Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Описание случая

Успешная реанимация при остановке сердца с параллельным внутривенным тромболизом во время сердечно-легочной реанимации

126 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/69851

⸱

7 августа 2026 г.

 ,  , 
1Department of Ultrasound, Yantaishan Hospital, 2Department of Pathology, Yantaishan Hospital, 3Department of Emergency Medicine, North Campus, Yantaishan Hospital

В этой статье

Краткое содержание

В этом отчёте описывается успешное лечение пациента с острым инфарктом миокарда, осложнённым остановкой сердца, который прошёл сердечно-легочную реанимацию и получил внутривенный тромболизис во время реанимации. Случай подчеркивает потенциальную осуществимость и клиническую значимость тромболиза, применяемого одновременно с реанимационными операциями.

Аннотация

Тромболитическая терапия давно считается относительным противопоказанием при сердечно-легочной реанимации (СЛР), главным образом из-за опасений по поводу осложнений смертельного кровотечения. Однако у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОМП) нелеченный коронарный тромбоз остаётся основной причиной неудачной реанимации. Мы сообщаем о случае 66-летнего мужчины с анамнезом гипертонии и инфаркта мозга, который проявил боль в груди, впоследствии у него случилась остановка сердца и был успешно реанимирован после одновременного внутривенного тромболизиса во время сердечно-легочной реанимации. Пациент потерял сознание спустя час постоянной боли в груди. Службы экстренной медицинской помощи начали продвинутую поддержку жизни, включая компрессии грудной клетки, управление дыхательными путями и введение адреналина. По прибытии в больницу у пациента повторялась остановка сердца. Несмотря на длительные попытки реанимации, спонтанное кровообращение не удалось поддерживать. По согласию семьи во время проведения сердечно-легочной реанимации была введена внутривенная тромболитическая терапия гепарином и альтеплазой. После тромболитической терапии было достигнуто устойчивое возвращение спонтанного кровообращения. Коронарная ангиография подтвердила тромбоз правой коронарной артерии, и была проведена чрескожная коронарная интервенция с имплантацией стента. Пациента стабилизировали с временным стимулированием, перевели в отделение интенсивной терапии, а позже выписали с полным неврологическим восстановлением. Этот случай указывает на то, что внутривенный тромболизис, введённый во время сердечно-легочной реанимации при остановке сердца, связанном с АМИ, может быть осуществимой стратегией спасения, когда традиционные меры недостаточны. Раннее принятие тромболитических решений, высококачественная СЛР и междисциплинарное сотрудничество способствовали положительному результату. Этот отчет дополняет растущее количество доказательств о возможной роли тромболизаса в отдельных сценариях реанимации.

Введение

Острый инфаркт миокарда (ОМП) является одной из самых распространённых этиологий внезапной остановки сердца (КА) и составляет значительную долю сердечно-сосудистой смертности во всёммире 1,2. Несмотря на постоянное улучшение в догоспитальной неотложной помощи, методах дефибрилляции и коронарных вмешательствах, выживаемость после внебольничного КА остаётся низкой, при этом показатели выписки в неврологическом состоянии составляют менее 10%3,4. Кардиолегочная реанимация (СЛР) является краеугольным камнем экстренного лечения, обеспечивая временную перфузию жизненно важных органов. Однако сердечно-легочная реанимация не затрагивает основную патологию AMI, а именно острый коронарный тромбоз. Без окончательной реперфузии возврат спонтанного кровообращения (ROSC) часто является временным, и долгосрочные результаты остаютсяплохими 5,6,7.

У пациентов с АМИ, связанным с АМИ, своевременное восстановление коронарного кровотока крайне важно для выживания. Чрескожная коронарная интервенция (PCI) является стандартной стратегией реперфузии, однако своевременный доступ в лабораторию катетеризации не всегда возможен в экстренных ситуациях. Задержки могут быть вызваны необходимостью стабилизации пациента, транспортной логистики или ограниченной доступностью интервенционных учреждений, особенно в условиях с ограниченными ресурсами8. Тромболиз как фармакологическая стратегия реперфузии был широко проверен в AMI и остается рекомендованным, когда ЧКВ не может быть проведено в рекомендованные рекомендациями сроки9. Однако его применение во время продолжающейся реанимации традиционно считается относительным противопоказанием. Текущие рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Европейского общества кардиологов предостерегают от рутинного применения тромболизиса во время сердечно-легочной реанимации из-за опасений по поводу тяжелых осложнений кровотечений, особенно внутричерепного кровоизлияния9. Аналогично, национальные консенсусные заявления классифицируют длительную СЛР как относительную противопоказанию, в основном основанную на теоретических рисках, а не на высокоуровневых клинических данных10. Тем не менее, доказательства, лежащая в основе этого противопоказания, остаётся ограниченной. Эти рекомендации в основном основаны на консенсусе экспертов и экстраполяциях, а не на надёжных рандомизированных доказательствах исследования. Новые наблюдательные данные и отчёты о случаях свидетельствуют о том, что системный тромболиз во время сердечно-легочной реанимации может быть возможен у отдельных пациентов, особенно при сильном подозрении на острый инфаркт миокарда или лёгочную эмболию7,10. Ретроспективные анализы также показали, что фибринолитическая терапия, применяемая во время сердечно-легочной реанимации, может увеличить вероятность возвращения спонтанного кровообращения у выбранных пациентов, особенно при наличии тромботической этиологии11,12. Кроме того, исследования, основанные на реестре, показали, что селективный догоспитальный тромболиз может улучшать краткосрочные результаты реанимации, хотя его влияние на долгосрочную выживаемость остаётся непоследовательной13,14,15,16. Серии случаев и обзоры литературы, посвящённые остановке сердца, возникшей после тромболии, также показали улучшение краткосрочных результатов при тромболитической терапии, что дополнительно подтверждает её потенциальную роль в сценариях остановки, вызванной тромбом.17,18. С механической точки зрения тромболизис напрямую направлен на коронарную тромботическую окклюзию и может улучшать как макроваскулярную, так и микрососудистую перфузию. Экспериментальные исследования показывают, что микроциркуляция миокарда во время сердечно-легочной реанимации тесно связана с коронарным перфузионным давлением, а растворение фармакологического тромба может усиливать кровоток миокарда и увеличивать вероятность возвращения спонтанного кровообращения (РОСК)9,11,12. Мета-анализ, включающий более 4000 пациентов, сообщил о повышении показателей РОСК при тромболизе во время сердечно-легочной реанимации, хотя долгосрочные неврологические преимущества остаются неопределёнными9. Однако важно признать, что данные в этой области остаются противоречивыми. Исследование тромболизиса при остановке сердца (TROICA), крупнейшее рандомизированное контролируемое исследование, оценивающее тромболизис во время остановки сердца вне больницы, было досрочно прекращено после участия примерно 1000 пациентов из-за отсутствия доказанной пользы для выживаемости11. Это негативное открытие контрастирует с наблюдательными исследованиями и мета-анализами, сообщающими о повышении показателей ROSC, что подчёркивает сложность интерпретации результатов в данном контексте9. Одно из возможных объяснений заключается в том, что рандомизированные исследования, такие как TROICA, включали гетерогенные популяции пациентов, многие из которых не имели подтверждённой тромботической этиологии, тем самым ослабляя потенциальную пользу тромболиза. В отличие от этого, наблюдательные исследования и отчёты о случаях часто включают отдельных пациентов с высокой вероятностью тромботических причин, таких как острый инфаркт миокарда или тромболия лёгочной артерии. Аналогично, систематические обзоры и анализы на основе реестров сообщают о гетерогенных результатах выживаемости и неврологических исходов после тромболизаса во время остановки сердца9,12. Эти расхождения подчёркивают, что, хотя тромболиз может улучшить краткосрочные конечные показатели, такие как ROSC, его влияние на долгосрочную выживаемость и неврологическое восстановление остаётся неопределённым. Поэтому тромболиз во время сердечно-легочной реанимации не следует рассматривать как рутинную терапию, а скорее как потенциальную стратегию спасения у тщательно отобранных пациентов, у которых сильно подозревается тромботическая причина, а альтернативные реперфузионные стратегии пока недоступны.

У пациентов, которые остаются без пульса или гемодинамически нестабильны, отсрочка реперфузии до передачи в катетеризацию может оказаться бесполезной. В таких случаях тромболиз во время продолжающейся СЛР может стать потенциальной «мостовой терапией» к окончательной реваскуляризации, как в данном случае. Кроме того, по сравнению с тромболизом после ROSC, введение во время сердечно-легочной реанимации максимизирует зависящую от времени пользу реперфузии, потенциально ограничивая размер инфаркта и предотвращая повторнуюостановку 13. Глобальная литература отражает гетерогенность на практике. Отчёты о случаях и небольшие серии описывали успешные результаты с системным тромболизом, применяемым во время сердечно-легочной реанимации, как при AMI, так и при лёгочной эмболии (PE)14,15. Некоторые наблюдательные регистры показывают улучшение ROSC и показателей выживаемости до госпитализации, в то время как другие не сообщают о пользе выживаемости, что подчёркивает важность отбора случая и качества сердечно-легочной реанимации 9,16. Важно, что большинство отчётов подчеркивают, что тромболизис не должен заменять высококачественную СЛР, а скорее дополнять его, при этом рекомендации рекомендуют поддерживать компрессии грудной клетки не менее 60–90 минут после введения тромболитика для достижения достаточного терапевтическогоэффекта 17,18. Несмотря на продолжающиеся споры, тромболиз остаётся единственным широко доступным вариантом фармакологической реперфузии в условиях, где ЧКВ нельзя провести сразу. Таким образом, клинические решения должны сбалансировать риски кровотечения с возможной бесполезностью продолжения СЛР без реперфузии. Это дело даёт дополнительный клинический контекст для этой ситуации по нескольким причинам. Во-первых, клинический сценарий пациента иллюстрирует типичное показание: острый поднятый нижний сегмент ST инфаркт миокарда, осложненный рецидивирующей КА и рефрактерной гемодинамической нестабильностью. Во-вторых, несмотря на длительную и качественную СЛР, РОСК была неустойчивой до проведения тромболизиса, что указывает на временную связь между тромболизисом и достижением устойчивого РОСК, а не о окончательной причинно-следственной связи. В-третьих, последующая коронарная ангиография подтвердила тромбоз правой коронарной артерии, подтвердив основную патофизиологию и оправдывая тромболиз как временную меру до проведения PCI. Наконец, благоприятное неврологическое восстановление подчёркивает, что тромболиз во время сердечно-легочной реанимации может обеспечить значимую выживаемость даже после длительной реанимации при сочетании с междисциплинарным принятием решений и быстрым переходом к интервенционной терапии.

Общая цель данного отчёта — проиллюстрировать потенциальную роль внутривенного тромболизиса во время сердечно-легочной реанимации при связанном с АМИ, области, где отсутствуют надёжные рандомизированные доказательства, а клиническая практика остаётся переменной. Представляя обоснование принятия решений, терапевтический процесс и результат у этого пациента, мы стремимся предоставить клиницистам практические знания о редкой, но потенциально спасающей жизнь стратегии. Мы также стремимся стимулировать дальнейшее обсуждение и систематическую оценку тромболизиса во время сердечно-легочной реанимации, особенно в условиях с задержкой или недоступным ЧК.

Изложение случая:
66-летний мужчина с историей гипертонии и предыдущим инфарктом мозга проявил постоянную боль в груди, длившуюся примерно за час до обморока. Службы экстренной медицинской помощи обнаружили у пациента дефоретический и периодически реагирующий, с электрокардиографическими признаками инфаркта миокарда с нижним сегментом ST. Первоначальные жизненные показатели показывали относительную брадикардию и сохранялось артериальное давление; однако состояние пациента быстро ухудшилось, и у него произошёл сердечный приступ с асистолией. Была немедленно начата расширенная поддержка жизни, включая компрессии грудной клетки, управление дыхательных путей и внутривенное введение эпинефрина. Примерно через 25 минут реанимации был достигнут ROSC, но гемодинамическая нестабильность сохранялась. По прибытии в отделение неотложной помощи у пациента происходил повторяющий сердечный остановка, требующий повторных реанимаций.

Диагностика, оценка и планирование:
На основе электрокардиографических результатов и клинической картины был диагностирован острый инфаркт миокарда с подъёмом нижнего сегмента ST как основная причина остановки сердца. Сохранение гемодинамической нестабильности и повторяющейся остановки, несмотря на продвинутую поддержку жизни, указывало на продолжающуюся коронарную окклюзию как основной механизм. Дифференциальные диагнозы включали лёгочную эмболию и первичные аритмические причины; однако наличие повышения сегмента ST и последующие ангиографические результаты подтверждают коронарный тромбоз как основную этиологию.

Учитывая невозможность достичь устойчивого РОСК и ожидаемую задержку немедленного ЧПП, было принято междисциплинарное решение начать системный тромболизис во время текущей СЛР как критически важную стратегию реперфузии. Риски кровотечения тщательно взвешивались с высокой вероятностью смертности без реперфузии. После получения информированного согласия семьи пациента была введена внутривенная тромболитическая терапия с альтеплазой и дополнительным антикоагуляционным препаратом. После успешного ROSC пациент был стабилизирован и переведён для срочной коронарной ангиографии и PCI, что подтвердило окклюзию правой коронарной артерии и позволило окончательную реваскуляризацию.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Это исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и одобрено Этическим комитетом больницы Яньтайшань. Было получено письменное информированное согласие на публикацию от семьи пациента. Этот протокол описывает реальный клинический ход 66-летнего мужчины с инфарктом миокарда с нижним повышением сегмента ST (STEMI), который перенёс рецидивирующую остановку сердца (КА). Внутривенный тромболизис с альтеплазой проводился во время продолжающейся сердечно-легочной реанимации (СЛР), после чего последовала окончательная реваскуляризация с помощью ЧКД. Сроки, дозировки, мониторинг и точки принятия решений отражают фактический путь ухода в данном случае.

1. Оценка места происшествия до больницы и первоначальное лечение

  1. После подъёма по лестнице у пациента развилась боль в эпигастриальной груди и сжатость в груди, не давая облегчения в течение 1 часа, а затем потерял сознание за 30 минут до прибытия. При оценке пациент был дефоретичным и сонным, но периодически реагировал на вербальные стимулы, что указывало на дискомфорт в эпигастрии.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Безопасность на месте происшествия была подтверждена, и пациента разместили на ровной поверхности с непрерывным наблюдением. Время появления симптомов было зафиксировано для руководства при принятии последующих решений по реперфузии.
  2. Непрерывный мониторинг электрокардиограммы (ЭКГ) показал низкое повышение сегмента ST, что соответствует острому нижнему STEMI. Начальные жизненные показатели зафиксировали частоту сердечных сокращений примерно 50 уд/мин, давление 130/70 мм рт. ст. и насыщение кислородом 90–95% при дополнительном приёме кислорода.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Была получена и архивирована 12-проводная ЭКГ. Поднятие сегмента ST в нижних отведениях было подтверждено как способ сортировки и раннего планирования реперфузии.
  3. Внутривенный доступ был обеспечен, и инициированы изотонические жидкости (250 мл нормального физиологического раствора). Во время внутривенного введения пациент испытал внезапную неотзывчивость с асистолой на мониторе и потерей сонного пульса.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Был получен и архивирован ритм-стрип, документирующий переход к асистолии. Время начала ареста фиксировалось для точной документации хронологии реанимации.
  4. Реанимация высокого приоритета начиналась с ручных компрессий грудной клетки, выполненных со скоростью 100–120 компрессий в минуту и глубиной примерно 5–6 см, что позволяло полностью отдачаться грудной клетки и минимизировало прерывания до менее 10 с во время проверок ритмаи пульса 4,5.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Высококачественная сердечно-легочная реанимация в этом протоколе соответствовала рекомендациям параметрам и постоянно контролировалась с использованием CO 2 вконце прилива в качестве суррогатного маркера перфузии. Качество CPR поддерживалось за счёт структурированного распределения ролей команды и ротации компрессора примерно каждые 2 минуты для снижения усталости и обеспечения стабильности.
    1. Сначала использовалась супраглоттическая дыхательная система, затем эндотрахеальная интубация с глубиной трубки, подтвержденной двусторонней аускультацией грудной клетки и капнографией волн.
    2. Затем была обеспечена механическая вентиляция сFiO 2 100%, приливным объёмом примерно 6–8 мл/кг прогнозируемой массы тела и частотой дыхания 10 вдохов в минуту. Внутривенный эпинефрин (1 мг) вводился примерно с интервалом в 3минуты 4.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Положение трубки было подтверждено с помощью капнографии волн и аускультации. Были назначены компрессорные и дыхательные пути, а время введения лекарств фиксировалось на кодовом листе.
  5. После 25 минут непрерывной сердечно-легочной реанимации был достигнут РОСК при синусовой брадикардии (40–50 уд/мин) и гипотензии (давление примерно 70/40 мм рт. ст.).
    1. Атропин (1 мг внутривенно) был введён в виде медленного болюса. Дофамина 100 мг разбавлялся в 100 мл обычного физиологического раствора и начинался с помощью инфузионного насоса, при этом скорость титрировала в зависимости от артериального давления и сердечных сокращений во время подготовки к транспортировке.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Палпируемый сонный импульс был восстановлен, а конечный приливCO 2 вырос с низких значений до стабильного плато. Был составлен контрольный список транспорта, подтверждающий, что дыхательные пути защищёны, установлены мониторы, продолжается введение вазопрессоров, а внутривенные линии запатентованы. Конечный приливныйCO 2 постоянно контролировался и использовался как суррогатный маркер качества сердечно-легочной реанимациии перфузии 5,11.

2. Повторная оценка отделения неотложной помощи и повторные аресты

  1. При поступлении пациент находился в коме с пульсом 50 уд/мин, RR 12, давлением 60/40 мм рт. ст.,SPO 2 90%. Зрачки были 4,0 мм с медленными световыми рефлексами; лёгкие издавали грубые дыхательные звуки; Сердечный ритм был регулярным, но с брадикардией.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Непрерывный мониторинг выявил синусовую брадикардию с низкими показателями перфузии. Был инициирован протокол сестринского плана для текущей клинической документации.
  2. Вскоре после прибытия в отделение неотложной помощи произошёл повторяющийся сердечный приступ с асистолой на мониторе и отсутствием пульсации артерии. СЛР была немедленно возобновлена. Эпинефрина 1 мг внутривенно вводили с интервалом в 3–5 минут. Атропин (1 мг внутривенно) повторялся при брадиасистолических тенденциях; Инъекции Шэньфу (100 мл) и кристаллоидов продолжали поддерживать перфузию.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Проверка ритма и пульса проводилась примерно каждые 2 минуты. Изменения компрессоров проводились с аналогичными интервалами, когда был доступен персонал, чтобы снизить усталость и сохранить качествосжатия 4.
  3. Через несколько минут после возобновления реанимации появилась безимпульсная электрическая активность (ПЭА) со скоростью 30–40 уд/мин, но пальпируемого сонного импульса не было. Высококачественные компрессии продолжались; атропин (1 мг внутривенно) был введён повторно по решению лечащей команды; Инфузии вазопрессора/инотропа поддерживались.
    ПРИМЕЧАНИЕ: PEA был подтверждён при многоконтактном мониторинге. Артериальная линия ещё не была доступна; поэтому для корреляции использовались проверки пульса и ультразвуковые оценки.

3. Решение о начале системного тромболизиса во время сердечно-легочной реанимации

  1. При условии низкого STEMI, рефрактерных остановок и нестабильной гемодинамики несмотря на продвинутую систему жизнеобеспечения, врач неотложной помощи, кардиолог и члены семьи провели срочное обсуждение у постели пациента относительно показаний, ожидаемой пользы и риска серьёзного кровотечения тромболизиса во время продолжающейся операцииСЛР 9,10. После устного согласия от семьи пациента решение и время согласия фиксировались в медицинской карте ответственным врачом.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Согласие было зафиксировано в медицинской карте. Был проведён брифинг команды, чтобы изложить ожидаемые преимущества, риски и рабочий процесс во время инфузии тромболита.
  2. Гепарин (5 000 U IV) вводился в виде болюса через выделенную венозную линию непосредственно передтромболизом 9.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Антикоагулянт был введён и независимо проверен двумя клиницистами с использованием дозы-пациента с помощью проверки препарата. Инфузионный насос был подготовлен к тромболитической подаче.
  3. Альтеплаза вводилась по отдельной внутривенной линии в виде 15 мг внутривенного болюса, затем 50 мг разбавлены в 100 мл обычного физраствора для инфузии в течение 30 минут, а затем 35 мг в течение 60 минут с помощью инфузионногонасоса 9,17. Перед инфузией название препарата, доза, проходность линии и настройки насоса были независимо проверены двумя клиницистами.
  4. СЛР продолжалась во время тромболиза, с ограничением коротких проверок ритма и пульса каждые 2 минуты.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Параметры инфузионного насоса, включая скорость, объём и время, были проверены. Трубка была закреплена для предотвращения смещения во время компрессий грудной клетки, а суммарная доза отображалась и фиксировалась.
  5. Во время тромболитической инфузии повторяющиеся эпизоды асистолы контролировались непрерывной СЛР. Вскоре после этого ПЭА вновь появилась (30–40 уд/мин) без ощупываемого импульса. Анализ газов артериальной крови был проведён сразу у постели пациента, а после выявления метаболического ацидоза введён бикарбонат натрия (125 мл внутривенно).
  6. Дополнительно был введён нормальный физиологический раствор 250 мл, а поддержка дофамина продолжалась с повторной оценкой артериального давления, состояния пульса и насыщения кислородом у постелипациента (17,18).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Была распечатана панель газов артериальной крови, задокументирована доза и время введения бикарбоната. Корректировка дозы вазопрессоров была зафиксирована параллельно с тенденциями MAP/SpO2 .
  7. После примерно 50 минут комбинированной СЛР и тромболизиса был достигнут устойчивый ROSC с синусовой брадикардией 38 ударов в минуту; Давление 85/51 мм рт. ст.,SpO 2 90% на механической вентиляции. У пациента наблюдалась возбуждение и непроизвольная борьба, для чего был введён диазепам (10 мг внутривенно); Инфузия дофамина была продолжена.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Ощущаемый пульс был зафиксирован двумя специалистами. Параметры перфузии улучшились, уровень седации был переоценён после введения диазепама, синхронизация аппарата ИВЛ восстановлена.

4. Пост-ROSC оценка и стабилизация у постели пациента

  1. Трансторакальная эхокардиография у постели постели проводилась с использованием стандартных парастернальных и апикальных видов сразу после ROSC для оценки функции желудочков, аномалий движения стенок и размера правойкамеры 10. Были задокументированы и архивированы аномалии движения сегментарной стенки, связанные с перегородкой и нижней стенкой, расширение правого желудочка, лёгкая и умеренная регургитация трикуспиды и снижение систолической функции ЛЖ с EF 35%.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Эхокардиографические изображения были сохранены вместе с измерениями, а кинопетли — архивированы. С командой обсуждались гемодинамические последствия, включая напряжение RV и дисфункцию ЛЖ.
  2. Повторное 12-проводное ЭКГ показало устойчивое поднятие нижнего сегмента ST, что указывает на неполную реперфузию. Тесты на месте оказания помощи показали тропонин-Т 0,079 нг/мл и про-БНП 451,3 пг/мл.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Полоски ЭКГ были маркированы временем, а биохимические результаты добавлялись к медицинской карте. Контрольный список критериев реперфузии был обновлён, что указывает на неполное разрешение сегмента ST.
  3. Были проконсультированы кардиологические и реанимационные бригады; были рекомендованы окончательная коронарная ангиография и ЧКТ. Во время продолжения стабилизации пациент оставался периодически возбуждённым; была введена вторая доза диазепама (10 мг внутривенно) для обеспечения синхронизации вентиляторов и безопасного транспорта.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Безопасность дыхательных путей была подтверждена, включая давление в манжетах и глубину ETT. Скорость инфузии вазопрессоров и проходность внутривенных линий были перепроверены, а транспортная документация была завершена.

5. Подготовка и перенос в лабораторию катетеризации

  1. Перед переносомбыл выполнен контрольный список транспорта, включавший подтверждение глубины и фиксации эндотрахеальной трубки, функции аппарата искусственной вентиляции лёгких лёгких машин, состояния батареи, подачи кислорода, настройки инфузионного насоса, доступности препаратов, а также непрерывного мониторинга ЭКГ, артериального давления и пульсоксиметрии. Врач, медсестра и носильщик сопровождали пациента во время переноски, при этом у постели лежали экстренные препараты и ручная сумка для реанимации.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Был заполнен и подписан контрольный список безопасности транспортировки, подтверждающий готовность дыхательных путей, дыхания, кровообращения, медикаментов и оборудования. Команда назначения была уведомлена, а предполагаемое время прибытия сообщено.
  2. По прибытии в катетеризационную лабораторию пациент испытал кратковременную остановку с идиовентрикулярным ритмом и отсутствием пульса сонной артерии. Компрессии грудной клетки были возобновлены оперативно; Был введён эпинефрин (1 мг внутривенно). ROSC вернулся в течение 1 минуты.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Была зафиксирована запись ритма в реальном времени, а время до ROSC — зафиксировано. Процедура была проведена после того, как команда подтвердила клиническую стабильность.

6. Коронарная ангиография, ЧКВ и управление ритмом

  1. Коронарная ангиография проводилась сразу после прибытия в катетеризацию с использованием стандартного доступа к бедренной артерии при стерильныхусловиях 6,7. Были получены диагностические ангиографические проекции для систематической оценки левой и правой коронарных артерий. Ангиография показала трёхсосудную ишемическую болезнь с острым тромботическим окклюзией правой коронарной артерии (РКК), подтвердив причину поражения. Тромболизис при инфаркте миокарда (TIMI) был оценён до вмешательства.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Ангиографические изображения были архивированы с маркировкой поражений. Градировка потока TIMI была задокументирована до и после вмешательства.
  2. ЧКВ с виновным поражением проводился на РКА. После прохождения направляющей проволоки через окклюзию проводилась преддилатация балона, затем имплантация стента для восстановления антеградного коронарногокровотока 6,13. Итоговая ангиография подтвердила успешную реваскуляризацию с улучшением потока TIMI.
  3. Из-за стойкой брадикардии и гемодинамической нестабильности временно был введён трансвенозный кардиостимулятор через венозный доступ под флюороскопическим контролем. Правильное позиционирование было подтверждено, а фиксация темпа и порог проверены до завершения процедуры.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Финальная ангиография подтвердила реваскуляризацию РКК. Были проверены пороги темпа и захват, а параметры устройств задокументированы.
  4. В течение всей процедуры пациент оставался интубированным и под механической вентиляцией с непрерывным мониторингом ЭКГ, артериального давления и насыщения кислородом. Седация поддерживалась с периодическим внутривенным диазепамом по мере необходимости, чтобы обеспечить синхронизацию аппарата ИВЛ. Внутривенные жидкости и вазоактивная поддержка (инфузия дофамина) были титрированы в соответствии с гемодинамическими параметрами.
  5. В конце процедуры место доступа к сосуду тщательно осмотрели и сжались для достижения гемостаза, и немедленных осложнений кровотечения не наблюдалось.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Пост-PCI гемодинамическая панель была сохранена. Показатели шкалы седации и параметры аппарата искусственной вентиляции лёгких, а гемостаз в участке доступа проверялся перед переносом.

7. Немедленное послепроцедурное лечение, курс в реанимации и результат

  1. Пациента перевели в отделение интенсивной терапии с постоянной поддержкой вазопрессоров и механическойвентиляцией 5. В последующие часы или несколько дней гемодинамика улучшилась, седация снизилась, и началось отлучение на аппарате ИВЛ по мере того, как позволили газообмен и неврологическое обследование.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Ежедневные лабораторные показатели и ABG были в тренде. Снижение дозы вазопрессоров коррелировало с MAP, а также фиксировались показатели делирия и шкалы седации.
  2. Неврологическое состояние и дыхательная функция оценивались ежедневно. Готовность к экстубации определялась на основе улучшения сознания, стабильного спонтанного дыхания, достаточного насыщения кислородом и сохранившихся защитных рефлексов дыхательных путей. После выполнения этих критериев эндотрахеальная трубка была успешно удалена.
  3. Последующая электрокардиография, проведённая в течение первых 24 часов после PCI, после достижения гемодинамической стабилизации в отделении интенсивной терапии, показала нормализацию сегментов ST. Пациент вновь пришёл в сознание без неврологических нарушений, что позволило перевести его в общее отделение.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Прилагалось сравнение ЭКГ, включая индексные и постреперфузионные записи. Чек-лист критериев экстубации был выполнен, задокументированы рефлексы глотания и кашля.
  4. Пациентка была выписана в хорошем клиническом состоянии с планами регулярного амбулаторного наблюдения. Хронология рассмотрения дела, включая сроки задержания, дозы препаратов, график тромболизиса, ангиографические результаты и осложнения, была обобщена в документах выписки для поддержки непрерывности ухода и будущей оценки качества.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Краткое содержание выписки содержало краткую хронологию событий и журнал медикаментов. План амбулаторного лечения и предупреждающие признаки были сообщены пациенту и его семье.

8. Примечания по качеству и безопасности

  1. Роли в команде (лидер кода, компрессор, дыхательные пути, медсестра по лечению лекарств, регистратор) были явно назначены на каждом этапе реанимации для уменьшения перекрытия задач и поддержания замкнутого цикла связи при введении препарата и регулировке инфузионного насоса.
  2. Для проверки препаратов по дозированию гепарина и альтеплазы и программированию насоса проводилась проверка двух клиницистов, фиксируемая временными метками, соответствующими проверкам ритма, чтобы обеспечить синхронизированные оценки и минимизировать паузы при сжатии.
  3. Безопасность транспортировки делала упор на резервирование (резервный кислород/аккумуляторы) и предтрансферные группы для ожидания повторной остановки, которая происходила ненадолго после прибытия в катетеризационную лабораторию и была быстро устранена компрессиями и эпинефрином, минимизируя задержки ангиографии.
  4. Сохранялась достоверность документации (время начала и смещения, время ROSC, переходы ритма, результаты ABG, седация и титрирование вазопрессоров), что способствовало ретроспективному рассмотрению дела и информировало последующее уточнение протокола для аналогичных сценариев.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Применение вышеуказанной стратегии управления привело к успешной реанимации и полному клиническому восстановлению. При первичной предгоспитальной оценке непрерывный электрокардиографический мониторинг показал острый инфаркт миокарда с подъёмом нижнего сегмента ST, подтвердив диагноз STEMI (см. рисунок 1). Несмотря на реанимацию жидкостями и терапию вазопрессорами, у пациента произошёл сердечный приступ с асистолией. Примерно через 25 минут работы с продвинут...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Этот случай демонстрирует успешное применение системного тромболиза, применяемого во время продолжающейся сердечно-легочной реанимации (СЛР) у пациента с острым инфарктом миокарда с повышением нижнего сегмента ST, осложнённым повторяющейся остановкой сердца. Несмотря на длительные усилия по реанимации, устойчивый ROSC был достигнут после тромболиза, что указывает на временную связь между реперфузией и восстановлением эффективного кровообращения, а не о окончательной причинно-следственной...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторам нечего раскрывать.

Благодарности

У авторов нет никаких признаний, которые можно было бы заявлять.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Alteplase (rt-PA)Boehringer IngelheimNDC 00597-0050-5415 мг внутривенный болус + 85 мг в инфузии; протокол системной тромболитической терапии
Анализатор газов артериальной кровиRadiometerABL800 FLEXТест газов артериальной крови в точке оказания помощи
Атропин в виде инъекцийFresenius KabiNDC 63323-039-011 мг/ампула; используется при брадикардии/асистолии
КапнографMedtronicCS20Подтверждение интубации и качества КПР
Система коронарной ангиографииSiemens HealthineersArtis zee 2 ceilingСистема катетеризации и ПТКА катетеризованного лаборатории
Коронарный баллонный катетерMedtronicNC Trek 1012560Баллонное расширение перед имплантированием стента
Коронарный стентAbbottXience Sierra RX4180Стент с лекарственным покрытием; установлен в ПК
Дефибриллятор/мониторPhilipsM3535AМногопараметрический монитор с ЭКГ/дефибрилляцией
Диазепам в виде инъекцийRocheNDC 50419-460-0510 мг/2 мл; седативная терапия для синхронизации с вентилятором
Допамина гидрохлорид в виде инъекцийFresenius KabiNDC 63323-082-10200 мг/20 мл; вазопрессорная инфузия
Электрокардиограф (12 отведений)Nihon KohdenCardioFax GEM 9022Стандартное 12-отведенийное ЭКГ монитоирование
Эхокардиографическая системаGE HealthcareH45052AAЭхокардиография у постели; оценка ФВ и движения стенок
Эндотрахеальная трубкаTeleflexREF 100/185ID 7,0–8,0 мм; интубация дыхательных путей
Адреналин в виде инъекцийHospiraNDC 00409-4927-101 мг/ампула; вводится каждые 3–5 мин во время КПР
Гепарина натрия инъекцииPfizerNDC 00409-2721-015000 Е/ампула; внутривенный болус до тромболитической терапии
Инфузионный насосB. Braun8713050UПрерывистая инфузия rt-PA и вазопрессорных средств
Инъекция ШеньфуLivzonNDC 69281-123-10100 мл; дополнительная циркуляторная поддержка
Натрия бикарбонат в виде инъекцийBaxterNDC 0338-0517-105% 125 мл; коррекция метаболического ацидоза
Супраглоттический воздуховоздух (ЛМА)Ambu322100000Размер 4/5; начальное управление дыхательными путями
Временный электрод для стимуляцииMedtronic6416Трансвенозный катетер для стимуляции после ПТКА

Ссылки

  1. Prati, F., et al. Sudden cardiac death in ischaemic heart disease: Coronary thrombosis or myocardial fibrosis. Eur Heart J Suppl. 25 (Suppl B), B136-b139 (2023).
  2. Yang, X., et al. The influence between plaque rupture and non-plaque rupture on clinical outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention: A prospective cohort study. J Thorac Dis. 16 (11), 7771-7786 (2024).
  3. Memenga, F., Sinning, C. Emerging evidence in out-of-hospital cardiac arrest-a critical appraisal of the cardiac arrest center. J Clin Med. 13 (13), 3973(2024).
  4. Wyckoff, M. H., et al. 2021 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations: Summary from the basic life support; advanced life support; neonatal life support; education, implementation, and teams; first aid task forces; and the COVID-19 working group. Resuscitation. 169, 229-311 (2021).
  5. Bernard, S., Pashun, R. A., Varma, B., Yuriditsky, E. Physiology-guided resuscitation: Monitoring and augmenting perfusion during cardiopulmonary arrest. J Clin Med. 13 (12), 3527(2024).
  6. Al Lawati, K., et al. Early versus delayed coronary angiography after out-of-hospital cardiac arrest without ST-segment elevation- A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Explor. 5 (3), e0874(2023).
  7. Nakashima, T., et al. Revascularization during cardiac arrest while receiving extracorporeal life support in patients with acute myocardial infarction. JACC Adv. 4 (1), 101455(2025).
  8. Yuan, G. X., Zhang, Z. P., Zhou, J. Thrombolysis and extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrest due to pulmonary embolism: A case report. World J Crit Care Med. 14 (1), 97443(2025).
  9. Alshaya, O. A., et al. Thrombolytic therapy in cardiac arrest caused by cardiac etiologies or presumed pulmonary embolism: An updated systematic review and meta-analysis. Res Pract Thromb Haemost. 6 (4), e12745(2022).
  10. Mahboob, H. B., Denney, B. W. Double bolus alteplase therapy during cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrest due to massive pulmonary embolism guided by focused bedside echocardiography. Case Rep Crit Care. 2018, 7986087(2018).
  11. Spöhr, F., et al. International multicentre trial protocol to assess the efficacy and safety of tenecteplase during cardiopulmonary resuscitation in patients with out-of-hospital cardiac arrest: the Thrombolysis in Cardiac Arrest (TROICA) Study. Eur J Clin Invest. 35 (5), 315-323 (2005).
  12. Weiss, A., Frisch, C., Hornung, R., Baubin, M., Lederer, W. A retrospective analysis of fibrinolytic and adjunctive antithrombotic treatment during cardiopulmonary resuscitation. Sci Rep. 11 (1), 24095(2021).
  13. Abreu, L. M. Time is muscle. Arq Bras Cardiol. 112 (4), 408-409 (2019).
  14. Zheng, Y. J., Wang, W. N., Lin, H. L., Wu, Y. N. Thrombolysis after cardiopulmonary resuscitation in myocardial infarction with abdominal pain as the first presentation: A case report. Medicine (Baltimore). 101 (16), e29114(2022).
  15. Li, M. N., Lu, Y. H., Li, Y. M., Wang, H. Y., Mi, Y. H. Successful cardiopulmonary resuscitation combined with thrombolysis for massive pulmonary embolism during peri-cardiac arrest. World J Emerg Med. 13 (6), 495-499 (2022).
  16. Forbes, A., et al. Characteristics, diagnostic accuracy, and safety in patients receiving selective prehospital thrombolysis in out-of-hospital cardiac arrest: A retrospective cohort study. Resusc Plus. 22, 100909(2025).
  17. Kataria, V., Kohman, K., Jensen, R., Mora, A. Usefulness of thrombolysis in cardiac arrest secondary to suspected or confirmed pulmonary embolism. Proc (Bayl Univ Med Cent). 34 (4), 442-445 (2021).
  18. Cruz, G., et al. Intraoperative circulatory arrest secondary to high-risk pulmonary embolism. Case series and updated literature review. BMC Anesthesiol. 23 (1), 415(2023).
  19. Böttiger, B. W., et al. Thrombolysis during resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 359 (25), 2651-2662 (2008).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

МедицинаВыпуск 234Выпуск 234В этом месяце в JoVEВыпускОстрый инфаркт миокарда; Остановка сердца; Сердечно-легочная реанимация (СЛР); Внутривенный тромболизис; Восстановление спонтанного кровообращения (ROSC)
Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.