Методическая статья

Торакоскопическая расширенная лобэктомия правого среднего и нижнего рукава при немелкоклеточном раке лёгких

1.1K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/69933

⸱

27 февраля 2026 г.

 ,  ,  , 
1Department of Thoracic Surgery, Sun Yat-sen University Cancer Center, 2State Key Laboratory of Oncology in South China, Guangdong Provincial Clinical Research Center for Cancer, Sun Yat-sen University Cancer Center

В этой статье

Краткое содержание

Здесь мы представляем торакоскопическую лобэктомию с удлинённым рукавом — применимую процедуру для пациентов с центрально расположенным немелкоклеточным раком лёгких, который превышает анатомическую долю и повышает вероятность полной резекции при сохранении дыхательных возможностей.

Аннотация

Полная хирургическая резекция необходима при резектируемом немелкоклеточном раке лёгких. У избранных пациентов, получивших индукционную терапию, расширенная рукавная лобэктомия (ESL) может устранить пневмонэктомию при достижении R0-краёв при пересечении междолевых опухолей. Это исследование демонстрирует процедуру удлинённой резекции рукава правой средней и нижней доли доли.

После трёх циклов химиотерапии пембролизумабом плюс платиновым дублетом 57-летний мужчина с плоскоклеточной карциномой cT3N2M0 (IIIB) продемонстрировал радиологическую стабильность и устойчивое эндобронхиальное вторжение правой вторичной карини. Была проведена торакоскопическая расширенная лобэктомия правого среднего и нижнего рукава. Во-первых, нижние и средние вены были скреплены внутри- и вне-перикардиально. Субкаринальные и ипсилатеральные паратрахеальные лимфатические узлы были систематически вскрыты. Радикальное удаление средней и нижней долей было достигнуто после временной блокады правой легочной артерии и верхней легочной вены; Таким образом, можно безопасно провести вскрытие вторичной карины. U-образная часть правого главного бронха была обрезана для корректировки подходящего размера для бронхиального анастомоза с верхней долей бронха, который выполнялся непрерывным швом. После тестирования на утечку анастомотическое место было покрыто свободным тимусовым жировым лоскутом.

Продолжительность операции составила 200 минут при примерно 50 мл кровопотери. Бронхоскопия на 6-й день после операции подтвердила целостный анастомоз. Гистопатология выявила умеренно дифференцированную плоскую карциному размером 4 см с положительным узлом 1/31. Была назначена монотерапия адъювантным ингибитором PD-1, и пациент остаётся под наблюдением.

Введение

Полная резекция имеет решающее значение для онкологического контроля немелкоклеточного рака лёгких (НМРЛ). Для пациентов с резектируемыми NSCLC предоперационный программируемый ингибитор смерти-1 (PD-1) с химиотерапией может достичь патологического полного ответа 24% при общей выживаемости за 5 лет 65,4%1,2. Хотя периоперационная иммунотерапия существенно меняет парадигму лечения резектируемой НМРЛ, почти 10% пациентов, получивших индукционную иммунохимиотерапию, в итоге потребовали пневмонэктомию для удаления опухолей в ходе III фазисследований 1,3,4,5.

Для центрально расположенного локально развитого НМРЛ рукавная лобэктомия доказала свою эффективность как эффективный способ избежать пневмонэктомии при выполнении резекции R0. Техника расширенной рукавной лобэктомии (ESL), описанная Окадом и соавт. в 1999 году, направлена на предоставление решения опухолей, требующих удаления паренхимы, превышающейанатомическую долю 6. Оригинальный отчет классифицирует такую процедуру на три подтипа; А именно: тип A: анастомоз между правой главной и нижней бронхами с резекцией верхней и средней доли, тип B: анастомоз между левым основным и базальными сегментарными бронхами с резекцией верхней доли и верхнего сегмента нижней дошки; и тип C: анастомоз между левым главным и верхним сегментами с резекцией язычного сегмента и нижней долей. В 2013 году был описан дополнительный анализ ESL типа D, а именно анастомоз правой главной и верхней доли бронхов с резекцией средней и нижней доли— 7. Как показало недавнее исследование, ESL у пациентов с НМРЛ, проходящих неоадъювантную иммунохимиотерапию, возможна и обеспечивает лучшую выживаемость без событий по сравнению с теми, кто прошёлпневмонэктомию 8.

Цель данной статьи — описать подробные этапы проведения длительной резекции рукава правой средней и нижней доли у пациентов с локально запущенной НМРЛ, получивших индукционную терапию.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Для публикации пациента было получено письменное информированное согласие. Процедура была проведена в соответствии с этическими нормами; Однако одобрение Институционального контрольного совета для этого исследования было исключено.

1. Отбор пациентов

  1. Отобранные пациенты с резекционной НМРЛ в остие межсреднего (бронх) с резектацией на передней или послеиндукционной резекционной НМРЛ в остиме межсреднего мышца на недавнем контрастно-усиленном КТ и бронхоскопии (максимум 4 недели).
  2. Исключать пациентов с метастатическим заболеванием, проникающими в верхние бронхи более 5 мм или тех, кто физически не переносит вентиляцию одного лёгкого.
  3. Во время обучения исключайте пациентов с предыдущими крупными операциями на грудной клетке или лучевой терапией.

2. Хирургическая техника

  1. Оперативная среда
    1. Поместите анестезиированного пациента в левое положение декубита.
    2. Разместите стерильные шторки, чтобы открыть область от передней подмышечной линии до средней лопаточной линии.
    3. Создайте утилитарный порт диаметром 4 см с диатермией в четвёртом межреберном пространстве и 1 см торакоскопом в седьмом межреберном пространстве.
    4. Проведите рутинное торакоскопическое исследование от костодиафрагмального углубления до вершины грудной клетки, чтобы исключить метастазы в плевру.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Рекомендуется использовать бронхоскопию с помощью эндотрахеальной интубации для локализации опухоли и определения степени резекции.
  2. Исследования Хилар
    1. Экспозиция
      1. Используйте ультразвуковой скальпель для разделения нижней легочной связки, затем раскройте заднюю медиастинальную плевру до нижней границы азиговой дуги.
      2. Сохраните блуждающий нерв, расчлените заднюю часть субкаринальных лимфатических узлов ультразвуковым скальпелем.
    2. Рассечение легочной вены
      1. Открыть перикард в форме «U» с помощью скальпеля рядом с нижней легочной веной.
      2. Вскрыть нижнюю легочную вену с помощью двойного шарнирного диссектора, затем внутреннеперикардиально разделить вену эндоскопическим линейным степлером.
      3. Внеперикардиально внеперикардиально вскрытие средней доли легочной вены и аналогичным образом разделить вену.
  3. Диссекция лимфатических узлов
    1. Подкаринальные лимфатические узлы
      1. Поскольку подкаринальные лимфатические узлы прочно прикреплены к межсреднему бронху, оставляйте эти узлы для вскрытия после деления бронха.
    2. Паратрахеальные лимфатические узлы
      1. После удаления передних жилярных узлов начинается рассечение с области дуги субазигота. Используйте ультразвуковой скальпель для герметизации лимфатических сосудов под прямым обзором.
      2. Открыть медиастинальную плевру вдоль верхней полой вены до нижней границы подключичной артерии с помощью скальпеля. Удалите верхний и нижний паратрахеальные лимфатические узлы в целом пакете. Следует быть осторожным, чтобы не повредить нижнюю непрозрачную артерию.
  4. Контроль проксимальных сосудов и билобэктомия
    1. Проксимальный хилярный контроль
      1. Используйте эндоскопический зажим Харкена, чтобы окружить всю правую легочную артерию и оставшуюся верхнюю вену вместе.
      2. Достичь временного блокирования сосудов жгутом Румеля-Бельмона, установленным в верхней грудной полости.
    2. Рассечение вторичной карины
      1. Определите межлобарный узел между верхней долей бронха и межсрединным бронхом. Используйте электрокаутерный крюк, чтобы открыть ориентировую точку и облегчить деление верхней доли бронха ножницами.
      2. Аналогично, разделите правый главный бронх. Получите прямую визуализацию опухоли, проникающей во вторичную корешку после полного деления.
    3. Резекция средней и нижней долей
      1. Вскрытие межлобарных узлов с их окружающими тканями до межсредядческого бронха с помощью электрокаутерного крюка, чтобы гарантировать безопасный запас.
      2. Удалять подкаринальные лимфатические узлы.
      3. Разделите оставшуюся легочную артерию и горизонтальную трещину эндоскопическим линейным степлером. Поднимите средние и нижние доли в сумке для образцов через утилитарный порт.
      4. Отправьте бронхиальные края как из проксимального (правый главный бронх), так и от дистального (правый верхний доля бронха) для замороженных срезов, чтобы исключить остатки опухоли.
  5. Суспензия азигосной вены и адаптация бронхиального пенька
    1. Используйте часть трубки для мочи (8 Fr), чтобы окружить азигосную дугу и пришить её к задней стенке грудной клетки, чтобы помочь обнажить правый главный бронх, втянув азигосную дугу.
    2. Эндоскопическими ножницами удалите часть правого главного бронха в форме буквы «U» в суставе хрящово-мембранной оболочки.
    3. Приблизительно определите дефект двумя прерванными швами, чтобы адаптировать размер правого главного бронха с помощью 3-0 впитываемых швов.
  6. Бронхиальный анастомоз
    1. Проведите непрерывный шов с 4-0 полидиоксаноном при бронхиальном анастомозе. Подвесьте нить для зашивания задней стенки в теменной плевре, чтобы избежать перегинания нитей.
    2. Завязывайте узел с помощью узелчика внекорпорально. Затем проведите тест солевого орошения при давлении дыхательных путей 30 см H2O.
  7. Покрытие тимовым лоскутом
    1. Ультразвуковым скальпелем собрать тимусообразный жировый лоскут, либо в виде педикул, либо свободный, чтобы покрыть анастомотическое место. Оставьте перикардиальный дефект открытым. Поставьте грудную трубку 24 Fr и закройте разрезы впитывающими швами.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

57-летний мужчина обратился с лёгкой гемоптизом в амбулаторной клинике. На КТ была обнаружена гиларная масса размером 4,6 см; Последующий бронхоскопический анализ подтвердил плоскоклеточную карциному с экспрессией PD-L1 2% в межсредочеренном бронхе. У пациентки был диагностирован рак лёгких cT3N2M0 IIIB после ПЭТ и МРТ мозга. Три цикла химиотерапии пембролизумабом плюс платиновой двойной химиотерапии были проведены в виде индукционной терапии без происшествий. Стабильное заболевание (3,7...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

ESL — это целесообразная процедура для предотвращения пневмонэктомии у избранных пациентов с центрально расположенными NSCLC. Торакоскоп может обеспечивать визуализацию высокого разрешения, что может увеличить вероятность резекции R0 опытными хирургами. Предыдущее исследование предполагало, что ESL может быть более ценен у пациентов с опухольми правой стороны. В недавнем отчёте Chen и др. ESL предоставляет шанс на полную резекцию у пациентов с более слабой прогнозируемой послеоперационно...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторам нечего раскрывать.

Благодарности

Это исследование частично поддержано Программой молодых талантов Онкологического центра Университета Сунь Ятсена [номер гранта YTP-SYSUCC-PT22070501].

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Степлер Echelon Flex Endopath 60 ммEthiconGST60TХирургический степлер с приводом в движение с технологией захвата поверхности
Сосудистый степлер Echelon FlexEthiconPVE35A35 мм стандартный сочленённый эндоскопический сосудистый линейный резак
Золотая перезарядка для Эшелона 60EthiconGST60DОбычная/толстая толщина ткани, открытая высота скобы 3,8 мм, высота закрытого скобы 1,8 мм
Гармонический продвинутый гемостаз 45 смEthiconHAR745Изогнутый наконечник, энергетическая герметизация и вскрытие, диаметр 5 мм, длина 45 см
Hem-o-Lok Clips MLXWeck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Дарем, Северная Каролина544230Сосудистый клип — диапазон размеров 3-10 мм
Система лигирования полимеров Hem-o-LokWeck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Дарем, Северная Каролина544965невпитываемый полимерный состав и гибкий шарнир
Белая перезарядка для PVE35AEthiconVASECR35Толщина сосудистой/тонкой ткани, высота открытого скобы 2,5 мм, высота закрытого скобы 1,0 мм

Ссылки

  1. Forde, P. M., et al. Neoadjuvant nivolumab plus chemotherapy in resectable lung cancer. N Engl J Med. 386 (21), 1973-1985 (2022).
  2. Forde, P. M., et al. Overall survival with neoadjuvant nivolumab plus chemotherapy in lung cancer. N Engl J Med. 393 (8), 741-752 (2025).
  3. Heymach, J. V., et al. Perioperative durvalumab for resectable non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 389 (18), 1672-1684 (2023).
  4. Lu, S., et al. Perioperative toripalimab plus chemotherapy for patients with resectable non-small cell lung cancer: The neotorch randomized clinical trial. JAMA. 331 (3), 201-211 (2024).
  5. Wakelee, H., et al. Perioperative pembrolizumab for early-stage non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 389 (6), 491-503 (2023).
  6. Okada, M., et al. Extended sleeve lobectomy for lung cancer: the avoidance of pneumonectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 118 (4), 710-713 (1999).
  7. Berthet, J. P., Paradela, M., Jimenez, M. J., Molins, L., Gómez-Caro, A. Extended sleeve lobectomy: one more step toward avoiding pneumonectomy in centrally located lung cancer. Ann Thorac Surg. 96 (6), 1988-1997 (2013).
  8. Chen, J., et al. Extended sleeve lobectomy after neoadjuvant immunochemotherapy for centrally located non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg. 120 (4), 646-654 (2025).
  9. Zhao, Z. R., et al. Adjuvant immunotherapy does not improve survival in non-small cell lung cancer with major/complete pathologic response after induction immunotherapy. J Thorac Cardiovasc Surg. 169 (6), 1576-1584 (2025).
  10. Cohen, C., Berthet, J. P. Extended-sleeve lobectomy: a technically demanding last-ditch effort in lung sparing surgery for central tumor. J Thorac Dis. 10 (Suppl 18), S2211-S2214 (2018).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

VATS

Похожие статьи