Комбинированная терапия вакуумного дренажа и противотокового орошения огнеупорных перианальных ран

Краткое содержание

В этом проспективном клиническом исследовании была оценена эффективность замкнутого антеградного орошения и дренажа с отрицательным давлением (вакуумно-герметичная комбинированная терапия) в лечении огнеупорных перианальных ран. Основные цели заключались в улучшении дренажа раны, облегчении послеоперационной боли и ускорении заживления.

Аннотация

Перианальные рефрактерные раны — это долгосрочные незаживающие раны кожи и мягких тканей вокруг ануса, часто возникающие в результате хирургического вмешательства или осложнений хронических заболеваний. Современное лечение в основном направлено на поддержание открытой среды раны и обеспечение естественного течения заживления. Из-за специфического анатомического расположения, восприимчивости к вторичным инфекциям и местной среды раны, заживление часто занимает более 4 недель. Вакуумно-герметичный дренаж (VSD) в сочетании с противотечной технологией орошения широко применяется и демонстрирует значительную эффективность в таких областях, как ожоговая и пластическая хирургия, ортопедия и общая хирургия. Эта неинвазивная технология отрицательного давления предлагает новые подходы к лечению огнеупорных перианальных ран, способствуя активному вмешательству в процессе заживления, ускоряя заживление, улучшая качество заживления и снижая дискомфорт у пациентов. В этой статье описываются особенности управления и применения этой технологии для огнеупорных перианальных ран, включая методы нанесения внешней пленки в разных положениях, различия в настройках отрицательного давления в зависимости от расстояния раны от анального края, а также стратегии предотвращения вторичного загрязнения. Эта методология может способствовать более широкому клиническому внедрению ВСД для перианальных рефрактерных ран и открывает новые терапевтические возможности для лечения таких сложных незаживающих ран.

Введение

Рефрактерные раны обычно определяются как те, которые не заживают более чем через четыре недели стандартизированного лечения из-за различных внешних или внутренних^{факторов: 1}. Перианальная область представляет собой уникальные анатомические сложности, затрудняя поддержание послеоперационных ран в чистоте и сухости. Эти состояния часто поддерживают воспалительные фазы, приводя к хроническому низкому воспалению и замедленному^{заживлению.} Перианальные рефрактерные раны характеризуются длительными циклами лечения, высоким уровнем рецидивов, значительными затратами на медицинское обслуживание и значительными физическими и психологическими нагрузками для^{пациентов 3.} Традиционные пероральные и топические фармакотерапии часто приводят к неудовлетворительным результатам. Поэтому разработка безопасных и эффективных стратегий лечения является приоритетом исследований.

Традиционное заживление ран происходит благодаря скоординированному взаимодействию клеток, факторов роста, структурных белков и протеолитических ферментов. Процесс обычно делится на три перекрывающиеся фазы: воспалительную, пролиферативную и тканевую^{ремоделирующую 4,5,6}. Воспалительная фаза начинается сразу после травмы, когда клеточные и сосудистые реакции очищают некротическую ткань и чужеродный материал. Эта фаза характеризуется повышенной капиллярной проницаемостью, инфильтрацией лейкоцитов, адгезией тромбоцитов, а также высвобождением факторов роста и биоактивных веществ, которые вместе стимулируют активность фибробластов и переход в пролиферативную^{фазу 7}. Фибробласты синтезируют необходимые компоненты для заживления, такие как гликозаминогликаны (GAG) и коллаген. GAG является ключевым элементом внеклеточного матрикса, способствующим отложению и агрегации^{коллагена 8}. Содержание коллагена положительно коррелирует с прочностью на растяжение раны. Если фибробласты остаются в состоянии репликации и миграции без достаточного синтеза коллагена, прочность раны снижается, и заживление замирает. Когда деградация и синтез коллагена достигают равновесия, рана переходит в фазу ремоделирования. Хроническое заживление ран также включает формирование грануляционной ткани и сокращение раны, что уменьшает площадь раны, но может нарушать структурную целостность при дезорганизации¹⁰. По мере заживления грануляционная ткань претерпевает клеточные и сосудистые изменения, при этом избыточные клетки удаляются с помощью апоптоза. Задержка апоптоза может привести к чрезмерному^{рубцированию 5,6,10}.

Патогенез перианальных огнеупорных ран следует этим общим принципам, но дополнительно усложняется уникальными физиологическими и локальными факторами окружающей среды, что приводит к более сложному механизму^{заживления} 11,12,13. Дополнительные факторы, затрудняющие заживление перианальных ран, включают высокую бактериальную нагрузку, устойчивую инфекцию, остаточную некротическую ткань, недостаточную перфузию тканей, реперфузионные повреждения, недоедание и образование бактериальной^{биоплёнки 14,15}. Перианальная область особенно уязвима, поскольку послеоперационные раны часто открыты и прилегают к анальному каналу. Рыхлые окружающие мягкие ткани и взаимосвязанные потенциальные пространства способствуют распространению^{инфекции 16}. Послеоперационный экссудат и некротическая ткань создают идеальную среду для размножения бактерий, увеличивая риск заражения. Недостаток первоначального дебридмана может оставить некротический материал, образующий фибриновую сеть, секвестровать факторы роста и затруднять^{заживление 17}. Бактериальный чрезмерный рост продлевает воспаление за счёт выделения воспалительных токсинов и протеаз, усугубляя некроз^{тканей 18}. Плохая перфузия тканей способствует ишемии, гипоксии, накоплению метаболитов и нарушению функции нейтрофилов, что замедляет^{заживление 19}. Регенерация тканей требует достаточного питания; Дефицит белка, микроэлементов и энергии из-за плохой перфузии может замедлить процесс заживления. Недоедание не только ухудшает системное состояние пациента, но и предрасполагает острые раны к^{хроничности 20}. Бактериальные биопленочные сообщества бактерий, встроенные в внеклеточный матрикс, смешанные с некротической тканью, защищают бактерии от антибиотиков и защитных систем хозяина, что приводит к клиническим признакам, таким как покраснение, отёк, жар, боль и локальная тканевая^{гипоксия.}

Традиционное лечение перианальных огнеупорных ран делает акцент на тщательном дебридменте, поддержании открытой раны, обеспечении достаточного дренажа и лечении сопутствующих заболеваний. Достижения в понимании патофизиологии заживления ран, в сочетании с разработкой новых биоматериалов и технологий, позволили создавать более эффективные и целенаправленные терапии, направленные на сокращение времени заживления и улучшение^{результатов 22}.

Современные повязки для ран решают ограничения традиционной марли. Например, ионные повязки с серебром, содержащие карбоксиметилцеллюлозу натрия, используют ионы серебра для разрушения клеточных стенок бактерий, обеспечивая широкоспектральный антибактериальный или бактерицидный^{эффект 23}. Современные наноматериалы, такие как наносеребряные повязки или нано-гидрогели, демонстрируют улучшенный бактериальный клиренс, уменьшение рубцов после заживления и потенциал доставки репаративных клеток, предлагая больший терапевтический^{потенциал} 24,25,26. Эти продвинутые повязки особенно ценятся при ранах с высоким уровнем экссудата или признаками локальной инфекции.

Клинические исследования биологических продуктов для перианальных рефрактерных ран продолжаются, при этом яркими примерами являются обогащённая тромбоцитами плазма (PRP) и стволовые клетки, полученные из жира (ADSC^). Аутологичный PRP, полученный путём центрифугирования свежей цельной крови, обогащается тромбоцитами, фибрином и биоактивными факторами, которые могут подавлять воспаление и ускорять^{заживление 28}. Как аутологичный продукт, PRP минимизирует иммуногенные реакции. Терапия ADSC для рефрактерных ран всё чаще^{сообщается о 29}. Хотя стволовые клетки обладают значительным регенеративным потенциалом, остаются проблемы, связанные с источником клеток, характеристикой, протоколами культивирования, регуляторным одобрением и этическими аспектами^. Эти биологические методы терапии часто исследуются при сложных случаях, таких как раны, не проходящие традиционное лечение, или раны, связанные с системными заболеваниями, такими как диабет.

Хирургические достижения для рефрактерных перианальных ран включают такие методы, как вакуумный дренаж (VSD) и перенос^{лоскута 31}. VSD прикладывает контролируемое отрицательное давление на рану, изолируя её от внешней среды и активно удаляя некротический материал и экссудат. Это помогает предотвратить вторичную инфекцию и образование биоплёнки 32,33,34, тем самым способствуя росту грануляционной ткани и ускоряя заживление. ВСД особенно подходит для крупных (>15^см²) ран, выделяющих их, или при ранах с неправильными кариесами, где традиционное лечение перевязки сложно. Хотя ВСД имеет хорошо доказанную историю лечения различных типов ран, его применение специально для перианальных ран документируется реже. В этом исследовании были адаптированы и усовершенствованы методы VSD для перианальной области и здесь обобщены ключевые принципы применения.

Протокол

Этот протокол исследования был утверждён Комитетом по этическому обзору Нанкинской больницы китайской медицины, аффилированной с Нанкинским университетом китайской медицины (Одобрение No KY2018039). Все участники предоставили письменное информированное согласие перед регистрацией. Детали используемых материалов приведены в Таблице материалов.

1. Отбор пациентов

1. Критерии включения
   1. Диагностика тяжёлой перианальной или промежностной раны, включая высокосложный анальный свищ (супрасфинктерические или экстрасфинктерические типы по классификации Паркса) или некротизирующий фасциит промежности.
   2. Отсутствие значимых отклонений в рутинных предоперационных обследованиях (например, общий анализ крови, профиль сплочённости, электрокардиограмма) и отсутствие неконтролируемых крупных сопутствующих заболеваний (например, сердечно-сосудистых, цереброваскулярных или гематологических заболеваний).
   3. Наличие послеоперационной открытой раны с площадью поверхности более 15 см², подтверждённой измерениями стерильной линейкой.
   4. Предоставление подписанного информированного согласия на описанную технику и схему лечения, в сочетании с выраженной готовностью соблюдать запланированные последующие оценки.
2. Критерии исключения
   1. Раны, анатомически неподходящие для терапии ран с отрицательным давлением (NPWT), включая раны, находящиеся непосредственно рядом с крупными незащищёнными кровеносными сосудами или нервами, а также раны с открытыми органами или коммуникацией с брюшной полостью.
   2. Наличие тяжёлых системных состояний: активная злокачественность, хроническое применение терапевтических антикоагулянтов (например, варфарина, прямых пероральных антикоагулянтов), диагностированные гематологические нарушения или тяжёлая дисфункция печени/почек (например, класс Чайлд-Пью C или eGFR < 30 мл/мин/1,73 м²).
   3. Перианальные/промежностные поражения специфических этиологий, таких как подтверждённая туберкулёзная инфекция или активное воспалительное заболевание кишечника (например, обострение болезни Крона).
   4. Беременность или лактация.
   5. Задокументировано психиатрическое расстройство, нарушающее юридическую способность давать согласие.
3. Критерии прекращения производства
   1. Возникновение осложнений, связанных с NPWT, требующих удаления устройства: активное кровотечение, не контролируемое давлением, признаки прогрессирующей системной инфекции (например, усугубление сепсиса), обширный контактный дерматит или некроз кожи, связанный с материалами для бинтов, а также тяжёлая непереносимость боли.
   2. Добровольный отказ пациента или несоблюдение назначенного протокола лечения.

2. Комбинированная процедура орошения с отрицательным давлением и противотечением

1. Предоперационная подготовка
   1. Для ран, соединяющихся с аноректом, проведите полную механическую подготовку кишечника (например, раствор полиэтиленгликола) за день до операции.
   2. Установите внутривенный доступ. Установите голодание минимум 8 часов перед операцией для твердой пищи и 2 часа для прозрачных жидкостей.
   3. Рассмотрите возможность проведения отвлекающей колостомии в случаях интенсивного загрязнения для защиты послеоперационного поля ран. Это решение должно приниматься хирургической командой до операции.
2. Анестезия и позиционирование
   1. Введите субарахноидальную блокаду (спинномозговую анестезию) в качестве основной техники анестезии.
   2. Разместите пациента в положении лежащего джекноза, литотомии или латерального декубита в зависимости от точного расположения и степени поражения периана.
   3. Обеспечить дополнительную внутривенную седацию (например, мидазолам, инфузию пропофола) пациентам с интраоперационной тревожностью.
3. Поэтапная операционная процедура
   1. Шаг 1: Предоперационная подготовка кожи
      1. Сбрийте все волосы с области промежности и перианальной области, которые выходят не менее чем на 20 см за предполагаемые края раны.
      2. Тщательно очистите побритую кожу марлей, пропитанной этанолом, чтобы удалить кожные жиры и пот.
      3. Затем проводите стандартную хирургическую дезинфекцию с использованием 10% раствора повидона-йода, наносящего концентрическими кругами от периферии раны наружу.
         ПРИМЕЧАНИЕ: Подготовленная кожа должна быть полностью свободной от волос, сухой и без жирных остатков, чтобы обеспечить последующий герметичный прилип к занавеске.
   2. Шаг 2: Хирургический дебридмент и гемостаз
      1. Проведите радикальную дебридмент для удаления всех нежизнеспособных, некротических тканей. Исследуйте взаимосвязанные тканевые плоскости и пространства с помощью тупой вскрытия.
      2. Сохранять функционально критически важные структуры (например, наружные волокна анального сфинктера, ткань яичек). Сразу же накрывайте открытые жизнеспособные структуры влажной солёной марлей.
      3. Достичь полного гемостаза. Используйте точное перевывание шва (например, 3-0 или 4-0 васывающийся шов) для кровотечения в мышцах или глубокой ткани. Минимизировать использование электрокоагуляции в высокососудистых областях для снижения риска задержки кровоизлияния.
      4. Обильно промывайте полость раны тёплым стерильным солевым раствором 0,9% (минимум 1000 мл), пока сточные каналы не прочистятся.
         ПРИМЕЧАНИЕ: Ложо раны должно состоять полностью из жизнеспособной, кровоточащей ткани без активных точек кровотечения.
   3. Шаг 3: Конфигурация и размещение устройства NPWT
      1. Обрезайте стерильную открытоклеточную полиуретановую повязку, чтобы она точно соответствовала трёхмерной геометрии полости раны. Избегайте перегрузки.
      2. Вдоль его дистального сегмента длиной 5-7 см установите специальную ирригационную трубку (например, катетер 8 Fr Nelaton).
      3. Разместите эту трубку под поролоновой повязкой, убедившись, что фенестрированный сегмент находится внутри полости раны.
      4. Поставьте одну силиконовую дренажную трубку без фенестрации, подключённую к насосу NPWT, поверх пенопласта.
      5. Нанесите прозрачную клейкую полиуретановую плёнку на всю конструкцию.
      6. Удлините драпировку минимум на 5 см на целую, сухую окружающую кожу во всех направлениях.
      7. Разглаживайте все складки и сморщины вручную, чтобы убрать каналы для утечек воздуха.
         ПРИМЕЧАНИЕ: Примените ручное отрицательное давление (например, с помощью шприца на 60 мл) на дренажную трубку. Плёнка должна равномерно прижиматься к пенопласту, а система должна удерживать всасывание не менее 15 секунд, подтверждая герметичность.
   4. Шаг 4: Начало комбинированной терапии
      1. Подключите дренажную трубку к программируемому насосу NPWT, способному работать с прерывистыми или непрерывными режимами всасывания.
      2. Установите параметры отрицательного давления в зависимости от положения раны: 100-120 мм рт. ст. для передней промежности и мошонки; до 150 мм рт. ст. для перианальных и ягодичных областей. Начинайте терапию в непрерывном режиме.
      3. Подключите ирригационную трубку к отдельной инфузионной линии. Вводите раствор для орошения (обычно 0,9% физиологического раствора или назначенный антисептический раствор) в виде **медленной, непрерывной струйки со скоростью 10-20 мл/ч, или в виде прерывистых болюсов по 50-100 мл каждые 4-6 часов, в зависимости от вязкости экссудата.
         ПРИМЕЧАНИЕ: В течение первого часа подтвердите эффективную работу: пена должна оставаться сжатой под пленкой, а жидкость должна заметно поступать в дренажный контейнер. На насосе не должно работать постоянные сигнализации утечки воздуха.
4. Послеоперационное управление и мониторинг
   1. Поддерживать системную антибиотикотерапию на основе предоперационной культуры раны и результатов чувствительности.
   2. Агрессивно контролировать сопутствующие заболевания (например, гликемический контроль у диабетиков, стабилизация артериального давления).
   3. Проверяйте систему NPWT как минимум каждые 8 часов. Документировать: 1) целостность герметичного уплотнения, 2) проступность и характер сточных вод в дренажной трубе, 3) работу насоса и установку давления, а также 4) состояние пери-обмотанной кожи.
   4. Меняйте всю повязку NPWT (пену, трубки, драпировку) каждые 72–96 часов, или раньше, если баллон заполнен, возникнет протечка или клинические признаки инфекции ухудшаются.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Во время каждой смены оценивайте прогресс раны. Здоровая грануляционная ткань выглядит розово-красной, масистой и заполняет рану от основания вверх.
5. Прекращение NPWT и вторичное заживление
   1. Прекращайте NPWT, если полость раны неглубокая (<1 см глубина) и равномерно покрыта здоровой грануляционной тканью, с минимальным количеством экссудата и отсутствием признаков инфекции.
   2. Для крупных ран с устойчивой грануляцией немедленно после прекращения NPWT переходите к вторичному хирургическому закрытию (например, пересадка кожи с расщепляющей толщиной, локальное выдвижение лоскута) для ускорения окончательного заживления.
6. Меры предосторожности и прекращение производства
   1. Немедленно прекращайте NPWT и повторяйте оценку пациента, если возникнет какие-либо из следующих заболеваний:
      1. Активное, свежее кровотечение через трубку.
      2. Клиническое ухудшение, указывающее на распространение инфекции (усиление боли, эритема, лихорадка, гнойные выделения).
      3. Неспособность поддерживать целевое отрицательное давление из-за негерметичной протечки, засорки трубки или неисправности насоса.
      4. Признаки значительной мацерации, эрозии или нового некроза на периферии перевязки.
      5. Пациенты сообщают о сильной, неконтролируемой боли, связанной с терапией.

Результаты

В этом клиническом исследовании оценивалось антеградное ирригационно-дренажное давление с закрытым отрицательным давлением для огнеупорных перианальных ран. Сорок пациентов были рандомизированы в экспериментальную группу (NPWT, n = 20) и контрольную группу (традиционное лечение, n = 20).

Объем экссудата послеоперационной раны
Послеоперационный дренаж показал явную тенденцию улучшения в экспериментальной группе: объем экссудата значительно снизился с 7-го дня (

Обсуждение

Это рандомизированное контролируемое исследование демонстрирует, что комбинированная схема VSD с противотечным ирригацией значительно ускоряет заживление, снижает экссудат раны и облегчает боль у пациентов с рефрактерными перианальными ранами по сравнению с традиционными изменениями в повязках. Результаты подтверждают и расширяют растущий корпус доказательств, поддерживающих активное управление рановой средой в сложных хирургических участках.

Наш основной выво...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Технология вакуумного круга с закрытым впрыском и всасыванием (IVC)	Guangdong Meijie Weitong Biotechnology Co., Ltd.	MJ-03c	Нет