Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

Трабекулотомная туннельная трабекулопластика (3T): пошаговый хирургический протокол при первичной глаукоме открытого угла

197 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/70148

⸱

29 мая 2026 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Chengdu Integrated TCM ' Western Medicine Hospital, 2Beijing Tongren Eye Center, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University

В этой статье

Краткое содержание

Этот протокол описывает трабекулотомную туннельную трабекулопластику (3T) — минимально инвазивную операцию при глаукоме, включающую трабекулярный разрез, расширение канала Шлемма (SC) и имплантацию натяжного шва для восстановления физиологического водного оттока — сопровождающуюся несравнительной серией случаев.

Аннотация

Первичная открытая глаукома (POAG) требует устойчивого снижения внутриглазного давления (ВГД) для задержки прогрессирования заболевания. Традиционные операции по фильтрации, хотя и эффективны, связаны с серьёзными травмами тканей, послеоперационными осложнениями и длительным рубцированием. Минимально инвазивная операция глаукомы (MIGS) предлагает более безопасную альтернативу, но может быть ограничена неполным уменьшением ВГД или долгосрочной структурной нестабильностью канала Шлемма (SC).

Трабекулотомная туннельная трабекулопластика (3T) — это новая техника MIGS, предназначенная для восстановления физиологического водного оттока при сохранении структуры трабекулярной сетки (TM). Процедура состоит из трёх ключевых этапов: трабекулярная фенестрация с использованием трабекулотомы, вискоэластично-опосредованная дилатация SC и установка натяжного шва для поддержания длительной проходности канала. В этой статье представлен пошаговый хирургический протокол и сопровождающее обучающее видео для процедуры 3T. Репрезентативные результаты из одноцентровой, несравнительной серии случаев показывают, что 3T связан со значительным снижением ВГД, снижением зависимости от антиглаукомных препаратов и низким уровнем осложнений. Этот протокол направлен на облегчение стандартизированного клинического внедрения 3T и предоставление практического образовательного ресурса для хирургов, выполняющих малоинвазивные процедуры при глаукоме.

Введение

Глаукома является ведущей причиной необратимой слепоты во всём мире, при этом ПОГ является самым распространённым подтипом. Процедура 3T основана на механобиологической теории насоса трабекулярной сетки (TM), которая описывает TM как биомеханическую структуру, реагирующую на механическуюмикросреду 1. Структурная и функциональная целостность этой системы поддерживается биологическими свойствами клеток и тканейТМ 2. Предварительные результаты серии случаев с одним центром показывают, что 3T связан со значительным снижением ВГД, снижением зависимости от лекарств и низким уровнемосложнений 3. Повышенная ВГД остаётся единственным модифицируемым фактором риска прогрессированиязаболевания 4. Хотя трабекулэктомия давно считается хирургическим золотым стандартом для POAG, её ограничения — включая значительные травмы тканей, высокий уровень осложнений и долгосрочный риск рубцов — стимулируют поиск более безопасных альтернатив 5,6.

MIGS предлагает более безопасный вариант, восстанавливая физиологический водный отток с минимальным повреждением тканей. Однако существующие методы MIGS имеют явные ограничения. GATT эффективно снижает ВГД, но требует окружного разреза ТМ, что приводит к значительному повреждению ТМ и относительно высокому уровню гифем ивоспаления 7,8. В отличие от этого, CP и ABiC сохраняют архитектуру ТМ, но достигают лишь незначительного снижения ВГД из-за ограниченного расширения оттока и несут риск позднего коллапса или повторного закрытия СС, что потенциально нарушает долгосрочныепоследствия 9.

Чтобы устранить эти ограничения, соответствующий автор, профессор Ван Нинли, разработал 3T. Конструкция 3T основана на механобиологической теории насоса TM, которая рассматривает TM как биомеханический насос, реагирующий на свою механическуюмикросреду 10. Процедура состоит из трёх важных этапов: (1) трабекулотомия — создание разреза ТМ для создания выходного пути; (2) туннелирование — расширение SC с помощью вязкоэластичного материала; и (3) трабекулопластика — установка натяжного шва внутри SC для обеспечения устойчивой поддержки.

Ожидается, что натяжение шва улучшит результаты с помощью двух механизмов: (a) физической протяжённости SC и предотвращения позднего коллапса; и (б) создание механического напряжения, которое может усиливать клеточную активность ТМ через механобиологические пути, тем самым способствуя сохранению функции биомеханического насосаТМ 11. По сравнению с GATT, 3T обеспечивает более ограниченное нарушение ТМ, что потенциально снижает кровотечения и воспаление. По сравнению с ABiC, натяжной шов предлагает надёжное решение для предотвращения коллапса SC.

По своей конструкции 3T подходит для пациентов с POAG, которым требуется уменьшение ВГД при сохранении структуры ТМ, а также для тех, кто проходит комбинированную операцию по удалению катаракты — так как процедуру можно легко интегрировать с удалением катаракты. В этой статье представлен пошаговый хирургический протокол и специализированное обучающее видео для процедуры 3T, направленное на облегчение стандартизированной клинической реализации и служение всесторонним образовательным ресурсом для клиницистов.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Этот протокол получил одобрение Этического комитета Интегрированного ТКМ и Западной медицинской больницы Чэнду (2024.XJS.005). Регистрация клинических исследований завершена; регистрационный номер: ChiCTR2500099671. До создания видео в образовательных целях все пациенты получали информированное согласие.

1. Критерии включения

  1. Используйте следующие критерии включения: возраст от 18 до 75 лет (включительно) при подписании информированного согласия, для всех полов; POAG с ВГД > 21 мм рт.ст., несмотря на максимальную терпимость медицинской терапии, что указывает на хирургическое показание; Ранее не было операций по поводу глаукомы или предыдущей операции на глазах с подтверждённой целостностью SC с помощью гониоскопии/визуализации (UBM/AS-OCT). Допустимые процедуры включают удаление SLT и субконъюнктивального импланта; подтвердить готовность к операции и пройти все предоперационные и послеоперационные обследования.

2. Критерии исключения

  1. Исключать пациентов с непрозрачностью роговицы или структурными аномалиями угла, которые препятствуют чёткой гоноскопической визуализации или безопасной хирургической манипуляции; анамнез офтальмологической травмы или операции, которые могут нарушить целостность SC, если только визуализация (UBM/AS-OCT) не подтвердит, что канал открыт и структурно целостный; предыдущая имплантация GATT/iStent/трабекулэктомия, если только визуализация не подтверждает целостность канала; терминальная стадия глаукомы или прогрессирующая глаукома, плохо контролируемая несмотря на максимальную медицинскую терапию; противопоказания, такие как состояния, влияющие на внутриглазное давление (например, заболевания щитовидной железы, увеит); сопутствующие заболевания, нарушающие зрительные поля (например, неврологические расстройства, внутричерепные опухоли); тяжёлое сердечно-лёгочное заболевание или прогрессирующая злокачественная опухоль; Неполные предоперационные или послеоперационные обследования, беременность или лактация, а также другие критерии, признанные исследователем не допускающими зачисления.

3. Предоперационная подготовка

  1. Подтвердите личность пациента и получите письменное информированное согласие. Проводите регулярные предоперационные обследования, включая антропометрические измерения (рост, вес), жизненно важные показатели (температура тела, артериальное давление) и случайный мониторинг уровня глюкозы в крови.
  2. Провести лабораторную оценку, включая гематологические параметры (общий анализ крови), биохимический профиль (тесты функции печени и почек), а также скрининг инфекционных заболеваний (серология гепатита B, исследования коагуляции и воспалительные маркеры). Проведите орошение слёзных протоков для исключения скрытых инфекций поверхности глаз.
  3. Маркируйте операционный глаз с использованием стандартизированных протоколов маркировки хирургических участков, чтобы предотвратить процедуры на неправильном месте.

4. Оперативная техника процедуры 3T

  1. Вводите пилокарпиновые глазные капли 3 раза с интервалом 10 минут и 30 минут до операции, чтобы сузить зрачок.
  2. Введите общую анестезию. Если вводите местную анестезию, применяйте перибульбарную и топическую анестезию; в случае недостаточности дополняют внутрикамерным лидокаином 1% (0,1–0,2 мл разбавленного 1:1). Будьте осторожны при ретробулбарных блоках у пациентов с глаукомой из-за риска слепоты.
  3. Используйте хирургический маркер для обозначения часов лимба роговицы: правый глаз 3–7 часов, левый глаз 6–10 часов. Покрасьте лезвие скальпеля для чёткого определения мест разреза.
  4. Обрежьте одну нить шва из полипропилена 10-0 до длины 12 см, сохранив изогнутую иглу.
  5. Встаньте на височной стороне или в верхне-височном положении относительно пациента. Наклоните микроскоп на 30–45° наружу относительно глаза, при этом голова пациента наклонена назально/вниз (регулируется до установки микрокатетера).
  6. Интраоперационные рекомендации по установке катетера и натяжению шва
    1. Считайте, что катетер правильно расположен после входа в SC, если при гониоскопии правильный вход в SC чётко визуализируется, что аналогично манипуляции катетером в процедуре GATT.
    2. На кончике микрокатектера есть маркер, положение которого видно по мере продвижения микрокатетера по SC. Если во время продвижения возникает сопротивление (указывающее на закупорку SC), прекратите продвижение, выведите микрокатетер и попробуйте продвигаться в противоположном направлении через разрез трабекулярной сетки.
    3. Обращайте внимание на тактильные и визуальные сигналы блокировки: когда блокировка SC происходит во время канюляции, сопротивление ощущается явно, и маркер кончика микрокатетера не двигается.
    4. Натяжение целевого шва — это относительное количественное понятие. Перед завязыванием углубляйте переднюю камеру неглубокой и опустите ниже ВГД; При завязывании узла аккуратно затяните шов. После восстановления передней камеры и восстановления ВТ шов приобретает определённую степень натяжения и может двигаться вместе с функцией трабекулярного насоса. Окончательная успешная конфигурация достигается, когда узел расположен выше линии Швальбе (SW), а шов находится в просвете SC.
  7. Сохранение устойчивости передней камеры
    1. Используйте соответствующее количество вязкоэластичного вещества для поддержания глубины камеры и предотвращения коллапса или отслоения мембраны Descemet.
    2. В случае гифемы, закрывающей обзор, введите разбавленный эпинефрин (1:10) в переднюю камеру для гемостаза, затем ирригуйте для восстановления прозрачности.
    3. Обеспечить чистую роговицу, открытый угол и суженный зрачок (с помощью предварительной обработки пилокарпином) для оптимальной гоноскопической визуализации трабекулярной сетки и канала Шлемма.
    4. В комбинированных процедурах регулируйте угол микроскопа и положение гониолинзы после удаления линзы для оптимизации визуализации угла, так как передняя камера может углубляться.

5. Ключевые оперативные шаги (см. рисунок 1)

  1. Сделайте вспомогательный разрез ножом под углом 15° на подвисочном лимбе (правый глаз) или сверхоназальный лимб (левый глаз) с помощью вязкоупругой инъекции, чтобы повысить ВГД примерно до 30 мм рт.ст., затем сделать прозрачный главный разрез роговицы 1,8 мм в верхневисочном или височном лимбе.
  2. Предварительно загрузите микрокатетер в вспомогательном месте разреза.
  3. Создайте разрез диаметром 2 мм через занадносовую или носовую ТМ и внутреннюю стенку СК с помощью трабекулярного лезвия.
  4. Расширите место разреза с помощью вязкоэластичного вещества для поддержания пролёта и облегчения прохода микрокатетера. Если возникает рефлюкс, используйте вискоэластичный препарат для его смещения и облегчения установки микрокатетера.
  5. Введите наконечник микрокатетера против часовой стрелки в SC, вводя вискоэластичный препарат каждые 2–3 позиции для расширения канала. После обхода на 360° продвигайте катетер примерно на 1 тактовую позицию за пределы места разреза, вне SC, чтобы облегчить внешнюю активность.
  6. Создайте вторичный вспомогательный разрез и наружу наконечник катетера (~2 мм). Перевязать изогнутый полипропиленовый шов размером 10-0 в 1–2 мм от кончика двойными узлами; Избегайте тройных узлов, чтобы предотвратить травму SC.
  7. Втяните зашитый кончик микрокатетера в переднюю камеру и втяните шов в SC, вводя вязкоэластичный препарат каждые 2–3 тактовые позиции. Продолжайте до тех пор, пока катетер не завершит втягивание на 360° и не выйдет из глаза с 3–5 мм внешнего шва, затем разрежьте место перевязки.
  8. Умножайте место фенестрации с помощью вязкоэластичных элементов под гониоскопией (~60° открытия).
  9. Введите изогнутую иглу для шва в переднюю камеру, продевайте её под противоположный конец шва и выходите через лимб роговицы. Избегайте нарезки выше противоположного конца шва, чтобы предотвратить запутывание шва.
  10. Вставьте изогнутую иглу для шва через роговицовый лимб и проведите её поверхностно по лимбальной траектории.
  11. Введите изогнутую иглу через вспомогательный разрез в переднюю камеру и выйдите через роговицу. Оставьте примерно 10 мм шва снаружи перед обрезкой излишков.
  12. Зацепите оба конца шва через вспомогательный разрез.
  13. Частично орошите переднюю камеру вязкоэластичными препаратами, чтобы снизить ВГД.
  14. Выполните хирургическое завязывание узлов (три завязки) и обрежьте шов.
  15. Промите переднюю камеру, отрегулируйте узел под угол, увлажните разрез роговицы и восстановите камеру. Введите газ для небольшого повышения ВГД и завершите процедуру.

6. Комбинированная операция по удалению катаракты с 3T

ПРИМЕЧАНИЕ: Завершите операцию по удалению катаракты перед началом 3T-операции. Используйте один и тот же первичный разрез как для операции по удалению катаракты, так и для 3T. Сама процедура 3T не изменяется при сочетании с операцией по удалению катаракты.

  1. Создайте микроразрез размером 1,8–2,2 мм.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Сохраняйте размер разреза, чтобы сохранить глубину камеры и избежать осложнений.
  2. Имплантируйте внутриглазную линзу.
  3. Удалите вязкоэластичный материал из капсульного мешка.
  4. Сужь зрачок.
  5. Повторно введите вязкоэластичный препарат в переднюю камеру.
  6. Переходите к хирургическим этапам 3T.

7. Лечение серьёзных хирургических осложнений

  1. Кровотечение
    1. Если кровотечение минимальное и не мешает обзору, продолжайте операцию. Если наблюдается значительное кровотечение, введите разбавленный эпинефрин (1:10), промывайте препарат, вводите вязкоэластичный препарат и повторяйте при необходимости.
  2. Обструкция микрокатетером
    1. Если возникает непроходимость, вынимите катетер, измените направление и снова войдите в туалет. Если обструкция сохраняется, конвертируйте в GATT.
  3. Разрыв SC
    1. Если разрыв <150°, продолжайте процедуру. Если ≥150°, рассмотрим преобразование.
  4. Послеоперационный скачок ВВС
    1. Пик ВГД обычно происходит в течение первой недели после операции, но может появиться до месяца после операции и определяется как ВТР ≥30 мм рт. ст. Прекращайте использование стероидных глазных капель и добавляйте местные средства для снижения ВГД. Если ВГД остаётся >30 мм рт. ст., рассмотрим пероральные ингибиторы карбонангидразы. Если ВТР >40 мм рт.ст., проведите парацентез передней камеры.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Большинство случаев нормализуются в течение нескольких дней.

8. Протокол послеоперационного приема медикаментов

  1. Вводите антибиотиковые глазные капли 4 раза в день в течение 4 недель.
  2. Вводите глазные капли с НПВС в течение 3 месяцев.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Это отражает институциональные предпочтения; Могут использоваться более короткие курсы или альтернативы.
  3. Вводите глазные капли преднизолонацетат в течение недели.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Прекратите производство, если происходит отскок от ВТР.
  4. Начинайте капли пилокарпина через 1 неделю после операции (3 раза в день в течение 3 месяцев).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Это отражает институциональные предпочтения; Может быть рассмотрена более короткая продолжительность или отсутствие.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Популяция исследования и распределение случаев
С декабря 2022 по сентябрь 2023 года одна хирургическая команда в Chengdu Integrated TCM и Western Medicine Hospital провела процедуру 3T на 42 пациентах (42 глаза) с POAG в рамках этого ретроспективного исследования. Последовательные пациенты, соответствовавшие критериям включения в течение периода исследования, были включены без отборочных ошибок. Все включенные случаи прошли самостоятельную 3T-операцию; В этом исследов...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Повышенная устойчивость к водяному оттоку влаги в первичной POAG обусловлена в первую очередь микроструктурными изменениями в TM и SC, включая чрезмерное отложение внеклеточного матрикса, приводящее к жёсткости тканей, коллапсу SC и нарушению биомеханической функции насоса TM 14,15,16. В ответ на эти патомеханизмы соответствующий автор разработал процедуру 3T — минимально инвазивную технику, кот...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

У авторов нет конфликта интересов, которые можно было бы заявлять.

Благодарности

Это исследование было финансово поддержано Сычуаньским провинциальным управлением традиционной китайской медицины (грант No 2024MS471).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Резьба с тупым крючкомСучжоу Минжэнь Медикал Инструментс Ко., Лтд.MR-S600
Роговицы — ножницыСучжоу Минжэнь Медикал Инструментс Ко., Лтд.MR-V220
Гониопризма двойного зеркалаVolk Optical Inc.G-2
Внутриглазные щипцыСучжоу Минжэнь Медикал Инструментс Ко., Лтд.MR-E315
Щипцы для имплантации линзыСучжоу Минжэнь Медикал Инструментс Ко., Лтд.MR-I310
Крюк-манипулятор линзСучжоу Минжэнь Медикал Инструментс Ко., Лтд.MR-S520
Микрокапсулорексисные щипцы (изогнутый наконечник)Сучжоу Минжэнь Медикал Инструментс Ко., Лтд.MR-C140
МикрокатетерUS New Sight Medical Co., Ltd. / Тяньцзинь USIGHTS Ophthalmic Technology Co., Ltd.iTRACK 250A / USIGHTS UC100
Микроконъюнктивальные ножницыСучжоу Минжэнь Медикал Инструментс Ко., Лтд.MR-V250
Микро-блокирующие щипцыСучжоу Минжэнь Медикал Инструментс Ко., Лтд.MR-E161S
Держатель для микроиглыСучжоу Минжэнь Медикал Инструментс Ко., Лтд.MR-N420
Микроплатформенные щипцыСучжоу Минжэнь Медикал Инструментс Ко., Лтд.MR-E160
Микрозубчатые щипцыСучжоу Минжэнь Медикал Инструментс Ко., Лтд.MR-E140
Офтальмологический линейкаСучжоу Минжэнь Медикал Инструментс Ко., Лтд.MR-M100
Гониопризма с одним зеркаломVolk Optical Inc.G-1 (VG1)
Ветка потокаСучжоу Минжэнь Медикал Инструментс Ко., Лтд.MR-C810
Ножницы ВаннаСучжоу Минжэнь Медикал Инструментс Ко., Лтд.MR-V295
Цзэн' Трабекулотомический ножBier Feng (ныне Bili Medical Group)IF-8006D4

Ссылки

  1. Xin, C., Johnstone, M., Wang, N., Wang, R. K. OCT study of mechanical properties associated with trabecular meshwork and collector channel motion in human eyes. PLoS One. 11 (9), e0162048 (2016).
  2. Chen, X., Xiaofei, W., Ningli, W., Ruikang, W., Murray, J. Trabecular meshwork motion profile from pulsatile pressure transients: a new platform to simulate transitory responses in humans and nonhuman primates. Appl Sci. 12 (1), 11 (2021).
  3. Wang, S., et al. Safety and effectiveness of a new minimally invasive glaucoma surgery namely trabeculotome tunneling trabeculoplasty in primary open-angle glaucoma. Front Med (Lausanne). 12, 1641952 (2025).
  4. Li, F., Huang, W., Zhang, X. Efficacy and safety of different regimens for primary open-angle glaucoma or ocular hypertension: a systematic review and network meta-analysis. Acta Ophthalmol. 96 (3), e277-e284 (2018).
  5. Chinese Glaucoma Society, Chinese Medical Association; Chinese Ophthalmologist Association Glaucoma Group. Chinese glaucoma guidelines (2020). Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 56 (8), 573-586 (2020).
  6. Sunaric Megevand, G., Bron, A. M. Personalising surgical treatments for glaucoma patients. Prog Retin Eye Res. 81, 100879 (2021).
  7. Cwiklińska-Haszcz, A., Gołaszewska, K., Żarnowski, T., Kosior-Jarecka, E., Konopińska, J. Revolution in glaucoma treatment: a review elucidating canaloplasty and gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy as modern surgical alternatives. Front Med (Lausanne). 12, 1494391 (2025).
  8. Zhang, S., et al. Optimizing the sequential approach of combined phacoemulsification and gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy (GATT) in primary open-angle glaucoma. BMC Ophthalmol. 25 (1), 256 (2025).
  9. Wagner, I. V., et al. A review of canaloplasty in the treatment and management of glaucoma. J Curr Glaucoma Pract. 18 (2), 79-85 (2024).
  10. Xin, C. Trabecular meshwork pump regulation theory and its implications for glaucoma diagnosis and treatment. Yan Ke. 31 (6), 405-412 (2022).
  11. Sang, Q., et al. Preliminary study on the efficacy and safety of a novel minimally invasive triple combined surgery for open-angle glaucoma. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 59 (9), 702-708 (2023).
  12. Gedde, S. J., et al. Special commentary: reporting clinical endpoints in studies of minimally invasive glaucoma surgery. Ophthalmology. 132 (2), 141-153 (2025).
  13. Sato, T., Hirata, A., Mizoguchi, T. Prospective, noncomparative, nonrandomized case study of short-term outcomes of 360° suture trabeculotomy ab interno in patients with open-angle glaucoma. Clin Ophthalmol. 9, 63-68 (2015).
  14. Vranka, J. A., Kelley, M. J., Acott, T. S., Keller, K. E. Extracellular matrix in the trabecular meshwork: intraocular pressure regulation and dysregulation in glaucoma. Exp Eye Res. 133, 112-125 (2015).
  15. Yan, X., et al. Schlemm's canal and trabecular meshwork in eyes with primary open-angle glaucoma: a comparative study using high-frequency ultrasound biomicroscopy. PLoS One. 11 (1), e0145824 (2016).
  16. Wu, S., et al. Transformation of cognition from mechanical to biological aqueous outflow pump may be a breakthrough in solving the problem of intraocular pressure regulation in glaucoma. Sci China Life Sci. 66 (7), 1693-1696 (2023).
  17. Yozgat, Z., Sabaner, M. C. The two-year outcomes of phacoemulsification combined with GATT versus standalone GATT in open-angle glaucoma: a comparative study. Diagnostics (Basel). 15 (5), 542 (2025).
  18. Naftali Ben Haim, L., et al. Surgical outcomes of gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy (GATT) in primary and secondary open- and closed-angle glaucoma. Diagnostics (Basel). 15 (10), 1226 (2025).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

Малоинвазивная глаукомная хирургияснижение внутриглазного давлениятрабекулярная сетьканалик Шлемматрабекулярная фенестрациявязкоэластическая дилатациянатяжные швыпротокол хирургического лечения глаукомы
Трабекулотомная туннельная трабекулопластика (3T): пошаговый хирургический протокол при первичной глаукоме открытого угла
Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.