBDE с дренажем Т-образной трубки, были отобраны в контрольную группу для сравнительного анализа. Все данные были выражены как среднее ± стандартное отклонение (SD). Межгрупповые сравнения значимости анализировались с помощью теста хи-квадрата (тестχ 2) для категориальных д...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Основная философия минимально инвазивной хирургии — постоянно стремиться к снижению травм и более быстрому восстановлению, обеспечивая при этом безопасность хирургии и терапевтическуюэффективность 8,9. В этом исследовании лапароскопическая техника интегрирована с первичным швом после обследования обычных желчных протоков, поскольку ни у одного из 56 пациентов этой группы не развилась желчная стриктура. Наши результаты показывают,...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов.

Благодарности

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Мы благодарим анестезиологов и медсестёр операционной, которые помогали в операции.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Google FormsGoogle LLCН/ДИспользуется для распространения и сбора ответов на онлайн-опрос
Microsoft ExcelMicrosoft CorporationН/ДИспользуется для организации и экспорта данных перед анализом
База данных PubMedНациональная медицинская библиотека СШАН/ДИспользуется для обзора литературы и поиска ссылок
АнкетаЛю Д, Сойер Дж., Луна А., Аун Дж., Ванг Дж., Боачи Л., Халаби С., Джо Б<бр/> Восприятие американских студентов-медиков искусственного интеллекта в медицине: исследование с использованием смешанных методов<бр/> JMIR Med Educ 2022; 8(4):e38325
URL: https://mededu.jmir.org/2022/4/e38325
DOI: 10.2196/38325		Н/ДВалидированный опросник оценки восприятия ИИ в медицине, адаптированный из ранее опубликованного исследования в JMIR Medical Education (2022)
R (статистическое программное обеспечение)R Foundation для статистических вычисленийН/ДИспользуется для статистического анализа и визуализации данных

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Yang, X. B., et al. Dilation of the cystic duct confluence in laparoscopic common bile duct exploration and stone extraction in patients with secondary choledocholithiasis. BMC Surg. 20 (1), 50(2020).
  2. Wills, V. L., Gibson, K., Karihaloot, C., Jorgensen, J. O. Complications of biliary T-tubes after choledochotomy. ANZ J Surg. 72 (3), 177-180 (2002).
  3. Podda, M., et al. Systematic review with meta-analysis of studies comparing primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis. Surg Endosc. 30 (3), 845-861 (2016).
  4. Kong, J., Wu, M. Q., Yan, S., Zhao, Z. F., Yao, H. Single-incision plus one-port laparoscopy surgery versus conventional multi-port laparoscopy surgery for colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. J Colorectal Dis. 39 (1), 62(2024).
  5. Pisanu, A., Reccia, I., Porceddu, G., Uccheddu, A. Meta-analysis of Prospective Randomized Studies Comparing Single-Incision Laparoscopic Cholecystectomy (SILC) and Conventional Multiport Laparoscopic Cholecystectomy (CMLC). J Gastrointest Surg. 16 (9), 1790-1801 (2012).
  6. Chuang, S. H., Lin, C. S. Single-incision laparoscopic surgery for biliary tract disease. World J Gastroenterol. 22 (2), 736-747 (2016).
  7. Li, J., et al. Single-port plus one-port versus multi-port laparoscopic common bile duct exploration: A propensity score-matched analysis. World J Gastroenterol. 29 (21), 3432-3442 (2023).
  8. Nguyen, N. T., et al. Single-port laparoscopic surgery: Current status and future perspectives. Surg Endosc. 36 (5), 3099-3108 (2022).
  9. Kehlet, H., Wilmore, D. W. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg. 183 (6), 630-641 (2002).
  10. Chen, R., et al. Application of Laparoscopic Ultrasonography in Primary Choledochal Suture during Combined Two-lens Surgery. J Vis Exp. (217), e67524(2025).
  11. Zhong, Y., et al. Single-incision laparoscopic common bile duct exploration with primary closure: A comparative study. Surg Endosc. 35 (5), 2789-2797 (2021).
  12. Kim, S. H., et al. Single-incision plus one-port laparoscopic surgery for colorectal cancer: A comparative study with conventional laparoscopic surgery. Surg Endosc. 30 (8), 3384-3392 (2016).
  13. Chen, W., et al. Meta-analysis of primary closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration. Surg Endosc. 35 (1), 329-338 (2021).
  14. Lai, E. C., et al. Primary closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: A randomized controlled trial. Ann Surg. 251 (3), 454-458 (2010).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Похожие статьи