Методическая статья

Эффект местного применения 14%-го геля доксициклина в качестве дополнения к скейлингу и рут-планингу при хроническом периодонтите: стулсайд-протокол с репрезентативными результатами

16 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/70350

⸱

1 октября 2026 г.

 ,  ,  , 
1Stomatology Department, Sanmen People's Hospital, 2Linhai Hospital of traditional Chinese medicine, 3Taizhou Central Hospital, Affiliated Hospital of Taizhou University

В этой статье

Краткое содержание

В данном протоколе для использования непосредственно у кресла пациента описывается применение биоразлагаемого 14% геля доксициклина в качестве дополнительного метода к скейлингу и корневому кюреттажу при пародонтите III/IV стадии; подробно рассматриваются скрининг, рандомизация, стандартизированная инструментальная обработка, нанесение геля с контролем качества, последующее наблюдение через 1, 3 и 6 месяцев, а также микробиологический забор проб из конкретных участков с представлением соответствующих клинических и микробиологических результатов.

Аннотация

Дополнительное применение антимикробных средств может повысить эффективность нехирургической пародонтологической терапии за счет подавления остаточных патогенов в глубоких пародонтальных карманах. В данной статье представлен воспроизводимый протокол использования биоразлагаемого 14% доксициклин-геля в качестве дополнения к скалированию и плоскому кюретажу (SRP) у взрослых пациентов с пародонтитом III или IV стадии. Рабочий процесс включает скрининг участников и получение информированного согласия, рандомизацию по трем группам (SRP плюс доксициклин-гель; SRP плюс гель-плацебо; только SRP), маскировку распределения, стандартизированный полный дебридмент полости рта и слепое введение геля с помощью тупоконечной канюли по методу заполнения от дна к краю. Для обеспечения единообразия действий операторов и последовательности визитов описаны послеоперационные инструкции и график контрольных осмотров через 1, 3 и 6 месяцев. Клинические исходы включают зондируемую глубину кармана (PPD), уровень клинической прикрепленности (CAL), гингивальный индекс (GI) и кровоточивость при зондировании (BOP). Специфический для каждого участка микробиологический отбор проб направлен на поиск организмов «красного комплекса» (Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia и Treponema denticola) с использованием стерильных бумажных зондов с последующим количественным лабораторным анализом с заранее определенным контролем качества. Для повышения точности и безопасности указаны калибровка исследователей, проверка стерильности инструментов и моменты остановки протокола. Репрезентативные результаты показывают, что дополнительное применение доксициклин-геля с наибольшей вероятностью приносит дополнительную пользу в более глубоких остаточных карманах, в то время как межгрупповые различия в средних показателях по всей полости рта, как ожидалось, будут меньше, что согласуется с предыдущими данными о местном применении антимикробных средств после тщательного SRP11–13. Данный протокол разработан таким образом, чтобы его можно было зафиксировать на видео и легко внедрить в клинические исследования и продвинутое обучение пародонтологии.

Введение

Хронический периодонтит представляет собой распространенное прогрессирующее воспалительное заболевание поддерживающих тканей зубов, характеризующееся образованием пародонтальных карманов, кровоточивостью при зондировании и резорбцией альвеолярной кости; при отсутствии эффективного контроля заболевание может привести к подвижности или потере зубов1. Несмотря на достижения в области профилактики и лечения, глобальное бремя этого заболевания остается значительным: современные эпидемиологические обзоры указывают на стабильно высокую распространенность среди взрослых, при этом тяжелые формы заболевания составляют существенную долю случаев2,3. Общая цель данного протокола заключается в предоставлении стандартизированного алгоритма действий непосредственно в кресле стоматолога для адъювантного местного введения противомикробных препаратов после тщательного SRP, что обеспечит воспроизводимость реализации и последовательность оценки результатов в повседневной клинической практике и клинических исследованиях.

SRP является основой нехирургической пародонтальной терапии4. Разрушая поддесневые биопленки и удаляя зубные отложения, SRP снижает микробную нагрузку и воспалительную активность, что способствует восстановлению мягких тканей5˒6. Однако одной процедуры SRP может быть недостаточно при глубоких или морфологически сложных поражениях, где остаточная биопленка, анатомические особенности и быстрая реколонизация способствуют вариабельности клинического ответа и сохранению или рецидивированию пародонтальных карманов7. Современные системы стадирования дополнительно указывают на то, что при III/IV стадиях часто сочетаются выраженная потеря прикрепления и факторы сложности, которые повышают вероятность сохранения глубоких участков после первичной терапии8.

Поэтому системы локальной доставки лекарственных средств стали применяться в качестве вспомогательных методов, направленных на лечение остаточных глубоких локализованных карманов после тщательной инструментальной обработки, с практической целью улучшения локальных результатов при одновременном снижении рисков, связанных с воздействием и контролем применения системных антибиотиков9. В повседневной клинической практике такие вспомогательные методы обычно применяются для локализованных глубоких участков, где результаты только одного SRP менее предсказуемы (например, анатомически сложные участки или карманы, глубина которых остается ≥ 6 mm после дебридмента), а не в качестве общего подхода для всей полости рта10.

Примером такого вспомогательного средства является гель с доксициклином для местного применения11. Доксициклин сочетает в себе антимикробную активность против основных периодонтальных патогенов с ингибирующим воздействием на матриксные металлопротеиназы, участвующие в разрушении соединительной ткани. При введении в основание пародонтального кармана с помощью тупоконечной канюли после тщательного SRP формы с контролируемым высвобождением позволяют поддерживать высокую локальную биодоступность при ограниченном системном воздействии12. Важно отметить, что имеющиеся клинические и микробиологические данные неоднократно указывали на то, что дополнительные преимущества местных антимикробных средств наиболее стабильно обнаруживаются в глубоких участках, тогда как средние различия по всей полости рта могут быть незначительными при тщательном проведении SRP13. Эти наблюдения легли в основу общепринятых протоколов применения, согласно которым выбор участка, время введения относительно инструментальной обработки и техника оператора рассматриваются как определяющие факторы эффективности, а не второстепенные процедурные детали14.

По сравнению с другими вспомогательными местными антимикробными средствами или альтернативными подходами, нанесение геля доксициклина представляет собой практичную стратегию направленного воздействия, которую можно интегрировать в стандартные рабочие процессы SRP (скейлинг и руневинг), не изменяя конечный результат механического очищения. Хотя в пародонтологической практике используются различные форматы местной доставки и неантибиотические вспомогательные средства, протоколы существенно различаются по технике применения, контролю качества и последующей оценке; следовательно, различия в удержании препарата, переносимости пациентом и воспроизводимости могут влиять на интерпретацию результатов в разных условиях. Ключевым преимуществом данного подхода является сочетание стандартизированного SRP с четко определенной техникой нанесения геля и заранее установленными проверками качества, что обеспечивает единообразное выполнение процедуры в кресле стоматолога и сопоставимые результаты у разных операторов и в разных клиниках. Несмотря на обширную литературу по применению геля доксициклина в качестве дополнения к SRP, необходимость в стандартизированном протоколе сохраняется, поскольку ключевые процедурные элементы применяются или описываются в исследованиях и клиниках непоследовательно. Вариации в выборе участков, времени нанесения относительно проведения инструментальной обработки, изоляции и контроле влажности, позиционировании канюли, стратегии заполнения и инструкциях после процедуры могут влиять на удержание геля и местную экспозицию, что приводит к неоднородным результатам и ограничивает сопоставимость исследований. Данный протокол стандартизирует эти критически важные этапы техники, внедряет заранее определенные контрольные точки качества и приводит последующие обследования в соответствие с клинически значимыми окнами повторного осмотра для повышения воспроизводимости как при практическом применении, так и при подготовке исследовательских отчетов.

Клиническая эффективность по-прежнему зависит от техники выполнения: изоляция рабочего поля, положение канюли, стратегия заполнения от основания к краю и ранний уход после процедуры влияют на удержание геля, комфорт пациента и результаты15. Кроме того, поскольку зондирование участков с умеренным или тяжелым поражением вскоре после обработки может зависеть от динамики раннего заживления, протоколы различаются в зависимости от того, акцентируется ли внимание на краткосрочных (например, 4-недельных) конечных точках на основе зондирования или же они откладываются на более поздние сроки; этот нюанс особенно важен, когда исследователи переносят дизайн клинического испытания в практику принятия решений непосредственно у стоматологического кресла16.

Данный протокол наиболее подходит для взрослых пациентов, проходящих нехирургическую периодонтальную терапию в амбулаторных стоматологических или периодонтальных клиниках, где процедуру SRP можно провести до стандартизированной конечной точки, а контрольные визиты — осуществить в заранее определенные сроки. Он особенно рекомендован для пациентов с хроническим периодонтитом III/IV стадии с локализованными глубокими или анатомически сложными участками, при которых эффективность только SRP может быть менее предсказуемой, и где возможен мониторинг на уровне конкретного участка (клинические индексы и микробиологический отбор проб).

В данной статье представлен воспроизводимый, готовый к видеосъемке протокол стул-сайдингового введения 14% геля доксициклина в качестве дополнения к SRP у взрослых пациентов с хроническим пародонтитом III/IV стадии. Метод охватывает скрининг и получение согласия, рандомизацию и ослепление, стандартизированную процедуру SRP, нанесение геля с заранее определенным контролем качества, а также последующие обследования через 1, 3 и 6 месяцев, включая специфический для каждого участка микробиологический отбор проб с целью выявления организмов «красного комплекса». Репрезентативные результаты иллюстрируют ожидаемые диапазоны уменьшения глубины зондирования, увеличения уровня клинической прикрепленности и подавления микрофлоры при точном соблюдении протокола, при этом сохраняется консервативная интерпретация, подчеркивающая применимость метода в глубоких остаточных карманах, а не единообразный эффект во всей полости рта17.

Протокол

Этическое заявление
Убедитесь, что исследование соответствует институциональным руководствам по проведению исследований с участием людей, и получите одобрение Комитета по этике до начала набора участников. Получите письменное информированное согласие от каждого участника, охватывающее вопросы участия, использования деидентифицированных данных и видеозаписи, перед выполнением любой процедуры в рамках исследования.

1. Этическое одобрение, надзор и регистрация

  1. Этическое одобрение, регистрация и документация
    1. Получите одобрение Институционального наблюдательного совета и зарегистрируйте исследование до начала набора участников, затем архивируйте письма об одобрении, версию протокола и записи из реестра в файле центра.
    2. Получите письменное информированное согласие до проведения любых скрининговых измерений, выходящих за рамки стандартного медицинского ухода, и сохраняйте формы согласия с контролем версий и подписями с указанием даты.
    3. Ведите проверяемый учет согласий, соответствия критериям включения, нежелательных явлений/серьезных нежелательных явлений (AE/SAE), отклонений от протокола и корректирующих действий, используя контроль версий и записи с указанием даты.
  2. Обучение и калибровка исследователя/оператора
    1. Обучите и откалибруйте исследователей/операторов до начала первого набора участников. Достигните целевых показателей внутри- и межисследовательской надежности ICC ≥ 0.90 для PPD и ICC ≥ 0.80 для CAL; документируйте сеансы калибровки, контрольные случаи, проверку силы зондирования и расчеты ICC в журнале калибровки.
    2. Стандартизируйте силу зондирования (например, 20–25 g) с помощью динамометра или метода тренировки с использованием весов до тех пор, пока исследователь не сможет многократно воспроизводить целевой диапазон силы, затем повторно проверяйте силу через заранее определенные интервалы в течение исследования.
    3. По возможности закрепите одного и того же откалиброванного исследователя за конкретным участником от исходного уровня до 6 месяцев для минимизации вариабельности измерений. Если смена исследователя неизбежна, задокументируйте причину и проведите повторную калибровку перед возобновлением измерений.

2. Дизайн и временные рамки исследования

  1. Проведите 6-месячное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование по оценке применения 14% доксициклин-геля в качестве дополнения к SRP у взрослых пациентов с хроническим периодонтитом III/IV стадии.
  2. Запланируйте визиты на исходном этапе, а также через 1, 3 и 6 месяцев; следуйте последовательности визитов, показанной на Рисунке 1 (График лечения).
  3. После проведения исходной супрагингивальной профилактики и первичных обследований подтвердите соответствие критериям включения и распределение по группам перед нанесением геля; убедитесь, что оператор, выполняющий введение геля, не принимает участия в измерении результатов.

3. Размер выборки и рандомизация

  1. Выполните априорный расчет размера выборки для основных совместных конечных точек (PPD и CAL). Укажите предполагаемую разность средних, стандартное отклонение, уровень α, статистическую мощность и допустимый процент выбывания участников примерно 10%, затем сохраните результат расчета в папке исследования.
  2. Сформируйте компьютерный список рандомизации с распределением 1:1:1 по Группе A (SRP + 14% гель доксициклина), Группе B (SRP + гель-плацебо) и Группе C (только SRP). Используйте блочную рандомизацию для поддержания баланса на протяжении всего периода набора участников.
    ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: Ограничьте доступ к последовательности рандомизации. Храните список распределения только у независимого хранителя и не раскрывайте принадлежность к группе лицам, оценивающим результаты, для сохранения ослепления.
  3. Реализуйте скрытие распределения с помощью непрозраных запечатанных конвертов с последовательной нумерацией, подготовленных независимым персоналом. Открывайте следующий конверт только после подтверждения соответствия критериям включения и завершения забора проб на исходном этапе.
  4. Обеспечьте ослепление участников и исследователей, оценивающих результаты. Поддерживайте ослепление оператора относительно состава геля, используя идентичные шприцы и стандартные этикетки («A» и «B») с одинаковым внешним видом и вязкостью. Убедитесь, что код рандомизации доступен только независимому хранителю до момента закрытия базы данных, за исключением случаев неотложной медицинской помощи.

4. Скрининг на соответствие критериям отбора

  1. Проведите скрининг взрослых пациентов в возрасте 18–70 лет с хроническим периодонтитом III/IV стадии, имеющих возможность посещать все запланированные визиты. Требуется наличие как минимум двух подходящих пародонтальных участков, соответствующих критерию выбора участка для адъювантной терапии; подходящими участками проспективно определяются пародонтальные карманы с исходной глубиной зондирования (PPD) ≥ 6 мм после удаления наддесневого зубного налета.
  2. Зафиксируйте количество и коды расположения зубов для подходящих участков на исходном этапе и предварительно определите правило выбора участка для нанесения геля и микробиологического отбора проб, как описано в разделах 7 и 8.
  3. Рассматривайте соответствующие критериям участки как единицы адъювантной терапии и ограничивайте нанесение геля только этими участками, а не всей полостью рта, чтобы привести вмешательство в соответствие с клиническим сценарием, при котором местно действующие препараты с контролируемым высвобождением обычно применяются для лечения остаточных глубоких карманов.
  4. Исключите участников с беременностью или лактацией, аллергией на тетрациклины или вспомогательные вещества препарата, неконтролируемым системным заболеванием, являющимся противопоказанием к пародонтологической терапии, приемом системных антибиотиков или проведением пародонтологического лечения в течение последних 3 месяцев, а также при наличии состояний, которые могут поставить под угрозу соблюдение режима терапии или безопасность.
    ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: Перед включением в исследование проверьте наличие тетрациклиновой аллергии в анамнезе. При подозрении на аллергию или ее подтверждении не приступайте к распределению геля и зафиксируйте факт несоответствия критериям отбора в соответствии с протоколом.
  5. Зафиксируйте демографические данные, статус курения и медицинский анамнез с помощью формы скрининга, а также задокументируйте прием сопутствующих лекарственных препаратов, которые могут повлиять на заживление тканей периодонта.
  6. Применение Таблица 1 (критерии соответствия) в качестве контрольного списка для скрининга, и архивируйте подписанные журналы скрининга.

5. Подготовка базовой линии

  1. Предоставьте стандартизированные инструкции по гигиене полости рта (ГПР).
  2. Продемонстрируйте технику чистки зубов модифицированным методом Басса в течение не менее 2 минут. Дайте рекомендации по ежедневной очистке межзубных промежутков в соответствии с их размером и, по возможности, проведите индикацию налета, чтобы подтвердить понимание пациентом инструкции.
  3. Зафиксируйте факт проведения инструктажа по ГПР и рекомендуемые средства для домашнего ухода в индивидуальной регистрационной карте.
  4. Выполните супрагингивальный скейлинг и контроль налета перед проведением исходных измерений и отбором проб.
  5. Сначала удалите видимый супрагингивальный налет с помощью протирания марлей и водяного спрея, затем удалите супрагингивальный зубной камень с помощью ультразвуковых инструментов при постоянном водяном охлаждении, используя легкое латеральное давление и выметающие движения, чтобы наконечник постоянно перемещался для предотвращения перегрева.
  6. Завершите удаление остаточного супрагингивального камня с помощью ручных скалеров короткими контролируемыми движениями, затем при необходимости отполируйте участки с повышенным накоплением налета с помощью профилактической чашечки и пасты с низкой абразивностью.
  7. Повторно осмотрите десневой край зубов, предназначенных для отбора проб и измерений, и проведите краткий повторный супрагингивальный дебридмент до полного удаления видимых супрагингивальных отложений.
  8. Заполните карту состояния полости рта (Раздел 10) и проведите первичный микробиологический забор проб (Раздел 8) в заранее определенных точках до проведения любой поддесневой ирригации, которая может нарушить процесс отбора проб.
  9. Предоставьте всем группам идентичные рекомендации по домашнему уходу после визита для сохранения внутренней валидности исследования; задокументируйте факт получения и понимания инструкций пациентом.

6. Стандартизированный SRP (все группы)

  1. При необходимости проведите местную анестезию. При необходимости проведите аппликационную анестезию слизистой оболочки в течение 1 мин, затем выполните местную инфильтрационную анестезию и/или блокаду нерва в зависимости от квадранта.
    ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: Перед инъекцией выполните аспирацию и вводите препарат медленно, чтобы снизить риск внутрисосудистого введения. Следите за возможными немедленными побочными реакциями у участников.
  2. Выполните аспирацию перед инъекцией и вводите препарат медленно. Запишите класс анестетика (например, амидный местный анестетик), наличие/отсутствие вазоконстриктора, общий объем (mL), места инъекций и любые немедленные реакции.
  3. Перед использованием инструментов подтвердите адекватность анестезии с помощью осторожной стимуляции струей воздуха или зондирования.
  4. Проведите полную санацию полости рта, используя стандартизированную последовательность и конечные точки оператора.
  5. Начните с наддесневого ультразвукового кюретажа всего квадранта, затем выполните поддесневой SRP (скейлинг и рутопластика) поочередно для каждого зуба, используя кюреты для конкретных зон.
  6. Используйте разведывающие движения для обнаружения зубных отложений, затем применяйте перекрывающие рабочие движения с соответствующим углом наклона и умеренным боковым давлением для удаления отложений и сглаживания поверхности корня.
  7. Обеспечьте адаптацию инструмента, удерживая терминальный стержень параллельно поверхности зуба в каждом участке, и часто меняйте положение инструмента, следуя морфологии корня. Продолжайте обработку до тех пор, пока поверхность корня при тактильной оценке не станет гладкой и твердой, а при зондировании не будет обнаружено остаточного или «заглаженного» зубного камня.
  8. Задокументируйте обработанные квадранты, время пребывания в кресле, а также было ли выполнение SRP завершено за один сеанс или разделено на несколько сеансов в зависимости от переносимости пациентом.
  9. Промойте обработанные карманы стерильным физиологическим раствором с помощью тупого ирригационного наконечника, затем осторожно просушите только край десны воздухом без содержания масел для облегчения последующего удержания геля.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Избегайте агрессивной сушки воздухом, которая может травмировать ткани или вызвать кровотечение, что может помешать нанесению геля.
  10. Завершите SRP перед нанесением любого геля. Нанесите гель в тот же визит во время лечения сразу после завершения SRP для участника и после ирригации/сушки (шаг 6.9), если только протоколом не предусмотрен отдельный визит; зафиксируйте интервал времени между завершением SRP и нанесением геля.
  11. Не проводите повторную инструментальную обработку участков, обработанных гелем, в течение 7 дней, чтобы избежать смещения геля; зафиксируйте любое непреднамеренное зондирование или повторную инструментальную обработку как отклонение от протокола.
  12. Точка остановки: После завершения SRP (и нанесения геля для групп A/B в разделе 7) участники могут быть отпущены с назначением последующих визитов через 1, 3 и 6 месяцев. Перед закрытием визита проверьте исходную документацию, коды участков зубов, записи о рандомизации (если применимо) и журналы выполнения SRP/нанесения геля.

7. Нанесение геля непосредственно в кресле стоматолога для группы A или B

  1. Изолируйте зуб с помощью ватных валиков и слюноотсоса высокой мощности для поддержания относительной сухости операционного поля.
  2. Удалите видимые скопления слюны и постарайтесь свести к минимуму загрязнение кровью в области десневого края; если кровотечение закрывает край, осторожно прижмите марлевый тампон на 30–60 секунд, после чего проведите повторную оценку.
  3. Определите заранее установленные подходящие участки для нанесения геля и зафиксируйте коды расположения зубов перед вскрытием шприца с гелем.
  4. Наносите гель только на соответствующие критериям участки, а не на все участки. Соблюдайте единое правило выбора участков для всех участников: по возможности выбирайте по четыре индексных участка для каждого участника, отдавая приоритет интерпроксимальным участкам с исходным значением PPD ≥ 6 мм и положительным результатом BOP, распределенным по квадрантам, где это возможно.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Если критериям соответствуют более четырех участков, следует выбрать четыре самых глубоких подходящих участка; при равенстве показателей приоритет отдается участкам с положительным кровотечением при зондировании (BOP) и интерпроксимальному расположению. Если критериям соответствуют менее четырех участков, следует обработать все подходящие участки и задокументировать причину уменьшения количества участков.
  5. Используйте те же индексные участки, что и основные участки микробиологического отбора проб для групп A и B (Раздел 8).
  6. Введите тупоконечную канюлю до основания кармана.
  7. Осторожно продвигайтесь вдоль поверхности корня до тех пор, пока сопротивление не укажет на апикальную границу кармана, затем вводите гель, медленно извлекая канюлю, чтобы карман заполнялся от основания к краю. Остановитесь, когда у десневого края появится небольшой мениск.
  8. Используйте стандартный объем примерно 0,1–0,2 мл на один участок, однако приоритетом должно быть полное заполнение кармана без избыточного выдавливания. Запишите количество обработанных участков и общий объем использованного геля.
  9. Стабилизируйте гель по краю, аккуратно формируя мениск с помощью микробраша или пальца в перчатке, избегая чрезмерного воздействия, которое может привести к удалению материала из устья кармана. В качестве проверки качества нанесения убедитесь, что гель остается видимым по краю сразу после введения. Зафиксируйте любые случаи немедленной потери материала.
  10. Соблюдайте одинаковую последовательность видеозаписи для документации всех участников, как показано в Рисунок 2 (Этапы нанесения геля у кресла пациента) и фиксация критических визуальных контрольных точек, включая глубину введения канюли, движение «извлечение-заполнение» и конечный вид мениска.
  11. Проинструктируйте участников не проводить зондирование обработанных участков в течение 7 дней после нанесения; любые случаи преждевременного зондирования или сообщения о потере геля фиксируйте в журнале отклонений.

8. Микробиологический отбор проб

  1. Заранее определите места отбора проб и сохраняйте их неизменными при каждом визите. В качестве основных мест отбора проб для групп A и B используйте леченые индексные участки. Для группы C выберите соответствующие контрольные участки того же типа зуба и того же исходного стратума глубины зондирования пародонтального кармана (PPD ≥ 6 мм), где это возможно, и задокументируйте правило подбора пар.
  2. Уточните, означает ли термин «контрольные участки (n = 4)» места микробиологического отбора проб, места проведения клинических измерений или и то, и другое, и последовательно используйте данное определение во всем тексте рукописи и на рисунках.
  3. Сохраняйте одни и те же коды позиций зубов при исходном обследовании, а также через 1, 3 и 6 месяцев, за исключением случаев потери зуба или неизбежных клинических изменений; если требуется замена, примените заранее определенное правило замены и задокументируйте причину.
  4. При каждом визите (исходный уровень, 1, 3 и 6 месяцев) изолируйте область исследования, удалите наддесневой налет стерильной кюреткой, не заходя в пародонтальный карман, и аккуратно высушите струю воздуха. Перед забором проб избегайте субгингивального промывания, зондирования поддесневых карманов или введения наконечника воздушно-водяного шприца в карман.
  5. Введите стерильные бумажные точки (№30) до основания кармана и удерживайте их на месте в течение 10 секунд. Поместите по 2–3 точки с каждого участка в анаэробную транспортную среду; на пробирках укажите идентификатор участника, код участка зуба, временную точку визита и отметку времени.
  6. Выделите ДНК, используя валидированную процедуру экстракции бактериальной ДНК, и проводите один холостой опыт по экстракции для каждой партии образцов. Для предотвращения контаминации соблюдайте однонаправленный рабочий процесс, физически разделяя зоны подготовки реагентов перед ПЦР, работы с ДНК и амплификации.
    ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: К образцам клинического зубного налета следует относиться как к потенциально биоопасным материалам. Используйте соответствующие средства индивидуальной защиты и наконечники с фильтром для защиты от аэрозолей, а также дезинфицируйте рабочие поверхности до и после обработки. Для минимизации контаминации ампликонами строго разделяйте зоны до-ПЦР и пост-ПЦР анализа, а вскрывайте пробирки только в специально отведенных чистых зонах.
  7. Проведите ПЦР в реальном времени с использованием химии на основе SYBR для количественного определения Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis), Tannerella forsythia (T. forsythia)и Treponema denticola (T. denticola) с парами праймеров (5’ → 3’), приведенных ниже. Проведите реакции на системе ПЦР в реальном времени (см. Список материалов (укажите производителя и модель).
    ПРИМЕЧАНИЕ: P. gingivalis прямой GCGAGAGCCTGAACCAGCCA и обратный ACTCGTATCGCCCGTTATTCCCGTA; T. forsythia прямой праймер CGATGATACGCGAGGAACCTTACCC и обратный праймер CCGAAGGGAAGAAAGCTCTCACTCT; T. denticola прямой TAAGGGACAGCTTGCTCACCCCTA и обратный CACCCACGCGTTACTCACCAGTC.
  8. Приготовьте 20 µL реакции, содержащие 10 µL из 2 × мастер-микс для кПЦР (на основе SYBR-химии), 0.4 µM каждого праймера, и 2 µL матричной ДНК, затем доведите объем до нужного с помощью воды, свободной от нуклеаз. Проводите реакции в дубликатах для каждой мишени в каждом образце; для каждого набора праймеров предусмотрите отрицательный контроль (без матричной ДНК).
  9. Используйте условия термоциклирования, подходящие для химии на основе SYBR: начальная денатурация при 95 °C в течение 10 мин, затем 40 циклов 95 °C в течение 15 с и 60 °C в течение 60 с.
  10. Проведите анализ кривых плавления (например, 65–95 °C с 0.5 °C приращениях) для подтверждения специфической амплификации одного продукта.
  11. Используйте стандартную кривую на основе плазмиды или синтетической ДНК в диапазоне 102–108 копий на реакцию; результаты считаются приемлемыми только в том случае, если R2 ≥ 0,99, а эффективность амплификации составляет 90%–110%.
  12. Повторные запуски за пределами этих границ и повторение любых дублирующих пар со стандартным отклонением Ct > 0.35. Представьте результаты в виде log10 копий на участок.
  13. Ограничьте время от момента отбора пробы до замораживания до ≤ 2 ч. Храните образцы и экстракты при -80 °Cа также регистрируйте время обработки, условия транспортировки и данные журналов морозильных камер.
    МОМЕНТ ПРИОСТАНОВКИ: После хранения образцов (и/или экстрагированной ДНК) при температуре -80 °Cпоследующая лабораторная обработка (экстракция ДНК и ПЦР в реальном времени) может быть выполнена партиями позднее, при условии верификации маркировки образцов, документации по цепочке обеспечения сохранности и журналов работы морозильных камер.

9. Инструкции после размещения

  1. Проинструктируйте участников не использовать зубную нить или межзубные ершики в областях обработки в течение 7 дней, при этом рекомендуя осторожную чистку зубов мягкой зубной щеткой.
  2. Рекомендуйте соблюдение мягкой диеты в течение 24–48 ч и отказ от твердой или вязкой пищи в областях обработки для минимизации механического смещения.
  3. При необходимости назначьте анальгетики согласно клиническому протоколу и проинструктируйте участников незамедлительно сообщать о боли, отеке, сыпи, стоматите или фотосенсибилизации. Документируйте все сообщения о симптомах и принятые меры.

10. Клинические измерения

  1. Измерьте PPD с помощью периодонтального зонда в шести точках каждого зуба (мезиовестибулярной, вестибулярной, дистовестибулярной, мезиолингвальной, лингвальной, дистолингвальной).
  2. Приложите стандартизированную силу зондирования 20–25 g, подтвержденную в ходе калибровки путем многократного нажатия кончиком зонда на весы до достижения воспроизводимой целевой силы.
  3. Введите зонд параллельно длинной оси зуба, удерживая кончик в контакте с поверхностью зуба, затем перемещайте зонд шагами по 1 mm вокруг каждой точки для определения наибольшей глубины; зафиксируйте максимальное значение в миллиметрах для каждой из шести точек.
  4. Измерьте CAL в тех же шести точках, зафиксировав расстояние от цементно-эмалевого соединения до кончика зонда. Если цементно-эмалевое соединение скрыто, определите его тактильно и зафиксируйте любые края реставраций, которые могут повлиять на определение этой ориентирной точки; последовательно применяйте одно и то же правило определения ориентиров на всех визитах.
  5. Оцените GI по шкале 0–3, используя заранее определенное руководство по оценке, и зафиксируйте BOP как кровоточивость, возникшую в течение 15 секунд после зондирования в каждой точке. Используйте одну и ту же последовательность зондирования на каждом визите для стандартизации времени наблюдения за BOP.
  6. Используйте калиброванных исследователей, ослепленных в отношении распределения по группам. Повторяйте дублирующие измерения на подмножестве из 10% случаев при каждом визите для мониторинга дрейфа и проведения повторного обучения при снижении надежности ниже целевых показателей (PPD ICC ≥ 0.90; CAL ICC ≥ 0.80). Обобщите исходные демографические данные и клинические результаты по всей полости рта (PPD, CAL, GI и BOP) за все визиты исследования в Таблице 2.
  7. При контрольном осмотре через 1 месяц минимизируйте потенциальное вмешательство в процесс заживления тканей, избегая оценки с помощью зондирования и ограничивая процедуры заранее определенными показателями. Во время этого визита соберите микробиологические образцы в установленных точках (Раздел 8), задокументируйте нежелательные явления и приверженность лечению, а также проведите повторный инструктаж по OHI.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Не измеряйте PPD, CAL, GI или BOP через 1 месяц; оставьте клинические измерения по всей полости рта для визитов через 3 и 6 месяцев, чтобы снизить риск влияния раннего механического воздействия на заживление в участках с умеренными и тяжелыми поражениями. Применяйте одно и то же правило оценки через 1 месяц ко всем участникам и документируйте любые отклонения.

11. График последующего наблюдения и оценки

  1. Проведите повторную оценку через 3 и 6 месяцев для определения глубины зондирования (PPD), клинического прикрепления (CAL), индекса гингивита (GI) и кровоточивости при зондировании (BOP). Повторите микробиологическое исследование в исходном состоянии, а также через 1, 3 и 6 месяцев в соответствии с Разделом 8, используя те же коды участков.
  2. Повторно проводите инструктаж по гигиене полости рта (OHI) при каждом визите, фиксируйте приверженность лечению с помощью самоотчетов и оценки видимого зубного налета, а также систематически документируйте нежелательные явления (НЯ) и серьезные нежелательные явления (СНЯ).
  3. При смещении геля или возникновении значительного дискомфорта следует принимать меры в соответствии с заранее определенными критериями. Зафиксируйте время возникновения события, методы клинического лечения и результат, а также при необходимости классифицируйте событие как нежелательное явление (НЯ).
  4. Обобщить окна визитов в Таблица 3 и отобразите сводный график в Рисунок 1.

12. Управление данными и маскирование

  1. Используйте предварительно распечатанные индивидуальные регистрационные карты с двойным вводом данных и процедурой разрешения расхождений, а также ведите журнал изменений с указанием даты каждой правки и кодов причин.
  2. По возможности маскируйте принадлежность аналитиков к группам с помощью анонимизированных кодов и ведите журналы отклонений для случаев пропущенных визитов, преждевременного зондирования, потери геля и отступлений от протокола.
  3. Храните деидентифицированные данные в репозитории только для чтения с использованием контрольных сумм файлов, а также сохраняйте записи о версиях инструментов и программного обеспечения, использованных для анализа и лабораторной обработки.

13. Статистический анализ

  1. Выполните статистический анализ с помощью специализированного программного обеспечения (см. Таблицу материалов для уточнения производителя и версии). Оцените нормальность распределения с помощью критерия Шапиро–Уилка и проанализируйте графики распределения.
  2. Оцените лонгитюдные изменения внутри групп, используя дисперсионный анализ с повторными измерениями (ANOVA) для данных с нормальным распределением; в противном случае используйте критерий Фридмана. При необходимости примените апостериорные сравнения с поправкой Бонферрони.
  3. Сравните группы в каждой временной точке, используя t-критерий для независимых выборок или однофакторный ANOVA для данных с нормальным распределением; в противном случае используйте U-критерий Манна–Уитни или критерий Краскела–Уоллиса. Для категориальных переменных используйте критерий хи-квадрат.
  4. Проанализируйте первичные конечные точки (PPD и CAL) при каждом визите после исходного уровня, используя ковариационный анализ (ANCOVA), где исходные значения выступают в качестве ковариат. Укажите скорректированную разность средних с 95% доверительным интервалом и двусторонним значением p.
  5. Обработайте пропущенные данные, используя заранее определенный подход (например, перенос последнего наблюдения вперед), и по возможности проведите анализ чувствительности. Заранее определите популяцию анализа (по протоколу или модифицированная по намерению лечить) и последовательно применяйте этот подход ко всем результатам.

14. Мониторинг безопасности

  1. Определите и активно отслеживайте НЯ/СНЯ, включая фотосенсибилизацию, аллергические реакции и стоматит. Определяйте степень тяжести, фиксируйте причинно-следственную связь и документируйте предпринятые меры, такие как прекращение приема препарата или проведение поддерживающей терапии.
  2. Применяйте заранее определенные критерии досрочного выбывания, такие как тяжелая аллергия или необходимость в системных антибиотиках, и документируйте процедуры последующего наблюдения за выбывшими участниками.
  3. Сообщайте о СНЯ в ИРБ в соответствии с установленными в учреждении сроками и храните отчетную документацию в папке по безопасности.

15. Обеспечение качества и точность

  1. Перед включением каждой когорты используйте контрольный список готовности площадки, чтобы подтвердить наличие материалов, целостность маркировки, подготовку транспортных сред, наличие весов для калибровки силы и журналы стерилизации.
  2. Ежемесячно проводите проверку согласованности оценок на удобной подвыборке, составляющей не менее 10% участников, для выявления отклонений в технике зондирования, и проводите повторное обучение исследователей, если коэффициент внутриклассовой корреляции (ICC) упадет ниже целевых пороговых значений.
  3. Для каждой серии qPCR запускайте внешние лабораторные контроли и применяйте заранее определенные критерии приемлемости, включая R2, эффективность амплификации и пороговые значения стандартного отклонения Ct для дублей.
  4. После блокировки базы данных проведите проверку целостности ослепления, попросив исследователей угадать распределение по группам и точность отчетности, и сохраните отчет об ослеплении вместе с итоговым аудиторским следом.

Результаты

Распределение участников (CONSORT)
Поток участников соответствовал заранее определенному рандомизированному трехгрупповому дизайну и обобщен на Рисунке 3 (блок-схема CONSORT). Из 151 обследованного человека 97 подходящих участников были рандомизированы в соотношении 1:1:1 в группу A (SRP + 14% гель доксициклина), группу B (SRP + гель-плацебо) и группу C (только SRP). Последующие визиты были запланированы через 1, 3 и 6 месяцев. В итоговые наборы для анализа вошли n = 31 (группа A), n = 34 (группа B) и n = 32 (группа C). Выбывание участников в ходе наблюдения было в основном связано с невозможностью установления связи и исключениями на основании протокола (например, отзыв согласия или перенесенные заболевания). Анализ проводился в соответствии с заранее определенными популяциями анализа, а пропущенные наблюдения обрабатывались согласно определению в протоколе.

Клинические исходы (PPD, CAL, GI, BOP)
Траектории основных сопоставимых конечных точек представлены на Рисунке 4 (PPD в динамике) и Рисунке 5 (CAL в динамике), а показатели воспаления приведены на Рисунке 6 (GI и BOP). Описательные значения для всей полости рта для каждой временной точки обобщены в Таблице 2. Во всех группах наблюдалось улучшение показателей внутригрупповой динамики от исходного уровня до 3-го и 6-го месяцев.

В наборе данных, соответствующем Таблице 2, средний PPD (mm) снизился с 5.28 ± 0.45 (группа A), 5.12 ± 0.42 (группа B) и 5.36 ± 0.48 (группа C) на исходном уровне до 4.22 ± 0.55, 4.31 ± 0.52 и 4.23 ± 0.51 через 3 месяца и до 3.91 ± 0.48, 3.87 ± 0.46 и 3.90 ± 0.49 через 6 месяцев соответственно. CAL (mm) демонстрировал параллельную динамику, изменяясь с 5.93 ± 0.64 (группа A), 5.77 ± 0.59 (группа B) и 6.02 ± 0.67 (группа C) на исходном уровне до 5.02 ± 0.52, 5.08 ± 0.53 и 5.01 ± 0.50 через 3 месяца и до 4.77 ± 0.51, 4.81 ± 0.50 и 4.72 ± 0.54 через 6 месяцев. Воспаление десен также уменьшалось с течением времени. Средний GI снизился с 1.92 ± 0.45 (группа A), 1.87 ± 0.42 (группа B) и 1.98 ± 0.47 (группа C) на исходном уровне до 1.52 ± 0.43, 1.56 ± 0.44 и 1.50 ± 0.42 через 3 месяца и до 1.35 ± 0.39, 1.40 ± 0.40 и 1.30 ± 0.38 через 6 месяцев. Положительные показатели BOP аналогичным образом снизились с 22/31 (70.97%), 19/34 (55.88%) и 21/32 (65.63%) на исходном уровне до 9/31 (29.03%), 8/34 (23.53%) и 7/32 (21.88%) через 3 месяца и до 5/31 (16.13%), 6/34 (17.65%) и 4/32 (12.50%) через 6 месяцев (Таблица 2).

Межгрупповые сравнения для совместных первичных конечных точек (PPD и CAL) на 3-м и 6-м месяцах оценивали с использованием моделей с поправкой на исходный уровень; результаты представлены в виде скорректированной средней разности (AMD), 95% доверительного интервала (CI) и значений p. Для PPD на 3-м месяце AMD(A–B) = −0.10 mm (95% CI −0.24 to 0.04; p = 0.164; Cohen’s d = 0.22) и AMD(A–C) = −0.05 mm (95% CI −0.19 to 0.09; p = 0.476; d = 0.11). Для PPD на 6-м месяце AMD(A–B) = 0.03 mm (95% CI −0.10 to 0.16; p = 0.656; d = 0.06) и AMD(A–C) = 0.01 mm (95% CI −0.12 to 0.14; p = 0.884; d = 0.02). Для CAL на 3-м месяце AMD(A–B) = −0.08 mm (95% CI −0.24 to 0.08; p = 0.324; d = 0.16) и AMD(A–C) = 0.02 mm (95% CI −0.14 to 0.18; p = 0.806; d = 0.04). Для CAL на 6-м месяце AMD(A–B) = −0.05 mm (95% CI −0.20 to 0.10; p = 0.512; d = 0.10) и AMD(A–C) = 0.06 mm (95% CI −0.10 to 0.22; p = 0.462; d = 0.12).

Поскольку показатели, основанные на зондировании, могут быть чувствительны к динамике раннего заживления, при осмотре через 1 месяц не проводилось полное измерение PPD, CAL, GI или BOP. Визит через 1 месяц был отведен для микробиологического забора проб и стандартизированного мониторинга безопасности и соблюдения протокола (нежелательные явления, отклонения от протокола и повторный инструктаж по домашнему уходу) в соответствии с заранее определенным графиком визитов. Соответственно, статистические сравнения между группами для клинических результатов по всей полости рта представлены для контрольных точек через 3 и 6 месяцев.

Заранее определенные сопоставления для глубоких сайтов (леченые индексные сайты в сравнении с соответствующими референтными сайтами)
Отдельно анализировались заранее определенные сопоставления с акцентом на глубокие подходящие сайты (исходный PPD ≥ 6−7 mm; что соответствует леченым индексным сайтам в группах A и B и соответствующим референтным сайтам в группе C). На 3-м месяце снижение PPD в глубоких сайтах с поправкой на исходный уровень было больше в группе A, чем в группе B: AMD(A−B) = -0.32 mm (95% CI -0.58 to -0.06; p = 0.016; d = 0.52); сопоставление с группой C было меньше: AMD(A−C) = -0.21 mm (95% CI -0.49 to 0.07; p = 0.140; d = 0.34). На 6-м месяце для PPD в глубоких сайтах наблюдалась аналогичная закономерность: AMD(A−B) = -0.28 mm (95% CI -0.55 to -0.01; p = 0.042; d = 0.45). CAL в глубоких сайтах показал согласованное направление на 6-м месяце: AMD(A − B) = -0.25 mm (95% CI -0.48 to -0.02; p = 0.034; d = 0.41).

Микробиологические результаты (кПЦР)
Количественное определение мишеней красного комплекса (P. gingivalis, T. forsythia и T. denticola) проводили методом кПЦР в начале исследования, а также через 1, 3 и 6 месяцев (Рисунок 7). Бактериальная нагрузка представлена как log10 копий на один участок. С исходного уровня до 6-го месяца медианное снижение (Δlog10 копий на участок, медиана [IQR]) составило: для P. gingivalis 1.35 [0.90–1.80] в группе A, 0.92 [0.55–1.30] в группе B и 0.88 [0.50–1.25] в группе C (Kruskal–Wallis p = 0.012; попарный тест Dunn–Holm: A против B p = 0.018, A против C p = 0.026, B против C p = 0.742). Для T. forsythia снижение составило 1.20 [0.80–1.65], 0.81 [0.45–1.20] и 0.77 [0.40–1.15] соответственно (Kruskal–Wallis p = 0.020; попарно: A против B p = 0.031, A против C p = 0.044, B против C p = 0.801). Для T. denticola снижение составило 0.98 [0.60–1.40], 0.80 [0.45–1.15] и 0.78 [0.40–1.10] соответственно (Kruskal–Wallis p = 0.168; попарные сравнения не были статистически значимыми после поправки на множественность).

К каждой серии применялись заранее определенные критерии контроля качества. Каждый запуск включал холостые пробы экстракции и контроли без матрицы; реакции проводились в дубликатах с повторным тестированием в случае, если вариабельность дубликатов превышала порог приемлемости. Для принятия серии требовалось, чтобы R2 стандартной кривой был ≥ 0,99, эффективность амплификации составляла 90–110%, а стандартное отклонение Ct для дубликатов было ≤ 0,35.

Визуальные маркеры ответа (опционально)
При наличии можно представить стандартизированные внутриротовые снимки, сделанные на исходном этапе и при последующем наблюдении, чтобы проиллюстрировать уменьшение эритемы и отека, улучшение чистоты пришеечной области и уменьшение глубины зондирования с минимальным кровотечением. Если такие изображения включаются, представьте их как Дополнительный рисунок S1, используя одинаковое освещение, угол съемки и маркировку участков зубов, и избегайте формулирования новых утверждений, выходящих за рамки количественных результатов.

figure-results-1
Рисунок 1: График лечения. После проведения базового контроля наддесневого зубного налета и полного клинического обследования полости рта выполняется стандартизированное поддесневое скейлинг и рут-планинг (SRP). В группах A и B гель наносят сразу после завершения SRP во время того же визита на предварительно определенные квалификационные индексные участки. Последующие визиты проводятся через 1, 3 и 6 месяцев. Во время визита через 1 месяц проводят микробиологический отбор проб и стандартизированный мониторинг безопасности и соблюдения протокола (нежелательные явления, отклонения от протокола и контроль за домашним уходом) согласно представленному графику; полное клиническое обследование полости рта проводится во время визитов через 3 и 6 месяцев. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

figure-results-2
Рисунок 2: Этапы нанесения геля в кресле стоматолога. Изолируйте рабочее поле с помощью ватных валиков и высокообъемного эвакуатора, затем введите тупоконечную канюлю до основания кармана. Выдавливайте гель, постепенно вытягивая канюлю, чтобы заполнить карман от основания до края, после чего аккуратно стабилизируйте краевой мениск для обеспечения ретенции. Не проводите зондирование или повторную инструментальную обработку пролеченных участков в течение 7 дней после процедуры. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть этот рисунок в большем размере.

figure-results-3
Рисунок 3: Блок-схема CONSORT. Представлены этапы скрининга, оценки соответствия критериям, рандомизации (1:1:1), последующего наблюдения и анализа для группы A (SRP + 14% гель доксициклина), группы B (SRP + гель-плацебо) и группы C (только SRP), а также причины исключения пациентов и выбывания из исследования. Нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

figure-results-4
Рисунок 4: Динамика глубины зондирования кармана (PPD) во времени. Среднее значение (± 95% ДИ) PPD (мм) во всей полости рта на исходном этапе, а также через 3 и 6 месяцев для каждой группы. Во всех группах наблюдается зависимое от времени улучшение после стандартизированной терапии. Также приведен предварительно определенный контраст на уровне отдельных участков для глубоких квалифицирующих индексных участков (исходный PPD ≥ 6–7 мм; леченные индексные участки в группах A и B и соответствующие контрольные участки в группе C), чтобы оценить, приводит ли адъювантная терапия к более значительным изменениям в более глубоких карманах. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

figure-results-5
Рисунок 5: Уровень клинической прикрепленности (CAL) с течением времени. Средний (± 95% CI) CAL во всем рту (mm) в начале исследования, а также через 3 и 6 месяцев для каждой группы. Прирост CAL параллелен снижению PPD в ходе последующего наблюдения. Интерпретируйте межгрупповые различия на уровне всего рта консервативно, а интерпретацию на уровне конкретных участков привязывайте к заранее определенным глубоким квалификационным индексным участкам. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

figure-results-6
Рисунок 6: Гингивальный индекс (GI) и кровоточивость при зондировании (BOP). Групповые траектории GI (по шкале 0–3) и BOP, выраженного как процент кровоточивых участков в течение 15 s после стандартизированного зондирования, на исходном уровне, а также через 3 и 6 месяцев. Оценивайте GI и BOP с использованием заранее определенного руководства по подсчету баллов и стандартизированной последовательности зондирования для обеспечения сопоставимости данных между визитами. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

figure-results-7
Рисунок 7: Микробиологическая нагрузка по данным кПЦР. Количественное определение поддесневых мишеней «красного комплекса» (P. gingivalis, T. forsythia и T. denticola) методом кПЦР в исходном состоянии, а также через 1, 3 и 6 месяцев; результаты представлены как log10 копий на один участок. Образцы были получены из заранее определенных участков (индексные участки, подвергнутые лечению в группах A и B; соответствующие контрольные участки в группе C) и отслеживались в динамике по всем визитам. Репрезентативные данные демонстрируют снижение нагрузки после SRP во всех группах, при этом наибольшее медианное снижение для P. gingivalis и T. forsythia наблюдалось в группе доксициклина к 6-му месяцу, что согласуется с подавлением бактерий на уровне отдельных участков в соответствии с описанными критериями контроля качества. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Общее статистическое примечание к рисункам. Проводите лонгитюдный анализ с использованием заранее определенной модели (например, смешанных моделей и/или ANCOVA с поправкой на исходный уровень), установите α = 0.05 (двусторонний критерий) и убедитесь, что все представленные значения p и доверительные интервалы соответствуют экспортированным результатам статистического анализа. Избегайте формулировок, подразумевающих превосходство одной группы над другой, если p ≥ 0.05.

Таблица 1: Критерии отбора. Контрольный список критериев включения и исключения, использованный при скрининге взрослых пациентов с пародонтитом III/IV стадии, включая возрастной диапазон, пороговые значения на уровне отдельного участка для назначения адъювантной терапии, медицинские противопоказания, недавний прием системных антибиотиков и анамнез аллергических реакций. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 2: Исходные характеристики и клинические параметры всей полости рта в ходе последующего наблюдения. Сводные данные по исходным демографическим показателям, стратам PPD в индексных точках на исходном уровне, а также результаты по всей полости рта (PPD, CAL, GI, BOP) для Группы A (SRP + 14% доксициклиновый гель), Группы B (SRP + гель-плацебо) и Группы C (только SRP) на исходном уровне, через 3 месяца и через 6 месяцев. Межгрупповые сравнения PPD и CAL через 3 и 6 месяцев с поправкой на исходный уровень представлены в виде скорректированной средней разности (AMD) с 95% доверительным интервалом (CI), значениями p и d Коэна. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 3: График оценки и допустимые временные интервалы. Обзор обследований, проводимых на исходном этапе, а также через 1, 3 и 6 месяцев, с указанием допустимых интервалов посещений. Во время визита через 1 месяц следует провести микробиологический отбор проб и стандартизированный мониторинг безопасности и соблюдения режима (нежелательные явления, отклонения от протокола и контроль за домашним уходом), не собирая при этом клинические индексы всей полости рта (PPD, CAL, GI и BOP). Любые отклонения от заранее определенного правила оценки через 1 месяц должны быть задокументированы. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Дополнительный рисунок S1. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Обсуждение

В этом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании оценивалось, обеспечивает ли 14%-й местный гель доксициклина дополнительный терапевтический эффект при его применении в кресле стоматолога в качестве дополнения к стандартизированному SRP у взрослых с хроническим периодонтитом III/IV стадии. Во всех группах показатели по всей полости рта (PPD, CAL, GI и BOP) улучшились к 3-му и 6-му месяцам, что соответствует ожидаемым реакциям на эффективную нехирургическую терапию. На этом фоне предварительно заданный анализ глубоких карманов показал более выраженный положительный ответ в группе доксициклина к 6-му месяцу, в то время как межгрупповые различия на уровне всей полости рта в данном наборе данных были незначительными18. Интерпретация результатов на основе отдельных участков клинически обоснована, поскольку местные препараты с контролируемым высвобождением предназначены для воздействия на остаточные глубокие карманы, где результаты одного лишь SRP могут быть менее предсказуемыми, а не для изменения средних показателей по всей полости рта при условии высокого качества проведения SRP19. Соответственно, интерпретируемость данных зависит от строгого разделения результатов по всей полости рта и предварительно определенных соответствующих участков, а также от единообразия техники введения и лонгитюдного наблюдения за этими участками в ходе последующего контроля.

С практической точки зрения обсуждение устранения неполадок должно быть ограничено проблемами, влияющими на удержание и сопоставимость. Если наличие бороздковой жидкости или маргинального кровотечения препятствует правильному размещению, участок следует изолировать повторно, а лечение отложить до достижения атравматического гемостаза; незначительное вытекание геля по краю можно устранить путем осторожного удаления без использования дополнительных инструментов. В случае сообщения о преждевременной потере геля следует задокументировать время и вероятную причину, а управление ситуацией осуществлять в соответствии с заранее определенными правилами отклонений, а не путем ситуативного повторного нанесения.

В протоколе был исключен полный зондирующий осмотр полости рта при визите через 1 месяц, чтобы снизить риск возможного влияния процесса измерения на динамику раннего заживления. Данный визит был отведен для микробиологического забора проб и стандартизированного мониторинга воспаления и безопасности, что позволило привязать клиническую интерпретацию результатов зондирования к оценкам через 3 и 6 месяцев.

С точки зрения механизмов, местное введение доксициклина позволяет достичь высоких концентраций в пародонтальном кармане при ограничении системного воздействия, а сам доксициклин может оказывать модулирующие эффекты на организм хозяина, что способствует стабильности прикрепления в труднодоступных участках20. В соответствии с этим обоснованием, траектории qPCR, демонстрирующие более сильное подавление P. gingivalis и T. forsythia в группе доксициклина к 6-му месяцу, подтверждают биологическую вероятность характера ответа в глубоких карманах21,22; при этом значимость организмов «красного комплекса» и количественного определения с помощью qPCR хорошо установлена23,24.

Величину и локализацию любого дополнительного положительного эффекта также следует интерпретировать в контексте адъювантных стратегий, оцениваемых вместе с SRP. В клинических исследованиях гелей местного действия (включая составы, не содержащие доксициклин), дополнительные эффекты — при их наличии — часто сосредоточены в более глубоких или более воспаленных участках и оказываются зависимыми от выбора участка и метода введения, а не приводят к значительным сдвигам средних показателей по всей полости рта25. Сравнительные исследования различных гелевых адъювантов аналогично подчеркивают, что очевидные преимущества зависят от методологической строгости проведения SRP, выбора кармана и последовательности этапов применения, что подтверждает необходимость использования контрольных точек техники для повышения воспроизводимости26. Напротив, антимикробные адъюванты, вводимые в виде ополаскивателей для рта, могут уменьшать воспаление десен, но обычно менее адресны и в большей степени зависят от приверженности пациента лечению, что делает их концептуально отличными от местного введения геля в глубокие остаточные карманы27.

При интерпретации и расширении данного протокола следует учитывать несколько ограничений. Поскольку значения p для межгрупповых сравнений по всей полости рта в этом наборе данных были ограничены, выводы о дополнительной пользе должны основываться на заранее определенных контрастах для глубоких карманов и представляться с использованием размеров эффекта с доверительными интервалами, чтобы избежать категоричных утверждений о превосходстве28,29. Гетерогенность участников (например, статус курения и наличие диабета) может ослабить адъювантные эффекты; хотя эти факторы регистрировались, статистическая мощность исследования была недостаточной для надежного тестирования модерации30. Микробиологическая панель была сосредоточена на канонических мишенях31; более широкие сдвиги в сообществах и динамика ключевых видов не оценивались и потребовали бы использования методов секвенирования 16S рРНК или метагеномного секвенирования (shotgun sequencing) для более полного охвата экологического ремоделирования32,33. Наконец, вопросы рационального использования антибиотиков, включая селекцию резистентности и паттерны рецидивов, вышли за рамки данной работы и должны быть интегрированы в будущие реализации, направленные на клиническое внедрение34.

Таким образом, при применении в качестве дополнения к SRP с использованием стандартизированного, чувствительного к технике выполнения приступочного подхода, использование 14% топического геля доксициклина было связано с дополнительными улучшениями, которые наиболее заметно проявились в заранее определенных глубоких карманах, в то время как различия между группами по всей полости рта в данном наборе данных были незначительными35. Будущие исследования должны подтвердить эти наблюдения в многоцентровых рандомизированных испытаниях с адекватной статистической мощностью, включающих заранее определенный анализ глубоких карманов, более длительный период последующего наблюдения (12–24 месяца), систематический контроль за применением и мониторинг безопасности, а также включение ориентированных на пациента и экономических конечных точек для обоснования решений о внедрении метода36.

Раскрытие информации

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить всех коллег, которые внесли свой вклад в данное исследование и оказали ему поддержку.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
АТМAnaerobe SystemsAS-911пробирки объемом 6 мл; для транспортировки бумажных точек при поддесневом сборе образцов
Анестетические картриджи (2% лидокаин с эпинефрином 1:100 000)Septodont99167Местная анестезия для SRP по мере необходимости
Аспирационный стоматологический шприцHu-FriedyASPIДля введения местных анестетиков в стоматологии
Весы (для калибровки силы зонда)OhausSPX2201Портативные весы; использовать для 20–проверка силы зондирования 25 г
Ватные валики, средние, нестерильныеHenry Schein5703767Полевая изоляция при размещении геля и отборе проб
Кюрета Грейси 1/2Hu-FriedySG1/2Инструментальное SRP (передние зубы)
Кюрета Грейси 11/12 (жесткая)Hu-FriedySGR11/12RИнструментальное SRP (мезиальные поверхности моляров)
Кюретка Грейси 13/14Hu-FriedySG13/14Инструментальное SRP (дистальные моляры)
Раствор для деконтаминации (10% рабочий раствор гипохлорита натрия)*Fisherbrand (Thermo Fisher Scientific)23640500Обеззараживание поверхностей в зонах до- и после-ПЦР (подготовить/использовать согласно стандартным операционным процедурам учреждения)
Одноразовая лицевая маска (трехслойная, с ушными петлями)Fisherbrand12-888-001AОбычное использование в кресле стоматолога или в лаборатории в соответствии со стандартными операционными процедурами (СОП) по биобезопасности
Одноразовые нитриловые смотровые перчаткиKimberly-Clark55082Нитриловые перчатки без пудры
Набор для экстракции ДНКQIAGEN51304Набор QIAamp DNA Mini Kit (экстракция бактериальной ДНК)
Стоматологический зонд (TU17/23)Hu-FriedyEXTU17/236Обнаружение остаточного зубного камня; тактильная проверка конечной точки
Гель с доксициклином, 14% (периодонтальный гель)Kulzer397309Ligosan Slow Release; для локального введения в группе А
Наконечники для дозаторов с фильтром, 20 µLAxygen (Corning)TF-20-R-SСтерильные наконечники с аэрозольным фильтром
наконечники для дозаторов с фильтром, 200 µLAxygen (Corning)TF-200-R-SСтерильные наконечники с аэрозольным барьером
Наконечники для дозаторов с фильтром, 1000 µLAxygen (Corning)TF-1000-R-SСтерильные наконечники с аэрозольным фильтром
Стерильные марлевые салфетки, 4 шт. × 4MedlinePRM21408Изоляция/гемостаз у кресла пациента по мере необходимости
Раствор для ирригации, стерильный физиологический 0,9%Baxter2F7124Промывание пародонтальных карманов после SRP (scaling and root planing)
Микробраши-аппликаторыMicrobrush InternationalMB-400Для формирования/стабилизации мениска геля
МикроцентрифугаEppendorf5404000013Центрифуга 5424 R (или эквивалент)
Микропипетка, 0,5–10 µLEppendorf3123000020Research plus (одноканальный)
Микропипетка, 10–100 µLEppendorf3123000055Research plus (одноканальный)
Микропипетка, 100 мкл–1000 µLEppendorf3123000063Research plus (одноканальный)
Вода, свободная от нуклеазInvitrogen (Thermo Fisher Scientific)AM9937Для подготовки и разведения образцов для кПЦР
Бумажные конусы, стерильные, размер 30Dentsply SironaA022T00003000Поддесневой забор проб; пул 2–по 3 на каждый участок
ПЦР-планшет, оптический, на 96 лунок (fast clear)Applied Biosystems (Thermo Fisher Scientific)4483485Оптические 96-луночные планшеты
Основа плацебо-геля: глицерин (биологический грейд)Sigma-Aldrich (Merck)G5516Вспомогательные вещества плацебо-геля при экстемпоральном изготовлении
Основа плацебо-геля: гидроксиэтилцеллюлозаMerck822068Загуститель плацебо-геля (при приготовлении препарата ex tempore)
Основа плацебо-геля: фосфатно-солевой буферный растворSigma-Aldrich (Merck)P4474Разбавитель плацебо-геля, если он приготовлен путем смешивания (стерильно фильтрованный PBS)
Периодонтальный зонд (UNC-15)Hu-FriedyPCPUNC15Измерение PPD/CAL в шести точках на каждый зуб
система для ПЦР в реальном времени (прибор для кПЦР)Applied Biosystems (Thermo Fisher Scientific)A28139QuantStudio 5, 96-луночный блок, 0,2 мл
мастер-микс для кПЦР (SYBR Green)Applied Biosystems (Thermo Fisher Scientific)K0221PowerUp SYBR Green Master Mix (или эквивалент)
Программное обеспечение для анализа данных кПЦР (программное обеспечение прибора)Applied Biosystems (Thermo Fisher Scientific)Поскольку исходный текст не был предоставлен, пожалуйста, введите текст, который необходимо перевести.Конструкция QuantStudio & Программное обеспечение для анализа (установленная версия)
Расходные материалы для запечатанных конвертов (скрытое распределение)Tyvek (DuPont)S-10562Непрозрачные конверты для рандомизации (или эквивалент)
Статистическое программное обеспечениеIBMДанные отсутствуютIBM SPSS Statistics, версия 26.0
Дезинфицирующее средство для поверхностей (70%-й раствор этанола)*Decon Labs04-355-122SaniHol™ 70% раствор этанола (готовый к использованию)
Стерильный шприц, 1 мл (для работы с гелем, при необходимости)BD309659Луэр-лок; подготовка непосредственно в кресле стоматолога
Поддесневая тупоконечная канюля (ирригация/введение)Cardinal Health (Monoject)8881202397Канюля с тупым концом для введения препаратов в пародонтальный карман
Ультразвуковой скалерDentsply Sirona81302Cavitron Select SPS (или эквивалент)
Вортекс-миксерScientific IndustriesПоскольку исходный текст не был предоставлен, пожалуйста, введите текст, который необходимо перевести.Лабораторный миксер для гомогенизации образцов

Ссылки

  1. Papapanou, P. N., et al. Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol. 45 (20), S162-S170 (2018).
  2. Chen, M. X., Zhong, Y. J., Dong, Q. Q., Wong, H. M., Wen, Y. F. Global, regional, and national burden of severe periodontitis, 1990-2019: An analysis of the Global Burden of Disease Study 2019. J Clin Periodontol. 48 (9), 1165-1188 (2021).
  3. Wu, L., Zhang, S. Q., Zhao, L., Ren, Z. H., Hu, C. Y. Global, regional, and national burden of periodontitis from 1990 to 2019: Results from the Global Burden of Disease study 2019. J Periodontol. 93 (10), 1445-1454 (2022).
  4. Sanz, M., et al. Treatment of stage I-III periodontitis: The EFP S3 level clinical practice guideline. Clin Periodontol. 47 (22), 4-60 (2020).
  5. Budală, D. G., et al. Are Local Drug Delivery Systems a Challenge in Clinical Periodontology. J Clin Med. 12 (12), 4137(2023).
  6. Cobb, C. M., Sottosanti, J. S. A re-evaluation of scaling and root planing. Periodontol. 92 (10), 1370-1378 (2021).
  7. Cobb, C. M. Clinical significance of non-surgical periodontal therapy: an evidence-based perspective of scaling and root planing. Clin Periodontol. 29, 22-32 (2002).
  8. Tonetti, M. S., Greenwell, H., Kornman, K. S. Staging and grading of periodontitis: Framework and proposal of a new classification and case definition. J Periodontol. 89 (1), S159-S172 (2018).
  9. Herrera, D., et al. Adjunctive effect of locally delivered antimicrobials in periodontitis therapy: A systematic review and meta-analysis. Clin Periodontol. 47 (22), 239-256 (2020).
  10. American Academy of Periodontology. Statement on local delivery of sustained or controlled release antimicrobials as adjunctive therapy in the treatment of periodontitis. J Periodontol. 77 (8), 1458(2006).
  11. Gegout, P. Y., Stutz, C., Huck, O. Gels as adjuvant to non-surgical periodontal therapy: A systematic review and meta-analysis. Heliyon. 9 (7), (2023).
  12. Eickholz, P., et al. Non-surgical periodontal therapy with adjunctive topical doxycycline: a double-blind randomized controlled multicenter study. Clin Periodontol. (2), 108-117 (2002).
  13. Bonito, A. J., Lux, L., Lohr, K. N. Impact of local adjuncts to scaling and root planing in periodontal disease therapy: a systematic review. J Periodontol. 76 (8), 1227-1236 (2005).
  14. Smiley, C. J., et al. Systematic review and meta-analysis on the nonsurgical treatment of chronic periodontitis by means of scaling and root planing with or without adjuncts. Am Dent Assoc. 146 (7), 508-524 (2015).
  15. Drisko, C. H. The use of locally delivered doxycycline in the treatment of periodontitis, Clinical results. J Clin Periodontol. 25 (11 Pt 2), 947-979 (1998).
  16. Proye, M., Caton, J., Polson, A. Initial healing of periodontal pockets after a single episode of root planing monitored by controlled probing forces. J Periodontol. 53 (5), 296-301 (1982).
  17. Ratka-Krüger, P., et al. Non-surgical periodontal therapy with adjunctive topical doxycycline: a double-masked, randomized, controlled multicenter study. II. Microbiological results. Periodontol. 76 (1), 66-74 (2005).
  18. Ilyes, I., Rusu, D., Rădulescu, V., et al. A placebo-controlled trial to evaluate two locally delivered antibiotic gels (piperacillin plus tazobactam vs. doxycycline) in stage III-IV periodontitis patients. Medicina (Kaunas). 59 (2), 303(2023).
  19. Greenstein, G. Local drug delivery in the treatment of periodontal diseases: assessing the clinical significance of the results. J Periodontol. 77 (4), 565-578 (2006).
  20. Lee, H. -M., et al. Subantimicrobial dose doxycycline efficacy as a matrix metalloproteinase inhibitor in chronic periodontitis patients is enhanced when combined with a non-steroidal anti-inflammatory drug. J Periodontol. 75 (3), 453-463 (2004).
  21. Cosgarea, R., et al. Clinical and microbiological evaluation of local doxycycline and antimicrobial photodynamic therapy during supportive periodontal therapy: A randomized clinical trial. Antibiotics (Basel). 10 (3), 277(2021).
  22. Kuboniwa, M., et al. Quantitative detection of periodontal pathogens using real-time polymerase chain reaction with TaqMan probes. Microbiol Immunol. 19 (3), 168-176 (2004).
  23. Holt, S. C., Ebersole, J. L. Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, and Tannerella forsythia: the “red complex”, a prototype polybacterial pathogenic consortium in periodontitis. Periodontol 2000. 38, 72-122 (2005).
  24. Marín, M. J., et al. Validation of a multiplex qPCR assay for detection and quantification of Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis and Tannerella forsythia in subgingival plaque samples. A comparison with anaerobic culture. Arch Oral Biol. 102, 199-204 (2019).
  25. Boyapati, R., et al. Efficacy of local drug delivery of Achyranthes aspera gel in the management of chronic periodontitis: A clinical study. Indian Soc Periodontol. 21 (1), 46-49 (2017).
  26. Zhang, C., Liu, B., Hu, J., Zhao, L., Zhao, H. The Effect of Local Application of Tea Tree Oil Adjunctive to Daily Oral Maintenance and Nonsurgical Periodontal Treatment: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Studies. Oral Health Prev Dent. 22, 211-222 (2024).
  27. Boyapati, R., et al. Comparative evaluation of the efficacy of probiotic, Aloe vera, povidone-iodine, and chlorhexidine mouthwashes in the treatment of gingival inflammation: A randomized controlled trial. Dent Med Probl. 61 (2), 181-190 (2024).
  28. Schulz, K. F., et al. CONSORT 2010 statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ. 340, c332(2010).
  29. Cumming, G. The new statistics: why and how. Psychol Sci. 25 (1), 7-29 (2014).
  30. Grossi, S. G., et al. Response to periodontal therapy in diabetics and smokers. J Periodontol. 67 (10), 1094-1102 (1996).
  31. Socransky, S. S., et al. Microbial complexes in subgingival plaque. J Clin Periodontol. 25 (2), 134-144 (1998).
  32. Hajishengallis, G., Darveau, R. P., Curtis, M. A. The keystone-pathogen hypothesis. Rev Microbiol. 10 (10), 717-725 (2012).
  33. Griffen, A. L., et al. Distinct and complex bacterial profiles in human periodontitis and health revealed by 16S pyrosequencing. ISME J. 6 (6), 1176-1185 (2012).
  34. Soysa, N. S., Jayakody, S. L., Alles, N. R. The Long-Term Efficacy of Tetracycline Class Antimicrobials as Local Adjuncts in the Treatment of Chronic Periodontitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Front Dent Med. 6, 1658720(2025).
  35. Kim, T. -S., et al. Comparison of the pharmacokinetic profiles of two locally administered doxycycline gels in crevicular fluid and saliva. J Clin Periodontol. 31 (4), 286-292 (2004).
  36. Chapple, I. L. C., et al. Periodontal health and gingival diseases and conditions on an intact and a reduced periodontium: Consensus report of workgroup 1 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Periodontol. 89 (1), S74-S84 (2018).

Перепечатки и разрешения

Теги

Пародонтологическая терапияадъювантные антимикробные препаратыпародонтальный кармануровень клинического прикрепленияглубина зондирования пародонтального карманамикробиологический отбор проборганизмы красного комплекса
Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.