Анастомотическая стриктура является основной проблемой после хирургического лечения холедохальных кист и является основной причиной повторной операции. В данном исследовании представлена синтетическая техника с помощью робота, направленная на снижение этого риска.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Роботизированное удаление кисты, дуктопластика и имплантация портоэнтеростомии при холедохальных кистах с небольшим калибером печеночных протоков менее 6 мм
* These authors contributed equally
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Анастомотическая стриктура является основной проблемой после хирургического лечения холедохальных кист (КК), особенно у педиатрических пациентов с узкими желчными протоками (<6 мм), и остаётся основным показателем для повторной операции. Роботизированная хирургия (RAS) благодаря превосходной 3D-визуализации и ловкости инструментов предлагает идеальную платформу для сложной реконструкции, необходимой для предотвращения этого осложнения. В этом исследовании представлена модифицированная техника с помощью робота, направленная на снижение риска стриктуры, как это продемонстрировало у 34-месячной женщины с КК типа Ia. Процедура включает полное удаление кисты, затем дуктопластику и встраивающую портоэнтеростомию для создания широкого анастомоза. В течение медианного наблюдения в 34 месяца у когорты из 28 пациентов не было выявлено нарушений функции печени, внутрипеченочных камней, холангита или анастомотических стриктур. Эта техника создаёт широкую, свободную от натяжения портоэнтеростомию путём смещения рубцовой линии от просвета, что обеспечивает эффективное решение для лечения пациентов с КК с малокалиберным печёночным протоком.
Введение
Радикальная хирургия при холедохальных кистах (КК) перешла от традиционной лапаротомии к малоинвазивной хирургии для более быстрого восстановления и сокращения пребывания вбольнице 1. В то время как лапароскопическая хирургия часто затруднена жёсткими инструментами и двумерной визуализацией в узкой детской брюшной полости, роботизированная хирургия (РАС) преодолевает эти ограничения с помощью 3D-визуализации и многосуставной ловкости, обеспечивая точный, безнатяжённый анастомоз 2,3. Кроме того, РАС связан с более короткой кривой обучения этой сложной хирургической процедуре по сравнению с традиционными лапароскопическимиметодами 4. Тем не менее, риск послеоперационной анастомотической стриктуры остаётся значительной проблемой, особенно у пациентов с небольшими анастомосическимиотверстиями 5,6. Предыдущие исследования в лапароскопической хирургии показали, что проведение встраивающей портоэнтеростомии может эффективно предотвратить анестомотические рубцы, особенно если отверстие печеночного протока меньше 6мм 7,8. Этот порог основан на биологическом принципе, согласно которому начальное отверстие 5-6 мм обычно сужается до функционального диаметра всего 3-4 мм при естественном цикатрициальном ремоделировании традиционных реконструкций полнойтолщины 7. Хотя роботизированная система обладает превосходной ловкостью и визуализацией, она не изменяет фундаментальные биологические процессы заживления ран. В результате лапароскопический подход был усовершенствован до роботизированной техники для оптимизации преимуществ этой реконструкции в анатомически сложных случаях. Эта техника наиболее подходит для пациентов с КК с узкими отверстиями печёночных протоков (<6 мм).
В этом отчёте подчеркивается применение этой передовой роботизированной техники в случае 34-месячной девочки, у которой пренатальный диагноз CC. Пациент проявил себя без симптомов, таких как лихорадка, боль в животе, желтуха или рвота. Контрольное УЗИ брюшной полости за месяц до операции показало размеры КК примерно 49,9 мм x 32,9 мм. Предоперационное обследование показало, что у пациента одновременно была инфекция и панкреатит, для которых была назначена антибиотикотерапия. Последующая магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) не показала значительного расширения внутрипеченочных желчных протоков, но общий желчный проток был значительно расширен, с максимальным поперечным диаметром примерно 3,7 x 3,4 см, а печень, селезёнка и поджелудочная железа выглядели нормальными (см. рисунок 1). Эти результаты визуализации соответствовали диагнозу холедохальной кисты типа I. Было принято решение приступить к роботизированному удалению кисты и портоэнтеростомии. Ниже описан стандартизированный подход к этой процедуре, специально разработанный для КК с малым калиберным отверстием в печеночном протоке размером менее 6 мм. Информированное согласие было получено от опекунов пациента до операции.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Этот протокол соответствует руководящим принципам Совета по этике исследований больницы Union (2016-LSZ-S180). Реагенты и используемое оборудование перечислены в Таблице материалов.
1. Предоперационная подготовка, положение пациента и анестезия
- Управление питанием и профилактика
- Не употребляйте твёрдую пищу 8 часов, смесь — 6 часа, грудное молоко — 4 часа и прозрачную жидкость — 2 часа до введения анестезии.
- Введите внутривенный цефуроксим (30 мг/кг) в качестве профилактического антибиотика за 30 минут до хирургического разреза.
- Анестезия и мониторинг
ПРИМЕЧАНИЕ: Выбор внутривенных или ингаляционных анестетиков должен быть адаптирован к сопутствующим заболеваниям пациента и регулироваться институциональными протоколами.- Индуцировать общую анестезию и выполнять эндотрахеальную интубацию.
- Установите две периферические внутривенные линии для первичного введения жидкостей и лекарств, а также вторую для резервного доступа.
- Проложите артериальный катетер с помощью канюляции для непрерывного мониторинга инвазивного артериального давления и анализа газов артериальной крови при необходимости.
- Отслеживайте температуру тела пациента. Поддерживайте нормотермию на протяжении всей процедуры, используя согревающее одеяло и тёплые внутривенные жидкости.
- Катетеризация
- Введите назогастральную трубку 8 Fr для обеспечения декомпрессии желудка.
- Вставьте стерильный уретральный катетер 8 F для дренажа мочевого пузыря.
ПРИМЕЧАНИЕ: Выберите размер катетера в зависимости от возраста пациента.
- Поместите пациента в положение на спине с 15° обратного Тренделенбурга (голова вверх) и 15° левого бокового наклона.
ПРИМЕЧАНИЕ: Для маленьких младенцев поднимите тело примерно на 10 см над операционным столом, чтобы обеспечить достаточный зазор для роботизированных рук.
2. Настройки работы и размещение портов
- Состав команды и оборудования
- Разместите помощника хирурга слева от пациента, а медсестру по хирургии — у изножья кровати, позади помощника.
- Настройте настройки эндоскопа в соответствии с инструкциями системы. Предварительно подогрейте эндоскоп в стерильной тёплой воде (не выше 55 °C), чтобы предотвратить внутреннее.
- Пневмоперитонеум и размещение портов
- Сделайте разрез 8 мм в области пуповина и вставьте 8 мм троакар для порта камеры.
- Установите пневмоперитонеум на основе углекислого газа и поддерживайте давление на уровне 10 мм рт. ст.
ПРИМЕЧАНИЕ: Корректируйте давление в пределах 6-12 мм рт. ст. в зависимости от возраста пациента и физиологической толерантности. - Введите роботизированный эндоскоп и проведите первичный осмотр кисты и печеночного холма.
- Создайте поперечные разрезы на коже 8 мм для рабочих портов. Разместите первый рабочий порт диаметром 8 мм (R1) в левом верхнем квадранте, на линии средней ключичной части примерно 5 см от пупка. Разместите второй рабочий отверстие 8 мм (R2) на 4 см ниже правого реберного края, на уровне пупки между средней ключичной и передней подмышечной линиями (рисунок 2).
- Вставьте 5-мм вспомогательный порт (A1) в левый нижний квадрант (рисунок 2) для всасывания, орошения и прохождения швов.
- Для улучшения экспозиции печеночного жилума наместите трансабдоминальный шов размером 2-0 через основание круглой связки для верхне-латерального втягивания в левый верхний квадрант.
- Наложите второй шов размером 2-0, чтобы втянуть дно желчного пузыря, обеспечивая верхний и правый отступ к брюшной стенке.
3. Конструкция ветки Roux-en-Y
- Определите связку Трейца. Захватите проксимальную сцежную кост кишечником и удлините разрез пуповины примерно на 1,5 см вверх.
- Выведите этот сегмент ежуна через расширенный разрез, чтобы провести деление и анастомоз внекорпорально.
- Разделите проксимальную сцежку на 15 см дистально от связки Трейца с помощью 60-мм линейного резающего степлера, чтобы создать билиопанкреатические и ру-конечности.
- Проведите скреплённую джеюноюностомию в 25 см от разделённого конца конечности Ру.
ПРИМЕЧАНИЕ: Отрегулируйте расстояние от 20 до 30 см в зависимости от анатомии пациента и интраоперационных результатов. - Закрыть брыжейный дефект, возникший во время анастомоза, с помощью всыпающихся швов, чтобы предотвратить внутреннюю грыжу.
- Вернуть кишечник в брюшную полость.
- Создайте окно в аваскулярной области поперечной мезоколоны, справа от средней колической артерии. Передайте ветку Ру ретроколическим образом через это окно к порта гепатису.
- Закройте удлинённые пуповие фасциальные и кожные разрезы, снова вставьте камерный трокар и восстановите пневмоперитонеум.
4. Мобилизация и удаление холедохальной кисты
- Поставьте роботизированную тележку пациента на правое плечо пациента. Пристыкуйте робота, прикрепив камеру и рабочие руки к соответствующим троакарам.
- Вставьте роботизированные приборы. Вставьте биполярный щипец Maryland в порт R1 и монополярный каутерный крюк в порт R2.
- Мобилизация кисты
- Втяните двенадцатиперстную кишку вниз через вспомогательный порт (A1). Захватите стенку кисты биполярным щипцом Мэриленда (R1), чтобы обеспечить контртракцию, обнажая переднюю поверхность кисты.
ПРИМЕЧАНИЕ: Тщательно контролируйте сосудистое снабжение, выявляя, обрезая и разделяя кистозную артерию до интенсивной мобилизации. - Вскрытие передней стенки кисты с помощью монополярного крючка (R2). Освободить спайки между кистой и тканью поджелудочной железы до соединения панкреатикобилярной железы.
- Перерезайте дистальный конец кисты проксимально к панкреатикобилярному соединению и закрепите проток с помощью клипсов Hem-o-lok.
- Отделить кисту от подлежащей печеночной артерии и воротной вены (рисунок 3A).
- После полной мобилизации (рисунок 3B) разрежьте его переднюю стенку и впитывайте желчное содержимое с помощью аспираторного ирригатора.
- Промывайте общий печёночный проток физиологическим раствором, чтобы промыть желчные осадки или камнения.
- Втяните двенадцатиперстную кишку вниз через вспомогательный порт (A1). Захватите стенку кисты биполярным щипцом Мэриленда (R1), чтобы обеспечить контртракцию, обнажая переднюю поверхность кисты.
- Удаление кисты и желчного пузыря
- Вскрытие выше уровня общего печёночного протока и пересечение проксимального конца кисты.
- Обрезайте края печеночного протока, чтобы удалить всю кистозную и воспалённую ткань.
- Проведите стандартную холецистэктомию, рассечение желчного пузыря от ложи печени.
5. Дуктопластика и портоэнтеростомия
- Подготовка печеночного протока
- Измерьте диаметр общего печеночного отверстия с помощью фиксированного неабсорбируемого шва (рисунок 3C).
- Замените существующие приборы на два больших игольных драйвера в портах R1 и R2.
- Выверните стенку остаточного печёночного протока, наложив четыре васываемых шва 5-0. Наложите два шва на передней стенке и два на заднюю, закрепляя вывернутый край с окружающим серозальным слоем желчного протока (рисунок 3D).
- Разрезать ветвь Ру продольно на антимэнтериальной границе на дистальном конце конечности Ру.
- Проводите портоэнтеростомию с помощью двух проходящих васываемых швов 5-0. Зашивайте всю толщину джеюнальной энтеротомии к капсуле Глиссона, окружающей вывернутый печёночный проток, начиная с задней стенки (рисунок 3E).
- Завершите анастомоз, зашив переднюю стенку.
ПРИМЕЧАНИЕ: Это должно создать широкий, безнатяжённый анастомоз (примерно 10 мм) с остаточным печеночным протоком, обмотаным просветом кишечника (рисунок 3F). - Закройте дефект в поперечном мезоколоне и закрепите ветвь Ру к толстой мезентерии с помощью впитываемых швов.
- Тщательно промыйте анастомотическое место, чтобы очистить остатки желчи, и проверьте наличие активного кровотечения.
- Отстыкуйте робота.
- Извлекайте вырезанные образцы через порт камеры.
- Установите хирургический дренаж в подпеченочном пространстве через порт R1.
- Закройте все фасциальные дефекты и кожные разрезы слоями.
6. Послеоперационная оценка и выписка
- Проведите тесты на функцию печени, полный анализ крови и УЗИ брюшной полости перед планируемой выпиской.
- Выписать пациентов после достижения клинической стабильности и успешного восстановления нормального рациона.
- Запишитесь на послеоперационный приём на месячном последующем приёме.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
Подробная периоперационная информация по делу, представленная в видео, приведена в таблице 1 и рисунке 2. Процедура была проведена в ноябре 2021 года соответствующим автором с использованием роботизированной системы. Оценочная потеря крови во время операции составила 5 мл.
Послеоперационное лечение включало антибиотикотерапию для профилактики инфекций, гепатопротекторные средства и поддержку питания. Хирургический дренаж был снят, когда выход сокр...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Полное удаление кисты и гепатикоэюностомия считаются окончательными методами лечения CC9. С развитием малоинвазивных технологий всё чаще сообщают о лапароскопических и роботизированных подходах, демонстрируя как осуществимость, так и значительные преимущества дляпациентов 5,10. Однако лапароскопическая техника представляет собой врождённые трудности, включая двумерный оперативный взгляд, ограниченную подви...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Авторы не заявляют о конфликтах интересов.
Благодарности
Поддерживается грантами Национального фонда естественных наук Китая (82371718, 82502099), ключевым исследовательским и конструкторским проектом в провинции Хубэй (2022BCA030) и проектом трансляционных медицинских исследований Комиссии здравоохранения провинции Хубэй (WJ2025ZH003).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| 12 Fr drain | Клини (Далянь, Китай) | 8000015091 | Брюшной дренаж |
| 2-0 всыпаемого полиглактинового шва | Б. Браун хирург (SA) | 111055 | Разглаживаемые швы |
| 5-0 всасывающийся полиглактиновый шов | Б. Браун хирург (SA) | 725231 | Разглаживаемые швы |
| 5-мм троакар | Intuitive (Саннивейл, Калифорния) | 470361 | Вспомогательный порт |
| 8 Fr назогастральная трубка | Клини (Далянь, Китай) | 8880004372 | Желудочная декомпрессия |
| 8 Fr стерильный уретральный катетер | Клини (Далянь, Китай) | 8880260080 | Дренаж мочевого пузыря |
| 8-мм трокар | Intuitive (Саннивейл, Калифорния) | 470362 | Рабочий порт |
| Да Винчи Xi | Intuitive (Саннивейл, Калифорния) | Н/Д | Хирургический робот |
| Лапароскопические щипцы для кишечника | Шэндр Сяо (Чжэньцзян, Китай) | SD301054F | Лапароскопические хирургические инструменты |
| Лапароскопические щипцы для захвата | Шэндр Сяо (Чжэньцзян, Китай) | SD301041F | Лапароскопические хирургические инструменты |
| Большой игольчатый драйвер и bbsp; | Intuitive (Саннивейл, Калифорния) | 471006 | Роботизированные хирургические инструменты |
| Линейный режущий степлер | Ezisurg Medical Co., Ltd. | U12M45 | Хирургический степлер |
| Биполярные щипцы Мэриленда | Intuitive (Саннивейл, Калифорния) | 471172 | Роботизированные хирургические инструменты |
| Монополярный каутерный крюк | Intuitive (Саннивейл, Калифорния) | 470483 | Роботизированные хирургические инструменты |
Ссылки
- Maeda, T., et al. Comparison of postoperative outcomes of open, laparoscopic, and robotic surgery for pediatric choledochal cyst excision. J Pediatr Surg. , (2025).
- Chi, S. Q., et al. Outcomes in robotic versus laparoscopic-assisted choledochal cyst excision and hepaticojejunostomy in children. Surg Endosc. 35 (9), 5009-5014 (2021).
- Koga, H., et al. Comparison of robotic versus laparoscopic hepaticojejunostomy for choledochal cyst in children: A first report. Pediatr Surg Int. 35 (12), 1421-1425 (2019).
- Xie, X., Feng, L., Li, K., Wang, C., Xiang, B. Learning curve of robot-assisted choledochal cyst excision in pediatrics: Report of 60 cases. Surg Endosc. 35 (6), 2690-2697 (2021).
- Nguyen, S. H., et al. Robotic surgery for pediatric choledochal cysts: An american case series and literature review. J Surg Res. 291, 473-479 (2023).
- Urushihara, N., et al. Hepatic ductoplasty and hepaticojejunostomy to treat narrow common hepatic duct during laparoscopic surgery for choledochal cyst. Pediatr Surg Int. 31 (10), 983-986 (2015).
- Chang, X., et al. Laparoscopic-assisted cyst excision and ductoplasty plus widened portoenterostomy for choledochal cysts with a narrow portal bile duct. Surg Endosc. 33 (6), 1998-2007 (2019).
- Rong, L., et al. Robotic-assisted choledochal cyst excision with Roux-en-Y hepaticojejunostomy in children: Does age matter. Surg Endosc. 37 (1), 274-281 (2023).
- Cazares, J., Koga, H., Yamataka, A. Choledochal cyst. Pediatr Surg Int. 39 (1), 209(2023).
- Zhang, M. X., Chi, S. Q., Cao, G. Q., Tang, J. F., Tang, S. T. Comparison of efficacy and safety of robotic surgery and laparoscopic surgery for choledochal cyst in children: A systematic review and proportional meta-analysis. Surg Endosc. 37 (1), 31-47 (2023).
- Xie, X., Li, K., Xiang, B. The learning curve of total robotic jejunojejunostomy during choledochal cyst excision in pediatrics: A retrospective study. Surg Endosc. 39 (3), 1867-1873 (2025).
- Maeda, T., et al. Long-term outcomes of congenital biliary dilatation surgery: A single-center study highlighting the high incidence of complications within 5 years. J Hepatobiliary Pancreat Sci. , (2025).
- Ray, S., et al. Surgical outcomes after re-operation for excision of choledochal cyst with delayed biliary complications: A retrospective study on 40 patients. Am J Surg. 226 (1), 93-98 (2023).
- Sheng, Q., et al. Re-operation after cyst excision with hepaticojejunostomy for choledochal cysts: Our experience in 18 cases. Med Sci Monit. 23, 1371-1377 (2017).
- Kim, J. H., et al. Risk factors of postoperative anastomotic stricture after excision of choledochal cysts with hepaticojejunostomy. J Gastrointest Surg. 12 (5), 822-828 (2008).
- Mandelia, A., et al. Robotic excision of choledochal cysts with Roux-en-Y hepatico-jejunostomy in children: Surgical technique, experience and outcomes. J Robot Surg. 19 (1), 446(2025).
- Todani, T., Watanabe, Y., Toki, A., Urushihara, N., Sato, Y. Re-operation for congenital choledochal cyst. Ann Surg. 207 (2), 142-147 (1988).
- Ishii, J., et al. Oncologic safety of carrel patch hepaticojejunostomy for treating cystic-type choledochal cyst in children based on 20-plus years follow-up. Pediatr Surg Int. 39 (1), 65(2022).
- Ohtsuka, H., et al. Long-term outcomes after extrahepatic excision of congenital choladocal cysts: 30 years of experience at a single center. Hepatogastroenterology. 62 (137), 1-5 (2015).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
Теги
