Установка центрального катетера с периферическим вставкой на месте с ультразвуковым контролем медсестры: стандартизированный протокол сестринского ухода

Краткое содержание

В этой статье представлен стандартизированный протокол сестринского ухода для периферической установки центрального катетера на месте лечения в месте оказания помощи в месте оказания помощи у взрослых, подробно описывающий оценку вен, ультразвуковую пункцию в реальном времени, улучшение катетера и принятие решений сестринского дела для поддержки безопасной и воспроизводимой клинической практики.

Аннотация

В этой статье представлен стандартизированный, основанный на доказательствах протокол сестринского ухода для установки периферически вставленного центрального катетера (PICC) на месте ультразвукового контроля (PICC) у взрослых пациентов. Вместо того чтобы служить валидационным исследованием, эта работа предоставляет структурированную процедурную структуру, которая преобразует лучшие существующие данные в воспроизводимый, пошаговый подход для поддержки безопасной и последовательной практики у постели постели со стороны обученных медсестёр. Протокол организован с использованием операционной адаптации системы Индикация–Приобретение–Интерпретация–Принятие решений в сестринском деле, чтобы направлять как клиническое мышление, так и техническое исполнение. В нём подробно описывается подготовка ультразвуковой системы, позиционирование пациента, профилактика инфекций, ультразвуковая оценка вен, венипункция под контролем ультразвука в реальном времени с использованием модифицированной техники Селдингера, улучшение катетера и стратегии проверки кончиков после установки. Ключевые технические элементы, включая выбор зонда, оптимизацию изображения, оценку соотношения катетера к венам и устранение неполадок в технически сложных случаях, чётко определены. Принятие решений в сестринской сфере, связанных с обслуживанием катетеров, уходом после установки и обучением пациентов, также интегрировано. Включая ультразвук как расширение сосудистой оценки у постели пациента, этот протокол направлен на снижение механических осложнений, минимизацию множественных попыток пункций и повышение точности процедур. Этот стандартизированный подход способствует безопасности пациентов, снижает вариативность клинической практики и поддерживает внедрение установки PICC под ультразвуковым контролем как передовой, основанной на доказательствах сестринского вмешательства в различных медицинских учреждениях.

Введение

Венозный доступ является фундаментальным компонентом ухода за пациентами в широком спектре клинических учреждений. Однако установление и поддержание надежного сосудистого доступа остаётся сложным, особенно среди людей с трудным внутривенным доступом (DIVA). Тип устройства для сосудистого доступа (VAD), клинический контекст и факторы, связанные с пациентом, влияют на риск осложнений, включая экстравазацию, тромбоз, локальные и кровяные инфекции, окклюзии и разрыв^{катетера 1}. В этом контексте периферически вставленный центральный катетер (PICC) признан безопасным и эффективным вариантом для средне- и долгосрочной внутривенной терапии, включая введение антибиотиков, везикантных и раздражающих препаратов, парентеральное питание и^{химиотерапию 2}. PICC вводятся через периферическую венозную пункцию и продвигаются до тех пор, пока кончик катетера не достигнет дистальной верхней полой вены, обеспечивая гибкое радиопакообразное устройство, доступное в нескольких калибрах, конфигурациях просвета и биосовместимых^{материалах.}

Ультразвуковое исследование на месте оказания оказания помощи (POCUS) — это использование портативного УЗИ у постели пациента для поддержки диагностического и процедурного принятия решений в реальном времени^. Во время установки PICC POCUS позволяет напрямую визуализировать сосудистые структуры, способствует дифференциации артерий и вен, а также обеспечивает динамическое руководство введением иглы и продвижения катетера. Исследования показали, что установка PICC с ультразвуковым руководством с использованием техники Селдингера обеспечивает высокий уровень процедурной успешности и точную навигацию по^{кончикам 4}. Ультразвуковое руководство сокращает количество попыток проколов, повышает успех при первом проходе и минимизирует необходимость в постпроцедурных^{манипуляциях 5}. Кроме того, он повышает процедурную безопасность, снижая случайные проколы артерии, локальные травмы и другие механические^{осложнения 6}˒⁷.

Установка PICC под ультразвуковым контролем показала себя возможной и безопасной при выполнении обученными медсёстрами и другими медицинскими работниками в острелых и критических учреждениях, при низком уровне немедленных осложнений⁸˒⁹. По сравнению с традиционными методами, ориентированными на ориентиры, ультразвуковое руководство связано с более низким уровнем отказов, снижением риска гематомы и артериальных повреждений, а также снижением частоты тяжёлых грудных осложнений, таких как пневмоторакс и^{гемоторакс 6}. Оценка сосудов в реальном времени также позволяет выбирать размер катетера на основе диаметра вены, снижая риск механического флебита и повышая продолжительность^{катетера на 10}˒¹¹. Кроме того, использование УЗИ связано с повышением удовлетворённости пациентов и снижением процедурной^{тревожности 6}.

POCUS всё больше интегрируется в клинические системы оценки и теперь рассматривается как расширение физического осмотра, дополняя осмотр, пальпацию, перкуссию и^{аускультацию 12}. Для медсестёр POCUS улучшает клиническое мышление и поддерживает принятие решений в планировании и мониторинге сосудистого^{доступа 13}˒¹⁴. Несмотря на расширение применения, вариативность сохраняется в учебных путях, оценке компетенций, процедурных рабочих процессах и практиках институционального аккредитации. Развитие навыков в получении изображений, интерпретации, выборе судна и навигации по катетеру остаётся вызовом, особенно в условиях без стандартизированных рекомендаций или структурированных^{образовательных программ 15}.

Хотя международные рекомендации содержат рекомендации высокого уровня относительно того, чего следует достичь при ультразвуковом сосудистом доступе, остаётся критический пробел в том, как реализовать эти рекомендации в рамках согласованного клинического рабочего процесса. Большая часть существующей литературы сосредоточена на отдельных технических результатах или специфичных для устройства метриках, без интеграции интерпретации ультразвука в реальном времени со структурированным клиническим принятием^{решений 2}˒¹¹. В результате изменчивость практики сохраняется, поскольку клиницисты часто не имеют воспроизводимой структуры, выходящей за рамки технического исполнения и включающей систематическое клиническое мышление.

Учитывая растущее внедрение ультразвукового введения PICC, необходимо объединить существующие данные в структурированный и воспроизводимый подход, поддерживающий последовательную клиническую практику. Однако литература остаётся фрагментированной, с ограниченной интеграцией процедурных методов, процессов принятия решений и обучающих аспектов, специфичных для POCUS, выполняемых медсестрами. Для устранения этого пробела представлен стандартизированный протокол установки PICC под ультразвуковым контролем, который преобразует лучшие текущие данные в явные, пошаговые клинические действия. Этот протокол интегрирует получение ультразвукового исследования, интерпретацию и принятие решений по сестринскому делу в единой операционной структуре, поддерживая процедурную согласованность, безопасность пациентов и воспроизводимость в различных клинических условиях.

Протокол

Это исследование было одобрено Институциональным обзорным советом Колледжа сестринского дела Рибейран Прету Университета Сан-Паулу (CAAE No 78296623.2.0000.5393). Письменное информированное согласие было получено от всех участников. Все снимки УЗИ были собраны и использованы с явного разрешения. Этот протокол следует оперативной адаптации концепции Индикация–Получение–Интерпретация–Принятие решений в сестринском деле (^{I-AIN) 16} , чтобы направлять пошаговое выполнение ультразвуковой установки PICC и поддерживать воспроизводимую практику сестринского дела. Исследовательские инструменты, оборудование и материалы, используемые в этом протоколе, перечислены в Таблице материалов.

1. Процедуры перед установкой и оценка пациента

1. Убедитесь, что присутствуют две обученные медсестры.
2. Подтвердите клиническое указание для установки PICC.
3. Объясните процедуру пациенту или опекуну.
4. Соблюдайте гигиену рук в соответствии с институциональным протоколом.
5. Положите пациента на спину.
6. Оцените гемодинамическую стабильность.
7. Наложите жгут для венозного обследования.
8. Оценивайте периферические вены с помощью осмотра и пальпации, определив как минимум два потенциальных участка доступа.
9. Приоритизируйте выбор вен: средняя базиликовая вена, базиликовая вена, головная вена, вспомогательная головная вена.
10. Снимите жгут.
11. Следите за комфортом пациента на протяжении всей процедуры.
12. Проведите ультразвуковую оценку венозной сети.
13. Измерить оценочную длину катетера (раздел 5).
14. Измерьте окружность руки на 2 см выше места установки.
15. Подготовьте и проверьте все необходимые материалы.

2. Оценка вен на основе ультразвука (Получение)

1. Разместить пациента на спине с поднятым положением головы от 0 до 15°.
2. Похищение руки примерно до 90° с внешним вращением.
3. Поддерживайте руку свернутым полотенцем.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Стабилизация руки улучшает качество изображения и визуализацию иглы.
4. Разместите линейный преобразователь поперечно на среднюю верхнюю часть руки (рисунок 1).
5. Определите плечевую артерию и срединный нерв (рисунок 2, дополнительные видео 1, 2).
   ВНИМАНИЕ: Неправильная идентификация сосудистых структур может привести к повреждению артерий или нервов. Подтверждение идентичности сосуда с помощью теста на сжимаемость и доплеровской визуализации перед проколом.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Вены сжимаются под лёгким давлением; артерии — нет. Используйте доплеровскую модель для оценки характеристик потока.
6. Выберите базилику в качестве основного места доступа, когда это подходит.
7. Примените метод вставки зоны PICC (ZIM)¹⁷.
8. Нацеливайтесь на проксимальную половину зелёной зоны, если это не противоречит анатомическим ограничениям.
9. Оцените диаметр вены, глубину, пролётность и наличие клапанов (рисунок 3).
10. Выберите вену с соотношением катетера к венам <45%¹⁸.
    ВНИМАНИЕ: Соотношение катетера к венам ≥45% увеличивает риск тромбоза. При необходимости выберите альтернативный размер вены или катетера.

Рисунок 1: Плоскости ультразвукового наведения для венипункции PICC. Схематические и ультразвуковые изображения, иллюстрирующие подходы по короткосям (вне плоскости, лево) и длинной оси (в плоскости, справа). Вид по короткой оси показывает судно в сечении, тогда как вид по длинной оси позволяет непрерывно визуализировать иглу и направляющую проволоку вдоль оси сосуда. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 2: Поперечное ультразвуковое исследование верхней части руки, релевантное для установки PICC. Короткосевой ультразвуковой снимок идентифицирует ключевые анатомические структуры, включая базилику (БВ), плечевую вену (V), плечевую артерию (A) и средний нерв (N). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 3: Ультразвуковое измерение базилики перед установкой PICC. Короткосевой ультразвуковой снимок, демонстрирующий измерение диаметра вены базилики в реальном времени, с калиперами, расположенными для оценки внутреннего антерозаднего диаметра. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

3. Подготовка ультразвуковой системы

1. Включите ультразвуковое устройство и выберите сосудистый пресет.
2. Используйте высокочастотный линейный преобразователь (5–15 МГц).
3. Убедитесь, что аккумулятор или блок питания достаточно.
4. Подготовьте стерильную крышку для зонда и стерильный гель.
5. Разместите систему УЗИ с ипсилатеральной стороны.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Оптимизируйте глубину, прирост и фокус перед стерильной подготовкой.

4. Отбор и подготовка PICC

1. Выберите тип, размер и количество люменов катетера в зависимости от терапии и диаметра вены (рисунок 4).
2. Предпочитаю полиуретановые катетеры для требований с высоким расходом.
3. Определите катетеры высокого давления по маркировке или цвету просвета.
4. Выберите минимальное количество люменов.
5. Подтвердите соотношение катетера к венам <45%.
6. Заполните все компоненты стерильным физиологическим раствором 0,9% и проверьте наличие утечки.
7. Если требуется обрезка, уберите направляющую проволоку и разрежьте стерильными ножницами. Не обрезывайте катетеры с дистальными клапанами.

Рисунок 4: Периферически вставленный центральный катетер (PICC) с разными конфигурациями просвета. Репрезентативное изображение PICC с однолучными, двойными и трёхлюменными конфигурациями, включая цветные клапанные безигковые разъёмы. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

5. Измерение длины катетера

1. Удерживать пациента на спине, а рука отведена под углом 90°.
2. Измерьте длину катетера: правая рука: место установки → правой грудиноключичной → третьем межреберном пространстве; Левая рука: место установки → левый грудноключичный сустав → правый ключичный сустав → третьего межреберного пространства
   ПРИМЕЧАНИЕ: Внешние измерения — это оценки.
   ВНИМАНИЕ: Неправильное измерение может привести к неправильному расположению катетера. Подтвердите местоположение кончика с помощью визуализации.

6. Стерильная подготовка и меры предосторожности

1. Проверьте всё оборудование и припасы.
2. Проверьте функциональность УЗИ.
3. Наденьте кепку, маску и защиту для глаз.
4. Проведите хирургическую антисептику для руки.
5. Высушить руки стерильным полотенцем.
6. Дон стерильная платья и перчатки.
7. Подготовьте стерильное поле (рисунок 5).
8. Проверьте стерильные упаковки.
9. Открывайте упаковки с помощью асептической техники.
10. Промыть катетер и компоненты.
11. Подготовьте катетер, если требуется подрезка.
12. Поддерживайте стерильное обращение со всеми материалами.
13. Выбросить скомпрометированные предметы.
14. Наложите максимальный стерильный барьер на пациента.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Вторая медсестра помогает с стерильной установкой.

Рисунок 5: Подготовка стерильного поля для ультразвукового введения PICC . Расположение стерильных материалов, включая меры предосторожности, антисептические растворы, марлю, шприцы, безиглые соединители, направляющие провода и компоненты катетера, устройства для закрепления, средства для промывки и стерильные инструменты. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

7. Подготовка кожи и ультразвуковая венипункция

1. Нанесите стерильный чехол для зонда и гель.
2. Проведите антисепсис с использованием растворов хлоргексидина и дайте сушке.
3. Наклейте стерильные шторы.
4. Введите местную анестезию (1–2 мл лидокаина).
5. Наложите стерильный жгут.
6. Визуализируйте целевую вену в виде по короткой оси.
7. Введите иглу под ультразвуковым контролем в реальном времени (дополнительное видео 3).
   ВНИМАНИЕ: Поддерживайте непрерывную визуализацию кончиком игли, чтобы предотвратить перфорацию задней стенки и повреждения артерий.
8. Подтвердите внутрилюминальное размещение с помощью возврата крови и визуализации ультразвука.
   ВНИМАНИЕ: Неподтверждение установки может привести к установке экстраваскулярного катетера.
9. Снимите жгут.
10. Продвигайте направляющую проволоку в ультразвуковой визуализации (дополнительное видео 4).
    ВНИМАНИЕ: Не продвигайте направляющий провод, если возникает сопротивление. Переоцените позицию перед тем, как продолжить.
11. Уберите иглу, сохраняя положение направляющей.

8. Продвижение и закрепление катетера

1. Продвигайте дилатор и индвестер над направляющим проводом.
2. Снимите направляющий провод по мере необходимости.
3. Продвините PICC до заранее определённой длины (Дополнительное видео 5).
   ВНИМАНИЕ: Не насильно продвигайте катетер. Сопротивление может указывать на неправильное расположение или повреждение сосудов.
4. Снимите отклеивающуюся оболочку (дополнительные видео 6, 7).
5. Подтвердите проходность аспирацией и промывкой физиологического раствора.
6. Закрепите катетер с помощью стабилизационного устройства.
7. Нанесите стерильную повязку (рисунок 6).

Рисунок 6: Начальная повязка после установки PICC. Стерильная повязка накладывается сразу после установки катетера, демонстрируя закрепление катетера и покрытие марлей и прозрачной клеевой пленкой. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

9. Подтверждение наконечника катетера (интерпретация)

1. Отслеживайте прогрессию катетера с помощью УЗИ (рисунок 7).
2. При необходимости сделайте рентгенографию грудной клетки.
3. Подтверждение расположения кончика: нижняя треть верхней полой вены (верхняя конечность) или верхняя треть нижней полой вены (нижний конечник)
   ВНИМАНИЕ: Неправильное положение кончиков может привести к тромбозу, аритмиям или неэффективной терапии. Всегда подтверждайте расположение перед использованием.

Рисунок 7: Радиографическое подтверждение положения наконечника PICC. Послевведение рентгенограммы, демонстрирующее расположение кончика катетера в
Переднезадняя рентгенография грудной клетки после установки верхней конечности. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

10. Уход после установки и принятие решений в сестринской сфере

1. Документируйте все процедурные шаги.
2. Промите катетер стерильным физиологическим раствором.
3. Проверяйте место установки ежедневно.
4. Меняйте повязки с рекомендованными интервалами.
5. Обучайте пациента уходу за катетером и осложнениям.

Результаты

Успешное применение этого стандартизированного протокола характеризуется чёткой ультразвуковой визуализацией целевой вены, отслеживанием входа иглы и направляющей проводки в реальном времени, а также плавным продвижением катетера без сопротивления. Окончательное положение кончика катетера подтверждается с помощью рентгенографии, ультразвука или внутрикавитарной электрокардиографии (IC-ЭКГ), в зависимости от доступности и клинического контекста.

Репрезентативны...

Обсуждение

По сравнению с традиционными методами на основе ориентиров, установка PICC под ультразвуковым контролем имеет явную клиническую значимость, поскольку позволяет прямую визуализацию сосудов, повышает успех с первой попытки и снижает механические^{осложнения 7}˒²³�^�24. Этот протокол структурирует сестринскую практику с использованием адаптированной^модели 16 Индикация–Приобретение–Интерпретация–Приня...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
1 мл шприц и игла 13 × 45 мм	BD Luer Lock	9421	Шприц и игла для инъекции
10 мл шприц	BD Luer Lock	990172	Шприц для введения жидкости
10 мл шприц	BD Luer Lock	990172	1 шт. для промывания
1 мл шприц и игла 13 × 45 мм	BD Luer Lock	9421	1 шт. Для анестетика
Раствора хлоргексидина	Riohex 0,5%	FDS039	Антисептический раствор для подготовки кожи
Устройство для бесшовной фиксации	Health Line	A14-04160	Устройство для фиксации катетера
Устройство для бесшовной фиксации	Health Line	A14-04160	1 шт.
Одноразовый операционный чепчик	Descarpack	93201	Одноразовый наголовник
Одноразовые операционные маски	Descarpack	110601	Одноразовые лицевой маски
Комплект катетера PICC (иглы-вводителю, направляющей проволоки, расширителя, лезвия)	Health Line	A14-04160	01 шт.
Защитные очки с призмой	Valeplast	CA. 40186	Защитные очки
Защитные очки с призмой	Valeplast	CA. 40186	1 шт.
Местный анестетический препарат (1 или 2% лидокаин)	Xylestesin 2%	7.89668E+12	1 шт.
Местный анестетический препарат (1% или 2% лидокаин)	Xylestesin 2%	7.90E+12	Местный анестетический препарат
Измерительная лента	Premium	B0FX34MZ1C	Прибор для измерения длины
Комплект PICC-катетера (игла-вводитель, направляющая проволока, расширитель, лезвие)	Health Line	A14-04160	Полный комплект для введения катетера
Стерильные перчатки	Sensitex	10092410023	Стерильная защита рук
Стерильный раствор солевой воды для промывания	Equiplex	47760	Стерильный раствор для промывания катетера
Стерильный раствор солевой воды для промывания	Equiplex	47760	5 шт.
Стерильная операционная пелена	Sorb Drape POLARFIX	F08273	Стерильная барьерная пелена для операционного поля
Стерильный хирургический халат	Shanghai Medplus Medical Supply Co., Ltd	CA 42.581	Стерильный защитный головной убор
Стерильные латекс-фри накладки на ультразвуковой датчик (комплект)	Mediss	B085ZL2MT2	Стерильный чехол для ультразвукового датчика
Планшет	Samsung Galaxy	RX2X700EB6D	Прибор для отображения изображения и документации
Ультразвуковой аппарат с высокочастотным датчиком	RC Medical - 3 в одном	WXPCEDK002	Ультразвуковая система для сосудистого исследования