Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

Инспиративная мышечная тренировка как дополнение к лечению неудачи при отлучении у тяжело больных пациентов: практическое руководство

2.1K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/70146

⸱

30 января 2026 г.

 ,  ,  ,  ,  , 
1Research Group for Rehabilitation in Internal Disorders, Department of Rehabilitation Sciences, KU Leuven, 2Department of Intensive Care Medicine, University Hospitals Leuven, 3Laboratory of Intensive Care Medicine, Department of Cellular and Molecular Medicine, KU Leuven, 4Medical Intensive Care Unit, Department of General Internal Medicine, University Hospitals Leuven

* These authors contributed equally

В этой статье

Уведомление об исправлении

Important: There has been an erratum issued for this article. View Erratum Notice

Краткое содержание

Слабость дыхательных мышц очень распространена у пациентов, отлучающихся от машинестроения искусственной вентиляции. Резистивная инспираторная мышечная тренировка (IMT) может улучшить силу вдыхания и, возможно, результаты отлучения от груди. Этот протокол обеспечивает структурированный подход к проведению ИМТ отображённым пациентам на основе лучших доступных знаний, что способствует его широкому применению в критической терапии.

Аннотация

Слабость дыхательных мышц часто встречается у пациентов с механической вентиляционной вентиляцией и является известным фактором проблем с отлучением, которые связаны с плохими исходами и повышением смертности. Инспираторная мышечная тренировка — это осуществимое и перспективное вмешательство, которое может повысить глобальную силу дыхательных мышц и потенциально способствовать успешному освобождению от искусственной вентиляции у пациентов с трудностями с отлучением от груди.

В этой статье предложено практическое руководство, помогающее клиницистам интегрировать тренировки вдыхающих мышц в уход за пациентами с механическими ИВ, испытывающими трудности с отлучением от груди, опираясь на клинический опыт и современные данные.

Предлагаемый подход сосредоточен на применении инспираторной мышечной тренировки у пациентов с трудностями отлучения (в основном трахеостомированных пациентов, проходящих длительное отлучение), которые соответствуют критериям готовности к отлучению и полностью сотрудничают.

Тренировки обычно проводятся ежедневно, пока пациент отключён от аппарата искусственной вентиляции лёгких, после первоначальной оценки максимального давления в дыхании и принудительной жизненной нагрузки. Эти параметры, а также смещение объема, наблюдаемое во время каждой тренировки, и оценки симптомов, оцениваемые после, используются для индивидуализации начальной внешней нагрузки и прогресса тренировки.

Основные компоненты, учитываемые для предоставления и индивидуализации подхода к тренировке, включают отбор пациентов, оценку функции дыхательных мышц и легких, методы настройки нагрузки, дыхательные инструкции во время тренировки и прогрессирование тренировок с учётом показателей симптомов и смещения объёма.

Введение

Слабость дыхательных мышц широко распространена у пациентов с механической вентиляцией, наблюдается до 80% пациентов на момент отлучения1. Эта дисфункция тесно связана с трудностями в освобождении от искусственной вентиляции лёгких вентиляций, длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии (ICU) и повышеннойсмертностью 2.

Резистивная инспираторная мышечная тренировка (IMT) — это осуществимая и многообещающая стратегия для улучшения функции дыхательных мышц. Метаанализы сообщают о среднем улучшении максимального дыхательного давления (PImax) на 6-7 смH₂O у пациентов с механической вентиляцией 3,4, что может способствовать успеху отлучения, особенно у пациентов с трудностями сотлучением 3. Однако исследования, сосредоточенные непосредственно на пациентах с трудностями с отлучением от груди, сообщили о гетерогенных результатах, вероятно, отражающих различия в структуре протокола (время, интенсивность, тип нагрузки), инструкции по дыханию и уровень сотрудничества спациентами 5,6,7,8,9,10.

В различных исследованиях резистивная ИМТ обычно проводилась один или два раза в день — в 2-5 сериях по 6-30 вдохов, с внешними нагрузками от 10% до 50% PImax и с использованием пороговой нагрузки давления или (сужающейся) резистивнойнагрузки 5,6,7,8,9,10. Несмотря на эти различия, большинство исследований демонстрируют большее улучшение PImax при резистивном IMT, чем при контрольных условиях. Тем не менее, величина эффекта непоследовательна: улучшения PImax варьировались от 5 cmH₂O до 33 cmH₂O в интервенционных группах против +2 cmH₂O до +15 cmH₂O в контрольныхгруппах 5,6,7,8,9,10. Результаты отлучения от груди показали схожую закономерность: средняя успешность составляла от 55 до 88% в резистивных группах IMT против 22-88% вконтрольной группе 6,7,9,10.

На сегодняшний день только два исследования изучали эффекты сопоставимых протоколов IMT на аналогичной популяции полностью кооперативных, трахеостомированных пациентов, проходящих длительное отлучениеот груди 5,10. Их результаты, дополненные дополнительными физиологическимиданными 11, предоставляют наиболее убедительные доказательства, доступные на данный момент для руководства резистентивной ИМТ в этой группе пациентов. В рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) Мартина и соавторов 5 пациентов ежедневно выполняли быстрые, глубокие вдохи при самых высоких допустимых нагрузках (20-40% PImax) с ежедневным прогрессированием, достигая значительно более высоких показателей успешного отлучения и большего прогресса PImax по сравнению с контролями, которые выполняли медленные, глубокие вдохи при фиктивной нагрузке (<10% PImax). Ван Холлебеке и др.10 обнаружили схожие воспринимаемые усилия, улучшения PImax и успех отлучения между пациентами, тренировавшимися с быстрыми, глубокими вдохами при самых высоких переносимых нагрузках (30-50% PImax) и теми, кто использовал фиктивную нагрузку (<10% PImax).

Последующее исследовательское физиологическое исследование позволило понять эти неожиданные различия, наблюдаемые между фиктивными вмешательствами у Ван Холлебеке и др.10 и Мартина и др.5, указав на различные дыхательные инструкции, даваемыепациентам 11. Было показано, что внешняя нагрузка на устройства ИМТ не полностью отражает общую нагрузку, накладанную во время ИМТ, поскольку вероятные внутренние факторы, такие как высокая грудная стенка и эластанс лёгких, секреция дыхательных путей и закупорка дыхательных путей, существенно влияют на общую тренировочную нагрузку у пациентов длительного отлученияот груди 11. Важно, что выполнение быстрых и глубоких (то есть мощных) вдышек позволяло пациентам достигать более высоких объёмов лёгких даже при использовании IMT <10% PImax, что значительно увеличивало общую нагрузку на дыхательныемышцы. Эта общая нагрузка была сопоставима с той, что достигалась при быстрых и глубоких вдохах при IMT нагрузках 30% PImax и значительно выше, чем при медленном и глубоком вдохе против IMT <10% PImax11. Эти результаты показывают, что конкретные инструкции по дыханию могут формировать стимул тренировки, который предоставляется пациентам с длительным отлучением во времяIMT 11. Эти результатытакже совпали с аналогичными усилиями, описанными интервенционными и контрольными группами в исследовании Ван Холлебеке и др.10,11, что указывает на то, что мониторинг воспринимаемого усилия и одышки по шкалам Борга после каждой сессии является практическим подходом для клиницистов к оценке интенсивности и прогресса тренировок.

Помимо неопределённости протокола и доступности оборудования, препятствиями для внедрения являются ограниченные навыки оценки PImax и недостаточная подготовка поIMT 12. В совокупности эти трудности могут способствовать ограниченному клиническому внедрению резистивного IMT, что подтверждается недавним международным опросом, показывающим, что только около 60% физиотерапевтов отделений интенсивной терапии регулярно оценивают PImax или применяют резистивныйIMT 12.

В этой статье рассматриваются эти проблемы и предлагается пошаговый протокол, основанный на клиническом опыте и наиболее надежных современных данных, который помогает клиницистам применять резистивную ИМТ у пациентов длительного отлучения и полностью кооперативных пациентов. Протокол акцентирует внимание на выборе пациента, оценке функции дыхательных мышц и лёгких, стратегиях установки нагрузки, стандартизированных инструкций по дыханию и прогрессии тренировок с учётом показателей симптомов и смещения объёма.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Этот протокол клинически применяется в Университетской больнице Лёвена, а предыдущие исследования, проведённые в UZ Leuven, на которых он основан, получили этическое одобрение Этического комитета по исследованиям Университетских больниц Лёвена, Бельгия.

1. Отбор пациентов и проведение необходимых оценок для установления обучения

  1. Выявить пациентов с трудностями с отлучением и вероятной слабостью дыхательных мышц.
    1. Определите пациентов с инвазивной механической вентиляцией, которые сделали первую попытку разлучения, но не были отлучены в течение 24 часов после этого.
    2. Рассмотрим слабость мышц вдыхающих мышц как потенциальный фактор, способствующий неудаче в отлучении у этих пациентов, поскольку ожидается высокая частота в этой популяции. Проведите оценку объёма вдыхающих мышц, чтобы определить подходящее к тренировкам вдыхающих мышц.
  2. Проверьте наличие полных критериев сотрудничества и безопасности.
    1. Проводите скрининг пациентов на пробуждение и сотрудничество, исходя из ответа на следующие 5 стандартизированных команд: «Открой (закрой) глаза», «Посмотри на меня», «Открой рот и высунь язык», «Кивни головой» и «Подними брови, когда я досчитаю до 5». 13. Приступить к оценке функции лёгких и дыхательных мышц, а также к тренировкам, если пациенты правильно реагируют как минимум на 4 из 5 команд.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если пациент правильно реагирует только на 3 стандартизированные команды, сотрудничество должно считаться недостаточным для надёжного проведения измерений. В таких случаях сотрудничество следует пересмотреть позже в тот же день или на следующий день.
    2. Проверьте, могут ли пациенты следовать дыхательным инструкциям, попросив их выполнить глубокое вдыхание или серию глубоких вдохновлений, находясь подключёнными к аппарату искусственной вентиляции.
    3. Убедитесь, что у пациентов нет противопоказаний для проведения оценок и обучения (например, гемодинамическая нестабильность, высокое внутричерепное давление, пневмоторакс, положительное давление в конце выдоха >10 смЧ2O, доля вдохнутого кислорода >50% или частота дыхания > 35/мин)10. Если возникнут сомнения, рекомендуется проконсультироваться с врачом по поводу безопасности обучения.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Критерии безопасности всегда должны проверяться перед проведением оценки или обучения. Сотрудничество также может меняться ежедневно. Краткое изложение показаний и противопоказаний для проведения обследования дыхательных мышц и инспирационных мышечных тренировок приведено в Таблице 1.
  3. Оценка функции лёгких и ёмкости дыхательных мышц
    1. Обеспечьте наличие портативного цифрового спирометра и манометра (рисунок 1).
    2. Подготовьте все необходимые материалы для подключения портативного устройства к отверстию дыхательных путей пациента (например, фильтры, соединительные элементы) для правильной оценки.
    3. Разместите пациента в полулежащем положении во время оценки и включите устройство.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Выбирайте время, когда пациент отдыхает, а не сразу до или после требовательных действий (например, сидя вне кровати или спонтанное дыхание). По соображениям безопасности оценки следует проводить с пациентом в постели. Пакет Амбу, подключённый к кислородному расходомеру (100% доля кислорода), должен быть всегда под рукой на случай сильной десатурации или других редких неблагоприятных событий во время измерений.
  4. Подключите фильтр к спирометру, чтобы защитить как пациента, так и прибор от передачи патогенов.
  5. Убедитесь, что отверстие фильтра надёжно подходит к отверстию дыхательных путей пациента (эндотрахеальная трубка или трахеостомия) без утечки. При необходимости используйте дополнительный соединительный элемент для правильной посадки.
  6. Надуйте манжету трахеи до максимума 50 смH₂O, чтобы избежать утечки воздуха во время обследования.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Давление в трахеальной манжете необходимо проверить и нормализовать до исходного значения после завершения измерений
  7. Оценка принудительной жизненной способности (FVC).
    1. Отключите пациента от аппарата ИВЛ и временно отключите сигнализацию вентилятора. Подключите спирометр к отверстию дыхательных путей.
    2. Сначала инструктуйте пациента дышать нормально, затем выполните сильное глубокое вдох, за которым сразу следует полный и мощный выдох до остаточного объёма.
    3. Повторите это три раза и запишите наилучшее соотношение цены.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если портативный спирометр недоступен и имеется устройство с сопротивлением с коническими потоками и системой мониторинга, рассмотрите возможность оценки FVC во время первых вдохов тренировки (см. ПРИМЕЧАНИЕ на шаге 3.6.5 и рисунок 3).
  8. Оцените максимальное вдыхающее давление (PImax).
    1. Соедините линию пробы давления манометра с Т-образной фигурой с односторонним клапаном и соединительным элементом (рисунок 1).
    2. Объясните пациенту, что во время измерений возможен выдох, но вдох будет заблокирован. Заверите пациента, что процедура находится под пристальным контролем.
    3. Отключите пациента от аппарата ИВЛ и временно отключите сигнализацию вентилятора.
    4. Соедините Т-образную часть и попросите пациента полностью выдохнуть. Инструктировать пациента выполнять повторные силовые вдохительные усилия против окклюзии в течение ~20-25 секунд14.
    5. Поощряйте пациента продолжать каждое вдохновляющее усилие, желательно, как минимум 1-2 с. 15.
    6. Запишите плато PImax (устойчиво ≥1 с). Повторите не менее трёх раз, с двухминутным перерывом между попытками, и сохраняйте лучший плато PImax (рисунок 2).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Некоторые пациенты не переносят длительное дыхающее окклюзионное состояние, что может вызвать психологический стресс. В таких случаях PImax можно альтернативно оценивать методом однократного вдоха. Используя то же оборудование, показанное на рисунке 1, попросите пациента выполнить одно максимальное вдыхающее усилие на заложенный клапан после полного выдыха. Повторите этот манёвр как минимум три раза и зафиксируйте максимальное значение плато PImax. Клиницисты должны понимать, что такой подход может недооценивать PImax, особенно когда пациенты не могут выполнить полноценный выдох. Если нет портативного оборудования для оценки PImax, приблизительное значение можно получить с помощью вентилятора. Примените удержание в конце выдоха (с PEEP на 0смЧ 20) и попросите пациента выполнить повторные максимальные дыхательные усилия против перекрытых дыхательных путей примерно 20-25 секунд или выполнить три одиночных максимальных вдыхательных упражнения с 2-минутным отдыхом между попытками. Читайте самое отрицательное давление в дыхательных путях, отображаемое на аппарате ИВЛ. Поскольку этот манёвр предотвращает выдержку ниже функциональной остаточной пропускной способности, создаваемое давление, вероятно, недооценит PImax, измеряемый по остаточному объёму с помощью одностороннего клапана. Тем не менее, это значение может использоваться для повышения внешней нагрузки для тренировок мышц с соответствующими изменениями к дыхательным инструкциям во время тренировки (см. ПРИМЕЧАНИЕ в шаге 3.6.4).

2. Выбор стартовой программы IMT и учебной нагрузки

  1. У пациентов, которые не переносят отключение аппарата искусственной вентиляции лёгких.
    1. Выявляйте пациентов, которые не могут переносить отключение от искусственной вентиляции лёгких из-за тяжёлой дышки. Для таких пациентов IMT инициируют с помощью наборов глубоких и быстрых вдохов после полного выдоха (то есть от остаточного объёма), выполненного либо при отсутствии нагрузки, либо при минимальной наложенной внешней нагрузке с помощью устройства. Обеспечьте периоды отдыха на аппарате ИВЛ между подходами.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Недавнее исследование показало, что у пациентов с трудностями с отлучением от груди в начале периода обучения общее вдохательное усилие примерно одинаково, когда IMT проводится с быстрыми и глубокими вдохами при внешней нагрузке <10% PImax или 30%PImax 11.
  2. У пациентов, которые переносят ежедневное спонтанное дыхание без поддержки
    1. Если доступно устройство с сопротивлением потока (TFRL), сначала используйте промежуточную внешнюю нагрузку 30-40% PImax.
      ПРИМЕЧАНИЕ: При TFRL, после преодоления начального порога, сопротивление к общей ёмкости лёгких снижается, что обеспечивает большее расширение объёма и более высокие реакции на вдыхающий поток 16,17,18, что важно для цели, так как тренировочные эффекты специфичны для объёма и потока 16,19,20.
    2. Если доступно устройство с порогом давления, изначально используйте внешнюю нагрузку 20-30% PImax.
      ПРИМЕЧАНИЕ: При пороговой нагрузке абсолютная нагрузка остаётся постоянной во время вдоха, и, соответственно, относительная нагрузка увеличивается с объёмомлёгких 16,17. Чтобы обеспечить эффективное обучение, ориентируясь на увеличение объёма и инспираторныепотоки 16, 19, 20 начинайте с немного меньших нагрузок (20-30% PImax), так как более высокие нагрузки (30-40% PImax) могут ограничить этиреакции 18. Хотя для IMT можно использовать как устройства с резистентным сопротивлением потоку, так и пороговые устройства с давлением, они не были напрямую сравнены в клинических исследованиях с пациентами с длительным отлучением от груди, которые оценивали клинические исходы, такие как улучшение PImax или успех отлучения. Таким образом, современные данные не подтверждают превосходство одной модальности над другой.

3. Проведение IMT у пациентов

  1. Планируйте обучение ежедневно, сначала в то время, когда пациенты отдохнули и не занимаются другими требовательными делами.
  2. Переоценить безопасность и сотрудничество (шаг 1.2 и таблица 1).
  3. Объясните пациентам, что для проведения дыхательных упражнений требуется кратковременное отсутствие аппарата искусственной вентиляции лёгких.
  4. Объясните, что после полного выдоха они будут выполнять подходы глубоких и быстрых вдохов, после чего между подходами следуют периоды отдыха на аппарате искусственной вентиляции лёгких.
  5. Выполняйте IMT без внешней нагрузки.
    1. Установите опору вентилятора на ноль или отключите пациента от аппарата (если пациент отключён от аппарата, временно отключите сигнализацию вентилятора). Попросите пациента полностью выдохнуть перед выполнением первого вдоха из сета.
    2. Контролировать объёмы дыхательных аппаратов либо непосредственно на аппарате искусственной вентиляции лёгких (при поддержке аппарата ИВЛ на нуле), либо подключив пациента к портативному спирометру.
    3. Инструктируйте пациента выполнить 4-10 глубоких и быстрых вдышек перед восстановлением опоры аппарата ИВЛ.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если программное обеспечение спирометра даёт визуальную обратную связь по объёмам и/или потокам вдыхания (то есть по мощности), поосмыслите пациентов использовать его для максимизации обоих.
    4. Восстановите поддержку аппарата ИВЛ, чтобы пациент мог отдохнуть примерно 2 минуты.
    5. Повторяйте шаги 3.5.1-3.5.4, чтобы выполнить 4-8 подходов по 4-10 глубоких и быстрых вдохновений, с целью получить 30-32 вдохновения за сессию.
  6. Выполняйте IMT с помощью внешнего устройства загрузки (от наименьшей невозможной нагрузки к более высоким).
    1. Обеспечьте каждого пациента одноразовыми и/или дезинфицированными материалами для проведения обучения.
      ПРИМЕЧАНИЕ: При использовании механического порогового устройства предоставляйте устройство для личного пользования вместе с соответствующей соединительной деталью для подключения к отверстию дыхательных путей, если устройство не подходит напрямую. При использовании электронного устройства с резистивным сопротивлением с коническим потоком предоставляйте персональный электронный клапан и соответствующий соединительный элемент для подключения к отверстию дыхательных путей.
    2. Объясните пациенту, что быстрые и глубокие вдохи будут выполняться против сопротивления, основанные на силе мышц с помощью внешнего устройства.
    3. Надуйте манжету трахеи примерно до 50 смH₂O, чтобы во время тренировки не произошла утечка воздуха.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Давление в трахеальной манжете необходимо проверить и нормализовать до исходного значения после завершения тренировки.
    4. Отключите пациента от аппарата ИВЛ и временно отключите сигнализацию вентилятора. Подключите внешнее устройство к отверстию дыхательных путей и инструктуйте пациента полностью выдохнуть через устройство перед выполнением первого вдоха из серии.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если PImax измерялся с помощью вентилятора (то есть получен близко к функциональной остаточной ёмкости; см. NOTE на шаге 1.3.8), интенсивность нагрузки, выраженная относительно PImax, должна применяться к вдохам, инициируемым после расслабленного выдыха (близко к функциональной остаточной ёмкости), а не после полного выдоха.
    5. Попросите пациентов выполнить 4-10 глубоких и быстрых вдышек перед восстановлением опоры вентилятора.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если используется резистентная нагрузка с коническим потоком, имейте в виду, что первые вдохи выполняются для калибровки устройства. Пациентам следует инструктировать выполнять эти дыхания максимально за счёт остаточного объёма. Дыхательные объёмы, зафиксированные во время этих первых вдохов, могут служить оценкой FVC, если спирометр недоступен. Эти объёмы затем можно сравнить с дыхающими объёмами последующих вдохов при заданной внешней нагрузке, чтобы определить, может ли пациент вдохнуть ~ 70% от предполагаемой FVC по сравнению с тренировочной нагрузкой.
    6. Восстановите поддержку аппарата ИВЛ, чтобы пациент мог отдохнуть примерно 2 минуты.
    7. Повторяйте шаги 3.6.4-3.6.6, чтобы выполнить 4-8 подходов по 4-10 глубоких и быстрых вдохновений, с целью получить 30-32 вдохновения за сессию. На рисунке 3 показан пример записанной тренировочной сессии.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если внешнее программное обеспечение устройства даёт визуальную обратную связь по объёмам и/или потокам вдыхания (то есть по мощности), поощряйте пациентов использовать его для максимизации обоих. При необходимости во время тренировки можно вводить дополнительный кислород для предотвращения десатурации. Поток от 1 до 6 л/мин (доставляющий примерно 24-44% доли вдохновляемого кислорода,FiO 2)может использоваться 21, в зависимости отFiO2 , необходимого пациенту при подключении к аппарату искусственной вентиляции лёгких. Кислород подаётся через трубку, соединённую с кислородным расходомяром на одном конце и расположенную за клапанным отверстием на другом конце. Постоянный мониторинг насыщения кислородом на протяжении всей тренировки обеспечит безопасность пациентов. Для безопасности пациента тренировка должна быть прервана, если возникает любое из следующих факторов: невыносимая дыхание, насыщение кислородом <85%, постоянный кашель, частота сердечных сокращений <50 или >140 ударов в минуту или увеличение или снижение частоты сердечных сокращений на >20%, среднее артериальное давление < 60 мм рт.ст., систолическое артериальное давление >180 мм рт.ст., или диастолическое артериальное давление >120 мм рт.ст., или на >20% повышение или понижение артериального давления в состоянии покоя, развитие новой аритмии или признаки коронарнойишемии 22 (Таблица 1). Во время сессий IMT могут возникнуть некоторые практические трудности. При увеличении секреции дыхательных путей рекомендуется аспирировать их или выполнять техники очищения дыхательных путей перед началом тренировки. То же самое относится и к прерываниям, вызванным отпректорированием выделений во время тренировки. Низкие объёмы дыхания или трудности с достижением равномерного открытия клапана могут быть связаны с неоптимальной интенсивностью нагрузки или с неадекватным начальным объёмом лёгких (см. ПРИМЕЧАНИЕ к пунктам 2.2.1 и 2.2.2). Поощрение пациентов полностью выдыхать перед каждым вдохом может повысить эффективность. Если наступает ранняя усталость и пациент не может выполнить 8 вдохновений подряд, общая сумма 30-32 вдохновения может быть распределена с помощью альтернативной комбинации наборов и вдохений (например, 8 наборов по 4 вдохновения) с дополнительным отдыхом между подходами по мере необходимости. Если пациентам трудно синхронизировать полные выдохи с быстрыми, глубокими вдохами, простые словесные сигналы во время каждого вдоха, которые направляют время полного выдоха и инициацию вдоха, могут помочь. Напоминание пациенту выполнять вдыхание непрерывно, не останавливаясь после инициации, может ещё больше улучшить координацию. При доступности визуальная обратная связь также может помочь пациентам, испытывающим трудности с таймингом или синхронизацией.

4. Ежедневная переоценка учебной нагрузки, модальности и прогрессии

  1. Оценивайте объёмы вдоха во время тренировки (если доступна система мониторинга с устройством резистивного нагрузки с коническим потоком).
    1. Визуально осматривайте дыхание за дыханием или средние объёмы дыхания, зафиксированные во время завершённой тренировки.
    2. Определите, были ли средние объёмы дыхания во время завершённой тренировки ниже или выше 70% FVC (что можно оценить либо по первым вдохам при минимальной нагрузке, либо по спирометрии; см. шаг 1.3.7 и рисунок 3).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Цель ~70% FVC была выбрана для обеспечения оптимальной стимуляции дыхательных мышц в их полном сокращающем диапазоне, поскольку тренировочные эффекты специфичны дляобъёма 10,16,19.
  2. Оценивайте показатели симптомов после тренировки.
    1. Напечатайте модифицированную шкалу Борга с коэффициентом категории-10 (CR-10) с якорями для оценки воспринимаемого дыхательного усилия и ощущениядыхания 23.
    2. Попросите пациентов сразу после каждого сеанса оценить воспринимаемое дыхательное усилие и ощущение дыхания во время завершённой сессии.
  3. Решайте продвигаться по учебной нагрузке на основе ежедневных оценок.
    1. Target Borg CR-10 показывает от 4 до 6 и/или средний объём вдыхания около 70% FVC для коррегулировки внешней нагрузки.
    2. Скорректируйте нагрузку для следующей сессии по следующим критериям: если оценки Борга < 4 из 10 и/или средние объёмы дыхания составляют >70% FVC, введите внешнюю нагрузку, если нагрузка не используется, или увеличите нагрузку, если внешняя нагрузка уже использована; если показатели Борга > 6 из 10, уменьшайте внешнюю нагрузку.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Переоцените прогрессию нагрузки во время сессии, если объёмы дыхания превышают ожидаемое (при наличии визуальной обратной связи вдох-вдох) или если повышенная нагрузка плохо переносится, чрезмерно ограничивает объёмы или препятствует равномерному открытию клапанов на протяжении всей сессии. Краткое изложение практических показателей, которые могут помочь принять решения о том, увеличивать или уменьшать внешнюю нагрузку во время ИМТ, приведено в Таблице 2.

5. Еженедельные оценки

  1. Повторяйте еженедельную оценку функции лёгких и дыхательных мышц (шаг 1.3) для отслеживания прогресса.
    ПРИМЕЧАНИЕ: В начале периода обучения еженедельные оценки могут быть очень требовательными для этих пациентов, и проведение обследования и обучения в один день может быть сложным. Если оценка и обучение назначены на один день, проведите их перед обучением.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Следуя этому протоколу, пациенты, проходящие длительное отлучение от груди, обычно демонстрируют улучшение силы мышц при дыхании, оцениваемое по еженедельным измерениям PImax. На начальном уровне у этих пациентов часто PImax составляет 30-40 смЧ2O 5,10, что является очень низкими значениями, учитывая, что недавно выявленный порог для определения слабости вдыхающих мышц составлял 62 смЧ<...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Резистентивный IMT — это безопасная и жизнеспособная стратегия для лечения дисфункции дыхательных мышц у полностью кооперативных пациентов, проходящих длительное отлучение от груди. В обоих РКИ, проведённых Ван Холлебеке и др.10 , и Мартином и др.5 во время сессий ИМТ не было зарегистрировано побочных эффектов, а в исследовании Ван Холлебеке примерно 75% сессий удалось завершить, что свидетельствует о хорошем соблюдении протокола

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Использованные устройства POWERbreathe KH2 были поставлены компанией POWERbreathe International Ltd. для предыдущего многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования, опубликованного в 2018 году (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29914940/), без дополнительных затрат. Они любезно разрешили нам продолжать использовать эти устройства для клинической помощи и исследовательских проектов после завершения вышеупомянутого исследования. Компания не участвовала в подготовке рукописи или в принятии решения о её публикации.

Благодарности

Эта работа была поддержана исследовательским фондом Фландрия (FWO Project Grant G053721N). GH имеет фундаментальную клиническую исследовательскую стипендию Исследовательского фонда Фландрии (FWO 1805126N).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Фильтры воздухаLemon Medical  1011-01
Соединитель линии отбора давления до т-образного соединения M.E.C BelgiumКомплект MIP/MEP (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
Электронное тренировочное устройствоPOWERbreathe International Ltd, UKPOWERbreathe KH2 (https://www.powerbreathe.com/product/powerbreathe-kh-series/model-kh2/)
Распыляющая линия газа одноразовая – 2 мGE Healthcare2097307-001
Соединительное устройство – оценка функции легкихCovidien 609/5252
Соединительное устройство - оценка и проведение тренировки PImax DräegerЛокоть, многоразовый (8412235)
НоутбукN/AN/A
Односторонний клапан M.E.C BelgiumКомплект MIP/MEP (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
Переносимый спирограф и манометр M.E.C BelgiumPocket-Spiro USB/BT100 (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
Печатные шкалы Borg CR-10 N/AN/A
Электронный резистор нагрузки POWERbreathe International Ltd, UKКлапанный головной элемент POWERbreathe K Series (https://www.powerbreathe.com/product/powerbreathe-kh-series/model-kh2/)
Программное обеспечение для спирометрииM.E.C BelgiumПрограммное обеспечение MEC Patient Data Interface (PDI) (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
Т-образное соединениеM.E.C BelgiumКомплект MIP/MEP (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
Программный пакет тренировочного устройства POWERbreathe International Ltd, UKПрограммное обеспечение Breathe-Link, версия 3.3.2a (https://www.powerbreathe.com/product/powerbreathe-kh-series/model-kh2/)

Ссылки

  1. Jung, B., et al. Diaphragmatic dysfunction in patients with ICU-acquired weakness and its impact on extubation failure. Intensive Care Med. 42 (5), 853-861 (2016).
  2. Dres, M., et al. Coexistence and impact of limb muscle and diaphragm weakness at time of liberation from mechanical ventilation in medical intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 195 (1), 57-66 (2017).
  3. Elkins, M., Dentice, R. Inspiratory muscle training facilitates weaning from mechanical ventilation among patients in the intensive care unit: A systematic review. J Physiother. 61 (3), 125-134 (2015).
  4. Vorona, S., et al. Inspiratory muscle rehabilitation in critically ill adults: A systematic review and meta-analysis. Ann Am Thorac Soc. 15 (6), 735-744 (2018).
  5. Martin, A. D., et al. Inspiratory muscle strength training improves weaning outcome in failure to wean patients: A randomized trial. Crit Care. 15 (2), R84(2011).
  6. Tonella, R. M., et al. Inspiratory muscle training in the intensive care unit: A new perspective. J Clin Med Res. 9 (11), 929-934 (2017).
  7. Roceto Ratti, L. D. S., et al. Inspiratory muscle training strategies in tracheostomized critically ill individuals. Respir Care. 67 (8), 939-948 (2022).
  8. Bissett, B. M., et al. Does mechanical threshold inspiratory muscle training promote recovery and improve outcomes in patients who are ventilator-dependent in the intensive care unit? The IMPROVe randomised trial. Aust Crit Care. 36 (4), 613-621 (2023).
  9. Da Silva Guimarães, B., et al. Inspiratory muscle training with an electronic resistive loading device improves prolonged weaning outcomes in a randomized controlled trial. Crit Care Med. 49 (4), 589-597 (2021).
  10. Van Hollebeke, M., et al. Similar weaning success rate with high-intensity and sham inspiratory muscle training: A randomized controlled trial (IMWEANT). Am J Respir Crit Care Med. 211 (3), 381-390 (2025).
  11. Poddighe, D., et al. Inspiratory effort and respiratory muscle activation during different breathing conditions in patients with weaning difficulties: An exploratory study. Aust Crit Care. 38 (3), 101152(2025).
  12. Hearn, E., et al. Inspiratory muscle training in intensive care unit patients: An international cross-sectional survey of physiotherapist practice. Aust Crit Care. 35 (5), 527-534 (2022).
  13. De Jonghe, B., et al. Paresis acquired in the intensive care unit: A prospective multicenter study. JAMA. 288 (22), 2859-2867 (2002).
  14. Marini, J. J., Smith, T. C., Lamb, V. Estimation of inspiratory muscle strength in mechanically ventilated patients: The measurement of maximal inspiratory pressure. J Crit Care. 1 (1), 32-38 (1986).
  15. Laveneziana, P., et al. ERS statement on respiratory muscle testing at rest and during exercise. Eur Respir J. 53 (6), (2019).
  16. Van Hollebeke, M., Gosselink, R., Langer, D. Training specificity of inspiratory muscle training methods: A randomized trial. Front Physiol. 11, 576595(2020).
  17. Langer, D., et al. Efficacy of a novel method for inspiratory muscle training in people with chronic obstructive pulmonary disease. Phys Ther. 95 (9), 1264-1273 (2015).
  18. Van Hollebeke, M., et al. Comparing two types of loading during inspiratory muscle training in patients with weaning difficulties: An exploratory study. Aust Crit Care. 36 (4), 622-627 (2023).
  19. Tzelepis, G. E., Vega, D. L., Cohen, M. E., McCool, F. D. Lung volume specificity of inspiratory muscle training. J Appl Physiol. 77 (2), 789-794 (1994).
  20. Tzelepis, G. E., et al. Pressure-flow specificity of inspiratory muscle training. J Appl Physiol (1985). 77 (2), 795-801 (1994).
  21. Tiep, B., Carter, R. Oxygen conserving devices and methodologies. Chron Respir Dis. 5 (2), 109-114 (2008).
  22. Hoffman, M., et al. Can inspiratory muscle training improve weaning outcomes in difficult to wean patients? A protocol for a randomised controlled trial (IMWEANT study). BMJ Open. 8 (6), (2018).
  23. Borg, G. A. V. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 14 (5), 377-381 (1982).
  24. Lista-Paz, A., et al. Maximal respiratory pressure reference equations in healthy adults and cut-off points for defining respiratory muscle weakness. Arch Bronconeumol. , (2023).
  25. Vassilakopoulos, T., Zakynthinos, S., Roussos, C. The tension-time index and the frequency/tidal volume ratio are the major pathophysiologic determinants of weaning failure and success. Am J Respir Crit Care Med. 158 (2), 378-385 (1998).
  26. Heunks, L., Dres, M. Blowing in the wind: The uncertain impact of inspiratory muscle strength training in ICU patients. Am J Respir Crit Care Med. 211 (3), 311-313 (2025).
  27. Bellemare, F., Grassino, A. Effect of pressure and timing of contraction on human diaphragm fatigue. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol. 53 (5), 1190-1195 (1982).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Исправление


Formal Correction: Erratum: Inspiratory Muscle Training as an Adjunct to the Treatment of Weaning Failure in Critically Ill Patients: A Practical Guide
Posted by JoVE Editors on 3/31/2026. Citeable Link.

This corrects the article 10.3791/70146

Больше статей

Искусственная вентиляция легкихсила дыхательных мышцмаксимальное давление на вдохефорсированная жизненная емкость легкихдлительный процесс отлучения от ИВЛпациенты с трахеостомойнагрузка с сопротивлением потокуспирометрическая оценка
Инспиративная мышечная тренировка как дополнение к лечению неудачи при отлучении у тяжело больных пациентов: практическое руководство
Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.