Флуоресцентно-управляемая лапароскопическая региональная субсегментальная анатомическая резекция печени в сочетании с холецистэктомией с помощью метода Лаэннека

Краткое содержание

В данной статье в первую очередь представлен хирургический подход, использующий преимущества капсульной диссекции Лаэннека с помощью индоцианин-зелёного (ICG) флуоресцентного подхода. Это является значимым окончательным хирургическим методом ранней стадии гепатоцеллюлярной карциномы.

Аннотация

Лапароскопическая гепатэктомия широко используется для лечения заболеваний печени, но достичь точной резекции опухоли с отрицательными краями при сохранении здоровой паренхимы печени остаётся сложной. Капсульный подход Лаэннека недавно получил широкое распространение в хирургии печени. Эта мембрана способствует перипеченической диссекции, выделению педикул печени, обнажению печеночных вен и анатомической гепатэктомии. Для решения этих проблем была внедрена методика, сочетающая диссекция капсулы Лаэннека с индокианиново-зелёной (ICG) флуоресцентной направленностью. В этом подходе желчный пузырь сначала удаляется через капсулу Лаэннек, после чего открываются и рассекают первую и вторую ветви педикулы сегмента 6 и педикул сегмента 5. Гепатэктомия затем проводится под руководством флуоресцентной визуализации и ишемических линий демаркации. Пациент восстановился без происшествий: дренажная трубка была удалена через пять дней, и его успешно выписали на пятый день после операции. В целом, сочетание флуоресценции ICG и подхода Лаэннека предлагает безопасную и эффективную стратегию точной гепатэктомии.

Введение

Лапароскопическая гепатэктомия широко используется для лечения заболеваний печени. Лапароскопическая резекция опухолей печени обычно проводится традиционным хирургическим методом, с основной целью точного вскрытия портальной педикулы. Однако доступ к педикуле через печёночный холм часто требует относительно глубокой внутрипеченной диссекции, что увеличивает риск потери анатомической ориентации и случайного повреждения соседних^{педикул 1}.

При ГЦК рецидив опухоли остаётся ведущей причиной смертности пациентов, а анатомическая резекция (АР) в сочетании с широким краем резекции (РМ) связана с улучшением прогноза по сравнению с не-АР или узким РМ после гепатэктомии ^2,3. Хотя большой хирургический край может помочь предотвратить ранний рецидив ГЦК, чрезмерно широкие края могут нарушить оставшуюся паренхиму печени и привести к послерезекционной печёночной^{недостаточности 4}. Впервые описанная Макуучи и др. в 1985 году, анатомическая резекция включает удаление опухоли вместе с сегментом или подсегментом печени, содержащим опухольсодержащие портальные притоки, а также крупной ветви воротной вены и печененной^{артерии 5}. В отличие от этого, неанатомическая резекция — это менее масштабная процедура, при которой поражение удаляется без учёта анатомических сегментов печени или долярной^{структуры 6}. Поэтому необходима новая стратегия для решения этих клинических проблем.

В 1802 году Лаэннек впервые описал мембрану, отличную от серозы, позже названную капсулой^{Лаэннека 7}. Предыдущее исследование показало, что капсула Лаэннека покрывает всю паренхиму печени независимо от внутрипеченочных сосудов, и предполагало её потенциальное использование в качестве основы хирургической анатомии^{печени 8,9}. Капсульный подход Лаэннека недавно получил широкое распространение в хирургии печени. Эта мембрана способствует перипеченической диссекции, выделению педикул печени, обнажению печеночных вен и анатомической гепатэктомии. Наше предыдущее исследование показало, что капсула Лаэннека может служить анатомическим ориентиром для выделения глиссоневой педикулы и^{печеночной вены 10}. Применение подхода индоцианина зелёной флуоресценции (ICG) и глиссонового подхода в гепатэктомии показали свои^{преимущества 11}. Клиническое применение ICG позволило разработать флуоресцентные лапароскопы, которые помогают визуализировать границы опухолей. При резекции печени ICG можно использовать двумя способами: положительное окрашивание и отрицательное окрашивание. Положительное окрашивание вызывает флуоресцию целевой ткани, чётко обозначенные анатомические границы сегмента с опухолью и обеспечивая точную резекцию. Отрицательное окрашивание вызывает флуоресцию нецелевых сегментов печени, в то время как целевая часть остаётся неокрашенной и кажется^{тёмной.} Эта стратегия улучшает удаление мелких остаточных очагов опухоли на поверхности пересечения.

С учётом разработки различных хирургических методов сочетание капсулы Ланнека и отрицательного окрашивания ИГГ до сих пор не стандартизировано из-за отсутствия подтверждающих данных. Она обладает значительными преимуществами, когда опухоль ограничена одним печеночным сегментом. Таким образом, данное исследование направлено на демонстрацию технической возможности лапароскопической региональной анатомической комбинированной субсегментальной резекции печени с помощью подхода Лаэннека. В этом исследовании подробно описывается методология и рассматриваются наши результаты на сегодняшний день.

Протокол

Институциональный ревизионный совет больницы Drum Tower в Нанкине утвердил протоколы (No 2020-310-02). Письменное информированное согласие было получено от всех пациентов, проходящих кардиохирургию в этом учреждении. 56-летний мужчина был госпитализирован с основной жалобой на «образование печени, обнаруженное во время медицинского осмотра в течение недели». Лабораторные анализы показали следующие: серология гепатита B (+ - + - +), HBV-ДНК 3,64×10⁵ МЕ/мл, AFP 1664,30 нг/мл и отрицательный PIVKA. КТ брюшной полости (без контраста и с усилением контраста) показала печёночное поражение, расположенное в сегментах S5 и S6 (дополнительное видео 1–3), размером 37 × 23 мм. Балл Чайлд-Пью был оценкой A. На основе комплексной оценки был установлен диагноз гепатоцеллюлярной карциномы (CNLC стадия IA, сегменты S5 и S6). Впоследствии пациенту была проведена лапароскопическая региональная анатомическая субсегментальная резекция печени под общей анестезией с эндотрахеальной интубацией. Материалы хирургических инструментов приведены в таблице материалов.

1. Администрирование ICG

1. Используйте концентрацию 0,025 мг/мл, достигаемую разбавлением 1:1000. Взять 1 мл (содержащего 2,5 мг ICG) из бульонного раствора ICG объемом 25 мг/10 мл и добавить его в 100 мл обычного физиологического раствора. Дозировка состоит из 10 мл этого раствора, содержащего 0,125–0,25 мг ИГГ, вводящегося через периферическую внутривенную инъекцию после интраоперационной окклюзии пепатичного педикула.
2. Активируйте режим лапароскопической флуоресценции для визуализации распределения ICG.
3. Осмотрите целевую область и убедитесь, что там нет пятен.

2. Анестезия и доступ

1. Под общим наркозом помещают пациентов в умеренное обратное положение Тренделенбурга с разделёнными ногами.
2. Вставьте троакар диаметром 10 мм на 2 см выше пуповинки в правой среднеключичной линии для создания пневмоперитонеума (10–14 мм рт.ст., 20 л/мин); используйте этот порт для камеры (рисунок 1).
3. Разместите всего пять портов: 10-мм наблюдательный канал (C) в 2 см справа от пуповины; 12-мм основной рабочий порт (B) на правой среднеключичной линии на 4 см выше пупка; 5-мм вспомогательный порт (D) на правом среднеподмышечном пересечении линии и реберного края; ещё один 5 м вторичного рабочего порта (D) на средней линии на 5 см выше пупка; и 12-мм рабочий порт (E) на средней линии ниже ксифовидного отростка. На рисунке 1 показано расположение троакара (рисунок 1).

3. Хирургическая операция

1. Мобилизуйте желчный пузырь с помощью капсулы Laennec на основе кистозной пластины (жёлтые стрелки, рисунок 2A).
2. Поддерживайте плоскость диссекции между кистозной пластинкой и паренхимой печени и следите за тем, чтобы избежать повреждения правой печеночной педикулы.
3. Сохраняйте капсулу Laennec, признанную блестящим волокнистым слоем, для облегчения гемостаза.
4. После расслоения желчного пузыря экспонируйте первый пепатичный педикул, чтобы определить правый передний педикул печени (RAHP) и правый задний педикул печени (RPHP) (рисунок 2B).
5. Обведите гепатодуоденальную связку с помощью 8-французского катетера и аккуратно изолируйте RAHP и RPHP.
6. Выделите ключевые ветви воротной вены, включая первую ветвь глиссонеевого педикула сегмента 6 (S6v1) (рисунки 2C–D), вторую ветвь глиссонеевого педикула сегмента 6 (S6v2) (рисунки 2E–F) и вентральную ветку глиссонеевой педикулы сегмента 5 (P5v) (рисунки 2G–H).
7. Зажимайте каждую ветвь отдельно, создавая хорошо очерченные ишемические зоны (рисунки 2E, G, I). Во-первых, изолировать и зажать S6v1 бульдогским зажимом, что сразу же вызвало ишемические изменения, характеризующиеся тускневым изменением цвета и снижением пульсации. Затем вскрыть S6v1 ультразвуковым скальпелем. Аналогично, изолировать, зажать и сохранить S6v2, которая создала вторую ишемическую зону. Наконец, мы рассекли P5v, получив третью ишемическую область.
8. После растворения гепатодуоденальной связки наблюдайте неокрашенную флуоресцентную область, прилегающую к ишемическим зонам (рисунки 2J–K). Флуоресценция (ICG-отрицательное окрашивание) показывает однородную, хорошо очерченную границу, точно совпадающую с ишемической зоной, без пропускных зон или перелива в соседние сегменты. Чёткое разграничение перфузируемой (флуоресцентной) и неперфузионной (нефлуоресцентной) печёночной паренхимой при ближнем инфракрасном съёмке.
9. Проводите гепатэктомию строго вдоль линии флуоресценции и ишемической демаркации с помощью ультразвуковой диссекции скальпеля в сочетании с биполярной коагуляцией. Затем желчный пузырь был полностью удален (рисунки 2L–M).
10. Достичь тщательного гемостаза (рисунок 2N). Разместите дренаж с закрытым отсасыванием рядом с краем резекции печени и закрепите его. Взят образец через разрез длиной 10 см ниже ксифовидного отростка. Подтверждён правильный подсчёт по приборам и губкам, а также закрыт все троакарные и кожные разрезы (Дополнительное видео 4).

4. Технические средства

1. Интраоперационное УЗИ часто используется для подтверждения хода педикул и их связи с печеночными венами.
2. ICG-флуоресценция или временное зажим с помощью доплера также могут помочь подтвердить ишемические зоны, соответствующие передним и задним территориям до деления.

5. Безопасность, осторожность и воспроизводимость

1. Вскрытие в бескровном поле с помощью биполярной коагуляции или ультразвуковых ножниц; Избегайте слепого обрезания или скобания вблизи основного желчного слияния.
2. Рано определите правую печеночную артерию и воротную вену; Подтвердите анатомию с помощью интраоперационного УЗИ (IOS) перед тем, как делить структуру, считающуюся глиссоновой педикулой.
3. Используйте «висящий» манёвр или петли сосудов, чтобы аккуратно втягивать конструкции, избегая чрезмерного сцепления, которое может привести к интимной травме или вазоспазму.
4. Последовательная идентификация основана на систематическом рассечении хилярной пластины, поддержании целостности гиларной пластины и использовании сочетания тупой диссекции, биполярной коагуляции и тщательного гемостаза для предотвращения повреждений аномальных желчных протоков или мелких сосудистых ветвей.
5. У всех пациентов край резекции находился внутри области, определённой во время операции комбинацией ишемической линии и флуоресцентной границы. Расстояние от края до опухоли было измерено, и не было выявлено положительного края, если линия пересечения следовала комбинированному руководству.

Результаты

Информация о пациентах была представлена в Таблице 1.

Случай 1: Подробно: 56-летний мужчина был госпитализирован с основной жалобой на «образование печени, обнаруженное во время медицинского осмотра в течение недели». Лабораторные анализы выявили следующие: серология гепатита B (+ - + - +), HBV-ДНК 3,64×10⁵ МЕ/мл, AFP 1664,30 нг/мл, PIVKA отрицательный. Диагноз — ГЦК (стадия ИА КНЛК, сегменты S5 и S6). Дальних метастазов не наблюдал...

Обсуждение

Данный случай демонстрирует осуществимость и безопасность лапароскопической региональной субсегментальной резекции печени с помощью подхода Лаэннека для ГЦК, расположенного в сегментах Куино 5 и 6. Эта техника интегрирует три ключевые хирургические концепции: (1) анатомическая резекция (AR) на основе точной диссекции глиссоневых педикул; (2) интраоперационная флуоресцентная навигация для обеспечения онкологически адекватных запасов; и (3) использование капсулы Лаэннека в качестве анатоми...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
10 мм трокар	Mindray	K010102	Обеспечение доступа для помощника и извлечения образцов
5 мм трокар	Mindray	K010101	Обеспечение доступа для помощника и извлечения образцов
12 мм трокар	Mindray	K010103	Обеспечение доступа для помощника и извлечения образцов
Лапароскоп	Mindray	hypixel-ux7	Визуализация внутриоперационного контроля
Ножницы	KangJi	KJ-JD0205W	Разделение ткани
Разъединяющие щипцы	KangJi	DJ-FL03	Используется для точной разъединения и захвата тканей, особенно в тонких анатомических операциях, требующих минимального повреждения тканей
Захватывающие щипцы	KangJi	DJ-ZQ05	Преимущественно используются для захвата и удаления инородных тел или тканей, часто применяются в эндоскопических процедурах
Аппликатор клипов	KangJi	KJ-SJ0205	Используется для установки сосудов или тканевых клипов, достижения гемостаза или окклюзии просвета путем механической компрессии.
Электрохирургический крючок	KangJi	DJ-DNG05	Сочетает высокочастотный ток для разрезания тканей или коагуляции, идеален для точной разъединки (например, разделение нервов) или каuterизации.
Ультразвуковые ножницы	Mindray	FOA-36 Pro	Использует ультразвуковые вибрации для одновременного разрезания тканей и коагуляции сосудов, особенно эффективен в богатых сосудами органах
Лапароскопическая флуоресцентная система	Mindray	hypixel-ux7	Использует флуоресцентные маркеры (например, ИКГ) для визуализации периферического кровообращения, лимфатического оттока или границ опухоли в реальном времени, повышая точность хирургии. Важно для резекции опухоли и сосудистого анастомоза.