Протокол многопрофильной реабилитации в сочетании с ферментной заместительной терапией для отлучения от аппарата ИВЛ при поздней болезни Помпе

Краткое содержание

Этот протокол описывает многопрофильный подход к реабилитации, интегрированный с ферментной заместительной терапией для поддержки отлучения от аппарата ИВЛ у пациента с поздней болезнью Помпе через структурированную дыхательную тренировку, физическую реабилитацию, управление питанием, психологическую поддержку и стандартизированную оценку экстубации.

Аннотация

Позднее начало болезни Помпе (LOPD) — это редкое аутосомно-рецессивное нарушение лизосомного накопления, вызванное дефицитом кислотной альфа-глюкозидазы, приводящее к прогрессирующей слабости скелетных и дыхательных мышц, что может привести к хронической дыхательной недостаточности и длительной зависимости от искусственной вентиляции. Хотя заместительная ферментная терапия (ЭРТ) может замедлить прогрессирование заболевания, успешное отлучение от аппарата ИВЛ часто требует скоординированного междисциплинарного управления. Этот протокол описывает воспроизводимый подход к реабилитации, интегрированный с ERT для поддержки отлучения и экстубации аппаратов ИВЛ у пациентов с LOPD. Метод сочетает фармакологическое лечение со структурированной респираторной реабилитацией, физкультурой, управлением питанием, психологической поддержкой и вмешательствами, основанными на традиционной китайской медицине, включая акупунктуру и сидячую тайцзи. Протокол также включает стандартизированные процедуры оценки, индивидуализированное планирование лечения, стратегии отлучения от груди с помощью аппарата ИВЛ и объективные критерии оценки готовности к экстубации. Особое внимание уделяется сотрудничеству между врачами, реабилитационными терапевтами, медсёстрами, диетологами и психологами для решения сложных потребностей пациентов с нервно-мышечными нарушениями дыхания. Этот подход иллюстрируется на примере его применения у взрослого пациента с LOPD, которому требовалась длительная искусственная вентиляция. Этот протокол предоставляет практическую основу, которую можно адаптировать в различных клинических условиях для поддержки восстановления дыхания, участия в реабилитации и отлучения от аппарата ИВЛ у пациентов с LOPD и связанными с ним нервно-мышечными расстройствами.

Введение

Болезнь Помпе — это редкое аутосомно-рецессивное лизосомное накопительное заболевание, вызванное патогенными вариантами гена кислотной альфа-глюкозидазы (GAA). В результате дефицит лизосомного ГАА ухудшает деградацию гликогена и приводит к прогрессирующему накоплению гликогена, особенно в скелетных, сердечных и дыхательных мышцах. Частота заболевания Помпе варьируется в разных популяциях и в зависимости от используемых методов выявления случая. В общенациональной бельгийской когорте распространённость поздней болезни Помпе (LOPD) оценивалась в 3,9 случая на миллион^{человек 1}.

Болезнь Помпе обычно классифицируется на инфантильную ОПД (МПР) и ЛПД в зависимости от возраста клинического проявления, сердечного вовлечения, остаточной активности ферментов и скорости прогрессирования заболевания. МОПЛ обычно проявляется в течение первого года жизни с генерализованной гипотонией, выраженной мышечной слабостью, трудностями с питанием, дыхательной недостаточностью и гипертрофической кардиомиопатией. В отличие от этого, LOPD может проявиться клинически в детстве, подростковом возрасте или взрослом возрасте и чаще характеризуется прогрессирующей осевой и проксимальной слабостью конечности и пояса конечностей, а также дыхательной недостаточностью, при этом тяжелая кардиомиопатия встречается^{реже 2}. Без своевременной диагностики и лечения быстро прогрессирующее вовлечённое сердце и дыхательные пути при МПР может привести к ранней сердечно-лёгочной недостаточности, тогда как ЛПП обычно следует более изменчивым и постепенно прогрессирующему^{пути 3}.

Хотя оба фенотипа различаются по возрасту в начале и преобладающем участии органов, оба могут влиять на различные физиологические и функциональные домены. Пациентам может потребоваться скоординированное наблюдение и лечение, включающее работу нервно-мышечных систем, дыхательные системы, сердечное воздействие, глотание, питание, подвижность, психологическое благополучие и поддержку опекунов. Поэтому LOPD не следует рассматривать исключительно как миопатию конечности и пояса, поскольку клинически значимое участие дыхательных систем, бульбарных, сосудистых, желудочно-кишечных и других систем всё чаще^{признаётся 4}.

Нарушение дыхания может проявиться на ранних этапах LOPD и развиваться независимо от слабости конечностей или становиться непропорционально тяжёлым по сравнению с неё. Слабость диафрагмы и вспомогательных дыхательных мышц снижает способность дыхания и может привести к заметному снижению жизненной способности при переходе пациента из вертикального положения на лежащем положении. Дыхательная дисфункция также может включать мышцы выдоха и брюшной прессы, что снижает эффективность при кашле и способность очищать дыхательные^{пути 5}. Прогрессирующая слабость дыхательных мышц может привести к нарушениям дыхания во сне, ночной гиповентилии, дневной гиперкапнии, рецидивирующей респираторной инфекции, ателектазу и хронической вентиляционной^{недостаточности 6}.

По мере ухудшения дыхательной функции некоторым пациентам требуется ночная или периодическая неинвазивная вентиляция. Постоянная вентиляционная помощь может впоследствии потребоваться, особенно при снижении респираторного мышечного резерва или при острой инфекции, задержке секреции, аспирации или другом физиологическом стрессовом факторе, вызывающем острую-хроническую дыхательную недостаточность. Инвазивная механическая вентиляция может потребоваться, если неинвазивная поддержка не даётся, защита дыхательных путей недостаточна или при недостаточном контроле нагрузки с выделением. Освобождение от инвазивной вентиляции особенно сложно, когда одновременно происходят слабость мышц дыхательных мышц, неэффективный кашель, задержанные выделения, физическая декондиционерность, тревожность и плохая переносимость спонтанного дыхания.

Ферментозаместительная терапия (ERT) с рекомбинантным человеческим GAA — это проверенное специфическое лечение болезни Помпе. В рандомизированном контролируемом исследовании с пациентами с LOPD альглюкозидаза альфа была связана с улучшением ходоспособности и стабилизацией принудительной жизненной способности в течение 18-месячного периода^{лечения 7}. Тем не менее, реакция на лечение различается, и ЭРТ может не полностью обратить внимание на прогрессирующее повреждение дыхательных мышц, длительную неподвижность, неэффективное очищение дыхательных путей или функциональные последствия критического заболевания. Поэтому фармакологическое лечение должно сочетаться с респираторным и реабилитационным лечением, если у пациента развились значительные нарушения вентиляции вентиляции.

Существующие рекомендации по респираторной помощи при нервно-мышечных заболеваниях рекомендуют серийную оценку дыхательной функции, индивидуализированную неинвазивную или инвазивную вентиляционную поддержку, оценку эффективности при кашле, методы вспомогательного очищения дыхательных путей и скоординированное планирование переходов между вентиляционными^{режимами 8}. Эти принципы применимы к пациентам с LOPD и служат клинической основой для принятия решений по отлучению от аппарата ИВЛ. Поэтому готовность к экстубации не должна определяться одним респираторным индексом. Респираторная механика, газообмен, нагрузка секреции, эффективность при кашле, функция бульба, психическое состояние, гемодинамическая стабильность, толерантность к спонтанному дыханию, а также наличие неинвазивной поддержки после экстубации следует рассматривать вместе.

Физическая реабилитация может дополнять управление дыханием, снижая вторичную декондиционировку и сохраняя подвижность, контроль осанки, переносную способность и участие в повседневной деятельности. 12-недельная программа, сочетающая аэробные упражнения и упражнения на устойчивость кора, была осуществима и полезной для амбулаторных взрослых с болезнью Помпе, получающих^{ERT 9}. Однако результаты, полученные у клинически стабильных амбулаторных пациентов, нельзя передавать напрямую пациентам, проходящим длительное инвазивное искусственное вентыляторное лёгкое вентиляция. У пациентов с ИВЛ интенсивность реабилитации должна корректироваться с учётом гемодинамической стабильности, вентиляционной поддержки, насыщения кислородом, воспринимаемой нагрузки, мышечной усталости и восстановления после каждого сеанса.

Управление питанием также важно, поскольку снижение подвижности, потеря мышечной массы, нарушение глотания, недостаточное потребление белка и изменённый расход энергии могут влиять на функциональное восстановление. Поэтому оценка питания должна сопровождаться физическими упражнениями и респираторной реабилитацией, с индивидуальным распределением энергии и белка в зависимости от состава тела, безопасности глотания, клинического стресса и потребностей в^{реабилитации 10}. Кроме того, тревога, страх перед одышкой и дискомфорт во время испытаний спонтанного дыхания могут снижать участие в лечении и должны оцениваться в рамках междисциплинарной помощи.

Несмотря на растущее признание реабилитации в LOPD, доступная литература содержит ограниченные оперативные детали о том, как следует координировать ERT, инвазивное отлучение от аппаратов ИВЛ, процедуры очищения дыхательных путей, физическую подготовку, питание и психологическую поддержку в рамках единого клинического^{пути 11}. В данной статье рассматривается этот практический пробел, описывая структурированный многопрофильный протокол реабилитации, который был реализован у одного взрослого пациента с подтверждённой ЛПД, которому потребовалась длительная инвазивная искусственная вентиляция после ухудшения дыхания и неудачной первоначальной попытки отлучения от груди.

Протокол сочетал продолжение ЭРТ с респираторной реабилитацией, процедурами очищения дыхательных путей, прогрессивной физической подготовкой, управлением питанием, психологической поддержкой, повторной оценкой толерантности к спонтанному дыханию и выбранными интервенциями на основе традиционной китайской медицины, включая ушную акупунктуру и сидячую тайцзи. Компоненты традиционной китайской медицины использовались в качестве дополнительных мер в рамках этой индивидуальной реабилитационной программы. Они не предназначались для замены ЭРТ, инвазивной или неинвазивной вентиляционной поддержки, управления дыхательных путей или установленной нейромышечной респираторной помощи.

В данной статье не предлагается универсально применимое руководство по лечению и не предполагается, что каждый компонент должен использоваться у всех пациентов с болезнью Помпе. Вместо этого он предоставляет воспроизводимый отчёт клинической последовательности, процедур мониторинга, критериев прогрессирования, порогов безопасности и междисциплинарных обязанностей, используемых в этом репрезентативном случае. Основные элементы могут быть адаптированы для других пациентов с болезнью Помпе или связанными с ней нервно-мышечными расстройствами, которым требуется длительное искусственное вентиляция. Любая адаптация должна основываться на тяжести заболевания, респираторной механике, функции бульба, нагрузке секреции, сопутствующих заболеваниях, толерантности к лечению, предпочтениях пациентов и доступной локальной клинической экспертизе.

Для демонстрации реализации протокола следующий репрезентативный случай описывает взрослого пациента с подтверждённой ЛПД, которому потребовалась длительная инвазивная механическая вентиляция после ухудшения дыхания и неудачной первоначальной попытки отлучения. 21-летний ханьский китайский студент университета был госпитализирован из-за тяжёлой пневмонии, дыхательной недостаточности и трудностей с освобождением аппарата искусственной вентиляции. Диагностическая оценка подтвердила LOPD благодаря заметно сниженной активности периферических лейкоцитарных GAA, патогенным вариантам GAA и результатам биопсии скелетных мышц, совместимых с заболеванием накопления гликогена II типа. Пациент проявил слабость дыхательных мышц, неэффективный кашель, задержку секреции, тяжёлое недоедание и неудачное отлучение от аппарата ИВЛ, несмотря на предыдущее медицинское лечение, что стало клинической основой для внедрения многопрофильного протокола реабилитации в сочетании с ЭРТ.

Протокол

Проводить все процедуры с участием пациента в соответствии с Хельсинкской декларацией и требованиями Институционального комитета по этике исследований Третьей аффилированной больницы Чжэцзянского китайского медицинского университета (Одобрение No ZSLL-ZN-2024-039-01). Этот протокол был разработан и реализован у представительного взрослого пациента с подтверждённой LOPD, описанной выше. Получить письменное информированное согласие от пациента или его юридически уполномоченного представителя на лечение, сбор данных, связанных с исследованием, и публикацию деидентифицированной клинической информации до внедрения протокола.

1. Подготовка пациента и первичная оценка

1. Проверьте соответствие требованиям и источники.
   1. Подтвердите, что пациент имеет LOPD, нуждается в инвазивной или недавно инвазивной вентиляционной поддержке, достаточно медицински стабилен для участия в поэтапной реабилитации и предоставил информированное согласие через пациента или уполномоченного представителя.
   2. Изучите клиническую историю слабости нервно-мышечной системы, поражения дыхательных мышц, неэффективного кашля, задержки секреции, предыдущей вентиляционной поддержки, предыдущих ERT и острого события, связанного с текущим респираторным ухудшением.
   3. Проверьте, что диагностические и лечебные записи содержат согласованные идентификаторы пациентов и образцов.
2. Подтвердите биохимический, генетический и патологический диагноз.
   1. Подтвердить диагноз с помощью ферментного тестирования GAA, молекулярного анализа GAA и мышечной гистопатологии, когда это возможно, в соответствии с установленными диагностическими рекомендациями и схемами классификации вариантов для болезни Помпе и генетического^{тестирования} 12,13,14,15 (см. Дополнительный файл 1).
3. Получите базовую клиническую оценку.
   1. Проведите базовую оценку в течение 24 часов после стабилизации кардиореспираторной терапии и до первой структурированной реабилитационной сессии.
   2. Расположите пациента так, чтобы изголовье кровати было приподнято на 30°–45° и дайте минимум 10 минут отдыха перед измерением. Фиксируйте настройки аппарата искусственной вентиляции лёгких лёгких машин, жизненные показатели, насыщение кислородом, уровень сознания, нагрузку на секрецию, частоту всасасывания и конечный приливный углекислый газ, когда это возможно.
   3. Возьмите образец артериального газа крови и зафиксируйте pH, артериальное парциальное давление кислорода, артериальное парциальное давление углекислого газа, бикарбоната, избыток оснований и лактат.
   4. Оценить мышечную силу с помощью шкалы Медицинского исследовательского совета и оценить эффективность при кашле, способность глотать, риск аспирации и способность защитить дыхательные пути.
4. Оценить психологическое и функциональное состояние.
   1. Запишите балл по шкале возбуждения-седации Ричмонда и проведите Генерализованное тревожное расстройство-7 и Анкету здоровья пациента-9, когда пациент сможет надёжно общаться.
   2. Фиксируйте функциональный статус с помощью индекса Бартеля, суммы Медицинского исследовательского совета, терпимости сидения, способности к переносу, стойкости стоя и состояния ходьбы.
5. Определите способ вентиляционной поддержки.
   1. Используйте неинвазивную вентиляцию, когда пациент в сознании, сотрудничает, гемодинамически стабилен, способен защищать дыхательные пути и управлять выделениями.
   2. Приступайте к интубации оротрахела, когда дыхательная недостаточность прогрессирует, несмотря на оптимизированную неинвазивную вентиляцию или когда защита дыхательных путей, газообмен или управление секрецией становятся недостаточными.
   3. Рассмотрите трахеостомию, если ожидается продолжительная инвазивная вентиляция, повторные попытки экстубации неудачны, защита дыхательных путей остаётся недостаточной или выделения не поддаются контролю, несмотря на оптимизированный просвет дыхательных путей.
6. Разработайте междисциплинарный план лечения.
   1. Созовите междисциплинарную команду (MDT) в течение 24 часов после начала протокола. Определите цели лечения, частоту вмешательств, ответственных членов команды, критерии прогрессирования и пороги безопасности.
   2. Проводите ежедневный междисциплинарный обзор состояния дыхания, поддержки аппарата ИВЛ, прогресса реабилитации, питательного статуса и психологической толерантности.
7. Подтвердите право на активную реабилитацию и оценку спонтанного дыхания.
   1. Продолжайте активную реабилитацию, когда LOPD подтверждена, требуется вентиляционная поддержка, медицинская стабильность позволяет участвовать и получено информированное согласие.
   2. Перед оценкой спонтанного дыхания подтвердите гемодинамическую стабильность, достаточное насыщение кислородом, контролируемые выделения и соответствующий уровень сознания.
8. Измерьте исходную механику дыхания.
   1. Измеряйте максимальное давление вдыхания или отрицательную силу дыхания, максимальное выдоховое давление, когда это возможно, и пиковый поток кашля с помощью калиброванного оборудования. Получите как минимум три технически приемлемых измерения и зафиксируйте наилучшее соотношение цены.
   2. Вычислите индекс быстрого поверхностного дыхания как частоту дыхания, делённую на приливный объём в литрах, и интерпретируем результат вместе с респираторной механикой, газообменом, нагрузкой секреции и толерантностью к самопроизвольному дыханию.
9. Проводите запланированный и внеплановый мониторинг.
   1. Фиксируйте жизненные показатели, параметры аппарата искусственной вентиляции, уровень седации, показатели симптомов, характеристики секреции и вмешательства на стандартизированных интервалах мониторинга.
   2. Повторные обследования немедленно при возникновении клинически значимого ухудшения состояния или дыхательной недостаточности.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Подробный обзор исходных записей, методы диагностики, процедуры молекулярного тестирования, критерии контроля качества секвенирования, методы гистопатологии, документация по поддержке вентиляторов, критерии трахеостомии, процедуры калибровки респираторной механики и требования к документации по мониторингу приведены в Дополнительном файле 1. Ссылки, поддерживающие диагностическую структуру и процедуры классификации вариантов, приведены в основном тексте^{протокола} 12,13,14,15.

2. Администрирование ERT

1. Рассчитайте и проверьте дозу альглюкозидазы альфа.
   1. Измеряйте фактический вес тела в течение 24 часов перед каждой инфузией с помощью откалиброванных весов стоя, кресла или кровати в зависимости от подвижности.
   2. Рассчитывайте альглюкозидазу альфа в 20 мг/кг каждые 2 недели, используя фактический вес тела. Используйте оптимальный или скорректированный вес тела только тогда, когда значительный перегруз жидкости делает фактический вес неподходящим, и альтернативный расчёт одобрен специалистом по метаболическим заболеваниям.
   3. Требуют, чтобы два лицензированных врача независимо подтверждали личность пациента, массу тела, рассчитанную дозу, количество флаконов 50 мг, номера партий, сроки годности, объём разбавления и настройки инфузионного насоса.
2. Восстановить, разбавить и вводить альглюкозидазу альфа.
   1. Каждую флакон по 50 мг восстанавливать с 10,3 мл стерильной воды для инъекций. Подтвердите окончательную восстановленную концентрацию 5 мг/мл и осмотрите раствор перед разбавлением.
   2. Разбавить рассчитанную дозу при впрыске хлорида натрия 0,9% до 0,5–4 мг/мл.
   3. Используйте специальный инфузионный насос, низкобелковую трубку и линейный фильтр с низким содержанием белка 0,2 мкм. Не вводите другое лекарство по той же линии.
   4. Начинайте инфузию с концентрацией 1 мг/кг/ч. Если реакция, связанная с инфузией, не происходит, увеличивайте каждые 30 минут до 3 мг/кг/ч, 5 мг/кг/ч и максимум 7 мг/кг/ч.
   5. Следуйте актуальной информации о назначении альглюкозидазы альфа при расчёте дозы, восстановлении, разбавлении, фильтрации, хранения и^{введении 16}.
3. Следите за пациентом во время инфузии.
   1. Разместите пациента в контролируемую кровать или кресло с немедленным доступом к кислороду, всасыванию и оборудованию дыхательных путей. Во время инфузии используйте непрерывную электрокардиографию и пульсоксиметрию.
   2. Фиксируйте частоту сердечных сокращений, дыхательные частоты, артериальное давление, среднее артериальное давление, насыщение кислородом, температуру, уровень сознания, настройки аппарата искусственной вентиляции и конечный приливный углекислый газ, когда это доступно до инфузии и во время мониторинга.
   3. Проверьте наличие покраснения, ворива, сыпи, крапивницы, отёка лица или полости рта, сдавленности горла, свистящего, стридора, дискомфорта в груди, тошноты, головной боли, озноб, лихорадки, одышки и тревожности.
   4. Записывайте жизненные показатели и симптомы каждые 15 минут в течение первых 30 минут, непосредственно перед каждым повышением частоты и каждые 30 минут после этого. Увеличивайте частоту мониторинга при возникновении симптомов или клинически значимых физиологических изменений.
   5. Останавливать эскалацию частоты при возникновении клинической нестабильности. Уменьшите инфузию до ранее переносимого уровня или временно прекратите её, оцените дыхательные пути, дыхание и кровообращение, уведомите врача и задокументируйте событие и реакцию.
4. Подготовьтесь к реакциям, связанным с инфузией, и управляйте ими.
   1. Держите экстренные лекарства, кислород, отсос, оборудование для дыхательных путей, дефибриллятор и аварийную тележку сразу под рукой во время каждой инфузии. Немедленно прекратите инфузию и активируйте институциональный экстренный ответ при подозрении на анафилаксию или тяжёлое ухудшение дыхательной системы.
   2. Применяйте установленные критерии диагностики анафилаксии и рекомендации первой линии по лечению^{адреналином 17}. Продолжать, откладывать, уменьшать или прекращать ERT в зависимости от инфузионной толерантности, клинической стабильности и отзывов специалиста по метаболическим заболеваниям.
   3. Применяйте предмедикаментозное лечение с учётом риска и постинфузионное наблюдение для пациентов с предыдущими инфузионными реакциями или другими высокорисковыми признаками.
   4. Оценивать и сообщать о побочных явлениях, связанных с инфузией, в соответствии с требованиями институциональной фармаконадзора.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Реабилитацию возобновляйте только после того, как пациент вернётся к доинфузионному кардиореспираторному базовому состоянию и не будет неразрешённых симптомов, связанных с инфузией. Подробные процедуры проверки дозы, подготовки инфузии, порогов мониторинга, управления чрезвычайными ситуациями, предварительного медикаментознания, оценки отрицательных событий и документации по фармаковигилансу приведены в дополнительном файле 2. Ссылки, поддерживающие введение альглюкозидазы альфа и управление анафилаксией, приведены в основном тексте^{протокола 16,17}.

3. Физическая реабилитация

1. Определите готовность и уровень реабилитации.
   1. Проводите реабилитацию под руководством лицензированного физиотерапевта, обученного нейромышечной реабилитации, искусственной вентиляции, кардиопульмональному мониторингу, распознаванию экстренных ситуаций в дыхательных путях и безопасном обращении с пациентами.
   2. Проводите физиотерапию примерно 30 минут за сеанс, 5 дней в неделю. Разделяйте сессию на более короткие блоки, когда непрерывная активность не терпится.
   3. Назначьте начальный уровень реабилитации в соответствии с функциональными возможностями. Используйте уровень 1 для позиционирования и активности в кровати, уровень 2 — для подвижности в постели и поддерживаемого сидения, уровень 3 — для баланса в сидении и упражнениях с сопротивлениями с низкой нагрузкой, а уровень 4 — для практики сидячего встава, баланса стоя, шагов и ассистированной ходьбы.
   4. Продвигайтесь на один уровень после двух последовательных сессий без критерия остановки и после скрининга безопасности сердечно-сосудистых, дыхательных, неврологических и опорно-двигательных^{систем 18}.
2. Выполняйте упражнения на подвижность и укрепление.
   1. Выполняйте осаночные переходы от лежа на спине к приподнятию головы, сидя и стоя в зависимости от допустимого.
   2. Начинайте укрепление с 3–5 минут активных упражнений на диапазон движений.
   3. Тренируйте мышцы верхней, нижней конечностей и кора с использованием движений, пониженных под гравитацией, резинных лент, утяжелителей для манжет, веса рук, веса тела или сопротивления, применяемого терапевтом, в зависимости от силы мышц и вентиляционной терпимости.
   4. Выберите начальное сопротивление, позволяющее 10–12 повторений с правильной техникой и оценку Борга по категории-коэффициенту 10 не выше 4.
   5. Выполните один подход для мышц с оценкой 2–3 по шкале Медицинского исследовательского совета и два подхода для мышц с оценкой не менее 4. После двух терпимых сессий можно пройти максимум до трёх подходов.
   6. Не тренируйтесь до мышечной неудачи и не используйте сильные эксцентрические нагрузки. Используйте опубликованные данные по физическим упражнениям при болезни Помпе в качестве основы для тренировок с низким и умеренным уровнем силового давления, при этом снижая дозу для пациента с механической^{вентиляционной вентиляцией 19}.
3. Улучшайте интенсивность упражнений и применяйте критерии остановки.
   1. Оценивайте толерантность к физическим нагрузкам, используя пульс, артериальное давление, насыщение кислородом, частоту дыхания, показатели нагрузки по Боргу и дышку, качество движений и время восстановления.
   2. Увеличивайте сопротивление примерно на 5% и не более чем на 10% одновременно, после двух последовательных терпимых сессий.
   3. Уменьшайте нагрузку на 20–30% при чрезмерной усталости, одышке, задержке восстановления, снижении кислорода или компенсаторных движениях.
   4. Обеспечивайте запланированный интервал отдыха в 2–5 минут примерно каждые 10 минут активности и когда балл Борга достигает 5 или физиологическая толерантность ухудшается.
   5. Приостанавливают или прекращают реабилитацию, когда возникают серьёзные физиологические нарушения, снижение кислорода, клинически значимая аритмия, тяжёлая дышка, выраженная тревожность или неспособность к восстановлению.
4. Еженедельно пересматривайте функциональный прогресс.
   1. Переоцените сумму Медицинского исследовательского совета, шкалу мобильности отделения интенсивной терапии, продолжительность сидения, помощь при переносе, продолжительность стояния и пешеходную доступность каждые 7 дней.
   2. Используйте шкалу мобильности отделения интенсивной терапии, чтобы зафиксировать самый высокий уровень мобильности —²⁰.
   3. Проведите тест «стул и стойка» в 30-х секундах, когда пациент может встать с стабильного кресла без физической подъёмной^{помощи 21}.
   4. Прогрессируйте в реабилитации, когда как минимум два функциональных индикатора улучшаются без нарушения безопасности.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Приостановите реабилитацию, когда среднее давление в артериях падает ниже 65 мм рт.ст., температура превышает 38,5°C, развивается клинически значимая аритмия, насыщение кислородом остается ниже 92% как минимум на 1 минуту, конечный прилив углекислого газа увеличивается более чем на 10 мм рт. ст. при непереносимости или тревога мешает безопасному участию. Реабилитацию возобновляйте только после коррекции вызывающего заболевания и подтверждения кардиореспираторной стабильности. Подробные уровни реабилитации, процедуры поддержки переноса, критерии ортостатической непереносимости, последовательность упражнений, правила прогрессирования, определения окончания беременности и еженедельные процедуры повторной оценки приведены в дополнительном файле 3. Ссылки, поддерживающие скрининг безопасности реабилитации, назначения упражнений при болезни Помпе, оценки подвижности и тестирования на стойке на стуле, приведены в основном тексте^{протокола 18, 19, 20, 21}.

4. Респираторная реабилитация

1. Проверьте и отрегулируйте вентиляционную систему.
   1. Проверьте настройки аппарата искусственной вентиляции лёгких машин, механику дыхания, газообмен, нагрузку секреции, дыхательные процессы и работу дыхания как минимум раз в день и после любых клинически важных изменений.
   2. Запишите режим вентилятора, концентрацию кислорода, положительное давление в конце выдоха или выдох в дыхательных путях, давление поддержки или дыхания, частоту дыхания, приливный объём, минутную вентиляцию, пиковое давление в дыхательных путях, чувствительность к триггеру и пределы тревоги.
   3. Увеличивайте поддержку вентиляционной вентиляции, когда частота дыхания превышает 30 вдохов в минуту при стрессе, уменьшении приливного объёма, повышении углекислого газа при ацидемии, при использовании вспомогательных мышц или парадоксальном дыхании, либо при невозможности поддерживать текущий уровень поддержки.
   4. Снижайте поддержку давления на 1–2 см·ч₂₀только при стабильности дыхания, насыщении кислородом, pH, приливного объёма, комфорта и сознания.
2. Выполняйте тренировки по очистке дыхательных путей и мышцам дыхания.
   1. Поддерживать насыщение кислородом на уровне 92%–96% у пациентов без хронической гиперкапнии и 88–92% при задокументированных хронических ретейнерах углекислого газа.
   2. Выполняйте активный цикл дыхательных техник два-три раза в день с использованием контроля дыхания, расширения грудной клетки, выдыхания и направленного кашля по^{необходимости.}
   3. Выполняйте диафрагмальное дыхание в полулежачем или сидячем положении.
   4. Выполняйте инспирационную мышечную тренировку с помощью устройства с порогом давления или подтвержденной функции вентилятора. Установите начальную нагрузку на уровне 30% от последнего максимального вдыхающего давления или отрицательной силы дыхания, выполняйте три подхода по 6–10 вдохов с сопротивлением два-три раза в день и не превышайте 40% максимального давления в начальной^{фазе 23}.
   5. Уменьшайте сопротивление при тренировке мышц дыхательных мышц, когда можно сделать менее шести вдохов, увеличивается нагрузка вспомогательных мышц или когда дышка при Борге достигает как минимум 5.
3. Проведите испытание спонтанного дыхания.
   1. Подтвердить готовность, проверяя улучшение острой причины ухудшения дыхания, гемодинамическую стабильность, насыщение кислородом не менее 92% при доли вдохновляемого кислорода не более 0,40 и положительного давления в конце выдоха не более 8 см·ч₂O, контролируемых выделений, надлежащего сознания и отсутствия значительной метаболической нестабильности.
   2. Проведите испытание спонтанного дыхания (SBT) с использованием либо Т-образного элемента, либо низкоуровневой поддержки давления, поскольку текущее руководство не требует одного метода SBT или обязательного быстрого расчёта индекса поверхностного дыхания перед началом^{испытания 24}.
   3. Начинайте испытания с поддержкой давления при 5 смЧ₂₀при положительном конечном выдохе давлением не более 5 см·ч₂₀и увеличивайте поддержку давления до не более 8 см·ч₂₀только при немедленном чрезмерном дыхании.
   4. Проведите первое испытание в течение 30 минут. Продлевать до 60 минут после предыдущей неисправности или неопределённого допуска и до максимума 120 минут при длительном наблюдении.
   5. Постоянно отслеживайте частоту дыхания, насыщение кислородом, частоту сердечных сокращений, электрокардиографический ритм, дыхательные ритмы, психическое состояние, одышку и нагрузку секреции во время исследования.
   6. Прекращение исследования при возникновении продолжительного тахипноэ, десатурации кислорода, тяжёлого стресса, гемодинамической нестабильности, клинически значимой аритмии, ухудшения сознания или невозможности вывести выделения.
   7. Вернуть пациента в досудебную поддержку, исправить обратимые причины и повторить испытание примерно через 24 часа, когда стабильность восстановится.
4. Оцените респираторную механику и эффективность кашля.
   1. Рассчитайте индекс быстрого поверхностного дыхания примерно за 30 минут, деля частоту дыхания на приливный объём в литрах. Используйте результат только как поддерживающую информацию и не используйте его как единственный критерий экстубации.
   2. Измеряйте отрицательную вдыхающую силу через эндотрахеальную трубку с помощью функции вентилятора или калиброванного манометра давления. Считайте отрицательный −20_{смЧ, 20}и более отрицательными как минимальные подтверждающие доказательства, а −30 смЧ₂₀и более отрицательных — как предпочтительную, но не обязательную цель.
   3. Измеряйте пиковый кашельевой поток с помощью калиброванного устройства для измерения потока. Рассматривайте пиковый кашель-поток без помощи как показатель для планирования помощи при кашле ниже 270 л/мин и ниже 160 л/мин как признак сильно неэффективного^{кашля 25}.
   4. Обеспечивать накопление дыхания, рекрутацию объёма лёгких, ручной ассистированный кашель или механическую инсуфляцию-экссуфляцию, когда эффективность кашля остаётся недостаточной. Индивидуализируйте механическое давление инсуфляции-экссуффляции вместо того, чтобы применять одну фиксированную установку для каждого^{пациента 26}.
5. Подтвердите готовность к дыханию после экстубации.
   1. Рекомендую экстубировать только тогда, когда СБТ терпимо, газообмен и гемодинамика приемлемы, защита дыхательных путей адекватна, психическое состояние соответствует, кашель эффективен, а выделения под контролем.
   2. Проводите оценку утечки манжеты только в том случае, когда пациент соответствует критериям экстубации и имеет повышенный риск постэкстубационного стридора. Не используйте неудачный тест на протечку манжет как единственную причину неопределённой задержки; Когда пациент будет готов, введите системный кортикостероид, назначенный врачом, не менее 4 часов до^{экстубации 27}.
   3. Подтвердить артериальное натяжение кислорода не менее 60 мм рт. ст. при фракции вдохновляемого кислорода не более 0,40, pH не менее 7,32 и увеличении артериального углекислого газа не более 10 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем при клинических показаниях артериального газоанализа.
   4. Записывайте метод исследования, продолжительность, настройки, уровень кислорода, результаты респираторной механики, результаты газообмена, нагрузку секреции, оценку кашля, критерии отказа, корректирующие действия и окончательное решение об экстубации.
      ПРИМЕЧАНИЕ: После неудачного испытания спонтанного дыхания верните пациенту комфортную неутомительную поддержку. Повторяйте испытание после исправления обратимых причин и стабильного уровня гемодинамики, насыщения кислородом, психического состояния и контроля секреции. Подробные процедуры регулировки аппарата искусственной вентиляции лёгких, обоснование титрирования кислорода, детали техники активного цикла, техническое обслуживание оборудования, определения мониторинга испытаний спонтанного дыхания, пороги отказов, обратимая коррекция причин, настройки помощи при кашле, расчёт утечки манжет и процедуры документации по газообмену приведены в дополнительном файле 4. Ссылки, поддерживающие методы очищения дыхательных путей, инспираторные мышечные тренировки, испытания спонтанного дыхания, пороги кашля, механическую инсуфляцию-экссуффляцию и управление утечкой манжет приведены в основном тексте^{протокола} 22,23,24,25,26,27.

5. Питание и психологическая поддержка

1. Определите цели по питанию.
   1. Проведите первичную оценку питания в течение 24 часов после начала протокола.
   2. Назначайте 25 ккал/кг/день в ранней фазе низкой активности или медицинской нестабильности и увеличивайте до 30 ккал/кг/день, когда кардиореспираторный статус стабилен и интенсивность реабилитации увеличивается. Используйте косвенную калориметрию, когда это возможно.
   3. Используйте фактическую массу, когда индекс массы тела ниже 30 кг/^м² , и скорректированную массу, когда индекс массы тела не менее 30 кг/^м².
   4. Назначайте белок в дозе 1,2 г/кг/день в начальной фазе низкой активности и постепенно увеличивайте до 1,3–1,5 г/кг/день при активном сопротивлении, подвижности и тренировках дыхательных мышц, когда почечная и метаболическая толерантность адекватна. Предпочитайте измеряемые расходы энергии, когда это возможно, и постепенно увеличивайте белок при острой критической^{болезни 28}.
2. Обеспечивайте питание жидкостью, клетчаткой и энтеральными веществами.
   1. Начните с общей целевой нормы жидкости 25–30 мл/кг/день и корректируйте в зависимости от баланса жидкости, функции почек, сердечного состояния, дыхательного состояния и характеристик секреции.
   2. Обеспечивайте 20–25 г клетчатки в день, когда желудочно-кишечная функция нарушена, и приостановывают клетчатку при желудочно-кишечных противопоказаниях или тяжёлой непереносимости пищи.
   3. Используйте непрерывную подачу насосом, когда пациент находится на механической вентиляции воздуха или имеет высокий риск аспирации. Во время кормления поддерживайте высоту над узлом от 30° до 45°.
   4. Подтвердите первоначальное положение трубки для кормления рентгенографически перед первым использованием и проверьте её положение перед последующим применением согласно институциональным процедурам. Используйте стандартизированный процесс энтерального кормления для снижения предотвратимых ошибок^{кормления 29}.
3. Пересмотрите питание и следите за осложнениями.
   1. Переоценивайте массу тела, совокупную энергию и доставку белка, метаболический статус, функцию почек, печёночную функцию, воспалительный статус и общий анализ крови каждые 7 дней.
   2. Оцените риск повторного питания перед началом или существенным увеличением питания. У пациентов с высоким риском начинайте с 10–20 ккал/кг в первые 24 часа, вводите тиамин 100 мг перед началом питания и внимательно контролируйте^{электролиты 30}.
   3. Фиксируйте переносимость к кормлению, признаки аспирации, желудочно-кишечные симптомы, частоту стула, консистенцию кала и фактическую доставку кормления каждый день.
   4. Управляйте функционированием кишечника с помощью шкалы Bristol Stool Form, ориентируясь на один комфортный стул каждые 1–2 дня с типом Бристоля 3–4 стул³¹.
4. Оказывайте психологическую поддержку и тренировки по релаксации.
   1. Проводите индивидуальное консультирование у постели постели два раза в неделю по 20–30 минут лицензированным психологом, психиатром или специалистом по психическому здоровью, обученным пациентам с медицинскими сложными или критическими состояниями.
   2. Проанализируйте тревожность, связанную с одышкой, отъёмом от аппарата ИВЛ, нарушением сна, ресурсами для преодоления, трудностями общения, ожиданиями лечения и поддержкой семьи.
   3. Повторяйте Генерализованное тревожное расстройство-7 и Опросник здоровья пациента-9 каждые 7 дней и после клинически значимых психологических изменений.
   4. Увеличить количество консультаций до трёх-пяти коротких сессий в неделю, если оценка Генерализованного тревожного расстройства-7 или Опросника здоровья пациента-9 составляет не менее 10, и запросить психиатрическую консультацию, если любой из них не менее 15, симптомы существенно мешают участию или выявлена неотложная угроза безопасности^32,33.
   5. Выполняйте дыхание с темпом в течение 15–20 минут, когда тревога связана с тахипноэ, задержкой дыхания или экспериментами на спонтанное дыхание. Используйте направляемые изображения в течение 10–15 минут, когда дыхательная частота стабильна, но сохраняется постоянная тревога, трудности со сном или предвосхищающая тревога.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Подробные расчёты питания, процедуры энтерального кормления, мониторинг синдрома повторного питания, процедуры управления кишечником, критерии психологической эскалации и документация по тренировкам релаксации приведены в Дополнительном файле 5. Ссылки, поддерживающие поддержку питания, безопасность в энтеральном кормлении, классификацию синдромов повторного кормления, оценку кала, скрининг тревожности и скрининг депрессии приведены в основном тексте^{протокола} 28,29,30,31,32,33.

6. Интеграция интервенций традиционной китайской медицины

1. Готовьтесь к ушиной акупунктуре.
   1. Проводите слуховую акупунктуру один раз в день в течение 20 минут с помощью одноразовых стерильных игл, вводимых лицензированным врачом традиционной китайской медицины или акупунктуристом, обученным в области слуховой акупунктуры, профилактики инфекций и экстренного реагирования.
   2. Расположите пациента полулежащего под углом 30°–45° или сидя с опорой головы и шеи. Осмотрите ушную ушную трубу и не проводите иголку, если имеются местные инфекции, тяжёлое кожное заболевание, активное кровотечение или другие противопоказания.
   3. Определите Шэньмэнь (TF4), Сердце (CO15) и Симпатический (AH6a) согласно китайскому национальному стандарту GB/T 13734—2008³⁴.
   4. Вводите иглы поверхностно в выбранные ушные точки, удерживайте их 20 минут, контролируйте толерантность пациента на протяжении всего лечения и удаляйте иглы с подтверждением гемостаза после завершения лечения.
2. Ведите тайцзи сидя.
   1. Проводите тайцзи сидя под присмотром лицензированного физиотерапевта или терапевта по реабилитации традиционной китайской медицины, обученного тайцзи, кардиопульмональному мониторингу и базовой поддержке жизни.
   2. Используйте упрощённую сидячую программу в стиле Ян, включающую открытие и закрытие, облачные руки, машение руками, словно облака, разъединение гривы дикой лошади, касание колена и толчка, а также закрывающие движения.
   3. Начните с разминки, выполняйте движения в медленном непрерывном темпе, скоординированном с расслабленным дыханием, избегайте задержки дыхания и болезненных движений, а завершите дыхательные упражнения на расслабление.
   4. Проводите одну сессию ежедневно на начальной фазе и увеличивайте до двух сессий в день только при насыщении кислородом не менее 92%, при повышении частоты сердечных сокращений ниже 20 ударов в минуту, частоте дыхания — 8–20 вдохов/мин, при напряжённости при Борге и дышке не выше 3, а восстановление происходит в течение 5 минут.
   5. Используйте Тайцзи только как дополнительное упражнение для разума и тела с низкой интенсивностью, а не как замену традиционной респираторной или физической реабилитации. Тайцзи изучается как дополнительный или альтернативный способ легочной реабилитации при хронических^{респираторных заболеваниях 35}.
3. Следите за безопасностью и толерантностью к лечению.
   1. Зафиксируйте частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, насыщение кислородом, показатели нагрузки и дыхания по категории Борг 10, а также болевые показатели до, во время и после сеансов тайцзи.
   2. Уменьшайте интенсивность упражнений или обеспечивайте дополнительный отдых, когда появляются симптомы, физиологическая непереносимость, чрезмерная нагрузка, одышка или боль.
   3. Прекращайте Тайцзи, когда насыщение кислородом опускается ниже 92% или снижается как минимум на 3 процентных пункта по сравнению с исходным уровнем, либо когда развиваются головокружение, дискомфорт в груди, выраженная дышка, аритмия, потеря контроля над осанкой или страдания.
   4. Контролировать акупунктуру ушной акупунктуры на предмет локальных или системных нежелательных эффектов и отслеживать тайцзи на предмет побочных эффектов, связанных с физическими упражнениями. Оценивайте и документируйте все побочные явления, связанные с традиционной китайской медициной, и анализируйте их на заседаниях MDT перед возобновлением лечения.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Подробные процедуры аурикулярной акупунктуры, техники иглоукалывания, пороги противопоказаний, критерии прогрессии тайцзи, алгоритмы корректировки интенсивности, оценка отрицательных событий и требования к документации приведены в дополнительном файле 6.

7. Процесс экстубации и отлучения

1. Подтвердите готовность к экстубации.
   1. Подтвердить готовность с помощью интегрированной оценки толерантности к спонтанному дыханию, силы дыхания, эффективности кашля, нагрузки секреции, защиты дыхательных путей, психического состояния, газообмена и гемодинамической стабильности.
   2. Используйте максимальное дыхательное давление или отрицательную силу дыхания, пиковый кашель, дыхательные схемы и спонтанное дыхание, а не респираторную мышечную оценку по данным Медицинского исследовательского совета.
   3. Подтвердить успешное завершение SBT продолжительностью 30–120 минут без заранее установленных критериев отказа.
   4. Заполните стандартизированный чек-лист готовности к экстубации перед удалением трубки.
2. Проведите экстубацию.
   1. Подтвердить немедленную доступность обученного персонала, оборудования для всасывания, устройств для подачи кислорода, неинвазивного аппарата вентиляции, средств для помощи при кашле, аварийного оборудования для дыхательных путей и реинтубационных препаратов.
   2. Разместить пациента с углом поднятия головы 45°–60°, отсасывать оральные и эндотрахеальные секреции, удалить эндотрахеальную трубку согласно институциональной практике и немедленно применять запланированную респираторную поддержку после экстубации.
   3. Оцените проходимость дыхательных путей, эффективность кашля, удаление секреции, дыхательные паттерны, насыщение кислородом и психическое состояние сразу после экстубации.
3. Выберите респираторную поддержку после экстубации.
   1. Используйте традиционную кислородную терапию у клинически стабильных пациентов с низким риском.
   2. Применять профилактическую неинвазивную вентиляцию немедленно или в течение 1 часа после экстубации у пациентов с высоким риском, находящимся на вентиляционной вентиляции более 24 часов, в соответствии с рекомендациями ATS/^{CHEST 36}.
   3. Используйте высокопотоковый носовой кислород, когда неинвазивная вентиляция не требуется сразу или во время перерывов от неинвазивной вентиляции.
   4. Регулярно пересматривайте дыхательные состояния и постепенно снижайте поддержку при сохранении дыхательной стабильности.
4. Выявлять и управлять респираторными недостатками после экстубации.
   1. Распознайте дыхательные недостатки после экстубации путём ухудшения кислорода, увеличения дыхательных усилий, удержания секреции, ухудшения защиты дыхательных путей, ухудшения сознания или увеличения кислородных и вентиляционных систем.
   2. Ужесточить меры по очистке дыхательных путей и неинвазивную поддержку, когда ухудшение может быть обратимо и защита дыхательных путей остаётся достаточной.
   3. Не откладывайте повторную интубацию при возникновении остановки дыхания, рефрактерной гипоксемии, ухудшения ацидемии, неспособности защитить дыхательные пути, неконтролируемых выделений, серьёзной обструкции верхних дыхательных путей, гемодинамической нестабильности или ухудшения сознания.
5. Управление отказом экстубации и переобучением дыхания.
   1. Определите отказ экстубации как повторную интубацию в течение 72 часов после запланированной экстубации.
   2. Определите основную причину отказа и начните целенаправленную коррекцию.
   3. Если слабость дыхательных мышц способствует отказу, применяйте ретренировку дыхания с помощью тренировок мышц вдыхания, диафрагмального дыхания, терапии очищения дыхательных путей, ассистированного кашля, постепенной мобилизации, оптимизации питания и снижения ненужной седации.
   4. Используйте механическую инсуффляцию-экссуфляцию, когда эффективность кашля остаётся низкой или пиковый поток кашля значительно снижен, в соответствии с установленными рекомендациями по нейромышечно-дыхательным^{путям 37}.
   5. Переоцените респираторную механику, эффективность кашля, нагрузку с выделением, газообмен, защиту дыхательных путей и толерантность к спонтанному дыханию перед следующей попыткой экстубации.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Подробные пороги готовности к экстубации, критерии управления секрецией, настройки поддержки после экстубации, графики мониторинга, классификация неудач экстубации, процедуры респираторного переобучения, практика самостоятельного дыхания, параметры механической инсуффляции–экссуффляции и требования к документации приведены в дополнительном файле 7. Ссылки, поддерживающие неинвазивную вентиляцию после экстубации и стратегии помощи при кашле, сохранились в основном тексте^{протокола 36,37}.

8. Мониторинг после экстубации и последующее наблюдение

1. Продолжайте реабилитацию и мониторинг после экстубации.
   1. Продолжайте контроль дыхания, расширение грудной клетки, активный цикл дыхания, ассистированный кашель, тренировки дыхательных мышц, физическую реабилитацию и поддержку питания после экстубации.
   2. Проводите процедуры очищения дыхательных путей не менее трёх раз в день, а также при появлении задержки секреции, неэффективного кашля, десатурации или нарушений дыхательных звуков.
   3. Мониторинг респираторного состояния, гемодинамики, насыщенности кислородом, психического состояния, эффективности при кашле, нагрузки с выделениями, показателей дыхательных путей, кислородной терапии и необходимости в ИВЛ в течение первых 72 часов после экстубации.
   4. Увеличить частоту мониторинга и ускорить вмешательства в очистку дыхательных путей или медицинский осмотр при развитии дыхательной системы, сердечно-сосудистой, неврологической или дыхательной нестабильности.
2. Проведите последующий осмотр и реабилитацию на дому.
   1. Проводите еженедельные последующие оценки в течение 4 недель после экстубации с использованием очной или дистанционной оценки по мере необходимости. Оценить выносливость дыхания, максимальное дыхательное давление, пиковый кашель, сумму балла Медицинского исследовательского совета, статус подвижности, функциональное восстановление и психологическое состояние.
   2. Назначайте домашние дыхательные упражнения, тренировки мышц для дыхательных путей, упражнения на прочистку дыхательных путей и упражнения на подвижность. Инструктировать пациента прекратить физические упражнения и пройти клинический осмотр по поводу ухудшения респираторных симптомов, насыщения кислородом ниже 92%, температуры, боли в груди, спутанности сознания, кровообстережения или неспособности очищать выделения.
3. Определите и документируйте результаты.
   1. Определите успех первичного лечения как освобождение от инвазивной искусственной вентиляции вентиляции в течение 30 дней после начала протокола без повторной интубации в течение первых 72 часов после окончательной экстубации.
   2. Определение улучшения силы конечностей как увеличение суммы балла Медицинского исследовательского совета не менее чем на 3 балла.
   3. Определите улучшение функции кашля как увеличение пикового кашельного потока не менее чем на 10% от исходного уровня или движение по клинически значимому порогу помощи при кашле.
   4. Определите психологическое улучшение как снижение как минимум 5 баллов в балле Генерализованного тревожного расстройства-7 или переход к категории более низкой тяжести.
   5. Фиксировать статус без аппарата искусственной вентиляции лёгких, реинтубация, трахеостомию, неинвазивную поддержку ИВЛ, потребность в кислороде, респираторные осложнения, функциональный статус, статус питательности, нежелательные явления, повторную госпитализацию и результаты, сообщаемые пациентами.
4. Проверьте отклонения и архивные записи.
   1. Анализировать события безопасности, результаты, пропущенные вмешательства, модифицированные вмешательства и отклонения протокола в ходе междисциплинарного обзора. Храните исходные документы и исследовательские записи в защищённых институциональных системах и поддерживайте деидентификацию исследовательских наборов данных.
   2. Сохранять стационарные и амбулаторные медицинские записи в соответствии с китайскими правилами о медицинских^{записях 38}. Сохранять исследовательские записи, связанные с конкретными исследованиями, в соответствии с институциональными, этическими и нормативными требованиями.
   3. Вести электронные аудиторские отчёты и историю изменений в соответствии с требованиями Китая к электронным медицинским^{записям 39}.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Подробные графики мониторинга после экстубации, критерии нестабильности, процедуры очистки дыхательных путей, назначения домашних программ, расчёты соблюдения, процедуры отчетности по результатам, требования к документации по отклонениям протокола и спецификации архивирования записей приведены в дополнительном файле 8. Ссылки, поддерживающие требования к сохранению медицинских записей и электронным записям, сохраняются в основном тексте^{протокола 38,39}.

Результаты

Репрезентативный базовый клинический профиль

До переноса у пациента развилась неспособность отхекаливать секрецию дыхательных путей дома, после чего следовала остановка сердечно-легочной системы. Его реанимировали в местной больнице и перевели в отделение интенсивной хирургической терапии более высокого уровня. До реабилитационного поступления он получил альглюкозидазу альфа, пиперациллин натрия и сульбактам, эноксапарин натрий, терапию подавления кислотности, отжигающее лечение и периодические бронхоскопические отсасывания. Трахеостомию рекомендовали из-за ожидания длительной инвазивной вентиляции, но семья отказалась от процедуры.

При поступлении в реабилитационное отделение пациент оставался с оральной интубацией, при этом эндотрахеальная трубка была закреплена на расстоянии 27 см от резцов. Он получил инвазивную вентиляцию в режиме обязательной вентиляции с синхронизированным давлением с_{FiO 2} 50%, вдыхающим давлением 12 см·ч₂° и поддержкой давления 12 см·ч₂°°. Жизненно важные показатели были: температура 36,7°C; пульс — 125 ударов в минуту; частота дыхания — 25 вдохов в минуту; артериальное давление — 119/71 мм рт.ст.; и насыщение кислородом, 98% — под поддержкой вентиляции. Он был в сознании, но сильно пьян. Двусторонние дыхательные звуки были снижены, присутствовали влажные роли, сила кашля была слабой, а мокрота была белой и гной.

Ручное мышечное тестирование показало выраженную проксимальную слабость. Двусторонняя сила верхней части верхней конечности была степенью 1, сила верхних конечностей в дистальной части — степень 4, сила двусторонней проксимальной нижней конечности — степень 1, а сила силы нижней конечности дистальной части — степень 3. Формальная оценка голоса и глотания ограничивалась интубацией оротрахеала. Тяжёлая булбарная дисфункция не была зафиксирована как основное признание интубации в доступной записи переноса.

Лабораторные анализы при поступлении показали количество лейкоцитов 13,8 × 10⁹/л, процент нейтрофилов 88,6%, гемоглобин 108 г/л, С-реактивный белок 96,4 мг/л, прокальцитонина 0,62 нг/мл, сывороточный альбумин 28,4 г/л, аланинаминотрансферазу 86 Ед/л, аспартатаминотрансферазу 74 Ед/л, общий билирубин 22,6 мкмоль/л, креатинакиназу 614 Ед/л, калий 3,7 ммоль/л и фосфат 0,82 ммоль/л. Начальные значения артериальных газов крови до интубации были недоступны, так как до переноса были проведены экстренная реанимация и интубация оротрахела. Первый доступный артериальный кровяной газ после переноса, полученный при инвазивной вентиляции с_{FiO 2} 0,50, показал pH 7,36,_{PaO 2} 92 мм рт. ст.,_{PaCO 2} 48 мм рт.ст., HCO₃− 27,1 ммоль/л, избыток основания 1,4 ммоль/л и лактат 1,5 ммоль/л.

Компьютерная томография грудной клетки выявила двустороннюю пневмонию, локализованную консолидацию и ателектаз в нижней левой доле, а также мокроточные пробки в трахее, левом бронхе и бронхе левой нижней дошки. Бронхоскопия подтвердила обильные белые гнойные выделения в левом бронхиальном дереве.

Рамочная система реализации протокола и мониторинга

Междисциплинарный протокол реабилитации был введён после стабилизации пациента на инвазивной искусственной вентиляции, а LOPD был подтвержден клиническим анамнезом, снижением активности GAA, мышечной патологией и молекулярным тестированием GAA. Протокол включал продолжение ЭРТ, респираторную реабилитацию, поддержку очистки дыхательных путей, прогрессивную физическую реабилитацию, управление питанием, психологическую поддержку и дополнительные вмешательства на основе традиционной китайской медицины. Общий рабочий процесс, включающий оценку пациента, введение ЭРТ, респираторную и физическую реабилитацию, повторную оценку по СБТ, принятие решений по экстубации и послеэкстубационное наблюдение, показан на рисунке 1.

Рисунок 1. Рабочий процесс многопрофильного протокола реабилитации в сочетании с ферментной заместительной терапию для отлучения от аппарата ИВЛ при поздней болезни Помпе . Рабочий процесс обобщает последовательность диагностического подтверждения, базовой оценки, продолжения ферментной заместительной терапии, респираторной реабилитации и очищения дыхательных путей, прогрессивной физической реабилитации, питательной и психологической поддержки, дополнительных интервенций традиционной китайской медицины, повторной оценки испытаний спонтанного дыхания, оценки готовности к экстубации, плановой экстубации, мониторинга после экстубации и 4-недельного наблюдения. Сокращения: ABG, артериальный кровяной газ; ЭРТ, заместительная терапия ферментами; GAA, кислотная альфа-глюкозидаза; GAD-7, генерализованное тревожное расстройство-7; MRC, Медицинский исследовательский совет; NIF — отрицательная сила вдыхания; NIV — неинвазивная вентиляция; PCF, пиковый кашель; PHQ-9, Анкета о здоровье пациента-9; RSBI — индекс быстрого поверхностного дыхания; SBT — испытание спонтанного дыхания; ТКМ, традиционная китайская медицина. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

В течение трёхмесячного периода вмешательства отслеживались серийные респираторные, функциональные, питательные, психологические и безопасные результаты. Основные клинические траектории и репрезентативные конечные точки мониторинга изложены в Таблице 1.

МесяцERT a	FiO 2 (%)	Вдыхающее давление или уровень поддержки давления (cmH2O)	Важный этап в отлучении от аппарата ИВЛ			RSBI (дыхание·мин-1· L-1)	NIF (cmH 2O)	PCF (л/мин)	Обнаружения газов артериальной крови			Балл MRC	Оценка BBS	Оценка GAD-7	Балл PHQ-9	Результаты по питанию и безопасности
1	50	12	SBT пытался по просьбе семьи; экстубация не удалась; пациент реинтубирован			NR	NR	NR	Прединтубация ABG недоступна, так как экстренная реанимация и оротрахеальная интубация прошли до переноса			32	0	1	2	Доставка энергии — 68%, а доставка белка — 65% от назначенных целей; базовый альбумин 28,4 г/л; нет серьёзных реакций, связанных с инфузией ЭРТ
1.5	33	7	Неинвазивная вентиляция в течение 2 часов во время тренировки дыхательных мышц			NR	NR	NR	NR			34	5	0	1	Энтеральное питание терпимо без аспирации или тяжёлая непереносимость питания
2	30	7	Неинвазивная вентиляция в течение 8 часов во время тренировки дыхательных мышц			NR	NR	NR	NR			37	8	0	0	Количество энергии и белка увеличилось к назначенным целям
2.5	30	6	Неинвазивная вентиляция на 10 часов во время тренировки дыхательных мышц			NR	NR	NR	NR			39	17	0	3	Не было зарегистрировано падений, связанных с реабилитацией, клинически значимых аритмий, кровотечений или инфекций, связанных с акупунктурой, а также травм, связанных с тайцзи
3	29	N/A b	SBT прошёл; экстубация успешна; освобождение от инвазивной искусственной вентиляции воздуха			86	−28	178	pH 7,39, PaO2 84 мм рт. ст.,PaCO 2 45 мм рт. ст., HCO3 - 26,8 ммоль/л, лактат 1,2 ммоль/л (FiO 2 ≤0,40)			40	21	0	0	Доставка энергии 91% и доставка белка 93% от назначенных целей; альбумин 32,1 г/л; Реинтубация в течение 72 часов не будет

Таблица 1: Изменения в вентиляционной поддержке, дыхательных функциях, результатах реабилитации, питательном статусе и безопасности при ферментозаместительной терапии и мультидисциплинарной реабилитации. В таблице приведены продольные изменения в требованиях к поддержке вентиляции вентиляции, результаты испытаний спонтанного дыхания (SBT), респираторная механика, эффективность кашля, показатели газов артериальной крови, мышечная сила, баланс, психологический статус, питание и протокольные результаты безопасности при ферментной заместительной терапии (ERT) и междисциплинарной реабилитации. Показаны ключевые этапы отлучения от отлучения аппаратом ИВЛ, ведущие к успешной экстубации, освобождению от инвазивной механической вентиляции и отсутствию повторной интубации в течение 72 часов. Шкала баланса Берга (BBS) варьируется от 0 до 56, при этом более высокие баллы указывают на лучшую балансировочную работу. Сокращения: ABG — артериальный кровяной газ; BBS, шкала баланса Берга; ЭРТ, заместительная терапия ферментами; _FiO2 — доля вдохновляемого кислорода; GAD-7, генерализованное тревожное расстройство-7; _{HCO 3}⁻, бикарбонат; MRC, суммовый балл Медицинского исследовательского совета; Н/Н, не применимо; NIF — отрицательная сила вдыхания; NR, не зафиксирован; _{PaCO 2} — артериальное парциальное давление углекислого газа; _{PaO 2} — артериальное парциальное давление кислорода; PCF, пиковый кашель; PHQ-9, Анкета о здоровье пациента-9; RSBI — индекс быстрого поверхностного дыхания; SBT, испытание спонтанного дыхания. месяц ERT отражается с шагом в 0,5 месяца. ^bВдыхающее давление или уровень поддержки давления больше не применялся после успешной экстубации и освобождения от инвазивной механической вентиляции.

Требования к поддержке вентиляторов и толерантность к спонтанному дыханию

В течение первого месяца ЭРТ и междисциплинарной реабилитации по просьбе семьи пыталась провести СБТ, но она провалилась из-за усталости дыхательных мышц и удержания секреции, что потребовало повторной интубации.

Потребности в аппаратной поддержке ИВЛ постепенно снижались в течение периода вмешательства. _{FiO 2} снизился с 50% в первом месяце до 33% в 1,5 месяце, 30% во втором и 2,5 месяцах и 29% в третьем месяце. Уровень давления/давления-поддержки снизился с 12 смЧ₂₀в 1 месяце до 7 см·ч₂₀в 1,5 и 2 месяцах, а затем до 6 см·ч₂₀на 2,5 месяце. К 1,5 месяцу пациент терпел 2 часа без инвазивной вентиляции вентиляции во время тренировки дыхательных мышц. Эта толерантность увеличилась до 8 часов к второму месяцу и до 10 часов к второму месяцу. К третьему месяцу пациент прошёл СБТ, успешно прошёл экстубация и прекратил инвазивную вентиляционную аппаратурную поддержку.

При итоговом успешном СБТ индекс быстрого поверхностного дыхания составлял 86 вдохов^·мин−1· L⁻¹, отрицательная сила дыхания составляла −28 смЧ₂O, а пиковый поток кашля — 178 л/мин. Артериальные газы, полученные во время SBT на_{FiO 2} ≤ 0,40, показали pH 7,39,_{PaO 2} 84 мм рт. ст.,_{PaCO 2} 45 мм рт.ст., HCO₃⁻ 26,8 ммоль/л и лактат 1,2 ммоль/л. Эти результаты соответствовали готовности к экстубации, определённой протоколом.

Моторная функция, равновесие и психологические результаты

Объективное моторное восстановление происходило параллельно с улучшением дыхательной толерантности. Показатель силы мышц Медицинского исследовательского совета вырос с 32 в первом месяце до 34 в 1,5 месяце, 37 во втором месяце, 39 на 2,5 и 40 на третьем месяце.

Способность к балансу также улучшилась в период вмешательства. Балл шкалы баланса Берга вырос с 0 в первом месяце до 5 на 1,5 месяце, 8 на 2 месяце, 17 на 2,5 и 21 на третьем месяце.

Психологические показатели оставались низкими в целом и улучшились к концу периода наблюдения. Балл генерализованного тревожного расстройства-7 снизился с 1 на первом месяце до 0 начиная с 1,5 месяца. Балл Patient Health Questionnaire-9 был 2 на первом месяце, 1 на 1,5 месяце, 0 во втором месяце, 3 на 2,5 месяце и 0 на третьем месяце.

Поддержка питания и безопасность протокола

Энтеральное питание терпилось на протяжении всего периода вмешательства без подозрений на аспирацию, тяжёлой непереносимости питания, желудочно-кишечных кровотечений или прерывания, требующих прекращения пищевой поддержки. Ежедневная доставка энергии увеличилась с примерно 68% от установленной цели в первом месяце до 91% на третьем месяце, а ежедневная доставка белка увеличилась примерно с 65% до 93% от назначенной цели за тот же период. Сывороточный альбумин увеличился с 28,4 г/л на исходном уровне до 32,1 г/л на третьем месяце.

В течение трёхмесячного протокольного периода не было зафиксировано тяжёлых реакций, связанных с инфузией, анафилаксии, падения, связанного с реабилитацией, клинически значимой аритмии, кровотечения или инфекции, связанной с иглоулингом, травмы, связанной с тайцзи, или серьёзных побочных эффектов, связанных с протоколом. Инфузия ERT не была окончательно прекращена из-за реакции, связанной с инфузией.

Результаты экстубации и пост-экстубация стабильность

К третьему месяцу, после продолжения интегрированной ERT и междисциплинарной реабилитации, пациент прошёл SBT и успешно прошёл экстубацию после соответствия критериям готовности к экстубации, определённым протоколом.

Первоначальные значения газов артериальной крови до интубации были недоступны, поскольку экстренная реанимация и интубация оротрахелом были проведены до перевода в реабилитационное отделение. Первый доступный результат артериального газоанализа после переноса показал pH 7,36,_{PaO 2} 92 мм рт. ст. при вентиляционной поддержке,_{PaCO 2} 48 мм рт.ст., HCO₃⁻ 27,1 ммоль/л и лактат 1,5 ммоль/л.

В течение 2 часов после экстубации у пациента развилось временное тахипноэ и тревожность. Эти симптомы прошли после дыхательных упражнений под руководством, поддержки, поддержки очищения дыхательных путей и внимательного наблюдения у постели пациентов. Реинтубация не требовалась в течение 72 часов после экстубации, и насыщение кислородом оставалось стабильным. В течение последующих 4 недель наблюдений пациент сохранял спонтанное дыхание и оставался свободным от инвазивной искусственной вентиляции.

Сравнение с опубликованными случаями вентиляционной вентиляции лёгких (LOPD)

Было проведено сравнение литературы для контекстуализации данного случая и уточнения разрыва воспроизводимости, устранённого этим протоколом. Два опубликованных случая LOPD, требующих поддержки вентиляционной вентиляции, были сохранены для сравнения после исключения одного ранее указанного случая с недостаточной демографической, генетической, вентиляционной и лечебной^{информацией 40,41}. Сравнительные случаи приведены в таблице 2.

Случай

Пол

Страна/этническая принадлежность

Возраст (годы)

Рост (см)

Вес (кг)

Мутации GAA

Возраст при первом ERT (годы)

Лечение/поддержка

Продолжительность инвазивной искусственной вентиляции лёгких

Ссылка

Опубликованный случай 1

F

Италия/Кавказец

52

NR

NR

c.-32-13T>G; ок. 1551+1G>C

52

Интубация оротрахеала, затем трахеостомия; длительное искусственное лёгкое вентиляция; ERT с альглюкозидазой альфа; респираторную реабилитацию; постепенное сокращение вентиляционной поддержки до ночного использования; Восстановление автономной ходьбы

Длительное искусственное вентыляционное лечение за 24 часа в сутки до улучшения; точная длительность IMV не указана

Menzella и др.40

Опубликованный случай 2

F

Малайзия

28

NR

NR

c.444C>G; c.2238G>C

28

Диета с высоким содержанием белка; непрерывная физиотерапия и реабилитационная поддержка; ERT при доступности

9 месяцев

Liong и др.41

Текущий случай

M

Китайская/ханьская этническая принадлежность

21

NR

NR

Составные гетерозиготные варианты GAA: c.-32-13T>G и c.2238G>C (p.Trp746Cys)

21

ЭРТ в сочетании с многопрофильной реабилитацией, поддержкой очищения дыхательных путей, тренировкой дыхательных мышц, прогрессивной физической реабилитацией, управлением питанием, психологической поддержкой, слуховой акупунктурой и сидячей тайцзи

Примерно 1 месяц интубации перед реабилитационным госпиталем; Успешное освобождение от инвазивной механической вентиляции после внедрения протокола

Настоящий отчет

Таблица 2: Опубликованные случаи поздней болезни Помпе, требующие поддержки вентиляционной вентиляции, по сравнению с нынешним репрезентативным пациентом. В этой таблице представлены демографические характеристики, генетические данные, возраст на момент начала ферментной заместительной терапии (ERT), поддерживающие вмешательства и продолжительность инвазивной искусственной вентиляции лёгких в двух опубликованных случаях поздней болезни Помпе (LOPD), требующих поддержки искусственной вентиляции, и у нынешнего представительного пациента. Один ранее выявленный опубликованный случай был исключён, поскольку демографическую, генетическию, вентиляционную и лечебную информацию недостаточны для структурированного сравнения. Таблица выделяет различия в требованиях к респираторной поддержке и подходах к реабилитации, а также предоставляет клинический контекст для разрыва воспроизводимости, который устраняется в данном протоколе. Сокращения: ЭРТ, заместительная терапия ферментами; F, женщина; GAA, ген кислотной альфа-глюкозидазы; IMV — инвазивная механическая вентиляция; LOPD, позднее начало болезни Помпе; М, мужчина; Нет, не сообщается.

Опубликованные случаи описывали вентиляционную поддержку, ЭМТ, респираторную реабилитацию, пищевую поддержку или общее поддерживающее лечение; однако подробные процедуры выпуска аппаратов ИВЛ были ограничены. В отличие от этого, нынешний протокол предоставляет структурированную междисциплинарную основу для освобождения и реабилитации аппаратов ИВЛ.

Резюме результатов представителей

В целом, внедрение скоординированного протокола ЭРТ и многопрофильной реабилитации было связано с переходом от неудачного SBT и реинтубации в первый месяц к успешному SBT, экстубации и устойчивому освобождению от инвазивной искусственной вентиляции к третьему месяцу. Требования к поддержке дыхания снизились, выросла толерантность к спонтанному дыханию, улучшились показатели мышечной силы и равновесия, выросла доставка питательных веществ и сывороточный альбумин, психологические показатели оставались низкими, а реинтубация не проводилась в течение 72 часов после окончательной экстубации. Эти результаты подтверждают осуществимость применения протокола у этого репрезентативного пациента с LOPD, хотя дизайн с одним случаем не допускает выводов об эффективности или причинно-следственной связи.

Доступность данных:

Деидентифицированный набор данных, лежащий в основе этой статьи, доступен публично на Figshare: https://doi.org/10.6084/m9.figshare.30194968.v1

Дополнительный файл 1. Подробное подтверждение диагностики, респираторная механика и процедуры мониторинга. Этот файл содержит расширенные процедуры для диагностического подтверждения поздней болезни Помпе, включая биохимические, молекулярные и гистопатологические обследования, а также подробные измерения респираторной механики, документацию по поддержке вентиляторов, оценку трахеостомии, базовые оценки и процедуры мониторинга. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительный файл 2. Подробное введение ферментозаместительной терапии, мониторинг и меры безопасности. В этом файле описаны расчёт дозы альглюкозидазы альфа альфа, подготовка, введение, мониторинг, корректировка скорости инфузии, управление реакциями, связанными с инфузией, процедуры анафилаксии, отчётность по фармаконадзору и критерии продолжения лечения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительный файл 3. Подробные процедуры физической реабилитации. Этот файл содержит расширенные процедуры физической реабилитации, включая распределение на уровне реабилитации, техники мобилизации и переноса, прогрессию тренировок с сопротивлением, физиологический мониторинг, критерии безопасности, пороги завершения сессии и методы функциональной переоценки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительный файл 4. Детальные процедуры респираторной реабилитации. В этом файле содержатся подробные процедуры регулировки аппарата искусственной вентиляции лёгких вентиляций, вмешательств в очистку дыхательных путей, тренировки мышц вдыхания, испытания спонтанного дыхания, тестирование механики дыхательных аппаратов, методы помощи при кашле, оценка готовности к экстубации и мониторинг дыхания. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительный файл 5. Подробные процедуры питания и психологической поддержки. В этом файле представлены расширенные методы оценки питания, управления энтеральным питанием, профилактики синдрома повторного питания, мониторинга функций кишечника, психологической оценки, консультационных вмешательств и процедур релаксации. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительный файл 6. Детальная ушиная акупунктура и процедуры тайцзи. В этом файле описывается локализация точок акупунктуры в ушном ушине, процедуры иглоукалывания, меры предосторожности, реализация упражнений Тайцзи, прогрессирование лечения, требования к мониторингу и процедуры управления неблагоприятными событиями. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительный файл 7. Подробные процедуры экстубации, поддержки после экстубации и процедуры отказа экстубации. В этом файле представлены расширенные процедуры оценки готовности к экстубации, респираторной поддержки после экстубации, управления респираторными нарушениями, классификации экстубации и неудачи, переобучения дыхания и вмешательств при помощи при кашле. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительный файл 8. Детальный мониторинг, последующее наблюдение, документирование результатов и процедуры управления записями после экстубации. Этот файл содержит подробные процедуры мониторинга после экстубации, последующие оценки, рекомендации по реабилитации на дому, определения результатов, отчетность по отклонениям протокола, управление данными и требования к сохранению записей. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Обсуждение

ERT остаётся биохимической основой для болезни Помпе, поскольку увеличивает доступность экзогенного GAA и снижает накопление лизосомного гликогена. Однако опубликованные данные показывают, что клинический ответ при LOPD неоднороден, и дыхательная слабость может оставаться основным фактором зависимости от аппарата искусственной вентиляции лёгких лёгких (ERT⁴²). Это наблюдение объясняет, почему нынешний протокол не рассматривал ERT как самостоятельное решение. Вместо этого ЭРТ сочеталась с респираторной реабилитацией, поддержкой очищения дыхательных путей, прогрессивной физической реабилитацией, оптимизацией питания, психологической поддержкой и дополнительными вмешательствами на основе традиционной китайской медицины для устранения механических, функциональных и поведенческих факторов, способствующих трудностям отлучения от аппарата ИВЛ.

Респираторные и эктубационные компоненты этого протокола были намеренно согласованы с установленными принципами респираторного лечения нервно-мышечных заболеваний, а не представлены как совершенно новые процедуры, специфичные для Помпе. Современные рекомендации по нейромышечным заболеваниям делают акцент на эффективности при кашле, управлении секрецией, неинвазивной поддержке вентиляции, оценке дыхательных мышц и плановой послеэкстубационной поддержке у пациентов с нервно-мышечной^{слабостью 43}. Таким образом, специфичный для протокола вклад данной работы заключается не в введении новых дыхательных манёвров, а в оперативной интеграции этих стандартных элементов в воспроизводимую последовательность для пациента с ЛПД на ИВЛ, включая биохимическое лечение, ежедневный междисциплинарный обзор, объективную переоценку SBT, интерпретацию RSBI, NIF и PCF, критерии контроля секреции, мониторинг после экстубации и 4-недельное наблюдение.

Результаты подтверждают клиническую ценность модели MDT в данной ситуации. При LOPD респираторная недостаточность, слабость проксимальных мышц, недоедание, удержание секреции, тревожность и усталость от лечения взаимозависимы, а не изолированы^{проблемами 44}. Фрагментированный подход, таким образом, может задерживать распознавание фактора, наиболее ответственного за неудачу отугованного отлучения в определённый момент времени. В настоящем протоколе заранее определённые роли, ежедневные встречи у постели пациента, пороги безопасности и измеримые этапы позволяли команде параллельно корректировать дыхательные тренировки, физическую реабилитацию, доставку питания и психологическую поддержку. Эта координированная структура была особенно важна после первоначального неудачного SBT, поскольку последующий план управления одновременно рассматривал усталость дыхательных мышц, нагрузку секреции, недостаточность питательных веществ и тревогу одновременно, а не последовательно.

Международная классификация функционирования, инвалидности и здоровья (ICF) полезна для интерпретации этих изменений, поскольку успешное отлучение от аппарата ИВЛ — это не только физиологическая конечная точка, но и функциональный и связанный с участием результат⁴⁵. В данном случае улучшения вентиляционной толерантности, силы мышц, баланса, питательного статуса и уверенности в дыхательной практике способствовали переходу от инвазивной вентиляции к спонтанному дыханию и последующей реабилитации. Диссонанс между низкими показателями GAD-7 и PHQ-9 и наблюдаемой временной тревогой после экстубации у пациента дополнительно указывает на то, что универсальные скрининговые инструменты могут недооценивать ситуационный стресс во время освобождения аппарата ИВЛ. Вместо того чтобы предлагать полностью отдельную систему готовности к экстубации при болезни Помпе, будущие исследования могут выиграть от разработки и оценки контрольного списка, адаптированного к Помпе, встроенного в существующие системы нейромышечных заболеваний, с учётом респираторной механики, эффективности кашля, нагрузки секреции, бульбарной функции, газообмена и психологической^{готовности 46}.

Сравнение с опубликованными случаями ШВЛ выявляет важный разрыв воспроизводимости. В предыдущих отчетах описывались ЭРТ, вентиляционная поддержка, реабилитация, управление питанием или общую поддерживающую помощь, но часто содержались ограниченные процедурные детали координации дыхательных тренировок, стратегий очищения дыхательных путей, повторной оценки SBT, критериев экстубации и мониторинга после экстубации. Это ограничение часто встречается в литературе, основанной на редких случаях заболеваний, где неполное отчётность снижает сопоставимость и ограничивает клиническую^{репликацию 47}. В пересмотренной таблице сравнения каждый опубликованный случай связан с источником, а ранее рассматривавшийся случай с недостаточной демографической, генетической, вентиляционной и лечебной информацией был исключён из структурированного анализа. Такой подход повышает прозрачность и избегает преувеличения силы имеющихся доказательств.

Следует учитывать несколько ограничений. Исследование основано на одном репрезентативном случае, исключая причинные выводы и ограничивая обобщаемость. Благоприятная клиническая траектория могла быть обусловлена исходным запасом мышц, предпочтениями семьи, поддержкой опекунов, специализированной экспертизой, сроками контроля инфекций и постоянным доступом к ERT. В будущих исследованиях следует проспективно оценивать этот протокол в многоцентровых когортах с использованием заранее очерченных показателей исхода, включая дни без аппарата искусственной вентиляции лёгких, повторную интубацию в течение 48–72 часа, NIF, PCF, общий балл MRC, нагрузку секреции, доставку питательных веществ, психологическую готовность и участие пациентов.

В целом, данный случай подтверждает возможность структурированного междисциплинарного протокола, который сочетает ERT с респираторными, физическими, питательными, психологическими и дополнительными поддерживающими вмешательствами для освобождения аппаратов искусственной вентиляции лёгких в LOPD. Будущая валидация должна основываться на устоявшихся принципах управления дыхательной системой нейромышечных заболеваний, при этом определяя, может ли стандартизация протокола улучшить воспроизводимость и клинические результаты в этой редкой популяции пациентов.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
0.9% sodium chloride injection	Baxter or equivalent hospital-grade sterile infusion fluid	N/A	Used for dilution of reconstituted alglucosidase alfa before IV infusion.
3 L calibration syringe	Vitalograph	Model 2040; catalog no. 36020	Calibration verification for spirometry or flow/volume measurement equipment.
4-Methylumbelliferyl alpha-D-glucopyranoside	Sigma-Aldrich / Merck	M9766	Fluorogenic substrate for acid alpha-glucosidase activity assay.
Acarbose	Sigma-Aldrich / Merck	A8980	Inhibitor used to suppress maltase-glucoamylase interference during acid alpha-glucosidase activity testing.
Airway management/reintubation kit	Institutional emergency airway cart	N/A	Includes laryngoscope/video laryngoscope, endotracheal tubes, stylet, suction catheter, bag-valve-mask, oxygen source, and emergency medications according to institutional policy.
Alglucosidase alfa	Sanofi / Genzyme	Myozyme or Lumizyme; 50 mg vial	Enzyme replacement therapy; 20 mg/kg IV every 2 weeks; administer with stepwise infusion-rate escalation according to product label.
Antiseptic skin preparation swabs	Embecta / BD	BD Alcohol Swabs; 326895	70% isopropyl alcohol swabs for auricular skin preparation before needle insertion.
Auricular acupuncture needles	TCMSupply	E-S 240901	Single-use sterile auricular acupuncture needles for Shenmen, Heart, and Sympathetic points.
Bag-valve-mask device	Institutional emergency airway cart	N/A	Emergency ventilation support during airway or infusion-related deterioration.
Barthel Index	Publicly available clinical instrument	N/A	Functional status assessment.
Bedside multiparameter monitor	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	iMEC8	Continuous monitoring of ECG, heart rate, respiratory rate, non-invasive blood pressure, SpO2, and temperature.
Berg Balance Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Balance assessment; score range 0–56.
Biological microscope	MINGHUI	NE710	Muscle-biopsy histopathology review and calibrated image acquisition.
Blood gas analyzer	Radiometer Medical ApS	ABL90 FLEX	Arterial blood gas analysis, including pH, PaO2, PaCO2, bicarbonate, base excess, and lactate.
Borg Category-Ratio 10 scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Perceived exertion and dyspnea-related exertional tolerance monitoring.
Bristol Stool Form Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Stool-consistency assessment during bowel-function monitoring.
Case report form / MDT documentation template	Institution-developed form	N/A	Used to record protocol adherence, outcomes, adverse events, deviations, and follow-up data.
EDTA blood collection tube	BD Vacutainer or equivalent	N/A	Peripheral blood collection for leukocyte acid alpha-glucosidase activity testing and GAA molecular testing.
Electric suction apparatus	Yuwell	7A-23D	Airway secretion suction; 20 L/min suction-capacity model suitable for hospital secretion management.
Emergency medications for anaphylaxis	Institutional emergency medication supply	N/A	Includes epinephrine, antihistamine, corticosteroid, bronchodilator, and isotonic crystalloid according to institutional policy.
Enteral feeding pump	MDKMed Medical Technology Co., Ltd.	ME11	Continuous enteral nutrition pump for controlled infusion of nutritional solutions.
Enteral feeding tube	Hospital-approved supplier	N/A	Nasogastric or nasoenteric tube for enteral nutrition when clinically required.
Enteral nutrition formula	Hospital-approved supplier	N/A	Formula selected by dietitian according to energy/protein targets and gastrointestinal tolerance.
GAD-7 questionnaire	Publicly available clinical instrument	N/A	Anxiety assessment.
Genomic DNA extraction kit	QIAGEN	QIAamp DNA Blood Mini Kit; 51104 or 51106	Extraction of genomic DNA from peripheral blood leukocytes for GAA sequencing.
Hand weights	CanDo / Fabrication Enterprises	CanDo vinyl-coated dumbbells	Low-load progressive resistance training for upper-limb strengthening.
High-flow oxygen system	Fisher & Paykel Healthcare	AIRVO 2	Optional post-extubation high-flow nasal oxygen support; flow range 2–60 L/min.
High-protein oral nutritional supplement	Abbott Laboratories	Ensure Plus or equivalent	Oral nutritional support when swallowing and gastrointestinal tolerance permit.
High-throughput sequencing platform	MGI Tech Co., Ltd.	MGISEQ-2000	Sequencing platform used for GAA molecular testing.
Infusion pump	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	BeneFusion VP1 Ex	Controlled ERT administration through programmable infusion pump.
Inline infusion filter	B. Braun	Sterifix 0.2 μm infusion filter	0.2 μm low-protein-binding in-line filter for alglucosidase alfa administration.
Inspiratory muscle training device	Philips Respironics	Threshold IMT; HS730	Threshold-loading inspiratory muscle trainer for respiratory muscle strengthening.
Intensive Care Unit Mobility Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Mobility-level assessment during rehabilitation.
Invasive ventilator	Shenzhen Comen Medical Instruments Co., Ltd.	COMEN V3A	Used for invasive ventilatory support; representative patient was ventilated in p-SIMV mode on admission.
Low-protein-binding infusion extension set	Becton, Dickinson and Company (BD)	SmartSite Extension Set, 0.2 micron filter; product code 20027E	Low-protein-binding extension set used for filtered IV infusion when available.
Mechanical insufflation-exsufflation device	Philips Respironics	CoughAssist E70; catalog/model 1098163 or 1098159	Used for assisted cough and secretion clearance when cough effectiveness remains inadequate or peak cough flow is severely reduced.
Medical Research Council muscle-strength scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Muscle-strength grading and MRC sum score calculation.
Microscope camera	MINGHUI	MHS900 camera	Digital pathology image capture for representative histopathology images.
Non-invasive ventilation system	ResMed	Stellar 150	Used for post-extubation or weaning support when NIV is clinically required.
Nose clip	GVS	Disposable nose clip; product line: Accessories for Spirometry	Used during respiratory mechanics testing when a mouthpiece method is feasible.
Periodic acid-Schiff staining system	Sigma-Aldrich / Merck	395B-1KT	PAS staining of muscle-biopsy sections to demonstrate glycogen accumulation.
PHQ-9 questionnaire	Publicly available clinical instrument	N/A	Depression assessment.
Pulmonary function / peak-flow measurement device	Zhejiang E-Linkcare Meditech Co., Ltd. /	PF680	Used for pulmonary-function assessment and peak expiratory/cough-flow-related measurement; records FVC, FEV1, PEF, and related spirometric parameters.
Respiratory pressure meter for MIP/MEP	XEEK	X1	Used for maximal inspiratory pressure and maximal expiratory pressure measurement.
Respiratory testing mask	Ambu	Ambu Disposable Face Mask; adult size selected according to patient fit	Mask interface for respiratory testing or airway support when a mouthpiece cannot be used.
Respiratory testing mouthpiece	GVS	Ergonomic spirometry mouthpiece; product line: Accessories for Spirometry	Single-patient-use mouthpiece for spirometry or respiratory mechanics testing.
Resistance bands	THERABAND	Professional latex or non-latex resistance bands	Progressive resistance exercises; select resistance level according to therapist assessment.
Richmond Agitation-Sedation Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Sedation and arousal assessment before psychological or functional assessment.
Secure electronic medical record or research-data system	Institutional system	N/A	Used for secure storage of source documents, study records, audit trails, and de-identified research data.
Sharps disposal container	BD or equivalent medical sharps-disposal supplier	N/A	Rigid puncture-resistant sharps container for immediate disposal of used acupuncture needles.
Stable armless chair	Hospital-approved rehabilitation equipment supplier	N/A	Used for 30-s chair-stand test; chair height approximately 43–45 cm.
Sterile water for injection	Baxter or equivalent hospital-grade sterile diluent	N/A	Used for reconstitution of alglucosidase alfa according to manufacturer’s instructions.
Stopwatch/timer	Hospital-approved supplier	N/A	Used for SBT timing, respiratory-training intervals, exercise sessions, Tai Chi sessions, and monitoring intervals.
Tai Chi instructional materials	Dr. Paul Lam Tai Chi Productions or institution-developed seated Tai Chi protocol	N/A	Used to standardize seated Tai Chi movement sequence and breathing coordination.
Transfer aid	Arjo	Sara Stedy	Sit-to-stand and transfer support during early mobilization and standing practice.
Whole-chest oscillation sputum-clearance device	Changzhou Siya Medical Device Co., Ltd. / Yasi	YSQ01B	Whole-chest oscillation airway-clearance device used for secretion mobilization and sputum clearance.