Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

Пересадка мембраны и кожи, нагруженная антибиотиками, индуцированная костным цементом, у пожилых пациентов с рефрактерными ранами нижней части конечностей

241 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/70361

⸱

24 февраля 2026 г.

 ,  , 
1Department of Spine, Hand and Foot Surgery, The People’s Hospital of Yuhuan, 2Department of Pathology, The People’s Hospital of Yuhuan

В этой статье

Краткое содержание

Этот протокол описывает двухэтапную технику с использованием костного цемента, насыщенного антибиотиками, и пересадки кожи для пожилых пациентов со сложными ранами нижних конечностей.

Аннотация

Рефрактерные раны нижних конечностей у пожилого населения представляют собой значительную и растущую клиническую проблему, часто осложняющуюся такими факторами, как хроническая инфекция, слабая васкуляризация тканей и множественные сопутствующие заболевания. Эти раны часто приводят к более длительному заживлению, увеличению затрат на медицинское обслуживание и снижению качества жизни пострадавших пациентов. В этой статье описывается детальная двухэтапная хирургическая методика, использующая костный цемент с насыщенным антибиотиками полиметилметакрилата (PMMA) для индуцирования васкуляризированной мембраны, за которой следует вторичная кожная трансплантация. Процедура систематически описывается, начиная с критериев отбора пациента и проходя через радикальную дебридмент раны, интраоперационную подготовку и имплантацию цементного спейсера с ванкомицином, послеоперационный уход и последующее удаление спейсера с применением кожного трансплантата с расщеплённой толщиной на новообразованную индуцированную мембрану. Мы предоставляем прямую сравнительную основу с традиционной методом вакуумного дренажа (VSD). В этом ретроспективном когортном исследовании репрезентативные результаты показывают, что этот метод способствует локальному контролю инфекций, поскольку обе группы показали снижение положительной культуры после операции. Кроме того, он способствует более устойчивому ангиогенному ответу внутри индуцированной мембраны. Хотя итоговая скорость заживления раны через 70 дней была сопоставимой между группами, метод PMMA показал значительно более короткое время заживления по сравнению с VSD. Протокол также предлагает потенциальные преимущества для снижения общей экономической и психологической нагрузки на пациентов. Это комплексное руководство позволяет воспроизводить перспективную хирургическую стратегию лечения сложных ран нижних конечностей у пожилых пациентов.

Введение

Рост пожилого населения в мире привёл к значительному увеличению числа хронических рефрактерных ран нижних конечностей, что создаёт серьёзную клиническуюпроблему 1,2. Эти раны, характеризующиеся неспособностью заживления традиционными методами, часто осложняются инфекциями, обнажают глубокие структуры, такие как кость и сухожилия, а также нарушаются перфузией из-за распространённых сосудистых патологий упожилых людей 3,4. Эффективное управление остаётся сложным.

Распространённым стандартом ухода является радикальная дебридмент с последующим вакуумным дренажом (VSD) для подготовки ложараны 5. Хотя VSD способствует формированию грануляционной ткани путём удаления экссудата и уменьшенияотека 6, у него есть критические ограничения. Он не обладает прямой антимикробной активностью против устойчивых биопленок, присутствующих в до 90% хронических ран. 7,8. Кроме того, требование частых изменений повязок часто продлевает госпитализацию, увеличивая экономическую и психологическую нагрузку напациентов 9,10. Хотя операция с лоскутом идеально подходит для окончательного покрытия, тяжёлое заболевание сосудистых заболеваний нижних конечностей у пожилых людей часто исключает этот вариант из-за высокогориска 4,11.

Технология индуцированной мембраны, разработанная Маскелетом для реконструкции дефектов кости, предлагает многообещающий альтернативный принцип 12,13. Этот двухэтапный метод включает имплантацию полиметилметакрилатного (PMMA) цементного спейсера, который индуцирует васкуляризированную псевдосиновиальную мембрану. При загрузке антибиотиков спейсер также служит местной системой доставкилекарств 14,15. Недавние применения распространили эту концепцию на сложные раны мягких тканей, такие как диабетические язвыстопы 16,17. Индуцированная мембрана служит верхней, биологически активной подложкой трансплантата, богатой факторами роста и сосудистыми системами, в то время как выделяющие антибиотики борются с местными инфекциями.

Однако в литературе отсутствует стандартизированный протокол применения этой техники специально к разнообразным этиологиям рефрактерных ран нижних конечностей у пожилых людей, в сочетании с сравнительным анализом по VSD. Общая цель этого метода — предоставить подробный, пошаговый протокол использования костного цемента ПММА, нагруженного антибиотиками, для индуцирования образования мембран, а затем вторичной кожной трансплантации в этой сложной группе пациентов.

Чтобы помочь исследователям и клиницистам оценить пригодность этого метода, мы подчёркиваем ключевые аспекты применимости на ранних этапах: успешная реализация требует подтверждения адекватной дистальной перфузии для поддержки индуцированной мембраны и выбора термоустойчивых антибиотиков, способных выдержать экзотермическую полимеризацию цемента. Логика заключается в преодолении ключевых ограничений VSD путём обеспечения устойчивой локальной противоинфекционной терапии и активного создания высокососудистой койки реципиента для повышения успеха трансплантата. Основные преимущества — потенциал локализованной доставки антибиотиков и активное создание высокососудистой койки реципиента, повышенный потенциал заживления и снижение нагрузки на лечение. Этот протокол подробно описывает процедуру, чтобы исследователи и клиницисты могли определить её пригодность для своей клинической практики и способствовать дальнейшей валидации.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Это исследование было проведено в соответствии с рекомендациями Комитета по медицинской этике Народной больницы Юхуань (Одобрение No: Yuyi Lun Shen 2024 (046)). Все участники получили информированное согласие. Реагенты и используемое оборудование перечислены в Таблице материалов.

1. Отбор пациентов и подготовка до операции

  1. Отбирайте потенциальных кандидатов с использованием критериев включения и исключения, описанных в Таблице 1.
    1. Убедитесь, что пациенту 60 лет и старше.
    2. Задокументируйте анамнез раны за месяц и более.
    3. Проверьте наличие сосудистой патологии нижних конечностей с помощью визуализации (например, КТА или Доплера), что исключает сложную операцию лоскута. Исключить пациентов с критической ишемией конечностей (например, ABI < 0,5).
  2. Получите информированное согласие пациента после подробного объяснения двухэтапного характера процедуры, возможных рисков и пользы.
  3. Проведите предоперационное обследование.
    1. Возьмите образец глубокой ткани или мазка из раны для микробиологической культуры и тестирования чувствительности.
    2. Проводите регулярные анализы крови и визуализацию для оценки общей пригодности пациента к анестезии и хирургии.

2. Операция первого этапа: радикальная дебридмент и имплантация цементных спейсеров

  1. Назначайте соответствующую анестезию, например, спинномозговую анестезию или блокаду нервов нижней конечности (согласно утверждённым институционально протоколами).
  2. Подготовьте место операции с помощью стандартных асептических методов.
  3. Проведите радикальную очистку раны.
    1. Удалить все нежизнеспособные, некротические и инфицированные ткани до получения жизнеспособного ранового ложа с пунктуальным кровотечением («знак паприки»).
    2. Обильно промыть полость раны 500 мл 3% перекиси водорода, затем 500 мл раствора 0,5% йодофора (повидон-йод) и, наконец, 1 л стерильного физиологического раствора.
    3. Возьмите второй образец мазка из ранового ложа для посева после дебридмента.
  4. Подготовьте костный цемент, насыщенный антибиотиками, при комнатной температуре (22-25 °C).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Убедитесь, что выбранный антибиотик термоустойчив (например, ванкомицин, гентамицин). Скорректируйте отбор антибиотиков с учётом покрытия грамотрицательных бактерий, если это указано локальными антибиограммами.
    ВНИМАНИЕ: Мономер PMMA летучий и токсичен. Обеспечьте адекватную вентиляцию операционной и носите соответствующие средства индивидуальной защиты во время смешивания.
    1. Измерьте порошок ванкомицина и порошок костного цемента ПММА в массовом соотношении 1:20.
    2. Тщательно перемешайте порошки в сухой мисе.
    3. Добавьте жидкий мономер в порошковую смесь и перемешивайте, пока не получите однородную, похожую на тесто консистенцию.
  5. Имплантируйте цементную проставку.
    1. Отформуйте цементное тесто так, чтобы оно соответствовало контуру очищенной полости раны.
    2. Вставьте цементную прокладку в рану. Убедитесь, что он не оказывает чрезмерного давления на края раны.
    3. КРИТИЧЕСКИЙ ЭТАП: Во время полимеризации непрерывно поливайте цемент и окружающие мягкие ткани ледяным стерильным физиологическим раствором. Это предотвращает термическое повреждение раненного ложа, вызванное экзотермической реакцией PMMA (которая может достигать >70 °C).
    4. Создайте несколько небольших перфораций на поверхности спейсера для облегчения дренажа.
    5. При необходимости используйте заранее наложенные швы, чтобы слабо закрепить прокладку и предотвратить смещение.
    6. Дайте цементу полностью полимеризироваться и затвердеть (примерно 10-15 минут).
  6. Закройте рану стерильной повязкой, не прилипающей.

3. Послеоперационное лечение после первой стадии операции

  1. Следите за пациентом на предмет признаков системной инфекции или локальных осложнений.
  2. Назначить системные антибиотики на основе результатов чувствительности посева в течение 2 недель (или по клиническим показаниям).
  3. Возьмите образцы дренажа раны или мазка для посева на 3 и 7 дни после операции.
  4. Выписывайте пациента, когда состояние раны стабилизируется, обычно примерно через неделю после операции, с инструкциями по простому амбулаторному уходу за ранами.
  5. Запишитесь на повторную госпитализацию пациента и вторую стадию процедуры через 3-6 недель после первоначальной операции.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Оптимальное время для второй стадии может варьироваться в зависимости от общего состояния пациента и внешнего вида индуцированной мембраны, но обычно не должно превышать 6 недель.

4. Операция второго этапа: удаление цемента и пересадка кожи

  1. Назначайте анестезию по необходимости.
  2. Аккуратно снимите прокладку из PMMA цемента.
  3. Осмотреть ложо раны на наличие хорошо сформированной, розовой и сосудистой индуцированной мембраны.
  4. При необходимости аккуратно очищайте поверхность мембраны, стараясь не повредить её целостность.
  5. Заберите кожный трансплантат с расщеплённой толщиной из подходящего донорского участка, например, бедра.
  6. Пересадка кожи в соответствии со стандартной хирургической практикой — сеткой.
  7. Наместите и закрепите кожный трансплантат на подготовленном рановом ложе, покрытом индуцированной мембраной.
  8. Нанесите неприлипающую повязку и подключите вакуумную дренажную систему (VSD) поверх щепотки для хорошего контакта и стабильности.
    1. Установите отрицательное давление VSD на -125 мм рт.ст. в непрерывном режиме.

5. Послеоперационный уход и последующее наблюдение после второй стадии операции

  1. Следите за кожным трансплантатом на предмет приёма и признаков инфекции или гематомы.
  2. Первую смену повязки выполните примерно через 5–7 дней после трансплантации.
  3. Планируйте регулярные повторные визиты для оценки заживления раны через 21, 35 и 70 дней после операции.
  4. Документируйте скорость заживления, осложнения и результаты, о которых сообщают пациенты.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Следующие результаты демонстрируют типичные результаты, наблюдаемые при применении описанного протокола формирования мембраны с нагруженным антибиотиками костного цемента у пожилых пациентов с рефрактерными ранами нижних конечностей по сравнению с традиционным лечением ВСД.

Ключевая цель протокола — эффективный контроль инфекций в месте раны. Репрезентативные микробиологические данные когорты пациентов показали, что хотя и группы PMMA, и VSD имели высокие и со...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Этот протокол описывает структурированный подход к лечению резистентных ран нижних конечностей у пожилых пациентов путём адаптации индуцированной мембранной техники, традиционно используемой в ортопедии, для сложной реконструкции мягких тканей. Успех этого метода зависит от нескольких ключевых этапов. Во-первых, радикальная и тщательная первичная дебридмент крайне важна, так как она закладывает основу для жизнеспособного ранового ложа и крайне важна для лечения любой хронической

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторы не заявляют о конкурирующих финансовых или нефинансовых интересах.

Благодарности

Авторы благодарят медперсонал и коллег из отделения хирургии позвоночника, кисти и стопы Народной больницы Юхуань за их поддержку в уходе за пациентами и сборе данных. Эта работа была поддержана Тайчжоуским планом науки и технологий (Грант No 23ywb148).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Антитела и антитела Анализы
Первичные антитела к CD31Abcam (Кембридж, Великобритания)ab28364Кролик поликлональный; Разбавление 1:50
Первичное антитело к CD34Abcam (Кембридж, Великобритания)ab81289Моноклональный кролик [EP373Y]; Разбавление 1:100
Первичные антитела к ERGAbcam (Кембридж, Великобритания)ab92513Моноклональный кролик [EPR3864]; Разбавление 1:250
Первичные антитела против VEGFAbcam (Кембридж, Великобритания)ab46154Кролик поликлональный; Разбавление 1:100
Цифровой слайд-сканерLeica Biosystems (Нусслох, Германия)Aperio AT2Для съёмки целого слайда (опционально)
Электрический дерматомZimmer Biomet (Индиана, США)Янв-01Для сбора кожных трансплантатов с разрезной толщиной
Оборудование и Инструменты
Раствор формалина (10%)Поставщик дженериков медицинских препаратовСнабжение аптеки для больницыНейтральный буферный формалин для фиксации тканей
Перекись водорода (3%)Поставщик дженериков медицинских препаратовСнабжение аптеки для больницыДля промывания ран во время дебридмана
Комплект для обнаружения IHCAgilent Dako (Калифорния, США)K5007EnVision+ System-HRP (DAB)
Раствор йодофора (0,5%)Поставщик дженериков медицинских препаратовСнабжение аптеки для больницыПовидон-йодный антисептик для орошения
Световой микроскопOlympus Corporation (Токио, Япония)BX43Оснащён камерой DP73 для захвата изображений
Микробиологические мазки для культурBD (Becton, Dickinson and Co.)BBL CultureSwabДля аэробного/анаэробного сбора бактерий
Микроскопия и Программное обеспечение
Отделение терапии при отрицательном давленииGuangzhou Runhong Medical Technology Co., Ltd. (Гуанчжоу, Китай)Подразделение Welsuc NPWTПортативный блок с непрерывным давлением -125 мм рт. ст.
Неприлипающая повязкаSmith & Smith Племянник (Лондон, Великобритания)ЖелонеКерофиновая марлевая повязка для защиты трансплантата/расставки
Костный цемент PMMAHeraeus Medical GmbH (Верхайм, Германия)PALACOS RКостный цемент высокой вязкости; 40 г на упаковку
Реагенты и реагенты Наркотики
Стерильный нормальный физиологический раствор (0,9%)Поставщик дженериков медицинских препаратовСнабжение аптеки для больницыДля орошения и охлаждения во время полимеризации
Хирургические швыEthicon, Johnson & Джонсон (Нью-Джерси, США)Этилон 3-0Нейлоновые швы для фиксации прокладки/закрытия раны
Тканевые щипцы и ножницыПоставщик дженериков хирургических препаратовСтандартный хирургический наборДля дебридмента и подготовки к трансплантации
Ванкомицин гидрохлоридZhejiang Medicine Co., Ltd. (Чжэцзян, Китай)0,5 г / флаконПорошок для раствора; смешанный с PMMA в соотношении 1:20
Набор для переписки из поролона VSDGuangzhou Runhong Medical Technology Co., Ltd. (Гуанчжоу, Китай)Комплект Welsuc VSDПена с поливиниловым спиртом и дренажной трубкой
Материалы для ухода за ранами
Статистическое программное обеспечениеIBM Corp. (Армонк, Нью-Йорк, США)SPSS v26.0Для всех статистических анализов

Ссылки

  1. Atkin, L. Chronic wounds: The challenges of appropriate management. Br J Community Nurs. 24 (Sup9), S26-S32 (2019).
  2. Bowers, S., Franco, E. Chronic wounds: Evaluation and management. Am Fam Physician. 101 (3), 159-166 (2020).
  3. Schneider, C., Stratman, S., Kirsner, R. S. Lower extremity ulcers. Med Clin North Am. 105 (4), 663-679 (2021).
  4. Criqui, M. H., et al. Lower extremity peripheral artery disease: Contemporary epidemiology, management gaps, and future directions: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 144 (9), e171-e191 (2021).
  5. Green, C., Plyler, D., Masadeh, S., Bibbo, C. Reconstructive amputations of the foot. Clin Podiatr Med Surg. 38 (1), 17-29 (2021).
  6. Ivanova, Y., et al. Investigating the joint application of negative pressure wound treatment and tissue therapy for chronic wounds in patients with diabetes. J Med Life. 16 (7), 1098-1104 (2023).
  7. Yu, J. A., Gao, X. X. Bacterial biofilm and chronic wound infection. Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 35 (12), 842-847 (2019).
  8. Swanson, T., et al. Iwii wound infection in clinical practice consensus document: 2022 update. J Wound Care. 31 (Sup12), S10-S21 (2022).
  9. Sen, C. K. Human wound and its burden: Updated 2020 compendium of estimates. Adv Wound Care (New Rochelle). 10 (5), 281-292 (2021).
  10. Kapp, S., Santamaria, N. The financial and quality-of-life cost to patients living with a chronic wound in the community. Int Wound J. 14 (6), 1108-1119 (2017).
  11. Saleem, T., Powell, T., Walker, W., Raju, S. Assessment of flow mechanics in the lower extremity venous system. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 11 (2), 365-372.e3 (2023).
  12. Masquelet, A. C., Fitoussi, F., Begue, T., Muller, G. P. Reconstruction of the long bones by the induced membrane and spongy autograft. Ann Chir Plast Esthet. 45 (3), 346-353 (2000).
  13. Bourgeois, M., et al. Management of forearm bone loss with induced membrane technique. Hand Surg Rehabil. 39 (3), 171-177 (2020).
  14. Li, Z., et al. Masquelet technique combined with tissue flap grafting for treatment of bone defect and soft tissue defect. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 30 (8), 966-970 (2016).
  15. Giannoudis, P. V., Faour, O., Goff, T., Kanakaris, N., Dimitriou, R. Masquelet technique for the treatment of bone defects: Tips-tricks and future directions. Injury. 42 (6), 591-598 (2011).
  16. Dai, J., Zhou, Y., Mei, S., Chen, H. Application of antibiotic bone cement in the treatment of infected diabetic foot ulcers in type 2 diabetes. BMC Musculoskelet Disord. 24 (1), 135(2023).
  17. Craven, J., Stephenson, J., Yates, B. J., Cichero, M. Diabetic foot osteomyelitis treated with surgical adjuvant antibiotic loaded bio-composite materials: A comparative retrospective cohort study. Foot & Ankle Surgery: Techniques, Reports & Cases. 5 (1), 100478(2025).
  18. Sibbald, R. G., et al. Wound bed preparation 2021. Adv Skin Wound Care. 34 (4), 183-195 (2021).
  19. Anagnostakos, K., Kelm, J. Enhancement of antibiotic elution from acrylic bone cement. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 90 (1), 467-475 (2009).
  20. Nussbaum, S. R., et al. An economic evaluation of the impact, cost, and medicare policy implications of chronic nonhealing wounds. Value Health. 21 (1), 27-32 (2018).
  21. Morelli, I., et al. Masquelet technique: Myth or reality? A systematic review and meta-analysis. Injury. 47 Suppl 6, S68-S76 (2016).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

Антибиотикосодержащий костный цементхирургическая обработка раныспейсер из ПММАцемент с ванкомициномрасщепленный кожный трансплантатвакуумный дренаж
Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.