Описание случая

Первичная лимфома печени с гепатоцеллюлярной карциномой: описание клинического случая

47 просмотров

⸱

11 сентября 2026 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, 2Guangdong Provincial Key Laboratory of Major Obstetric Diseases, 3Guangdong Provincial Clinical Research Center for Obstetrics and Gynecology, 4Department of Urology Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, 5Department of Pathology, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

Важно проявлять бдительность в отношении первичной лимфомы печени (PHL) у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой (HCC), у которых наблюдаются атипичные клинические признаки и множественные лимфаденопатии. Если во время операции очаги демонстрируют неожиданное усиление окрашивания индоцианином зеленым (ICG), следует рассмотреть возможность резекции после тщательного обследования.

Аннотация

В данном описании клинического случая освещаются диагностические трудности, связанные с PHL, и излагаются соответствующие стратегии диагностики, что подчеркивает необходимость бдительности клиницистов в отношении PHL у пациентов с HCC, особенно при нетипичной клинической картине и данных визуализации. Вместо принятия решения только на основании положительного результата ICG, врачам рекомендуется тщательно оценить характеристики новообразований, выявленных с помощью ICG-визуализации во время процедуры, общее состояние пациента и хирургические риски перед принятием решения о необходимости их резекции. Нами был проведен ретроспективный анализ подтвержденного случая PHL, осложненного HCC. Результаты показывают, что даже при подозрении на HCC нельзя исключать возможность PHL при диагностике поражений печени; следовательно, необходим активный скрининг. ICG-визуализация может служить вспомогательным инструментом для повышения частоты обнаружения очагов во время операции, однако ее клиническая ценность ограничена для очагов малого объема, которые не рассматриваются для хирургической резекции.

Введение

Первичная лимфома печени (ПЛП) представляет собой крайне редкую экстранодальную лимфому, исходящую из лимфоидной ткани печени или остаточной гемопоэтической ткани1, и составляет менее 0,016% от всех неходгкиновских лимфом2. Из-за разнообразия визуализационных признаков и отсутствия специфических клинических симптомов ПЛП часто ошибочно диагностируют как гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК) или другие объемные образования печени2,3. У большинства пациентов наблюдаются неспецифические симптомы, такие как боль в верхней части живота, лихорадка и потеря веса; типичные лабораторные показатели включают повышенный уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и щелочной фосфатазы (ЩФ)4,5.

Дифференциальная диагностика между PHL и HCC имеет важное клиническое значение. HCC является наиболее распространенным первичным раком печени во всем мире. И HCC, и PHL могут проявляться при визуализации в виде одиночных очаговых поражений печени с артериальным усилением, однако схемы их лечения существенно различаются: HCC лечат преимущественно путем хирургической резекции, интервенционной терапии или таргетной терапии, в то время как PHL требует системной химиотерапии6,7. Ошибочный диагноз может привести к неоправданному применению инвазивных методов лечения или к упущению оптимального терапевтического окна. Хотя в литературе изредка описываются случаи одновременного наличия PHL и HCC, существующие публикации сосредоточены главным образом на патологической диагностике, и до сих пор недостаточно изучены стратегии предоперационной дифференциальной диагностики, сравнительные характеристики визуализационных признаков и алгоритмы принятия клинических решений7,8,9.

В последние годы флуоресцентная визуализация с использованием индоцианина зеленого (ICG) становится все более распространенной в печеночной хирургии10. Принцип данной методики заключается в том, что нормальные клетки печени быстро выводят ICG через желчные протоки после его захвата с помощью органического анионного транспортного полипептида (OATP8), в то время как опухолевая ткань удерживает ICG из-за нарушения экскреции желчи, что создает флуоресцентный контраст11. При ГЦК высокодифференцированные раковые клетки частично сохраняют захват, опосредованный OATP8, но демонстрируют нарушение экскреции, что приводит к возникновению «неопластической флуоресценции»; напротив, ПГЛ, как опухоль лимфогемопоэтической системы, лишена специфической для гепатоцитов способности захватывать ICG. Механизм визуализации ПГЛ может быть основан на сдавливании опухолью окружающей ткани печени, что приводит к задержке выведения ICG и формированию характерной «кольцевидной флуоресценции»12,13.

Основная ценность технологии ICG заключается в ее способности выявлять скрытые очаги поражения, которые не были обнаружены при предоперационной визуализации. Исследования показали, что флуоресцентная визуализация с ICG позволяет обнаруживать микроскопические очаги на поверхности печени диаметром всего 2 mm14. В данном исследовании интраоперационная флуоресцентная визуализация с ICG успешно выявила очаг PHL, который был пропущен при стандартной визуализации, что подтверждает уникальную значимость этого метода в обнаружении редких опухолей печени. Несмотря на высокую чувствительность флуоресцентной визуализации с ICG, решение о резекции флуоресцентно-положительных очагов во время операции должно основываться на комплексной оценке. Можно рассмотреть возможность резекции типичных флуоресцентных очагов, тогда как решение об удалении атипичных очагов должно приниматься только после тщательного анализа. Кроме того, у пациентов с образованиями в печени, сопровождающимися множественным увеличением лимфатических узлов, PHL следует включать в дифференциальный диагноз.

В данном отчете представлен патологически подтвержденный случай ГЦК, сосуществующей с ФГЛ; основное внимание уделено значимости флуоресцентной визуализации с использованием ICG в выявлении скрытых очагов и ключевым аспектам дифференциальной диагностики для руководства по диагностике и лечению аналогичных редких случаев.

Описание клинического случая:

Данный анализ клинического случая описывает 57-летнего пациента мужского пола, поступившего в нашу больницу в июле 2024 года после обнаружения образования в печени в ходе планового физикального обследования. Пациент оставался бессимптомным; лихорадка, ознобы, сердечно-сосудистые симптомы или желудочно-кишечные жалобы, такие как тошнота, рвота или дискомфорт в области живота, отсутствовали. В анамнезе пациента отмечались первичный альдостеронизм с вторичной гипертензией продолжительностью один месяц, а также стаж интенсивного курения в течение 40 лет (20 сигарет в день) и хроническое употребление алкоголя (60 g/день этанола).

Диагноз, оценка и план лечения:

МРТ с контрастным усилением (Рисунок 1A,B) демонстрирует объемное образование в секторе V/VIII печени размером примерно 45 mm × 42 mm × 50 mm; его морфологические признаки соответствуют ГЦК. Кроме того, в левой латеральной доле имеется образование, которое не показывает значительного усиления на изображениях с контрастом; КТ с контрастным усилением (Рисунок 2A,B) показывает, что образование в левой доле печени выглядело идентично паренхиме печени как в венозную, так и в артериальную фазы, без выраженного накопления контраста. Это подтверждает результаты МРТ-исследования и убедительно свидетельствует о том, что образование, расположенное в сегментах V/VIII печени, представляет собой гепатоцеллюлярную карциному. При физикальном обследовании основным положительным признаком была легкая болезненность в правом верхнем квадранте живота; других значимых отклонений не наблюдалось. Результаты лабораторных исследований показали следующие уровни онкомаркеров: раково-эмбриональный антиген (CEA) — 6,83 ng/mL и альфа-фетопротеин (AFP) — 6,89 ng/mL. Среди маркеров функции печени: аланинаминотрансфераза (ALT) составила 23,9 IU/L, щелочная фосфатаза (ALP) — 110,3 IU/L, ЛДГ (LDH) находилась в пределах нормы. Параметры функции почек: креатинин сыворотки — 64 µmol/L и расчетная скорость клубочковой фильтрации (eGFR) — 119,59 mL/min/1,73 m2; все восемь показателей скрининга на инфекционные заболевания были отрицательными. (Дополнительная таблица 1 содержит сводные результаты вышеуказанных вспомогательных тестов.)

На основании вышеизложенных данных при проведении визуализационных исследований в V и VIII сегментах печени было обнаружено объемное образование, характеристики которого соответствуют гепатоцеллюлярной карциноме (HCC). Учитывая сохранную функцию печени и почек, общее удовлетворительное состояние пациента и отсутствие противопоказаний к хирургическому вмешательству, 21 августа 2024 года пациенту была проведена операция.

Протокол

Операция проводилась в соответствии со стандартными процедурами и получила одобрение комитета по этике. Данное исследование было разрешено Этическим комитетом Третьей аффилированной больницы Гуанчжоуского медицинского университета (номер одобрения комитета по медицинской этике: [2025] № 038). От пациента было получено письменное информированное согласие. Содержание и методы исследования соответствовали нормам и требованиям медицинской этики. Реагенты и оборудование, использованные в исследовании, перечислены в таблице материалов.

1. Предоперационная подготовка:

  1. Голодание и ограничение жидкости: за 8 ч до индукции было прекращено употребление твердой пищи, а за 2 ч — прозрачных жидкостей, чтобы снизить риск развития аспирационного пневмонита15.
  2. Механическая подготовка кишечника: начиная с 14:00 накануне операции, пациент принимал электролитный раствор полиэтиленгликоля в объеме 2000 mL до достижения прозрачности отделяемого.
  3. Обезжиривание и дезинфекция кожи: вечером накануне операции и повторно утром в день операции было проведено два полных душа с особым вниманием к области пупка; утром был надет стерильный халат.
  4. Введение флуоресцентного контраста: за два дня до операции палатная медсестра внутривенно ввела 0,2 mg/kg индоцианина зеленого для обеспечения адекватной визуализации в ближнем инфракрасном диапазоне; из-за риска анафилаксии в непосредственной доступности находилось оборудование для экстренной реанимации16.
  5. Информированное согласие: лечащий хирург повторно разъяснил объем резекции, риски флуоресцентной навигации и тактику ведения при обнаружении дополнительных очагов; после этого пациент или его законный представитель подписали согласие на операцию.
  6. Проверка перед входом: были сняты съемные зубные протезы, часы, ожерелья, серьги и очки; пациент опорожнил мочевой пузырь, после чего его сопроводили в стерильную зону операционного блока.

2. Хирургическая процедура:

  1. Анестезия и позиционирование.
    1. Общая анестезия с эндотрахеальной интубацией.
    2. Положение на спине, ноги разведены, обратный Тренделенбург 20°, наклон влево 15°, без использования мостика под почками.
  2. Пневмоперитонеум и установка троакаров.
    1. Пневмоперитонеум давлением 12 mm Hg создавали с помощью иглы Veress (1 см) в надпупочной области; перед инсуффляцией подтверждали внутрибрюшинное положение иглы для предотвращения экстраперитонеальной инсуффляции17.
    2. С помощью техники пяти троакаров установили пять портов (5/12 mm), которые подключили к трехходовому крану и трубкам для инсуффляции.
  3. Флуоресцентное картирование и контрольные точки верификации: Обе контрольные точки интраоперационной верификации (сегменты V/VIII и сегмент IV) были определены проспективно до операции на основании данных предоперационной визуализации и последовательно использовались в ходе процедуры.
    1. Первая точка верификации (сегменты V/VIII): выявлена зона гипоэхогенной ткани размером 55 mm × 40 mm с интенсивной флуоресценцией ICG, характерной для ГЦК. Ткань имела плотную консистенцию. Эта область была отмечена ультразвуковым скальпелем для последующей резекции.
    2. Вторая точка верификации (сегмент IV): случайно обнаружена область аномальной флуоресценции размером 20 mm × 30 mm, интенсивность сигнала в которой была выше, чем в окружающей паренхиме печени, что указывало на иную природу данного очага по сравнению с основным очагом; в ходе операции область оказалась плотной и твердой на ощупь и была отмечена ультразвуковым скальпелем для последующей резекции.
    3. Критерии видимости: Очаги должны быть четко видны невооруженным глазом в режиме флуоресценции, при этом минимальный диаметр обнаруживаемого очага должен составлять ≥20 mm.
  4. Контроль притока крови к печени.
    1. Гепатодуоденальную связку выделили и обвели лентой.
    2. Интермиттирующий маневр Прингла: циклы по 15 мин зажима / 5 мин высвобождения.
  5. Трансекция паренхимы.
    1. Паренхиму печени последовательно разделяли с помощью ультразвукового скальпеля и биполярного коагулятора; трансекцию паренхимы и внутрипеченочных сосудов выполняли с помощью сшивающего аппарата (размер скоб: 35 mm × 2.5 mm).
    2. Структуры ≥ 2 mm зажимали и лигировали шовным материалом 3-0; структуры < 2 mm перекрывали клипсами.
  6. Извлечение препарата.
    1. Образец из сегментов 5/8 поместили в пакет объемом 130 mL, образец из сегмента 4 — в пакет объемом 60 mL.
    2. Оба препарата извлекли целиком через порт 12 mm, чтобы избежать имплантации опухолевых клеток в рану.
  7. Обработка поверхности резекции: Активное кровотечение купировали биполярной электрокоагуляцией; более крупные дефекты закрывали самофиксирующимися швами и герметизировали фибриновым клеем и рассасывающимся медицинским адгезивом для герметизации сосудов (модель: 2 mL).
  8. Дренирование и ушивание.
    1. Дренажную трубку установили в правый подпеченочный карман, вторую дренажную трубку — в ложе сегмента 4; обе трубки вывели через правую латеральную стенку живота и зафиксировали шелком 7-0.
    2. После проверки правильности количества инструментов и салфеток ушили фасциальные дефекты и выполнили подкожное сближение краев кожи.
  9. Запись хирургических параметров.
    1. Общее время операции: 300 min.
    2. Интраоперационная кровопотеря: 200 mL.
    3. Переливание крови: не проводилось.

3. Послеоперационный уход:

  1. Мониторинг восстановления.
    1. Наблюдение в течение 1 ч в отделении послеоперационного восстановления (PACU); возвращение в отделение при значении шкалы Стюарда (Steward score) ≥4.
    2. Непрерывный мониторинг ЭКГ и SpO₂ в течение 24 ч.
  2. Управление дренажами.
    1. Оба дренажа были подключены к стерильным закрытым пакетам; ежедневно регистрировались объем и характеристики отделяемого.
    2. Критерии удаления: < 20 mL/день небилиарной жидкости. Дренаж 22-Fr был удален на 5-е сутки после операции (POD 5), дренаж 14-Fr — на 6-е сутки (POD 6).
  3. Ранняя мобилизация и диета.
    1. Повороты в постели каждые 6 ч; начало ходьбы в течение 24 ч.
    2. Диета постепенно расширялась от прозрачных жидкостей до полноценных жидких форм и обычного питания в течение 48 ч, с добавлением 500 kcal/день энтерального питания.
  4. Лабораторный контроль.
    1. Общий анализ крови, печеночные и почечные панели проверялись на 1, 3 и 5-е сутки после операции (POD 1, 3, 5).
    2. Если ALT/AST < 100 U/L, уровень TBil в норме и отсутствовала инфекция, начиналась подготовка к выписке.
  5. Критерии выписки.
    1. Отсутствие лихорадки ≥ 72 ч, сухие разрезы, удаление обоих дренажей, способность к самостоятельному передвижению.
    2. Выписка на 10-е сутки после операции (POD 10); снятие швов в амбулаторной клинике через 7 дней с направлением к медицинскому онкологу для проведения адъювантной химиотерапии.

4. Схема послеоперационной химиотерапии:

  1. Первый цикл химиотерапии.
    1. День 1: Перед началом химиотерапии необходимо проверить исходные показатели общего анализа крови и функции печени, так как тяжелая нейтропения и диарея являются дозолимитирующими токсичностями, требующими приостановки лечения18; затем проводится первичная катетерная ангиография брюшной полости и печеночной артерии + транскатетерная артериальная химиоэмболизация (TACE) + катетеризация печеночной артерии для создания доступа к ней; В тот же день через катетер печеночной артерии вводили 130 mg оксалиплатина, 0.65 g фторурацила и 400 mg кальция фолината, а также начинали 48-часовую непрерывную инфузию 3.6 g фторурацила.
    2. День 2: Продолжение инфузии фторурацила через катетер печеночной артерии до завершения общего объема 48-часовой инфузии.
    3. День 3: Системная химиотерапия иринотеканом в дозе 275 mg, вводимым через периферическую вену.
    4. День 4: Введение синтилимаба через периферическую вену. Интервал между циклами составлял примерно 1 месяц.
  2. Второй цикл химиотерапии: повторение полной схемы первого цикла химиотерапии.

5. Послеоперационное КТ-наблюдение: компьютерная томография была проведена через 8 месяцев после операции.

Результаты

Протокол был выполнен в соответствии с планом. Следующие результаты соответствуют каждому основному этапу протокола. Интраоперационная флуоресцентная визуализация выявила плотное образование размером 20 x 30 mm на периферии левой внешней доли печени (Рисунок 3A,B; интраоперационная процедура показана в Дополнительном видео 1). Кроме того, в сегментах V/VIII печени было обнаружено опухолевое поражение, которое также было иссечено под контролем интраоперационной флуоресценции. Патологоанатомическое исследование подтвердило, что поражение в сегментах V/VIII печени представляет собой умеренно дифференцированную гепатоцеллюлярную карциному с размерами примерно 50 mm x 40 mm x 40 mm (Рисунок 4A,B,C). Гистологические типы представлены трабекулярным (около 70%) и псевдожелезистым (около 30%) компонентами. Примечательно, что сателлитных узлов, микрососудистой или периневральной инвазии обнаружено не было. Иммуногистохимия: AFP (−), CD10 (−), CD34 (указывает на капилляризацию синусоидов печени), GS (фокально слабо +), GPC-3 (+), HEP-1 (+), HBsAg (−), индекс Ki-67 составил 60%. Биопсия одного периферического лимфатического узла показала реактивные изменения без признаков злокачественности (0/1). В крае шейки желчного пузыря признаки злокачественности отсутствовали. Патологическая стадия опухоли была определена как pT1bN0M0.

При патоморфологическом исследовании дополнительного образования в левой латеральной доле (Рисунок 5A,B,C) в лимфоцитах наблюдалась гиперплазия от узловой до слоистой. Лимфоциты были однородно мелкими. На основании результатов иммуногистохимического анализа основным подозрением было индолентное B-клеточное лимфома/лейкемия в печени. Иммуногистохимия: CD21 (редкие сети FDC +), CD20/CD19/CD79a (диффузная B-клеточная позитивность), CD23 (фокальная позитивность), CD5 (диффузная позитивность), CD3/CD43 (T-клеточная позитивность), Kappa (интенсивная), Lambda (рассеянная позитивность), Ki-67 (позитивность 5%), CD38 (рассеянные плазматические клетки +), Cyclin D1 (отрицательно), BCL-2 (позитивно).

Для определения источника PHL была проведена ПЭТ-визуализация с ФДГ, которая не выявила повышенного накопления ФДГ; также не было обнаружено признаков лимфаденопатии или спленомегалии. Исследование пунктата костного мозга (Дополнительная рисуноку 1A,B,C) показало активную пролиферацию трех линий гемопоэтических клеток (эритроидной, миелоидной и мегакариоцитарной), при этом признаков инфильтрации клетками лимфомы или клональной пролиферации не наблюдалось. Тестирование на перестройку генов B-клеток и иммунофенотипирование лимфоцитов в аспирате костного мозга (Дополнительный рисунок 2 и Дополнительный рисунок 3A,B) не выявили никаких отклонений.

Результаты послеоперационного дренирования соответствовали заранее определенным критериям удаления: суточный объем отделяемого составлял < 20 mL, и в обоих дренажах отсутствовал желчный секрет, что позволило удалить их на 5-е сутки после операции (дренаж 22-Fr) и на 6-е сутки (дренаж 14-Fr) согласно протоколу.

Этапы послеоперационного восстановления были достигнуты в соответствии с протоколом: пациент начал менять положение в постели через 6 h, начал ходить в течение 24 h, а диета была расширена от прозрачных жидкостей до обычного питания в течение 48 h.

Послеоперационная КТ (Рисунок 6) выявила множественные новые узлы в печени и увеличенные сливные лимфатические узлы ворот печени с кольцевидным усилением, что соответствует метастазам опухоли. Также был отмечен предполагаемый тромбоз воротной вены опухолевым тромбом. Эти данные указывали на плохой прогноз.

На основании этих данных пациенту был поставлен диагноз: PHL в сегменте IV и HCC в сегментах V/VIII. Прогноз для пациента был неблагоприятным, и он скончался примерно через год после операции.

Сравнение МРТ-снимков печени; аннотированные стрелки; анализ диагностической визуализации.
Рисунок 1: Результаты МРТ печени в артериальной и портально-венозной фазах. (A) На изображении в артериальной фазе виден очаг в сегментах V/VIII (белая стрелка), демонстрирующий гиперконтрастирование в артериальной фазе. Отдельный очаг в левой латеральной доле (красная стрелка) не проявляет контрастирования. (B) На изображении в портально-венозной фазе наблюдается быстрое вымывание контраста из очага в сегментах V/VIII (белая стрелка). Очаг в левой латеральной доле (красная стрелка) остается без контрастирования. В области ворот печени и в ретроперитонеальном пространстве отмечено несколько умеренно увеличенных лимфатических узлов. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

КТ-сканирование с визуализацией печени, где стрелками указаны потенциальные патологии; диагностический анализ.
Рисунок 2Компьютерная томография (КТ) пациента. (AНа изображении в артериальную фазу виден очаг в сегментах V/VIII (белая стрелка), характеризующийся гиперконтрастированием в артериальную фазу. Другой отдельный очаг в левой наружной доле (красная стрелка) не проявляет значимого накопления контраста.BНа изображении в портальную венозную фазу наблюдается быстрое вымывание контраста из образования в сегментах V/VIII (белая стрелка). Образование в наружной доле левой части печени (красная стрелка) остается без значимых изменений в портальную венозную фазу. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Лапароскопический вид идентификации желчного протока; метод флуоресцентной визуализации для хирургического наведения.
Рисунок 3: Интраоперационная флуоресцентная визуализация с применением ICG. (A) В операционном поле видны сигналы зеленой флуоресценции (белые стрелки). (B) При исследовании области флуоресценции на краю левой латеральной доли печени выявлено плотное образование, соответствующее флуоресцентному сигналу. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Гистопатологические срезы, демонстрирующие изменения в ткани печени, большое увеличение, микроскопический анализ.
Рисунок 4: Патоморфологическое исследование опухолей в сегментах V/VIII печени, а также желчного пузыря. (A) Окрашивание гематоксилином и эозином (HE) при большом увеличении новообразования в сегменте V/VIII печени демонстрирует выраженно атипичные опухолевые клетки с увеличенными гиперхромными ядрами, отчетливыми ядрышками и патологическими митотическими фигурами. (B) Новообразованию был поставлен диагноз умеренно- и низкодифференцированного ГЦК с тонколучистым (70%) и псевдожелезистым (30%) паттернами. (C) В ткани печени не обнаружено сателлитных узелков, а также признаков микрососудистого или нейрального поражения. Масштабные линейки являются приблизительными и основаны на расчетном увеличении. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Сравнение гистологии образцов тканей A, B, C; микроскопические изображения, анализ клеточной структуры.
Рисунок 5: Патологическое исследование дополнительного образования в левой латеральной доле печени. (A) Окрашивание гематоксилином и эозином (HE) ткани печени из образования левой латеральной доли, демонстрирующее перипортальную паренхиму печени с прилегающими структурами желчных протоков и лимфоцитарными инфильтратами. (B) В портальной области обнаружено множество скоплений лимфоцитов, размер которых варьируется от мелких узелков до небольших очагов. (C) Лимфоциты в лимфоцитарных скоплениях мелкие, с умеренной морфологией, без явных признаков атипии. Масштабные отрезки являются приблизительными и основаны на расчетном увеличении. Нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Изображение КТ-сканирования, показывающее поперечный срез брюшной полости; анализ медицинских изображений.
Рисунок 6: Послеоперационная КТ-сканирование выявило множественные новые узлы в печени, а также увеличенные сливные лимфатические узлы в области воротной вены и забрюшинном пространстве с кольцевидным усилением, что указывает на метастазирование опухоли и неблагоприятный прогноз. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Дополнительный рисунок 1: Результаты пункции костного мозга. (A) Микроскопическое исследование аспирата костного мозга показало, что гемопоэтическая зона составила примерно 40%; соотношение гранулоцитов к эритроцитам было снижено; гранулоциты присутствовали на всех стадиях развития (преимущественно зрелые клетки); эритроидный росток состоял в основном из нормобластов средних и поздних стадий. (B) Количество мегакариоцитов достаточное, они преимущественно сегментированные. (C) Наблюдалась очаговая лимфоцитарная пролиферация; данные лимфоциты имели малый размер, нечеткие морфологические признаки и не проявляли значимой атипии. Масштабные отрезки являются приблизительными и основаны на расчетном увеличении.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительный рисунок 2: Иммунофенотипирование лимфоцитов в аспирате костного мозга. Проточная цитометрия костного мозга выявила около 7,1% зрелых моноклональных B-клеток, экспрессирующих CD5 и не экспрессирующих CD10.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительный рисунок 3: Результаты анализа перестройки генов B-клеток в аспирате костного мозга. (A) Регион Vκ-Jκ гена IGK: наблюдается моноклональная перестройка на уровне 284 bp; (B) Регион Vκ-Kde+интрон-Kde гена IGK: наблюдаются моноклональные перестройки на уровнях 279 bp и 231 bp.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительное видео 1: Лапароскопическая гепатэктомия под контролем флуоресценции ICG. В данном видео продемонстрированы основные этапы лапароскопической резекции печени под контролем флуоресцентной визуализации с применением ICG, включая идентификацию флуоресцентного сигнала, маркировку границ очага поражения и прецизионную резекцию. Общая продолжительность: 11 мин 33 с.Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительная таблица 1: Вспомогательное исследованиеПожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Обсуждение

PHL встречается чрезвычайно редко2. Диагноз PHL требует выполнения трех критериев: (1) клинические проявления дисфункции печени; (2) отсутствие пальпируемой лимфаденопатии и рентгенологических признаков отдаленной лимфаденопатии; (3) отсутствие лейкемии в мазке периферической крови19. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, при этом соотношение мужчин и женщин составляет примерно 2–3:1. Патогенез PHL остается малоизученным, однако он ассоциирован с инфекциями, включая EBV (вирус Эпштейна-Барр), HCV (вирус гепатита C), HIV (вирус иммунодефицита человека) и HTLV (лимфотропный Т-клеточный вирус человека), циррозом печени, системной красной волчанкой и иммуносупрессивной терапией. Примечательно, что инфекция HCV особенно сильно связана с PHL20. Исследования показывают, что прогноз для пациентов с PHL более благоприятный, чем сообщалось ранее, а 5-летняя выживаемость составляет 77–83%21. Неблагоприятными прогностическими факторами являются обширная инфильтрация печени, высокий индекс пролиферации, пожилой возраст, системные симптомы, большой объем опухоли, неблагоприятные гистологические подтипы, повышенный уровень LDH, цирроз печени и повышенный уровень β2-микроглобулина22.

PHL характеризуется различными визуализационными признаками. Эти признаки наблюдаются при КТ (компьютерной томографии) или МРТ (магнитно-резонансной томографии) и включают: (1) Одиночные (гомогенные или гетерогенные) образования: на КТ-снимках они характеризуются равномерно низкой плотностью. Большинство очагов демонстрируют минимальное усиление или его отсутствие на всех фазах, и при КТ с контрастным усилением они выглядят как образования с относительно низкой плотностью. (2) Множественные очаги, с наличием или отсутствием четко выраженных поражений, могут проявляться в виде милиарного паттерна, характеризующегося многочисленными мелкими дискретными узелками. (3) Диффузная инфильтрация (с гепатомегалией или без неё): инфильтрация опухолевыми клетками портальных венозных путей и синусоидов при PHL встречается редко. При её возникновении это может указывать на плохой прогноз для пациента. (4) Перипортальные образования: данная форма проявляется как «мантия» из мягких тканей вокруг воротной вены или как образование с нечеткими контурами. (5) Редкие формы, не имеющие уникальных особенностей визуализации, например, образования в гастро-гепатической области с минимальной фокальной инфильтрацией печени и доминирующим экстрагепатическим компонентом, инфильтрирующим область привратника желудка23,24.

PHL характеризуется неспецифическими симптомами и требует объединения результатов нескольких показателей для комплексной оценки. В литературе рекомендуется, чтобы пациенты с узлами в печени, которые являются FDG-PET-положительными и имеют повышенный уровень LDH, проходили предоперационную биопсию для исключения PHL22. Однако в данном случае результаты были прямо противоположными: FDG-PET показала отрицательное накопление, а уровни LDH в сыворотке были в норме, что не соответствовало типичной метаболической картине PHL. Это несоответствие говорит о том, что даже при отсутствии типичных маркеров FDG-PET и LDH, следует рассматривать PHL в случаях с множественными поражениями печени, нормальным уровнем AFP, нетипичными данными визуализации и гилярной лимфаденопатией, при этом необходимо активно стремиться к проведению предоперационной биопсии. Недавнее исследование подчеркивает эффективность ультразвукового метода в диагностике изолированных небольших лимфом печени, выделяя его ключевую роль в улучшении ухода за пациентами и результатов лечения25. Тем не менее, у пациента не наблюдалось типичных клинических проявлений, таких как ночная лихорадка или потеря веса; физикальный осмотр выявил лишь легкую болезненность в правом верхнем квадранте живота. Данные КТ и МРТ были неспецифическими и указывали на ГЦК в сегментах V и VIII печени. Кроме того, поскольку основной целью визита пациента было лечение образования ГЦК, мы не проводили предоперационных тестов, связанных с PHL, таких как биопсия образования. Тем не менее, природа этого образования остается неясной, что является для нас основным поводом для беспокойства. Эта диагностическая проблема характерна не только для данного случая2. Наш протокол, который сочетает в себе предоперационное введение ICG (0.2 mg/kg за два дня до операции), двухэтапный процесс интраоперационной верификации и протоколы принятия решений при обнаружении неожиданных флуоресцентных образований, может быть адаптирован другими центрами гепатобилиарной хирургии, сталкивающимися с аналогичными ситуациями.

В данном случае флуоресцентная визуализация с применением ICG продемонстрировала явную ценность для хирургической навигации. По сравнению со стандартной практикой наш протокол включал четыре модификации: продление времени введения ICG до 48 h, внедрение двухэтапных контрольных точек верификации, предложение трехуровневого алгоритма принятия решений для атипичных образований (резекция/оценка/наблюдение) и проведение предоперационного дозирования ICG в отделении вместо введения в операционной. После использования ICG в ходе операции было успешно обнаружено образование в сегменте IV с минимальным диаметром 20 mm; характер этого образования не удалось четко определить ни на предоперационных снимках КТ, ни на МРТ. Ключевые этапы включали: (1) введение препарата за 2 дня до операции для обеспечения адекватного захвата паренхимой печени; (2) интраоперационную визуализацию в ближнем инфракрасном диапазоне для выявления различий в сигналах флуоресценции (отсутствие флуоресценции в сегментах V и VIII по сравнению с аномальной концентрацией флуоресценции в сегменте IV); (3) маркировку в режиме реального времени для обеспечения точной резекции.

Тем не менее, флуоресцентная визуализация с использованием ICG в данном случае имеет свои ограничения. Во-первых, характеристики флуоресцентного сигнала при PHL и HCC не являются абсолютными, и «типичная» картина, наблюдаемая в данном случае, может быть неприменима повсеместно. Во-вторых, ICG не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли; окончательный диагноз образования в IV сегменте по-прежнему основывается на послеоперационном патоморфологическом исследовании парафиновых блоков. Кроме того, у пациентов с циррозом или печеночной недостаточностью аномальный метаболизм ICG может привести к избыточно сильной или слабой фоновой флуоресценции, что затрудняет идентификацию очага. Стратегии устранения этих проблем включают корректировку времени введения препарата, переключение между режимами ближнего инфракрасного и белого света для сравнения, а также сопоставление полученных данных с результатами интраоперационного ультразвукового исследования26.

Применение ICG в данном случае строго соответствовало рекомендациям, изложенным в руководстве: (1) Временное окно: введение стандартной дозы ICG внутривенно за 2 дня до операции является подходящим по времени; (2) Стандартизация дозы: 0,2 mg·kg⁻1 — это стандартная доза, обеспечивающая баланс между качеством визуализации и фоновыми помехами; (3) Мультимодальный синтез: сочетание предоперационной локализации с помощью CT/MRI с интраоперационной флуоресцентной навигацией в режиме реального времени позволяет достичь «триады визуализации, анатомии и патологии»; (4) Образовательная ценность: различия в сигналах флуоресценции дают молодым хирургам возможность интуитивно соотнести патологию с данными визуализации16.

Как показано на иерархических контрольных точках валидации, описанных в протоколе 2.3, данный пример подтверждает типичный сигнал ГЦК на «первой точке верификации» и выявляет патологическое образование на «второй точке верификации», что демонстрирует осуществимость стандартизированного процесса.

По сравнению с традиционным интраоперационным ультразвуковым исследованием (ИОУЗИ), флуоресцентная визуализация с использованием ICG обладает сопоставимой чувствительностью при выявлении поверхностных образований (< 10 mm), однако ее глубина проникновения ограничена при визуализации глубоко расположенных образований (> 8 cm)27,28. В данном случае оба образования располагались близко к поверхности печени, что обеспечило качественную визуализацию с помощью ICG. Пациентам с глубоко расположенными образованиями или с циррозом в анамнезе рекомендуется использовать ICG в сочетании с ИОУЗИ для повышения частоты обнаружения и снижения количества ложноотрицательных результатов.

Неожиданные образования с типичными паттернами флуоресценции следует резектировать немедленно. Патоморфологические исследования подтвердили, что флуоресценция паренхимы является характерным признаком гепатоцеллюлярной карциномы. Систематический обзор показал, что общая частота выявления опухолей печени с помощью флуоресцентной визуализации с ICG достигла 87,4%10. Независимо от того, видны ли такие образования на предоперационных снимках, они должны считаться подозрительными на злокачественность и подлежать полной резекции.

При обнаружении случайных очагов с атипичными паттернами флуоресценции решение о резекции следует принимать только после тщательной оценки. К атипичным паттернам флуоресценции относятся кольцевидная флуоресценция и слабые пятнистые сигналы. Примерно 10,5% очагов с усилением накопления ICG в конечном итоге патоморфологически подтверждаются как ложноположительные10. При обнаружении таких очагов для дальнейшей оценки следует использовать интраоперационное ультразвуковое исследование, одновременно анализируя показатели опухолевых маркеров и состояние лимфатических узлов пациента. Хотя кольцевидный паттерн флуоресценции наблюдается при PHL, он более характерен для метастазов рака толстой кишки в печени. В исследовании Piccolo и соавторов было обнаружено, что все флуоресцентные очаги кольцевидной формы патоморфологически подтвердились как метастатические опухоли29. Если окрашивание не соответствует ожиданиям, рекомендуется максимально использовать информацию, предоставляемую флуоресцентным окрашиванием ICG, прежде чем переходить непосредственно в режим белого света30.

В случаях обнаружения неожиданных очагов со слабым флуоресцентным сигналом, глубоким расположением или близостью к критически важным сосудистым структурам может быть предпочтительна тактика активного наблюдения. Из-за ограниченной глубины проникновения флуоресценции ICG сигнал от глубоко расположенных очагов часто бывает слабым, что затрудняет определение их клинической значимости в режиме реального времени. В описаниях клинических случаев указывалось, что некоторые интраоперационные флуоресцирующие зоны при патологическом исследовании оказались неспецифической фиброзной тканью без признаков злокачественности10,31. Такие очаги можно оставить на месте, однако они должны подвергаться тщательному мониторингу при послеоперационной визуализации, а интервалы между контрольными обследованиями следует сократить.

В данном случае мы приняли решение о резекции образования, основываясь прежде всего на его высокой флуоресценции, изолированном и поверхностном расположении, а также на исключении типичной первичной лимфомы печени с помощью дополнительных тестов. Однако следует признать, что прямая резекция не является наиболее строгим подходом; стандартный процесс принятия решений должен отдавать приоритет тщательному предоперационному или интраоперационному обследованию.

Будущие направления исследований включают: (1) создание базы данных сигналов флуоресценции ICG, специфичных для PHL, для уточнения характеристик визуализации различных патологических подтипов; (2) изучение применения ICG в сочетании с другими таргетными контрастными веществами для повышения точности дифференциальной диагностики; (3) разработку системы анализа флуоресцентных изображений с помощью ИИ для снижения вариабельности субъективной интерпретации; (4) проведение проспективного исследования влияния биопсии под контролем ICG на частоту предоперационной диагностики PHL.

PHL часто проявляется клиническими симптомами и особенностями визуализации, что может повышать риск постановки ошибочного диагноза. Точная идентификация поражений печени имеет принципиальное значение и должна основываться как на клинических проявлениях, так и на результатах лабораторных тестов. Интраоперационная флуоресцентная визуализация с применением ICG играет важную роль в снижении риска диагностических ошибок. В данном случае этот метод позволил успешно обнаружить очаг размером 20 mm, который не был выявлен при предоперационном обследовании; два очага демонстрировали различные характеристики сигнала флуоресценции, а послеоперационное патологоанатомическое исследование подтвердило, что они представляли собой HCC и PHL соответственно. Таким образом, данный случай предлагает применимую схему решения аналогичных диагностических проблем в гепатобилиарной хирургии; для дальнейшего подтверждения внешней валидности этого подхода необходима проспективная многоцентровая проверка.

Раскрытие информации

Все авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Рассасываемая гемостатическая нетканая ткань из регенерированной окисленной целлюлозы Ethicon LLC2082
биполярная коагуляцияCovidien Ltd.LF1537
соединительная иглаZhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.Неприменимо
соединительная трубкаZhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.VL-1.4×500
эндоскопическая клипсаMicro-Tech (Nanjing) Co., Ltd.ROCC-D-26-195
флуоресцентная пряжаНеприменимоНеприменимо
дренажная трубкаHubei Kangquan Medical Technology Co., Ltd.; Ethicon Endo-Surgery, LLCF22, F14
лигирующая клипсаGuona TechnologyJ10-5
пакет для извлечения, 130 млQingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.ZHQWDB-130
контейнер для извлечения, 60 млQingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.ZHQWDB-60
рассасывающийся медицинский адгезив для герметизации сосудовSaixes Biotechnology Co., Ltd.2 мл
степлер 35/гвозди 35*2,5Ethicon Endo-Surgery, LLCCDH35A / VASECR35
шовEthicon, LLC; Covidien LPPDP148, VCP1603, W8761, VLOCL, CL923
трехходовой коннекторHangzhou Jingling Medical Equipment Co., Ltd.ST02
ультразвуковой ножHoukai (Tianjin) Medical Technology Co., Ltd.USE36

Ссылки

  1. Qiu MJ, Fang XF, Huang ZZ, Li QT, Wang MM, Jiang X, et al. Prognosis of primary hepatic lymphoma: a US population-based analysis. Transl Oncol. 2021;14(1):100931.
  2. Bohlok A, De Grez T, Bouazza F, De Wind R, El-Khoury M, Repullo D, et al. Primary hepatic lymphoma mimicking a hepatocellular carcinoma in a cirrhotic patient: case report and systematic review of the literature. Case Rep Surg. 2018;2018:9183717.
  3. Choi WT, Gill RM. Hepatic lymphoma diagnosis. Surg Pathol Clin. 2018;11(2):389-402.
  4. Lei KI, Chow JH, Johnson PJ. Aggressive primary hepatic lymphoma in Chinese patients: presentation, pathologic features, and outcome. Cancer. 1995;76(8):1336-43.
  5. Noronha V, Shafi NQ, Obando JA, Kummar S. Primary non-Hodgkin's lymphoma of the liver. Crit Rev Oncol Hematol. 2005;53(3):199-207.
  6. Zhang Y, Cui J, Ye Z, Li X. CT and MR imaging characteristics of primary hepatic lymphoma. Discov Oncol. 2024;15(1):428.
  7. Lee MH, Lin YC, Cheng HT, Chuang WY, Huang HC, Kao HW. Coexistence of hepatoma with mantle cell lymphoma in a hepatitis B carrier. World J Gastroenterol. 2015;21(45):12981-6.
  8. Heidecke S, Stippel DL, Hoelscher AH, Wedemeyer I, Dienes HP, Drebber U. Simultaneous occurrence of a hepatocellular carcinoma and a hepatic non-Hodgkin's lymphoma infiltration. World J Hepatol. 2010;2(6):246-50.
  9. Kumar T, Kaur H, Singh S, Vemulakonda LA, Bhargava R. Primary hepatocellular carcinoma developing within a B-cell primary hepatic lymphoma in a hepatitis C positive patient. Cureus. 2025;17(7):e88274.
  10. Avella P, Spiezia S, Rotondo M, Cappuccio M, Scacchi A, Inglese G, et al. Real-time navigation in liver surgery through indocyanine green fluorescence: an updated analysis of worldwide protocols and applications. Cancers (Basel). 2025;17(5):872.
  11. Ibis C, Albayrak D, Sahiner T, Soytas Y, Gurtekin B, Sivrikoz N. Value of preoperative indocyanine green clearance test for predicting post-hepatectomy liver failure in noncirrhotic patients. Med Sci Monit. 2017;23:4973-80.
  12. Yu F, Yin S, Zhu J, Sun K. Research landscape of photodynamic therapy for hepatocellular carcinoma: hotspots and prospects from 2012 to 2025. Hereditas. 2025;162(1):174.
  13. Morales-Conde S, Licardie E, Alarcón I, Balla A. Indocyanine green (ICG) fluorescence guide for the use and indications in general surgery: recommendations based on the descriptive review of the literature and the analysis of experience. Cir Esp (Engl Ed). 2022;100(9):534-54.
  14. Xiao T, Chen D, Peng L, Li Z, Pan W, Dong Y, et al. Fluorescence-guided surgery for hepatocellular carcinoma: from clinical practice to laboratories. J Clin Transl Hepatol. 2025;13(3):216-32.
  15. American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report. Anesthesiology. 2017;126(3):376-93.
  16. Liver Surgery Committee of the Surgical Surgeons Branch CMDA. Chinese expert consensus on the application of indocyanine green fluorescence imaging in hepatic surgery: 2023 edition. Chinese Journal of Practical Surgery. 2023;43(4):371-83.
  17. Arunakumari PSP, Simpson P, Naaem S, Sundararajan S. Veress needle entry: tips and tricks for residents. Annals of Minimal Access Surgery & Allied Science. 2025;1(2):101-4.
  18. Lambert A, Gavoille C, Conroy T. Current status on the place of FOLFIRINOX in metastatic pancreatic cancer and future directions. Ther Adv Gastroenterol. 2017;10(8):631-45.
  19. Taiji R, Marugami N, Marugami A, Itoh T, Shimizu S, Nakano R, et al. Multimodality imaging of primary hepatic lymphoma: a case report and a literature review. Diagnostics (Basel). 2024;14(3):306.
  20. Mehta N, Jayapal L, Goneppanavar M, Nelamangala Ramakrishnaiah VP. Primary hepatic lymphoma: a rare case report. JGH Open. 2019;3(3):261-3.
  21. Ugurluer G, Miller RC, Li Y, Thariat J, Ghadjar P, Schick U, et al. Primary hepatic lymphoma: a retrospective, multicenter Rare Cancer Network study. Rare Tumors. 2016;8(3):6502.
  22. Dantas E, Santos J, Coelho M, Sequeira C, Santos I, Cardoso C, et al. Primary hepatic lymphoma in a patient with cirrhosis: a case report. J Med Case Rep. 2020;14(1):168.
  23. BS P, Amina N, Anand R, Pathania OP. An unusual presentation of primary hepatic lymphoma. J Gastrointest Abdom Radiol. 2022;5(3):209-12.
  24. Alves AMA, Torres US, Velloni FG, Ribeiro BJ, Tiferes DA, D'Ippolito G. The many faces of primary and secondary hepatic lymphoma: imaging manifestations and diagnostic approach. Radiol Bras. 2019;52(5):325-30.
  25. Tang C, Zhang H, Tian M, Peng Y. Contrast-enhanced ultrasound findings of primary hepatic non-Hodgkin's lymphoma: a case report. Front Oncol. 2024;14:1380392.
  26. Ishizawa T, Fukushima N, Shibahara J, Masuda K, Tamura S, Aoki T, et al. Real-time identification of liver cancers by using indocyanine green fluorescent imaging. Cancer. 2009;115(11):2491-504.
  27. Hu M, Chen Z, Xu D, Zhang Y, Song G, Huang H, et al. Efficacy and safety of indocyanine green fluorescence navigation versus conventional laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2025;39(3):1681-95.
  28. Kose E, Kahramangil B, Aydin H, Donmez M, Takahashi H, Acevedo-Moreno LA, et al. A comparison of indocyanine green fluorescence and laparoscopic ultrasound for detection of liver tumors. HPB (Oxford). 2020;22(5):764-9.
  29. Piccolo G, Barabino M, Ghilardi G, Masserano R, Lecchi F, Piozzi GN, et al. Detection and real-time surgical assessment of colorectal liver metastases using near-infrared fluorescence imaging during laparoscopic and robotic-assisted resections. Cancers (Basel). 2024;16(9):1641.
  30. Wang X. Unexpected fluorescent staining during laparoscopic anatomical hepatectomy and countermeasures. Chinese Journal of Practical Surgery. 2022;42(9):1001-4.
  31. Wakabayashi T, Cacciaguerra AB, Abe Y, Bona ED, Nicolini D, Mocchegiani F, et al. Indocyanine green fluorescence navigation in liver surgery: a systematic review on dose and timing of administration. Ann Surg. 2022;275(6):1025-34.

Перепечатки и разрешения

Теги

Поражения печенидиагностические трудностивизуализация с помощью ICGхирургическая резекцияретроспективный анализклиническая картинаособенности визуализацииобнаружение очагов поражения
Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.