Лонгитюдное исследование поэтапного психологического вмешательства по психологической адаптации у онкологических пациентов во время пребывания в реанимации и восстановлении

Краткое содержание

Этот протокол направлен на долгосрочное отслеживание и улучшение психологической адаптации пациентов в онкологических отделениях интенсивной терапии путем оценки влияния поэтапного персонализированного вмешательства на тревожность, депрессию, устойчивость, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и качество жизни.

Аннотация

Этот протокол представляет собой лонгитюдное исследование, направленное на оценку поэтапного психологического вмешательства у онкологических пациентов во время и после пребывания в отделении интенсивной терапии (ICU). Вмешательство структурировано в три этапа: (1) острая фазовая когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) во время госпитализации в реанимации, (2) терапия с осмысленным управлением раком и осмысленным жить (CALM) после выписки и (3) долгосрочная поддержка семьи и взаимодействие с сообществом. Всего 120 пациентов с онкологическими отделениями интенсивной терапии будут распределены либо в группу поэтапного вмешательства, либо в стандартную медицинскую помощь. Результаты психологической адаптации — включая тревогу, депрессию, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), устойчивость и качество жизни — будут оцениваться продольно с исходного уровня до 24 месяцев после выписки. Цель исследования — предоставить структурированный, основанный на доказательствах путь психологической помощи пациентам с онкологическими отделениями интенсивной терапии с потенциальными последствиями для интегрированных моделей психоонкологической помощи.

Введение

Среда отделения интенсивной терапии (ICU), необходимая для лечения тяжело больных пациентов, представляет собой значительные психологические трудности, которые могут затруднить выздоровление. Для онкологических пациентов эти трудности усугубляются внутренним стрессом, связанным с диагнозом и лечением, что приводит к сложным психологическим кризисам, таким как тревога, депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), которые часто сохраняются долго после^{выписки 1,2,3}. Хотя всё больше признаётся важность психологической поддержки в критической терапии, сохраняются значительные пробелы в понимании динамических психологических потребностей пациентов с онкологическими отделениями интенсивной терапии и разработке эффективных, индивидуальных стратегий вмешательства.

Существующие психологические вмешательства в отделении интенсивной терапии часто оказываются неэффективными из-за ряда ограничений. Многие подходы применяются однородно, не учитывая уникальную и меняющуюся психологическую траекторию пациента от острой фазы критического заболевания к долгосрочному выздоровлению. Вмешательства часто направлены на однократные краткосрочные результаты, такие как немедленное снижение тревожности, при этом недостаточно доказательств долгосрочной пользы или устойчивого улучшения качества^{жизни 4,5}. Кроме того, многие исследования не имеют систематического дизайна, который учитывает многомерную природу психологического стресса, включающую не только эмоциональное состояние пациента, но и его экзистенциальные заботы и роль системы поддержки семьи⁶. Это приводит к фрагментированному уходу, где частота ответа может быть низкой, а эффект вмешательства со временем уменьшается.

Таким образом, существует чёткая методологическая необходимость в более структурированном, комплексном и долгосрочном подходе к психологической помощи для этой уязвимой группы. Идеальный протокол должен быть разработан так, чтобы соответствовать пути пациента — устранять острое страдание в реанимации, облегчать формирование смысла во время перехода и поддерживать социальную реинтеграцию во время восстановления. В этом исследовании применяется новое, поэтапное психологическое вмешательство, направленное на устранение этого разрыва. Наша программа уникально интегрирует когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) в острой фазе, осмысленную CALM-терапию в переходной фазе и постоянную активацию поддержки семьи. Этот дизайн основан на гипотезе, что поэтапное персонализированное вмешательство может более эффективно снизить долгосрочную психологическую заболеваемость и улучшить качество жизни по сравнению со стандартным лечением. Цель данного исследования — оценить долгосрочную эффективность этого вмешательства при тревожности, депрессии, ПТСР, устойчивости и качестве жизни у онкологических пациентов с момента пребывания в реанимации до 24 месяцев после выписки, предоставляя доказательства более точного и эффективного пути психологической реабилитации.

Протокол

1. Этика и согласие

1. Отправьте полный протокол обучения в Этический комитет Профессионального колледжа сестринского дела Хэнань для рассмотрения.
2. Убедитесь, что исследование получило официальное одобрение (номер одобрения: 20141124) до начала любых процедур.
3. Предъявьте каждому потенциальному участнику подробную письменную форму информированного согласия перед началом любых занятий, связанных с исследованием.
4. Для пациентов, не обладающих способностью принимать решения, предъявите форму согласия их законно уполномоченному представителю или опекуну.

2. Отбор участников и распределение групп

1. Идентификация когорт
   1. Провести ретроспективный анализ электронных медицинских записей для идентификации всех взрослых онкологических пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии больницы с января 2021 по июнь 2023 года.
   2. Документируйте процесс отбора и распределения с помощью блок-схемы (рисунок 1).
2. Заявка на право на участие
   1. Применяйте следующие критерии включения: возраст ≥18 лет; базовой грамотности; целостность когнитивных функций (Глазговская кома-оценка ≥13, мини-психическое исследование ≥24); подтверждённый диагноз злокачественной опухоли; ожидаемое пребывание в отделении интенсивной терапии ≥5 дней; стандартное лечение в отделении интенсивной терапии; отсутствие серьёзных нарушений органов (APACHE II ≤25); ожидаемая выживаемость ≥24 месяца; а также предоставление информированного согласия на участие и последующее наблюдение.
   2. Применяйте следующие критерии исключения: предшествующее тяжёлое когнитивное нарушение или психиатрическое расстройство; серьёзные сенсорные или коммуникационные нарушения; неконтролируемая сильная боль (визуальная аналоговая шкала ≥7); параллельная структурированная психотерапия; получают паллиативную седацию; планирует переезд за пределы учебной зоны; невозможность завершить последующие обследования; или значительные семейные или судебные конфликты.

3. Процедуры вмешательства

1. Протокол контрольной группы
   1. Обеспечить всем участникам рутинную медицинскую и сестринскую помощь в соответствии со стандартными протоколами реанимации и онкологии.
   2. Предоставляйте базовую, неструктурированную психологическую поддержку.
      1. Поручите лечащим врачам ежедневно кратко (примерно 5 минут) о ходе лечения.
      2. Инструктировать медсестёр использовать активное слушание и общее успокаивание во время занятий по уходу.
   3. Исключить проведение любой структурированной психологической терапии, семейных семинаров или цифровых вмешательств для этой группы.
2. Протокол экспериментальной группы
   1. Сформировать междисциплинарную команду вмешательства.
      1. Соберите команду, состоящую из лицензированного психотерапевта, медсестер-специалистов из отделения интенсивной терапии, клинического социального работника и консультирующих онкологов.
      2. Убедитесь, что ведущий психотерапевт имеет как минимум степень магистра по клинической психологии или психотерапии, а также сертификат и задокументированную подтверждённую подготовку по когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и терапии CALM.
      3. Убедитесь, что социальный работник обучен теории семейных систем и кризисному вмешательству.
   2. Проводите еженедельные встречи по рассмотрению дела.
      1. Проводите еженедельные встречи для команды для оценки прогресса пациентов.
      2. Корректируйте индивидуальные стратегии вмешательства на основе обсуждения команды и реакции пациентов.
   3. Проведите начальную психологическую стратификацию.
      1. Применять шкалу тревоги и депрессии в больнице (HADS) и контрольный список посттравматического стресса (PCL-C) на начальном уровне (госпитализация в отделение интенсивной терапии).
      2. Стратифицировать пациентов по подгруппам на основе пороговых показателей: высокая тревожность (HADS-A ≥11), высокая депрессия (HADS-D ≥8) и/или высокий риск ПТСР (PCL-C ≥38).
   4. Внедрить вмешательства в отделении интенсивной терапии (во время госпитализации).
      1. Проводите мануализированную когнитивно-поведенческую терапию (КПТ).
         1. Инструктируйте обученного психотерапевта проводить ежедневные 20-30-минутные сеансы КПТ у постели пациента.
         2. Придерживайтесь стандартизированного протокола КПТ, адаптированного для критически больных, с акцентом на методы когнитивной модели Бека.
         3. Направляйте пациента к выявлению и фиксации негативных автоматических мыслей, связанных с заболеваниями (NAT). Пример NAT: «Я никогда не оправлюсь после этого; Это пребывание в реанимации означает конец.»
         4. Используйте сократические вопросы для совместной оценки доказательств в пользу и против этих NAT. Пример вопросов: «Какие доказательства подтверждают эту мысль? Какие есть доказательства против этого? Есть ли альтернативный, менее катастрофический взгляд на эту ситуацию?»
         5. Сотрудничайте с пациентом для развития сбалансированных, адаптивных когнитивных навыков. Пример адаптивного ответа: «Хотя это серьёзная ситуация, я нахожусь в лучшем положении для получения помощи. Многие люди восстанавливаются после критических заболеваний. Сегодня я сосредоточен на том, чтобы пройти эту процедуру.»
         6. Применяйте техники активации поведения, такие как планирование небольших, достижимых действий (например, 10 минут прослушивания музыки, короткий разговор).
      2. Проводите обучение по управлению тревожностью.
         1. Обучайте пациента прогрессивной мышечной релаксации (ПМР) для физиологического облегчения тревожности.
         2. Проведите пациента через стандартизированный сценарий ПМР, последовательно напрягая и расслабляя основные мышечные группы, как описано в вмешательствах для медицинских групп.
         3. Предоставьте аудиозапись руководства по PMR для самостоятельной практики.
      3. Предоставляйте образование о смерти и обработку повествования.
         1. Организуйте две индивидуальные 15-минутные сессии в неделю под руководством обученного члена команды паллиативной помощи.
         2. Используйте медицинские отчёты пациента, чтобы объяснить его состояние и реалистичные цели лечения с эмпатией.
         3. Используйте методы нарративной медицины. Поощряйте пациента поделиться своей историей болезни. Используйте подсказки вроде: «Можете рассказать о своей жизни до этой болезни? Как этот путь к раку изменил вас или что для вас важно? Что даёт тебе силы в это трудное время?» Активно слушайте и размышляйте, чтобы помочь справиться с экзистенциальными страхами и тревогой перед смертью.
   5. Активируйте систему поддержки семьи (до выписки).
      1. Организуйте 45-60-минутную встречу перед выпиской с участием пациента, основного опекуна и ключевых членов команды (психотерапевт, медсестра, социальный работник).
      2. Во время этой встречи уточните и назначьте конкретные роли по уходу после выписки (например, управление медикаментами, запись на приёмы, эмоциональная поддержка).
      3. Обучайте членов семьи базовым, необходимым навыкам сестринского ухода, релевантным состоянию пациента (например, наблюдение за ранами, оценка боли с помощью визуальной аналоговой шкалы).
      4. Обучайте членов семьи простым стратегиям преодоления кризисных ситуаций, таким как техники заземления для управления тревожностью пациентов.
   6. Внедряйте переходные интервенции (0-3 месяца после выписки).
      1. Проводите терапию CALM (управление раком и осмысленное проживание).
         1. Проводите ежемесячные 60-минутные индивидуальные сессии CALM через защищённый видеозвонок или лично.
         2. Следуйте ручному протоколу CALM из 4 доменов: 1) Управление симптомами и коммуникация с медицинскими работниками, 2) Изменения в самовосприятии и отношениях, 3) Духовность, чувство смысла и цели, 4) Планирование будущего и поддержание надежды.
      2. Реализуйте Программу поддержки семьи.
         1. Приглашайте членов семьи на ежемесячные 90-минутные психологические мастер-классы (очно или виртуально).
         2. Структурируйте мастер-классы так, чтобы охватить такие темы, как эмоциональная регуляция опекуна, управление стрессом в семье, эффективное общение с пациентом и самоуход опекуна с помощью ролевых игр и групповых обсуждений.
   7. Внедрить долгосрочные вмешательства на этапе восстановления (3-24 месяца после выписки).
      1. Создайте поддержку взаимодействия с сообществом.
         1. В течение 3 месяцев после выписки официально свяжите пациента и его семью с партнёрской организацией общественной социальной работы.
         2. Общественная организация проводит ежеквартальные групповые консультации, сосредоточенные на совместном опыте и социальной реинтеграции.
      2. Используйте платформу цифрового вмешательства.
         1. Используйте специализированное мобильное приложение под названием «MindCare Companion» (разработанное партнёром по медицинским технологиям, совместимое с платформами iOS и Android, версия 2.1 и выше).
         2. Приложение настроено на доставку заранее записанного поддерживающего аудиоконтента.
         3. Запрограммируйте заявку так, чтобы участникам было три аудиосессии в неделю.
         4. Спроектируйте аудиосессии на 10-15 минут. Примеры занятий включают: упражнения с направленной позитивной визуализацией, вопросы по когнитивной реструктуризации для распространённых мыслей после реанимации, краткие медитации осознанности и психообразование по управлению усталостью или нарушениями сна.
         5. Отслеживайте вовлечённость участников (например, частоту входа, скорость завершения аудио) через встроенную аналитическую панель приложения.

4. Процедуры оценки и график

1. Собирайте исходные данные.
   1. Перед началом вмешательства соберите комплексные данные, включая демографические, социально-экономические, профессиональные и клинические характеристики.
   2. Фиксировать лабораторные показатели и информацию о сопутствующих заболеваниях.
2. Применяйте шкалу тревожности и депрессии в больнице (HADS⁾⁷ во всех этапах оценки: начальный (T0), предвыписка (T1), 3 (T2), 6 (T3), 12 (T4) и 24 (T5) месяцы после выписки.
3. Введите посттравматический стресс-тест — гражданскую версию (PCL-C⁾⁸ на T0, T1, T2, T3, T4 и T5.
4. Проведение Европейской организации по исследованию и лечению рака по качеству жизни (QLQ-C30)⁹ на T0, T1, T2, T3, T4 и T5.
5. Вводить шкалу устойчивости Коннора-Дэвидсона — пункт 10 (CD-RISC-10) ¹⁰ на T0, T1, T2, T3, T4 и T5.
6. Вводите семейную шкалу^{APGAR 11} на уровнях T0, T1, T2, T3, T4 и T5.

5. Реализация исследования и целостность данных

1. Обеспечивайте добросовестность психологических вмешательств.
   1. Используйте стандартизированное, опубликованное руководство по КПТ, адаптированное для острых медицинских учреждений, чтобы направлять терапию в отделении интенсивной терапии.
   2. Используйте официальное руководство по терапии CALM для переходных вмешательств.
   3. Следите за точностью с помощью контрольного списка, заполненного терапевтом, после каждой сессии КПТ или CALM, подробно указывая продолжительность, основные компоненты и вовлечённость пациента.
   4. Регулярно проводите сессии с коллегами и проверяйте случайные аудиозаписи сессий, чтобы убедиться в соблюдении протоколов и согласованности между терапевтами.
2. Проведите проверку на загрязнение
   1. На трёхмесячном наблюдении (T2) неформально проводят интервью с участниками контрольной группы.
   2. Конкретно спросите, получали ли они какую-либо структурированную психологическую терапию, аналогичную вмешательству в исследовании, от внешних источников в период наблюдения.
3. Завершение оценки документов
   1. Фиксируйте участие и статус завершения всех оценок в каждый момент времени (T0-T5).
   2. Документируйте причины отсутствия данных.
4. Администрирование стандартизации оценки
   1. Для госпитальных оценок (T0, T1) пригласьте квалифицированную исследовательскую медсестру, которая при необходимости уточнит вопросы и обеспечит самостоятельное завершение.
   2. Проводите все последующие оценки (T2-T5) с помощью структурированных телефонных интервью с использованием одинаковых сценариев.
   3. Обучать всех интервьюеров по стандартизированным материалам и оценивать надёжность между оценщиками по практическим случаям для достижения > 95% согласованности до начала исследования.
5. Соблюдайте протокол статистического анализа.
   1. Проверьте нормальность непрерывных данных с помощью тестов Шапиро-Уилка и однородность дисперсий с помощью теста Левена.
   2. Сравнивать непрерывные переменные исхода между группами в каждый момент времени с помощью независимых t-тестов выборок (если предположения соответствуют).
   3. Сравните категориальные базовые переменные, используя точные тесты Пирсона χ² или Фишера.
   4. Примените коррекцию Бонферрони для множественных сравнений в пяти точках времени наблюдения для каждого первичного результата, используя скорректированный альфа-уровень P < 0,01 для интерпретации значимости.

Результаты

Сравнение исходной информации

Итоговая аналитическая выборка включала 120 критически больных онкологических пациентов, случайным образом распределённых между экспериментальными и контрольными состояниями, с 60 участниками в каждой группе лечения. Сравнение исходных характеристик между двумя группами показало, что психологический статус пациентов характеризуется клинически значимыми аномалиями, а баллы HADS в обеих группах превышали клинический...

Обсуждение

В этом исследовании был реализован поэтапный многопрофильный протокол психологического вмешательства для пациентов с раком во время и после пребывания в реанимации, демонстрируя значительные долгосрочные улучшения по множеству психосоциальных результатов по сравнению со стандартным лечением.

Успех вмешательства основывался на нескольких ключевых шагах, связанных с протоколом. Во-первых, первоначальная психологическая стратификация с использованием HADS и PCL-C...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Руководство по терапии CALM	Разработчики программы «Управление раком и осмысленная жизнь» (CALM)	Адаптировано по Rodin и др. (2018)	Структурированное руководство по терапии, адаптированное для послевыписочной фазы, с акцентом на четыре области: управление симптомами, самовосприятие/отношения, смысл/цель и планирование будущего/надежда.
Шкала устойчивости Коннора-Дэвидсона (CD-RISC-10)	Коннор и Коннор Дэвидсон	Сокращённая версия из 10 пунктов	10-пунктная шкала, измеряющая психологическую устойчивость.
Основной опросник качества жизни Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC QLQ-C30)	Группа качества жизни EORTC	Версия 3.0 (китайская версия)	Анкета о качестве жизни, связанном со здоровьем, состоящей из 30 пунктов, специфичных для рака. Содержит функциональные, симптомные и глобальные шкалы здоровья/качество жизни.
Семейная шкала APGAR	Смилкштейн, Г.	N/A (Инструмент общественного достояния)	Анкета из 5 пунктов, оценивающая удовлетворённость пациентов семейной поддержкой по пяти направлениям: адаптация, партнёрство, рост, привязанность и решимость.
Шкала тревожности и депрессии в больнице (HADS)	Зигмонд и Зигмонд Снейт	Н/Д	14-пунктная анкета для самоотчёта по скрининговой тревожности (HADS-A) и депрессии (HADS-D) в непсихиатрических больничных условиях.
Мини-тест психического состояния (MMSE)	Фолстейн, М.Ф. и др.	Китайская версия	30-балльный опросник, используемый для скрининга когнитивных нарушений.
Чек-лист посттравматического стрессового расстройства и инструкции; Гражданская версия (PCL-C)	Уэзерс, Ф.В. и др. / Национальный центр по ПТСР	N/A	17-пунктная самооценка оценки тяжести симптомов ПТСР на основе критериев DSM-IV.
Программное обеспечение для статистического анализа	IBM SPSS	Версия 26.0	Используется для всех статистических анализов, включая описательную статистику, t-тесты, хи-квадратные тесты и ANOVA.
Визуальная аналоговая линейка (VAS)	Поставщик дженериков медицинских препаратов	Н/Д	Используется для оценки боли (шкала 0-10).