Сравнение трех интерфейсов неинвазивной вентиляции легких у недоношенных новорожденных и новорожденных с доношенным сроком гестации: ретроспективное когортное исследование

Краткое содержание

Данное исследование с участием 187 недоношенных новорожденных и новорожденных, родившихся в срок, демонстрирует, что систематическая ротация между назальными канюлями и масками снижает частоту умеренных и тяжелых повреждений слизистой оболочки носа на 60% без ущерба для эффективности дыхательной поддержки. Эта стратегия также улучшает оксигенацию и сокращает продолжительность создания положительного давления в дыхательных путях по сравнению с постоянным использованием одного типа интерфейса.

Аннотация

Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) является основным методом поддержки при респираторном дистресс-синдроме новорожденных; однако повреждение слизистой носа остается частым осложнением. Оптимальная стратегия выбора интерфейса для минимизации повреждений носа при сохранении эффективности дыхательной поддержки остается неопределенной. В данном ретроспективном когортном исследовании с участием 187 новорожденных сравнивались три стратегии использования интерфейсов: назальные канюли (n = 63), назальная маска (n = 61) и протокол с чередованием канюль и маски (n = 63). Основными исходами были неудача НИВЛ и степень тяжести повреждения носа. Частота неудач НИВЛ была сопоставима во всех группах (p = 0.72); однако в группе с чередованием наблюдалось значительное снижение частоты умеренных и тяжелых повреждений носа (9,5%) по сравнению с постоянным использованием канюль (23,8%, p = 0.03) и постоянным использованием масок (18,0%, p = 0.19). Кроме того, стратегия чередования была связана со значительным улучшением оксигенации и более короткой медианной продолжительностью создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) (15 vs. 18 vs. 20 h, p = 0.04). Систематическая ротация интерфейсов каждые 2–4 h минимизирует ятрогенные повреждения без ущерба для эффективности и должна быть интегрирована в стандартный уход за новорожденными.

Введение

Повреждение слизистой оболочки носа остается значимым ятрогенным осложнением неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) у новорожденных, при этом показатели частоты таких повреждений достигают 90%¹. За последние два десятилетия неинвазивная вентиляция произвела революцию в респираторной помощи новорожденным и стала предпочтительным методом первичной респираторной поддержки недоношенных детей и детей, родившихся в срок^2,3. Переход от инвазивной механической вентиляции легких к стратегиям НИВЛ был обусловлен убедительными данными, демонстрирующими снижение частоты развития бронхолегочной дисплазии, сокращение сроков госпитализации и улучшение нейропсихического развития⁴. Текущие рекомендации Американской академии педиатрии и Европейские консенсусные рекомендации рекомендуют постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) в качестве терапии первой линии при респираторном дистресс-синдроме, при этом частота неудач при применении НИВЛ составляет от 25%–40% в зависимости от гестационного возраста и основного патологического процесса^5,6.

Несмотря на эти достижения, вопрос об оптимальном интерфейсе для проведения NIV остается спорным. Недавние систематические обзоры не смогли продемонстрировать явного превосходства какого-либо одного типа интерфейса, хотя отдельные исследования указывают на потенциальные преимущества определенных подходов у отдельных групп пациентов^7,8. Гетерогенность дизайнов исследований, популяций пациентов и показателей исхода ограничила возможность сделать окончательные выводы относительно выбора интерфейса.

Назальные канюли широко используются благодаря надежной подаче давления; однако их жесткая структура часто создает точки концентрированного давления в области носовой перегородки и колумеллы^9,10,11. В отличие от них, назальные маски распределяют давление по большей площади, но могут создавать такие проблемы, как повышенная утечка газа и вариабельность давления^12,13,14,15.

Концепция ротации интерфейсов направлена на объединение преимуществ обеих систем. Предварительные исследования показывают, что систематические протоколы ротации могут снизить частоту развития повреждений^16,17. Данное исследование восполняет недостаток прямых сравнений в широкой когорте недоношенных новорожденных и новорожденных, родившихся в срок, уделяя особое внимание младенцам с экстремально низкой массой тела, которые подвергаются наибольшему риску из-за хрупкости кожи и необходимости длительного применения NIV^18,19,20. Оценивая эти стратегии, данная работа создает основу для проактивного управления интерфейсами, помогая в принятии клинических решений для достижения баланса между эффективностью респираторной поддержки и предотвращением иатрогенных повреждений. Предполагается, что лежащие в основе физиологические механизмы включают снижение локализованных воспалительных каскадов и оптимизацию перфузии тканей, однако эти механизмы требуют дальнейшего подтверждения²¹.

Данное исследование было направлено на сравнение частоты и степени тяжести повреждений слизистой оболочки носа при использовании трех стратегий выбора интерфейса; оценку влияния на респираторные параметры и маркеры воспаления; проверку того, улучшает ли ротация интерфейса газообмен via воздействия различных механических стимулов; а также выявление предикторов успеха НИВ при различных подходах к выбору интерфейса.

Протокол

Данное исследование было проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Этическое одобрение было получено от Институционального наблюдательного совета Первой аффилированной больницы Сямыньского университета (номер одобрения [2025] KYLSZ (049)) до начала сбора данных. Для обеспечения конфиденциальности пациентов использовались обезличенные формы извлечения данных. В связи с ретроспективным характером данного исследования комитет по этике освободил авторов от необходимости получения письменного информированного согласия.

Критерии включения. Новорожденные, поступившие в учреждение в период с 2020 по 2024 год, могли быть включены в исследование, если их гестационный возраст составлял ≥24 недель, им требовалась неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) в течение первых 72 ч жизни и у них наблюдался респираторный дистресс, выявленный по клиническим признакам, включая частоту дыхания >60 дыханий/мин, стоны или оценку по шкале Сильвермана — Андерсона ≥3. В исследование намеренно включали глубоко недоношенных детей (24 недель) и детей с экстремально низкой массой тела при рождении (<1,000 g), чтобы охватить весь клинический спектр применения НИВЛ.

Критерии исключения. Из исследования были исключены младенцы с выраженными краниофациальными аномалиями или те, кому требовалась немедленная интубация.

1. Скрининг и подготовка испытуемых

Был проведен поиск в электронной медицинской базе данных новорожденных, поступивших в период с 2020 по 2024 год с гестационным возрастом ≥24 недель, которым потребовалась неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) в течение первых 72 часов жизни. Респираторный дистресс определяли на основании клинических признаков, включая частоту дыхания >60/мин, кряхтение или оценку по шкале Сильвермана-Андерсона ≥3. Младенцы с выраженными краниофациальными аномалиями или те, кому требовалась немедленная интубация, были исключены. Включение крайне недоношенных детей (24 недели) и детей с экстремально низкой массой тела при рождении (<1,000 g) было преднамеренным, чтобы отразить весь клинический спектр применения НИВЛ в отделении.

2. Применение интерфейса неинвазивной вентиляции легких

Подходящий размер интерфейса определяли с помощью откалиброванного измерительного шаблона для оценки расстояния от носа до колумеллы и диаметра ноздрей. Кожу очистили и высушили, после чего нанесли тонкий гидроколлоидный барьер. Барьер вырезали в форме буквы «H» для носовых канюль или в форме «перевернутого сердца» для носовых масок. Затем интерфейс установили и закрепили с помощью системы фиксации, отрегулировав ремни Velcro так, чтобы оставался зазор в ширину одного пальца для предотвращения избыточного давления.

Для группы с чередованием выполняли ротацию интерфейса каждые 2–4 ч. Время проведения процедуры в этом интервале подбиралось индивидуально на основании клинических показаний и синхронизировалось с плановым комплексом ухода для минимизации неоправданных манипуляций и физиологической нестабильности. Данный подход был направлен на обеспечение комфорта младенца, стабильности состояния во время манипуляций и сохранение целостности кожи носа, что оценивалось в ходе визуального осмотра.

При каждой смене интерфейса обеспечивался 5-минутный период разгрузки по давлению путем подачи кислорода через низкопоточную канюлю, расположенную в 1–2 cm над ноздрями.

3. Визуальный контроль и мониторинг

Визуальный контроль позволял убедиться, что назальные канюли не касаются основания носа, а назальная маска не давит на глаза. Проводился мониторинг клинической стабилизации пациентов, включая снижение частоты дыхательных движений и поддержание сатурации кислорода в пределах 91%–95%. Образцы газов крови отбирали исходно, а также через 2, 6, 12 и 24 h после начала процедуры для измерения pH (показателя кислотности), парциального давления артериального кислорода (PaO₂) и парциального давления артериального углекислого газа (PaCO₂). Первичными исходами были неэффективность НИВЛ (интубация в течение 72 h) и степень повреждения слизистой оболочки носа.

4. Постпроцедурный анализ данных

Все статистические анализы проводились после завершения сбора клинических данных для обеспечения последовательности процедур. Категориальные и непрерывные переменные вносились в статистическое программное обеспечение для анализа. Нормальность распределения непрерывных данных оценивали с помощью теста Шапиро–Уилка. Клинические исходы в трех группах интерфейсов сравнивали с использованием ANOVA, критерия Краскела–Уоллиса или критерия хи-квадрат, в зависимости от типа данных. Для многократных сравнений вторичных исходов (параметров газов крови и маркеров воспаления) применяли поправку Бонферрони для корректировки порога значимости. Для выявления независимых предикторов повреждения слизистой оболочки носа использовали многофакторную логистическую регрессию с поправкой на массу тела при рождении и продолжительность СРРАР-терапии.

Результаты

Исходные характеристики и демографические данные

Когорта исследования включала 187 новорожденных с медианным гестационным возрастом 33+2 недели (межквартильный размах [IQR]: от 29+4 до 34+5) и средней массой тела при рождении 881,1 ± 525,7 g (диапазон: 580–2050 g). Включение детей, родившихся экстремально недоношенными (<28 недель), и детей с очень низкой массой тела при рождении (<1,500 g) отражает широкое клиническое применение неинвазивной вентиляции легких (НИВ) в отделении интенсивной терапии новорожденных.

Исходные характеристики, включая распределение младенцев с массой тела при рождении <1,000 g, были сбалансированы во всех трех группах вмешательства (Таблица 1). Распределение сроков гестации демонстрировало кластеризацию вокруг 34+4 недели (n = 8, 4,3%), 33+2 недели (n = 7, 3,7%) и 30+2 недели (n = 7, 3,7%), что отражает преобладание в когорте недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении. Основные причины недоношенности существенно различались, при этом наиболее распространенными были преэклампсия/эклампсия (n = 13, 7,0%), угроза преждевременных родов (n = 10, 5,4%) и преждевременный разрыв плодных оболочек (n = 15, 8,0%).

Исходные характеристики были хорошо сбалансированы в трех группах вмешательства (Таблица 1). В группе с назальными канюлями наблюдалась несколько более высокая доля младенцев с крайне низкой массой тела при рождении (<1,000 g; 38,1% против 32,8% и 33,3%, p = 0,79), в то время как в группе с чередованием было больше младенцев, родившихся путем кесарева сечения (76,2% против 68,9% и 66,7%, p = 0,52). Баллы по шкале Апгар на 1-й, 5-й и 10-й минутах были сопоставимы, при этом медианный балл на 10-й минуте во всех группах составлял 10. Первичные респираторные диагнозы имели схожее распределение, при этом преобладал респираторный дистресс-синдром (47,6% в группе канюль, 49,2% в группе маски, 46,0% в группе с чередованием).

Характеристика	Носовые канюли (n=63)	Назальная маска (n=61)	Чередующийся (n=63)	p-значение
Гестационный возраст, недели				0.84
Медиана (МКИ)	33+1 (29+2, 34+4)	33+3 (29+5, 34+6)	33+2 (29+4, 34+5)
<32 недели, n (%)	24 (38.1)	22 (36.1)	23 (36.5)
Масса тела при рождении, г				0.91
Среднее значение ± СД (стандартное отклонение)	865.3 ± 512.4	892.7 ± 539.2	885.4 ± 528.1
<1000 г, n (%)	24 (38.1)	20 (32.8)	21 (33.3)
Способ доставки				0.52
Кесарево сечение, n (%)	43 (68.3)	42 (68.9)	48 (76.2)
Вагинальный, n (%)	19 (30.2)	18 (29.5)	15 (23.8)
Форсцепы/Вакуум-экстракция, n (%)	1 (1.6)	1 (1.6)	0 (0)
Шкала Апгар
1 мин, медиана (МКР)	8 (7, 9)	9 (8, 9)	9 (8, 10)	0.42
5 мин, медиана (МКР)	9 (9, 10)	10 (9, 10)	10 (9, 10)	0.67
10 мин, медиана (МКР)	10 (9, 10)	10 (10, 10)	10 (10, 10)	0.88
Основной диагноз				0.95
RDS, n (%)	30 (47.6)	30 (49.2)	29 (46.0)
ТТН, n (%)	18 (28.6)	16 (26.2)	19 (30.2)
Пневмония, n (%)	8 (12.7)	9 (14.8)	8 (12.7)
Другое, n (%)	7 (11.1)	6 (9.8)	7 (11.1)

Таблица 1: Исходные характеристики и демографические данные. В данной таблице обобщены исходные характеристики матери и новорожденного, включая гестационный возраст, массу тела при рождении, способ родоразрешения, показатели по шкале Апгар и основной респираторный диагноз в группах с использованием назальных канюль, назальной маски и чередующихся методов.

Параметры и продолжительность вентиляции

Исходные настройки CPAP были одинаковыми для всех групп, с начальным давлением 5–6 cmH₂O. В группе с чередующимися методами наблюдалось более быстрое отлучение от аппарата: снижение давления до 5 cmH₂O было достигнуто через медиану 8 дней (IQR: 6–12) по сравнению с 12 днями (IQR: 8–16) в группе с постоянным использованием назальных канюль и 10 днями (IQR: 7–14) в группе с постоянным использованием маски (p = 0.03).

Общая продолжительность использования CPAP существенно различалась: в группе с чередованием медиана составила 15 дней (IQR: 6–30,25) по сравнению с 20 днями (IQR: 8–35) в группе с назальными канюлями и 18 днями (IQR: 7–32) в группе с маской (p = 0,04).

Использование метилксантинов для купирования апноэ было сопоставимым во всех группах (69,8% в группе с назальными канюлями; 72,1% в группе с маской; 68,3% в группе с чередованием; p = 0,89), при этом единственным использованным препаратом был цитрат кофеина. Доля младенцев, которым потребовался переход на двухрежимную поддержку (bilevel), была lowest в группе с чередованием (14,3%) по сравнению с группами с канюлями (20,6%) и маской (18,0%), хотя эта разница не достигла статистической значимости (p = 0,62) (Таблица 2).

Параметр	Носовые канюли	Носовая маска	Чередующийся	p-значение
Начальное значение CPAP (см вод. ст.)	5.8 ± 0.6	5.9 ± 0.5	5.8 ± 0.6	0.72
Максимальное давление CPAP (смH2O)	7.2 ± 0.9	7.1 ± 0.8	6.9 ± 0.7	0.14
Срок отъема (дни)	12 (8-16)	10 (7-14)	8 (6-12)	0.03
Общая продолжительность СИПАП-терапии (дней)	20 (8-35)	18 (7-32)	15 (6-30.25)	0.04
Необходимость поддержки в режиме бивелтиляции, n (%)	13 (20.6)	11 (18.0)	9 (14.3)	0.62
Применение метилксантинов, n (%)	44 (69.8)	44 (72.1)	43 (68.3)	0.89

Таблица 2: Параметры и продолжительность НИВ. В данной таблице подробно описаны параметры неинвазивной вентиляции легких (НИВ), включая начальные и максимальные уровни непрерывного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), время отлучения от аппарата, общую продолжительность CPAP, а также необходимость в биуровневой поддержке или применении метилксантинов.

Основные исходы: неудача неинвазивной вентиляции легких и повреждение слизистой оболочки носа

Частота неудач неинвазивной вентиляции легких в течение 72 ч была статистически схожей во всех группах: 15,9% (10/63) в группе с использованием назальных канюль, 13,1% (8/61) в группе с маской и 11,1% (7/63) в группе с чередованием методов (p = 0,72).

Наиболее частыми причинами интубации были прогрессирующий респираторный acidosis (48%), рецидивирующее апноэ (28%) и пневмоторакс (16%). Время до наступления неудачи не имело значимых различий: большинство случаев неудач происходило в течение первых 24 h, независимо от типа интерфейса.

Оценка повреждений слизистой носа выявила выраженные различия между группами (Таблица 3, Рисунок 1). Повреждения носа любой степени тяжести наблюдались у 68,3% в группе с использованием назальных канюль, у 57,4% в группе с маской и у 38,1% в группе с чередованием (p = 0.003). Частота повреждений средней и тяжелой степени (балл ≥4) была значительно ниже в группе с чередованием (9,5%) по сравнению с группой постоянного использования канюль (23,8%, p = 0.03) и имела тенденцию к снижению по сравнению с группой постоянного использования маски (18,0%, p = 0.19).

Анатомическое распределение повреждений различалось в зависимости от типа интерфейса. Повреждения, связанные с использованием назальных канюль, преимущественно затрагивали носовую перегородку (85%) и колонбелку (62%), тогда как повреждения, связанные с использованием маски, были более равномерно распределены по переносице (55%), крыльям носа (40%) и фильтруму (35%). В группе с чередованием интерфейсов наблюдалось меньше повреждений во всех зонах, большинство из которых представляли собой легкую эритему, которая проходила в течение 48 h после прекращения НИВ.

Результат	Назальные канюли	Назальная маска	Чередование	p-значение
Неудача НИВ
Всего, n (%)	10 (15.9)	8 (13.1)	7 (11.1)	0.72
Время до неудачи (часы)	18 (12-28)	20 (14-30)	22 (16-32)	0.81
Повреждение носа
Любое повреждение, n (%)	43 (68.3)	35 (57.4)	24 (38.1)	0.003
Отсутствуют	20 (31.7)	26 (42.6)	39 (61.9)
Легкие (балл 1-3)	28 (44.4)	24 (39.3)	18 (28.6)
Средние (балл 4-6)	12 (19.0)	9 (14.8)	5 (7.9)
Тяжелые (балл >6)	3 (4.8)	2 (3.3)	1 (1.6)
Локализация повреждения
Перегородка носа	37 (86.0)*	12 (34.3)	10 (41.7)	<0.001
Колумелла	27 (62.8)*	8 (22.9)	6 (25.0)	<0.001
Спинка носа	5 (11.6)	19 (54.3)*	8 (33.3)	<0.001
Крылья носа	8 (18.6)	14 (40.0)	5 (20.8)	0.08
*Процент рассчитан на основе лиц с любым повреждением в каждой группе

Таблица 3: Основные исходы: неудача NIV и повреждение носа. В данной таблице представлены основные исходы исследования, включая частоту и время наступления неудачи NIV, а также частоту, степень тяжести и анатомическое распределение повреждений носа для каждой группы вмешательства. Проценты для локализации повреждений рассчитаны на основе количества младенцев с любым повреждением носа в соответствующих группах.

Рисунок 1: Частота повреждений слизистой оболочки носа в зависимости от типа интерфейса. На графике представлена частота возникновения любых повреждений носа, а также повреждений средней и тяжелой степени в группах с использованием постоянных носовых канюль (n = 63), постоянной носовой маски (n = 61) и сменяемого интерфейса (n = 63). Статистическое сравнение проводилось с использованием критерия хи-квадрат. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Улучшение показателей газов крови и физиологический ответ

Во всех группах наблюдалось значительное улучшение показателей оксигенации и вентиляции. Значения PaO₂ до лечения были сопоставимы (в среднем: 50.0 ± 16.5 mmHg для всех групп), при этом наиболее выраженное улучшение после лечения наблюдалось в группе с чередующимся применением. Среднее увеличение PaO₂ через 6 ч составило 18.2 ± 7.3 mmHg для назальных канюль, 20.1 ± 8.1 mmHg для маски и 22.4 ± 6.9 mmHg для группы с чередующимся применением (p = 0.01).

Очищение от углекислого газа демонстрировало схожие закономерности: исходный уровень PaCO₂ в среднем составлял 55,1 ± 10,4 mmHg во всех группах. В группе с интервальным режимом нормализация происходила быстрее: значение PaCO₂ < 50 mmHg было достигнуто через медиану 4 ч по сравнению с 6 ч для обеих групп с непрерывным режимом (p = 0,02). Коррекция pH соответствовала ожидаемым показателям: во всех группах pH > 7,30 был достигнут в течение 2–4 ч после начала НИВ.

Маркеры воспаления продемонстрировали заметные закономерности. Исходные уровни C-реактивного белка (CRP) были доступны для 94 из 187 младенцев (50,3%). Отсутствие данных было обусловлено тем, что CRP измерялся на основании клинического подозрения на инфекцию. Анализ чувствительности при сравнении младенцев с данными CRP и без них не выявил значимых различий в гестационном возрасте, массе тела при рождении или основном респираторном диагнозе (все p > 0.05).

Снижение уровня CRP наблюдалось через 48 ч во всех группах. В группе с чередованием было отмечено наибольшее снижение (медианное снижение: 3,8 mg/L) по сравнению с группами с использованием зубцов (2,9 mg/L) и маски (3,1 mg/L), хотя вариабельность ограничила статистическую значимость (p = 0,24) (Дополнительная таблица 1, Рисунок 2).

Рисунок 2: Изменения физиологических параметров в зависимости от типа интерфейса. Данные представляют собой (A) изменение парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO₂) через 6 ч, (B) изменение парциального давления углекислого газа в артериальной крови (PaCO₂) через 6 ч, (C) значения pH (потенциал водорода) в исходном состоянии и через 6 ч после начала неинвазивной вентиляции легких, и (D) изменение уровня С-реактивного белка (СРБ) через 48 ч. На панелях A–C представлен полный набор данных (назальные канюли, n = 63; маска, n = 61; чередование, n = 63). Панель D отображает подгруппу младенцев с имеющимися измерениями СРБ (всего n = 94). Статистическая значимость оценивалась с помощью однофакторного ANOVA (для PaO₂, PaCO₂ и pH) и критерия Краскела-Уоллиса (для СРБ). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Предикторы исходов и анализ подгрупп

Метод многофакторной логистической регрессии позволил выявить несколько независимых предикторов неэффективности НИВ. Значимая связь с неэффективностью терапии была установлена для следующих факторов: более низкий гестационный возраст (отношение шансов [OR]: 1,42 на каждую неделю снижения; 95% доверительный интервал [CI]: 1,18–1,71), потребность в начальной FiO₂ >0,50 (OR: 3,24; 95% CI: 1,67–6,29) и PaCO₂ >65 mmHg через 2 ч (OR: 2,89; 95% CI: 1,44–5,82). Тип интерфейса не являлся независимым предиктором после поправки на эти факторы.

Для повреждений слизистой носа наиболее сильным предиктором оказалась большая продолжительность СИПАП (ОШ: 1,08 на 1 ч; 95% ДИ: 1,05–1,11), за которой следовала масса тела при рождении <1,000 g (ОШ: 2,34; 95% ДИ: 1,28–4,27). Протекторный эффект сменяемого интерфейса оставался значимым после корректировки (ОШ: 0,31; 95% ДИ: 0,15–0,64 по сравнению с постоянными назальными канюлями).

Корреляционный анализ выявил взаимосвязи между физиологическими параметрами и результатами. Масса тела положительно коррелировала с улучшением PaO₂ (r = 0.42, p < 0.001), тогда как продолжительность CPAP обратно коррелировала с исходным pH (r = −0.38, p < 0.001) (Дополнительный рисунок 1). Взаимосвязь между типом интерфейса и результатами была стабильной во всех категориях веса, хотя абсолютное снижение риска повреждения слизистой носа при использовании сменного интерфейса было наибольшим у младенцев < 1,000 g (28.6% по сравнению с 52.4% при постоянном использовании назальных канюль, NNT = 4.2).

ДОСТУПНОСТЬ ДАННЫХ>:

Полный набор обезличенных исходных данных, полученных и проанализированных в данном исследовании, представлен в Дополнительном файле 1

Дополнительная фигура 1: Корреляционный анализ физиологических параметров. (A) Зависимость веса при рождении от улучшения парциального давления артериального кислорода (PaO₂) через 6 ч; наблюдается положительная корреляция (r = 0,42, p < 0,001). (B) Зависимость продолжительности создания постоянного положительного давления в дыхательных путях от исходного значения pH; наблюдается обратная корреляция (r = −0,38, p < 0,001). Точки данных обозначены цветом в зависимости от типа интерфейса: синий (назальные канюли), красный (назальная маска) и зеленый (чередующийся).Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительная таблица 1: Изменения показателей газов крови и маркеров воспаления. В этой таблице представлены физиологические и воспалительные реакции, при которых базовые значения сравниваются с результатами последующих измерений (через 6 ч для PaO₂, PaCO₂ и pH, и через 48 ч для CRP) в трех группах лечения.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительный файл 1: Обезличенный набор необработанных данных, полученных и проанализированных в ходе данного исследования.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительный файл 2: Контрольный список STROBE Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Обсуждение

Данное исследование предоставляет убедительные доказательства того, что систематическая ротация интерфейса значительно снижает риск повреждения носа у недоношенных новорожденных и новорожденных с доношенным сроком гестации, получающих поддержку НИВ, без ущерба для эффективности дыхания. Относительное снижение частоты умеренных и тяжелых повреждений носа на 60% при использовании протокола чередования представляет собой клинически значимое улучшение, которое может существенно повлиять на комфорт новорожденных и удовлетворенность родителей. Полученные результаты согласуются с предыдущими работами и расширяют их, демонстрируя, что преимущества ротации сохраняются в более широком диапазоне гестационного возраста, чем изучалось ранее^16,17.

Физиологические преимущества, наблюдаемые при ротации интерфейса, включая более быструю нормализацию PaCO₂ и потенциально усиленный противовоспалительный ответ, указывают на механизмы, выходящие за рамки простого перераспределения давления. Периодическое снижение давления, характерное для регулярной смены интерфейса, может способствовать сохранению локальной перфузии тканей и предотвращению каскада ишемически-реперфузионного повреждения, которое способствует развитию некроза тканей вследствие давления²¹. Кроме того, различные паттерны распределения давления при использовании масок и назальных канюль могут обеспечивать взаимодополняющую респираторную поддержку, оптимизируя функциональную остаточную емкость за счет различных механических механизмов²².

Схожие показатели неудач при применении NIV во всех трех стратегиях подтверждают, что клинические преимущества ротации достигаются без ущерба для эффективности респираторной поддержки. Успех данной методики зависит от нескольких критических этапов, подробно описанных в протоколе. В частности, выполнение 5-минутного периода разгрузки по давлению и поддержание непрерывного потока во время смены интерфейса имеют решающее значение для предотвращения дестабилизации состояния младенца. Кроме того, строгое соблюдение визуального контроля обеспечивает своевременное обнаружение ранних изменений кожи, что является определяющим фактором успешного предотвращения повреждений²³.

Полученные результаты как подтверждают, так и расширяют выводы недавних систематических обзоров и метаанализов, посвященных интерфейсам неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) у новорожденных. Исходный уровень повреждений слизистой оболочки носа, составивший 68,3% при использовании постоянных назальных канюль, тесно коррелирует с показателями, представленными в работе Pascual et al. (20%–91,6%), и подчеркивает сохраняющуюся проблему заболеваемости, связанной с интерфейсом⁹. Однако частота повреждений при использовании постоянных масок (57,4%) оказалась выше, чем в некоторых других исследованиях, что может быть обусловлено включением в группу более старших и крупных младенцев, которые могут создавать более высокое давление в интерфейсе из-за повышенной двигательной активности и большей продолжительности НИВЛ²⁴.

Степень пользы от ротации интерфейсов превышает показатели, зарегистрированные в предыдущих исследованиях. В то время как Biazus et al. сообщили об объединенном снижении риска любых повреждений слизистой носа на 35% при использовании масок по сравнению с назальными канюлями, при сравнении ротации с непрерывным использованием канюль наблюдалось снижение на 44%¹⁴. Этот усиленный эффект, вероятно, отражает синергетический эффект от сочетания двух интерфейсов, а не просто замену одного другим. Результаты исследования Bashir et al. продемонстрировали аналогичное снижение частоты повреждений при протоколах ротации каждые 4 часа, хотя их исследование было ограничено младенцами с гестационным возрастом <32 недель¹⁵.

Данные о физиологических результатах дают новое представление о процессах, которые не были достаточно подробно изучены в предыдущих исследованиях по сравнению интерфейсов. Более быстрое улучшение газообмена, наблюдаемое при ротации, позволяет предположить, что чередующиеся механические стимулы могут усиливать рекрутирование альвеол или уменьшать вентиляционно-перфузионное несоответствие. Эти результаты дополняют предыдущие работы, демонстрирующие дифференцированное влияние интерфейсов на функциональную остаточную емкость легких и работу дыхания²⁵.

Более благоприятные результаты, связанные с ротацией интерфейса, вероятно, отражают действие нескольких взаимосвязанных механизмов. С биомеханической точки зрения периодическое перераспределение давления предотвращает длительную деформацию тканей, которая запускает воспалительные каскады и приводит к нарушению микроциркуляции²⁶. Наблюдаемое снижение уровней CRP в группе ротации, хотя и не было статистически значимым, указывает на возможные системные противовоспалительные эффекты, требующие дальнейшего изучения с использованием больших выборок и более полных панелей биомаркеров.

Улучшенный ответ оксигенации, наблюдаемый у детей с большей массой тела независимо от типа интерфейса, дает представление о взаимодействии между характеристиками пациента и эффективностью НИВ. У более крупных младенцев могут быть более зрелые альвеолярно-капиллярные мембраны и большая сила дыхательных мышц, что обеспечивает более эффективное использование поддержки положительным давлением²⁵. Этот результат подтверждает необходимость индивидуальных стратегий НИВ, основанных на фенотипе пациента, а не на применении единого протокола.

Отсутствие документально подтвержденных значений FiO₂ на протяжении всего курса лечения представляет собой существенное ограничение данного исследования. Без этих данных интерпретация совокупного воздействия кислорода и исходной степени тяжести дыхательной недостаточности затруднена, так как значение FiO₂, необходимое для достижения наблюдаемого улучшения PaO₂, остается неизвестным. Это ограничение делает невозможным расчет таких показателей, как индекс оксигенации, и снижает точность сравнения эффективности NIV между группами с разными типами интерфейсов. В будущих проспективных исследованиях следует уделить приоритетное внимание непрерывной регистрации FiO₂ для обеспечения более детальной оценки потребностей в респираторной поддержке²⁷.

Оценка данного протокола в качестве стандартного метода требует учета его влияния на рабочую нагрузку и ресурсы. Необходимость смены интерфейса добавляет примерно 5–10 мин активного времени сестринского ухода каждые 2–4 ч²⁸. Следовательно, необходимы структурированные программы обучения для обеспечения компетентности персонала при выполнении этих переходов. Хотя протокол требует наличия интерфейсов как в виде маски, так и в виде назальных канюль, что увеличивает первоначальное использование оборудования, это необходимо сопоставлять с операционными преимуществами. Наблюдаемое сокращение общей продолжительности CPAP (медиана разности: 5 ч) представляет собой значимое преимущество с точки зрения эффективности, которое может компенсировать дополнительную рабочую нагрузку и потребность в ресурсах.

При реализации протокола могут возникнуть определенные трудности. Стойкая эритема может потребовать сокращения интервала ротации и проверки правильности нанесения барьерных средств. Дестабилизацию состояния младенца во время переходов можно минимизировать путем оптимизации положения канюли и обеспечения подачи кислорода перед снятием интерфейса. Чрезмерная утечка газа при использовании масок должна стать поводом для пересмотра размера интерфейса, а не для увеличения давления фиксации, так как чрезмерное натяжение повышает риск травматизации.

Культурные факторы в отделениях неонатологии могут влиять на внедрение стратегий ротации интерфейсов. Отделения с устоявшимися предпочтениями в отношении конкретных интерфейсов могут сопротивляться изменениям, несмотря на наличие подтверждающих данных. Успешная реализация требует участия руководства, четких протоколов и постоянного мониторинга результатов для демонстрации локальных преимуществ²⁹.

При интерпретации этих результатов следует учитывать несколько ограничений. Ретроспективный нерандомизированный дизайн исследования создает риск систематической ошибки отбора, так как выбор интерфейса определялся предпочтениями клинициста. Это могло привести к возникновению смешивающих факторов, связанных с тяжестью заболевания, а также к временной систематической ошибке, обусловленной изменением клинических протоколов в период исследования. Несмотря на применение многофакторной корректировки, нельзя исключить наличие остаточного влияния смешивающих факторов.

Отсутствие данных, особенно по воспалительным маркерам (50%), дополнительно ограничивает возможность обобщения результатов по вторичным конечным точкам. Поскольку измерения CRP проводились по клиническим показаниям, механизм отсутствия данных, вероятно, соответствует типу «случайный пропуск». Таким образом, наблюдаемые тенденции к снижению воспаления при ротации интерфейса следует интерпретировать как предварительные.

Вариабельность времени смены положения (2–4 h) отражает реальную клиническую практику, но ограничивает воспроизводимость и внутреннюю валидность. Поскольку время подбиралось индивидуально, к младенцам с более высоким риском могли применяться более частые смены положения, что вносит потенциальную систематическую ошибку. В будущих исследованиях следует оценить фиксированные графики смены положения, чтобы определить оптимальное время для баланса между защитой кожи и стрессом, связанным с манипуляциями.

Данное исследование также ограничено тем, что в нем основное внимание уделялось краткосрочным результатам в период пребывания в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН). Долгосрочное воздействие на структуру носа, состояние дыхательной системы и нейропсихическое развитие не оценивалось. Кроме того, одноцентровой дизайн исследования может ограничивать его внешнюю валидность. Для подтверждения возможности обобщения результатов необходимы многоцентровые исследования со стандартизированными протоколами.

Будущие исследования должны быть сосредоточены на разработке прогностических моделей для выбора интерфейса, изучении новых конструкций интерфейсов и исследовании автоматизированных систем ротации для стандартизации практики и снижения рабочей нагрузки. Для определения устойчивого эффекта стратегий использования интерфейсов крайне важным будет проведение лонгитюдных исследований по оценке долгосрочных результатов.

Заключение

Ротация интерфейсов, сочетающая использование назальных канюль и масок, представляет собой научно обоснованный подход к оптимизации неинвазивной вентиляции легких у новорожденных, позволяющий снизить риск ятрогенных повреждений при сохранении эффективности респираторной поддержки. В клинической практике для недоношенных детей и детей, родившихся в срок, нуждающихся в неинвазивной респираторной поддержке, следует рассмотреть внедрение протоколов ротации с интервалом 2–4 ч. Несмотря на практические сложности, клинические преимущества, особенно для младенцев с экстремально низкой массой тела, обосновывают более широкое применение данной стратегии.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
DuoDERM Extra Thin	Convatec	NA	Гидроколлоидный барьер для защиты кожи
fabian Therapy Evolution	Vyaire Medical	NA	Неонатальный вентилятор, используемый для проведения NIV
MR850 Heated Humidifier	Fisher & Paykel	NA	Поддерживает температуру и влажность газа
R version 4.2.1	R Foundation for Statistical Computing	NA	Программное обеспечение для статистического анализа