Методическая статья

Техническое описание неассистированного внутрикорпорального манёвра Прингла для роботизированной резекции печени

109 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/70094

⸱

15 мая 2026 г.

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Surgery, Oregon Health & Science University, 2Knight Cancer Institute, Oregon Health & Science University, 3Brenden Colson Center for Pancreatic Care, Oregon Health & Science University

В этой статье

Краткое содержание

В этой статье представлен эффективный и полностью внутрикорпоральный подход к зажатию гепатодуоденальной связки при роботизированной резекции печени с использованием одного доступного хирургического инструмента.

Аннотация

Малоинвазивная гепатэктомия постепенно становится всё более доступной для резекций печени по всему миру. Методы, используемые при открытой гепатэктомии, редко напрямую переносятся в минимально инвазивную хирургию (MIS), одним из примеров является контроль кровоснабжения печени во время операции. В открытом ремонте широко применяется манёвр Прингла; однако при MIS зажатие гепатодуоденальной связки становится сложным, что показано в недавних обзорах литературы. Техники, полученные в результате лапароскопического МИС, обычно требуют экстракорпоральной манипуляции или интракорпорального клиппинга, что требует координации между хирургом и первичным хирургом. Метод управления кровотоком внутрикорпуса основным хирургом во время роботизированной хирургии представляет особый интерес. Здесь мы представляем технику, использующую доступный инструмент — красный резиновый прерывистый мочевой катетер — для контроля кровотока в печени во время роботизированной резекции печени. Разрезание фланцевого конца катетера обеспечивает самозакрепляющийся механизм, который хирург может действовать внутрикорпусно. По нашему опыту, этот механизм закрепления обеспечивает достаточное прекращение притока крови в печень, а жгут не смещается, что позволяет основному хирургу контролировать время снятия жгута. Эта техника позволяет хирургу накладывать и отпускать жгут по мере необходимости, без необходимости в хирургическом ассистенте, дополнительных разрезах или больших затратах.

Введение

Потребность в резекции печени неуклонно растёт с ростом числа случаев гепатоцеллюлярной карциномы по всему миру и метастатических опухолей из других участков, что составляет до 90% всех опухолейпечени 1. Текущие варианты лечения значительно улучшили исходы пациентов, особенно общую выживаемость; Однако при успешном завершении операции риск рецидива снижается.

Ранее область печеночных операций ограничивалась открытыми методами, но в последнее время тенденция к более минимально инвазивным методам благодаря достижениям в лапароскопии; В последнее время внедрение роботизированных операций оказало влияние на резекцию печени. За последние 10 лет совокупные исследования показали, что количество малоинвазивных операций на печени (MILS) увеличилось с ~2% до более ~30%-70% среди тех, кто проходит роботизированную помощь (в больницах с разработанными программами роботизированной хирургической онкологии)2,3.

Управление печёночными паренхимальными сосудистыми системами является одним из важнейших этапов любой резекции печени, будь то онкологической или иной, и существенно влияет на исход лечения пациента и другие вторичные показатели успехахирургического вмешательства 4,5. Фактически, внутриоперационная потеря крови и необходимость внутриоперационного переливания крови были независимыми предикторами периоперационной заболеваемости и смертности 6,7. Печёночное педикулное зажим (широко известное как манёвр Прингла) изначально использовалось для сосудистого контроля во время травматологических операций, но быстро стало основным этапом открытой печёночной хирургии и теперь применяется в MILS для контроля сосудистых сосудов печени вовремя резекции 8. Этот манёвр включает массовое зажатие гепатодуоденальной связки с использованием сосудистого жгута для индуцирования внутрипаренхимальной окклюзии. При открытой травматологии это часто проводится с помощью большого и первого пальца ведущего хирурга для зажимасосудистых органов 8,9.

Манёвр Прингла представлял собой особую сложность для MILS из-за необходимости внешней манипуляции. Разработано несколько методов лапароскопической резекции печени (LLR), которые невозможны при роботизированной резекции печени (RLR). Хотя ранее экстракорпоральные и внутрикорпоральные методы Прингла описывались с адекватным контролем кровотока, каждая из которых имела свои плюсы и минусы, в роботизированной хирургии ведущий хирург недоступен для активации жгута у постели кровати при сильном кровотечении или для ограничения ненужного ишемического времени. Это представляет значительный риск для пациента, так как обычно у постели присутствует либо младший хирург/ординатор, либо иногда только квалифицированный хирургический техник, координирующий процесс у постели пациента, что делает внутрикорпоральную технику болеежеланной 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15. Ранее сообщавшиеся полностью внутрикорпоральные манёвры Pringle в MILS редко учитывают логистику роботизированной хирургии, несмотря на то, что RLR сейчас составляет значительную долюMILS 13,14,15. Даже в руководстве Общества американских гастроэнтерологов и эндоскопических хирургов (SAGES) 2026 года, хотя были описаны как экстракорпоральные, так и интракорпоральные методы, конкретного упоминания о роботизированном манёвреПрингла 16 не было.

Широко используемые внутрикорпоральные методы лапароскопической резекции включают дополнительный 12-мм порт с видимо слепым и тупым входом инструментов в парс флакциду для прокладывания либо пуповинной ленты, сложной системы окружения, с использованием крепящих зажимов или катетера Фолея через отверстие Уинслоу, что увеличивает риск случайных повреждений портальных структур и вызывает ряд проблем. Во-первых, катетер Фолея часто вызывает больше трения, чем катетер с перерывистым мочевыводящим катетером с красной резиной. Во-вторых, размещение через одно из двух боковых отверстий катетера Фолея может быть сложнее из-за расположения балона, дополнительных боковых отверстий или гелевого смазки, в зависимости от типа катетера. В-третьих, необходимость хирургического зажима связана с повышенным риском повреждения портальных структур и увеличением времени нанесения или удаления. Фернандес и соавт. описали аналогичную технику зацепления с катетером Фолея для использования во время LLR с добавлением метода без вмешательства, который этот протокол расширяет для полностью внутрикорпорального роботизированного применения, определяемого основным хирургом из роботизированной консоли без необходимости лапароскопической помощи или использования клипов10, 12, 14, 15,17.

Цель данной статьи — представить видео с роботизированной техникой с использованием доступного хирургического инструмента (катетер с прерывистой мочевой катетером 14-16 Fr красный, стандартный размер переноса) для контроля кровотока в печени во время малоинвазивной резекции печени. Насколько нам известно, эта техника ранее не была описана для использования в роботизированной хирургии и может облегчить выполнение внутрикорпорального манёвра Прингла без значительных затрат, изменений в хирургической технике или добавления дополнительных разрезов или новых устройств.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Запрос на определение был подат в институциональный совет по обзору Университета здравоохранения и наук Орегона в соответствии с eIRB 27976 и принят. Было получено информированное согласие на использование интраоперационных видеозаписей. Фрагмент хирургических этапов можно увидеть в Видео 1.

1. Предоперационная подготовка

  1. После введения анестезии закрепите пациента на роботизированной койке и поместите его примерно в 20° обратного Тренделенберга, левая сторона слегка опущена.
  2. Используя выбранный хирургом метод, получите пневмоперитонеум и вставьте разъём камеры как вторую роботизированную руку чуть выше уровня пупка в правой средней ключичной линии. Вставьте R1 в правую переднюю подмышечную линию, R3 — в левую среднюю ключичную линию, а R4 — в левую переднюю подмышечную линию.

2. Создание лассо

  1. Создайте внутрикорпоральное устройство Pringle. Получите стерильный катетер 14-16 Fr красного резинового катетера и отрежьте катетер на расстоянии 15-20 см от конца люверса. Отрежьте конец воронки, затем разрежьте отделённую часть воронки пополам, чтобы создать гриф для лассо. Разместите шею на 15-20 см участке красного резинового катетера. Соедините дистальный конец катетера в шею, чтобы создать закрытое лассо (см . рисунок 1).
  2. Готовьтесь к введению в брюшную полость. Подтяните шею, чтобы уменьшить и увеличить размер лассо, чтобы обеспечить правильную посадку и удобство движения. Перед введением катетера пациенту развязните катетер и слегка положите шею на прямую часть катетера, готовую к введению.

3. Хирургический подход

  1. Введите незапятленный катетер пациенту через вспомогательный порт или один из 12-мм роботизированных портов.
  2. Вскрыть гепатодуоденальную связку. Удалите любые спащи, блокирующие хирургическое поле, и рассеките парс флациду, чтобы обнажить гепатодуоденальную связку. Скелетизуйте гепатодуоденальную связку настолько, насколько нужно, чтобы получить доступ к Форамену Уинслоу.
  3. Положите лассо для Pringle. Протяните прямую часть катетера через отверстие Уинслоу и вокруг гепатодуоденальной связки. Возьмите гриф лассо инструментом R3 через него, чтобы щипцы могли захватить другие материалы. Передайте медиальную, а затем латеральную часть прямой части катетера инструменту в R3, чтобы катетер проходил через шею лассо. По мере необходимости затягивайте и ослабляйте шею лассо для правильного прекращения и восстановления печёночного притока (см. рисунок 2).

4. Послеоперационные этапы и уход

  1. Удалите красный резиновый катетер обратно через один из роботизированных портов или лапароскопический вспомогательный порт, когда хирургу больше не требуется внутрикорпоральный сосудистый контроль.
  2. Отстыкуйте робота и закройте разрезы от портов роботизированных подкожных впитываемых швов.
  3. Проверьте послеоперационный гемоглобин/гематокрит на основе клинических подозрений.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Эта методика реализации манёвра Прингла с использованием доступного катетера из красной резины обеспечивает постоянный контроль со стороны основного хирурга и минимизирует риск ошибок между координацией помощи у постели и отсутствием правильной техники подтяжки. Всего 8 пациентов (средний возраст 47,8 ± 15,5 лет, средний ИМТ 33,2 ± 6,1) прошли роботизированную резекцию печени в течение последних 3 лет одним хирургом в этом учреждении с использованием техники красного катетерного лассо, п...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Сосудистый контроль печени имеет первостепенное значение во всех методах резекции печени; однако RLR представляет собой особую задачу автономии контроля со стороны старшего хирурга, отличающуюся от предыдущих требований лапароскопии. Прерывистый манёвр Прингла показал себя эффективным и безопасным механизмом контроля кровотечения во время резекции печени, но перевод этого в внутрикорпоральную технику для использования на роботизированной консоли пока нестандартизирован ...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторам нечего раскрывать.

Благодарности

Авторы выражают признательность доктору Патрику Уорту за вклад в видео и оригинальную методологию, описанную в этой статье.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
14-16 Fr универсальный уретральный катетерБард277716Мягкий, красный резиновый уретральный катетер
Щипцы CadiereR2 Surgical420049, 470049Основной роботизированный инструмент для левой руки — размещение катетера вокруг гепатодуоденальной связки
Биполярные щипцы штата МэрилендR2 Surgical420172, 470172Праворукий роботизированный инструмент, используемый для размещения воронкового конца в качестве затягивателя лассо
Постоянный электрокаутерный крюкR2 Surgical420183, 470183Коагуляторный крюк используется для очистки сцеплений

Ссылки

  1. Horn, S. R., et al. Epidemiology of liver metastases. Cancer Epidemiol. 67, 101760(2020).
  2. Emmen, A. M. L. H., et al. Impact of shifting from laparoscopic to robotic surgery during 600 minimally invasive pancreatic and liver resections. Surg Endosc. 37 (4), 2659-2672 (2023).
  3. Pilz da Cunha, G., et al. Robotic Versus Laparoscopic Liver Resection: A Nationwide Propensity Score Matched Analysis. Ann Surg Open. 5 (4), e527(2024).
  4. Martin, A. N., et al. Blood Transfusion is an Independent Predictor of Morbidity and Mortality after Hepatectomy. J Surg Res. 206 (1), 106-112 (2016).
  5. Helling, T., Blondeau, B., Wittek, B. Perioperative factors and outcome associated with massive blood loss during major liver resections. HPB J Int Hepato Pancreato Biliary Assoc. 6 (3), 181-185 (2004).
  6. Al-Saeedi, M., et al. Pringle Maneuver in Extended Liver Resection: A propensity score analysis. Sci Rep. 10 (1), 8847(2020).
  7. Altaf, A., et al. Impact of intraoperative blood loss on postoperative morbidity after liver resection for primary and secondary liver cancer. HPB. 27 (5), 660-669 (2025).
  8. Pringle, J. H. V. Notes on the Arrest of Hepatic Hemorrhage Due to Trauma. Ann Surg. 48 (4), 541-549 (1908).
  9. Mownah, O. A., Aroori, S. The Pringle maneuver in the modern era: A review of techniques for hepatic inflow occlusion in minimally invasive liver resection. Ann Hepato-Biliary-Pancreatic Surg. 27 (2), 131-140 (2023).
  10. Piardi, T., et al. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surg Nutri. 5 (4), 345-349 (2016).
  11. Dua, M. M., et al. Extracorporeal Pringle for laparoscopic liver resection. Surg Endosc. 29 (6), 1348-1355 (2015).
  12. Zhen, Z. J., Lau, W. Y., Wang, F. J., Lai, E. C. H. Laparoscopic Liver Resection for Hepatocellular Carcinoma in the Left Liver: Pringle Maneuver Versus Tourniquet Method. World J Surg. 34 (2), 314-319 (2010).
  13. Laurenzi, A., et al. Totally intra-corporeal Pringle maneuver during laparoscopic liver resection. HPB. 20 (2), 128-131 (2018).
  14. Zhou, Y., Wang, Y., Ma, J., Zhang, C. ”Hooking method” for hepatic inflow control: a new approach for laparoscopic Pringle maneuver. World J Surg Oncol. 21 (1), 254(2023).
  15. Uemoto, Y., Fujikawa, T., Matsuoka, T. An Efficient Method of Hepatoduodenal Ligament Taping for Pringle’s Maneuver During Robotic Liver Resection. Cureus. 15 (5), e39214(2023).
  16. Daly, S., et al. SAGES guidelines for the surgical treatment of hiatal hernias. Surg Endosc. 38 (9), 4765-4775 (2024).
  17. Fernandez, B., Marichez, A., Adam, J. P., Laurent, C. Use of a Urinary Catheter for the Intracorporeal Pringle Maneuver During Laparoscopic Liver Resection: Detailed Surgical Technique with Video. Indian J Surg. 84 (2), 406-408 (2022).
  18. Ortiz Galindo, S. A., et al. Safety of intermittent Pringle maneuver during minimally invasive liver resection in patients with hepatocellular carcinoma with and without cirrhosis. Langenbeck’s Arch Surg. 407 (1), 235-244 (2022).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Похожие статьи