Описание случая
* These authors contributed equally
Ранее здоровый мужчина с острым некротизирующим фасциитом и сепсисом прошёл разрез у постели пациента, стадный дебридмент, антибиотики, инсулин, ВСД и кожную трансплантацию. Восстановление конечностей и возвращение к нормальной жизни после годового наблюдения иллюстрируют важность своевременной диагностики и многопрофильного этапного подхода.
Некротизирующий фасциит — это тяжёлая инфекция мягких тканей, характеризующаяся быстрым некрозом кожи, подкожной ткани и фасций. Её начало происходит внезапно, и прогресс стремительный. Осложнения, такие как сепсис, септический шок и синдром дисфункции множественных органов (MODS), могут проявиться на ранней стадии, что приводит к высокой смертности и инвалидности. Ранние симптомы не имеют специфичности, что создаёт диагностические сложности и высокий риск ошибочного диагноза. В этом отчёте описывается 37-летний мужчина, у которого наблюдались прогрессирующее покраснение, отёк и боль в нижней левой конечности. Разрез у постели постели и исследование под местной анестезией подтвердили острый некротизирующий фасциит. Поэтапное комплексное лечение включало раннее хирургическое дебридментирование, эмпирические антибиотики, антишоковую терапию, вакуумную дренажную процедуру и, в конечном итоге, пересадку кожи. Конечность пациента была спасена, и после годового наблюдения он вернулся к обычной повседневной жизни. Этот случай может дать ограниченное понимание для клинического ведения похожих пациентов, особенно в отношении важности своевременного обследования у постели и многопрофильного, поэтапного подхода.
Некротизирующий фасциит — это редкое, серьёзное и потенциально угрожающее жизни инфекционное заболевание. Это заболевание вызвано проникновением патогенных бактерий в организм и характеризуется прогрессирующей инфекцией и некрозом глубоких фасций, поверхностной фасции, кожи и подкожной ткани. Начало болезни острое, а заболевание — быстрое. Тяжёлые случаи могут вызвать синдром системного воспалительного ответа (SIRS), септический шок, синдром дисфункции нескольких органов (MODS) и дажесмерть 1,2. Поскольку ранние клинические проявления не имеют специфичности, диагноз часто задерживается или упускается. Даже после постановки диагноза глубина тканевой инфекции и прогрессирующее расширение раны часто приводят к недостаточному дебридменту и дренажу. В результате контроль инфекций остаётся неудовлетворительным и часто требует нескольких операций. Эти факторы способствуют высоким показателям инвалидности, ампутаций исмертности 3. Прогноз пациентов часто не оправдывает ожиданий.
В этом отчёте описывается 37-летний мужчина с острым некротизирующим фасциитом, осложнённым сепсисом, которого успешно контролировали с помощью комплексного поэтапного подхода. Цель — продемонстрировать ценность своевременного разреза и исследования, междисциплинарного принятия решений, а также поэтапного хирургического и медицинского управления. Этот случай может дать ограниченные идеи для улучшения лечения похожих пациентов.
ИЗЛОЖЕНИЕ СЛУЧАЯ:
Дело касается 37-летнего мужчины, в остальном здоровый, который 1 ноября 2023 года обратился с «покраснением, отёком, жаром и болью в нижней левой конечности в течение 4 дней, усугубленными на полдня» в качестве основной жалобы. За четыре дня до визита у пациента внезапно появилось покраснение, отёк и боль в левом коленном суставе. Предрасположенные факторы неизвестны, и история незначительных травм, игнорируемых пациентом, нельзя исключать. Затем пациента отправили в местную больницу для лечения, где ему ввели влажный компресс с солью Глаубера и противовоспалительное средство пенициллина. После лечения вышеуказанные симптомы существенно не улучшились, и состояние даже проявило прогрессирующую тенденцию к усугублению. Диапазон покраснения и отёков в нижней части левой конечности пациента постепенно расширялся, распространяясь от коленного сустава до проксимального конца тазобедренного сустава и до дистального конца голеностопного сустава. За полдня до визита симптомы пациента усилились. Боль в поражённой конечности была невыносимой, движения ограничены, а ходьба — невозможна. Одновременно с лихорадкой температура тела поднялась до 39,4 °C. Семья пациента немедленно отправила его в больницу. У пациента ранее не было диабета, гипертонии, иммуносупрессии или хронических заболеваний органов. Аллергии на лекарства или пищу не зарегистрировано. У пациентки была 20-летняя история курения и периодическое употребление алкоголя.
При физическом осмотре у пациента была температура 39,4 °C, частота сердечных сокращений 156 ударов в минуту, частота дыхания 20 вдохов в минуту и артериальное давление 135/90 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа). Пациент был в сознании и мог отвечать на вопросы, но выглядел вялым. Левая нижняя конечность была диффузно опухшей и эритематальной. Температура кожи была значительно выше, чем у противоположной стороны, а поражённая конечность была заметно чувствительной. При прикосновении к левому колену ощущалось колебание, а пульсация спинной педальной артерии была слабой (рисунок 1). Моторная функция, чувствительность и пополнение капилляров в поражённой конечности были в норме. Признаков синдрома компартмента не наблюдалось.
Лабораторные исследования выявили следующие выводы. Количество лейкоцитов (лейкоцитов) составляло 9,55 × 109/л при проценте нейтрофилов (NEUT%) 84,8%. Уровень C-реактивного белка (CRP) составлял 163 мг/л, а прокальцитонина (PCT) — 3,62 нг/мл. Случайный уровень глюкозы в крови составлял 19,9 ммоль/л. Исследования коагуляции показали количество тромбоцитов (PLT) 117 ×10 9/л, активированное частичное тромбопластиновое время (APTT) 24,7 с, уровень фибриногенов 9,18 г/л и уровень D-димера 1,96 мг/л. Тесты на функцию почек показали креатинин в сыворотке 64 мкмоль/л и азот мочевины в крови 7 ммоль/л. Тесты на функцию печени показали аланинаминотрансферазу (ALT) 32 U/L, аспартатаминотрансферазу (AST) 17 U/L и общий билирубин 13,6 мкмоль/л. Исходные показатели включали балл по шкале комы Глазго (GCS) 15 и балл по оценке последовательной органной недостаточности (SOFA) 1.
Левый коленный сустав был проколот тонкой иглой в месте, где было заметно ощущение колебаний, и видно было видно гноя. В абсцессе был сделан хирургический разрез длиной около 5 см, и было видно большое количество молочно-белого материала с неприятным запахом. Объём гноя составлял около 300 мл (Рисунок 2 и дополнительное видео 1, демонстрирующее процедуру разреза и дренажа). Дальнейшее исследование полости гноя показало, что она крупная, простираясь на оба конца, а фасция нижних конечностей была некротической на большой площади.
ДИАГНОСТИКА, ОЦЕНКА И ПЛАН:
Согласно клиническим проявлениям пациента и результатам исследования: (1) Обширный некроз подкожной фасции левой нижней конечности, сопровождаемый обширными подкожными очагами, распространяющимся на окружающую область; (2) Мышечный слой не был задействован; (3) Симптомы системного отравления, очевидно, сопровождались психическими изменениями, поэтому первоначальный диагноз рассматривался как острый некротизирующий фасциит. Дифференциальный диагноз включал острый целлюлит и острое воспаление. Острый целлюлит может проявляться в виде локального покраснения, отёка и боли мягких тканей, но его масштаб относительно ограничен. Место заражения глубокое, а края покраснения и отёка неясны. После образования локального абсцесса может возникать ощущение колебаний. Однако у этого пациента при разрезе и исследовании у постели обнаружили обширный фасциальный некрёз, неприятный гной и лёгкое отделение кожи и фасции — обнаружения, не наблюдаемые при целлюлите. Острое воспаление может проявляться покраснением кожи, отёком и болью, но края не очень чёткие. Часто можно увидеть, что красная линия распространяется вверх вдоль нижних конечностей, что вызывает чувствительность. В области живота наблюдается отёк и болезненность. Исходя из сочетания глубокого фасциального некроза, гнойных выделений с неприятным запахом и быстрого прогрессирования, наиболее вероятным диагнозом был острый некротизирующий фасциит. Зелёный канал для экстренной хирургии был немедленно открыт, и одновременно для совместной консультации были приглашены отделения общей хирургии, хирургии кисти, анестезиологии и отделения интенсивной терапии (ICU). Состояние пациента быстро ухудшилось, балл GCS был 9. Жизненные показатели ухудшились: частота сердечных сокращений и дыхания значительно повысилась после поступления, а насыщение кислородом в пульсе снизилось до 92–93%. Динамический мониторинг функции органов показал балл SOFA 10 (увеличение на >2 пункта по сравнению с исходным уровнем), что соответствует критериям сепсиса. Несмотря на первоначальную реанимацию жидкостями, пациент оставался гипотензивным и требовал непрерывной инфузии норадреналина для поддержания среднего артериального давления ≥ 65 мм рт.ст., при сохраняющейся гиперлактатемии (>2 ммоль/л). Таким образом, был установлен диагноз септического шока. После многопрофильной командной оценки (MDT) была назначена антишоковая терапия.
После стабилизации жизненных показателей пациента немедленно оказали хирургическое лечение. Во время операции был сделан полноразмерный разрез на медиальной и латеральной сторонах левой нижней конечности, а также было обнаружено большое количество глубокого некроза фасции и большое количество молочно-белого гнойного материала (см. рисунок 3). Поверхность раны была тщательно очищена, удалены инфицированные и некротические фасции, а дренажные трубки были установлены для обеспечения достаточного дренажа. Рана была покрыта влажной марлей, пропитанной орнидазолом, а после операции повязка была усилена. Жизненные показатели пациента снова были нестабильны во время операции. После сердечно-легочной реанимации, лечения с аппаратом жизнеобеспечения, переливания крови и так далее, спасение прошло успешно.
После операции пациента перевели в отделение интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения и лечения. У пациента была повторяющаяся высокая температура, а анализы крови показали повышенные маркеры инфекции (лейкоциты 25,03 × 109/л, СРБ 197,9 мг/л, ПКТ 6,69 нг/мл). Многочисленные кровяные и материальные культуры показали метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus (MSSA). Тестирование на чувствительность выявило чувствительность к меропенему, ванкомицину и левофлоксацину. У пациента не было аллергии на β-лактам или фторхинолон. В отделении интенсивной терапии пациентов лечили меропенемом (0,5 г через микроинфузионный насос каждые 8 часов) в сочетании с ванкомицином (1 г внутривенной капельницы каждые 12 часов) для противоинфекционного эффекта, улинастатином для противовоспалительного ответа, объемной реанимацией и поддержкой питательного вещества. Продолжительность внутривенной терапии составляла 8 дней, после чего деэскалация рассматривалась на основе клинического ответа. Стоит отметить, что у пациента раньше не было анамнеза диабета, но уровень глюкозы в крови сильно колебался после болезни. Уровень глюкозы натощак составлял 19,3 ммоль/л. Гликозилированный гемоглобин — 6,9%, с небольшим повышением. После консультации с врачом, специализирующимся на внутренней медицине, было решено, что причина нынешнего гипергликемического состояния пациента может быть связана с инсулинорезистентностью, возможно вызванной реакцией на септический стресс. Лечение гипогликемии проводилось внутривенной инфузией инсулина. Впоследствии были проведены ещё две работы по очистке и дренажу.
После 10-дневной госпитализации в реанимации жизненные показатели пациента стабилизировались, и пациента перевели в отделение общей хирургии кисти. Повторное исследование индикаторов инфекции показало тенденцию улучшения (лейкоциты снизились до 9,63 × 109/л, СРБ до 61,3 мг/л, ПКТ до 0,27 нг/мл). Поэтому противоинфекционная схема была деэскалирована до левофлоксацина (0,5 г внутривенно один раз в день) в течение всего 16 дней. Причины выбора левофлоксацина были: (1) Тестирование на чувствительность подтвердило чувствительность. (2) Левофлоксацин обладает высокой биодоступностью и удобным приемом раз в день. (3) Данные местного наблюдения показывают низкую устойчивость MSSA к левофлоксацину (<5%). Наблюдалось значительное снижение экссудата ран. После исключения хирургических противопоказаний был проведен модифицированный вакуумно-герметичный дренаж «сэндвич» (рисунок 4). После очистки основания раны устройство VSD было заменено. Подкожная ткань и мышечный слой были полностью прикреплены, а поверхность раны покрывала ВСД для стимулирования заживления. На поздней стадии оставшиеся грануляционные раны были покрыты аутологичной кожной трансплантацией (см. рисунок 5). Из-за большой площади пересадки кожи в нижней левой конечности используется штамповая кожная трансплантация. Примерно через 7 дней после пересадки кожи устройство VSD было удалено. Пациент хорошо проявил себя в области левой нижней конечности, пересаженной кожной кожей (предполагаемая скорость >95%). Поскольку у пациента есть нарушение сгибания левого колена, направляйте его выполнять функциональные упражнения на поражённую конечность поэтапно.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
1. Ранняя диагностика
ПРИМЕЧАНИЕ: Ранние клинические симптомы не типичны и легко путают с другими инфекциями мягких тканей. Хотя в клинической практике доступны вспомогательные методы обследования, такие как цветное доплеровское ультразвуковое исследование и компьютерная томография, своевременное разрез и исследование остаются стандартом для чёткого диагноза.
2. Систематическое лечение
3. Периоперационное сестринское обслуживание
ПРИМЕЧАНИЕ: Необходимо не только хорошо выполнять хирургическое уход, например, уход за ранами и мониторинг жизненно важных показателей, но и оказывать психологическую помощь пациентам и их семьям. Только благодаря тому, чтобы пациенты и их семьи чувствовали тепло, пациенты могут более активно сотрудничать в лечении, а семьи лучше понимать и поддерживать медицинскую работу.
4. Реабилитация
ПРИМЕЧАНИЕ: Реабилитация с использованием физических упражнений начинается рано после операции. Для пациентов, прикованных к постели после операции, обучение по реабилитации в постели помогает эффективно избежать осложнений, таких как тромбоз глубоких вен и тромболия лёгочных органов нижних конечностей. Для пациентов со стабильным состоянием и хорошим заживлением ран поэтапно направляйте функциональные упражнения с нагрузкой на нижние конечности и работу суставов, а также добавьте физиотерапию в качестве вспомогательной терапии. Активное реабилитационное лечение в значительной степени может предотвратить такие последствия, как скованность суставов, контрактура и атрофия.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Пациент был выписан из больницы 14 декабря 2023 года. Перед выпиской показатели инфекции пациента вернулись к нормальному уровню. Штамповидный кожный трансплантат на левой нижней конечности хорошо пережился, без признаков некроза или инфекции. Ощущения и кровопрохождения в дистальной левой нижней конечности остались нетронутыми. Однако у пациента наблюдалось ограниченное сгибание левого коленного сустава.
После выписки пациент проходил поэтапную, поэтапную про...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
В этом единственном случае острого некротизирующего фасциита с сепсисом применялся комплексный подход к поэтапному лечению. Пациент добился благоприятного результата. Основываясь на этом опыте и обзоре литературы, ниже рассматриваются следующие три ключевых момента. Следует отметить, что поскольку это единый случай, вклад каждого отдельного компонента поэтапного подхода нельзя выделить, и более широкая применимость подхода остаётся определена.
Первый ключевой ...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Авторам нечего раскрывать.
Авторы не имеют признаний.
Финансирование: Фонд развития и культивации военных клинических специальностей (2024).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| ОДНОРАЗОВАЯ ИМПУЛЬСНАЯ СИСТЕМА ПРОМЫВА | SAC (XIAMEN) MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD. | 6305005000 | Спецификация: SAC-WPWS-1000 |
| Вакуумная дренажная повязка | Медицинская наука и наука Ухань VSD Technology Co., Ltd. | UDI-DI:06943246600075 | Спецификация: VSD-D-2-15*10*1 |
| Вакуумная дренажная повязка | Медицинская наука и наука Ухань VSD Technology Co., Ltd. | UDI-DI:06943246600099 | Спецификация: VSD-D-2-15*28*1 |
| Инъекция инсулина | Fosun Wanbang (Jiangsu) Pharmaceutical Group Co., Ltd. | NDC:86901729000251 | 10 мл:400 единиц |
| Инъекции левофлоксацина и хлорида натрия | Фармацевтическая компания Шаньдун Циду, Лтд. | NDC:86904145002243 | 100 мл: левофлоксацин (рассчитан как C18H20FN3O4) 0,5 г и хлорид натрия 0,9 г |
| Меропенем для инъекции | ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА SCPC LIMITED | NDC:86902777002372 | 0,5 г (рассчитано как C17H25N3O5S) |
| Инъекция орнидазола | Hebei Kaiwei Pharmaceutical Co. Ltd. | ATC: J01XD03, P01AB03 | 3 мл:0,5 г |
| Улинастатин для инъекции | Techpool Bio-Pharma Co., Ltd. | NDC:86900344000189 | 100 000 единиц |
| Ванкомицин гидрохлорид для инъекции | Eli Lilly Japan Лаборатории KK Seishin | NDC:86978400000084 | 0,5 г (500 000 единиц) (рассчитано как C66H75Cl2N9O24) |
Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE
Запросить разрешение