Описание случая

Диагностика и консервативное лечение шейной дисфагии вторичной после дегенерации шейного отдела позвоночника: рабочий процесс, основанный на случаях

797 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/70399

⸱

3 апреля 2026 г.

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopedics, Jinyun People's Hospital, 2Department of Orthopedics, No. 903 Hospital of PLA Joint Logistic Support Force, 3Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

Цервикальная дисфагия — редкая причина затруднённости глотания, часто упускаемая из виду в плановых обследованиях. В этом отчёте описывается пациент, у которого стойкие симптомы были связаны с шейным спондилёзом с обширной кальцификацией передних продольных связок. Раннее распознавание и комплексное консервативное лечение привели к эффективному облегчению симптомов, что подчёркивает важность рассмотрения этиологии, связанных с шейным отделом позвоночника.

Аннотация

Цервикальная дисфагия — это редкая, но клинически значимая причина хронических трудностей с глотанием, которая часто упускается из виду при рутинных отоларингологических и желудочно-кишечных обследованиях. Дегенеративные заболевания шейного отдела позвоночника, такие как шейный спондилёз и кальцинификация передней продольной связки, могут сдавливать пищевод и ухудшать функцию глотания. Основная цель этого протокола — обеспечить стандартизированный, диагностический и управленческий рабочий процесс для выявления цервикальной дисфагии и её отличия от более распространённых желудочно-кишечных или нейрогенных причин. Этот протокол представляет комплексный подход, который включает детальную клиническую оценку, целевую визуализацию шейного отдела позвоночника с использованием рентгенографии и компьютерной томографии, структурированную дифференциальную диагностику и основанные на доказательствах консервативные стратегии лечения. Особое внимание уделяется распознаванию характерных радиологических признаков, сопоставлению результатов визуализации с клиническими симптомами и исключению альтернативных этиологий через междисциплинарную оценку. Протокол также определяет критерии консервативного лечения, включая фармакологическую терапию, изменение питания и реабилитацию глотания, а также показания для хирургического вмешательства в случае неуспешного неоперативного лечения. Стандартизируя диагностический путь и процесс принятия решений по лечению, этот протокол стремится повысить точность диагностики, снизить задержки в правильном ведении и оптимизировать клинические результаты для пациентов с дисфагией, связанной с шейным отделом позвоночника.

Введение

Дисфагия — это трудности при глотании, вызванные нарушением функции на любом этапе глотающегоаппарата 1. Осложнения, связанные с дисфагией, включают истощение мышц, удушье, бронхиальные спазмы, обезвоживание, потерю веса и постоянное недоедание. Шейные остеофиты были обнаружены у 10,6% пациентов с дисфагией. Заболевания, связанные с шейным отделом позвоночника, включая шейный спондилез, выступление диска и кальцификацию передних продольных связок, являются основными причинами шейнойдисфагии 2. Эти состояния могут изменять анатомию шейки матки, ухудшать её функцию и приводить к затрудненным глотанию. Шейная дисфагия преимущественно поражает пожилых мужчин: соотношение мужчин к женщинам составляет примерно 6:1, а средний возраст в начале — от 66 до69 лет 3 года. Цервикальная дисфагия является следствием дегенеративного заболевания шейного отдела позвоночника. С возрастом населения ожидается рост заболеваемости шейной дисфагией, что подчёркивает важность ранней диагностики и правильного лечения.

Несмотря на растущее признание дисфагии, связанной с шейным отделом позвоночника, в современной клинической практике сохраняется явный методологический пробел. В частности, не существует стандартизированного, поэтапного диагностического подхода, который систематически интегрирует клиническую оценку симптомов с целенаправленной визуализацией шейного отдела позвоночника для выявления дисфагии шейки матки и её отличия от более распространённых желудочно-кишечных или нейрогенных причин. В существующих рабочих процессах патология шейного отдела позвоночника часто рассматривается только после повторных отрицательных оценок отоларингологическими и гастроэнтерологическими службами, что приводит к задержке диагностики и фрагментированномууходу 4.

В отличие от этого, диагностический подход, описанный в этой работе, вводит раннюю, структурированную интеграцию оценки шейного отдела позвоночника в оценку пациентов с хронической или необъяснимой дисфагией. Сочетая сфокусированную характеристику симптомов с целенаправленной визуализацией шейного отдела позвоночника и заранее определённым исключением альтернативных этиологий, этот рабочий процесс отличается от традиционных практик, которые решают цервикальные причины только после длительного диагностического сбоя. Эта стратегия позволяет более раннее выявление механической компрессии пищевода, связанной с дегенерацией шейки матки, снижает избыточные исследования и способствует своевременному обращению к ортопеду или специалистам попозвоночнику 4.

При оценке дисфагии обычно применяются несколько альтернативных диагностических методов, каждая из которых имеет свои сильные и слабые стороны. Видео-флюороскопические исследования глотания (VFSS) и фибероптическая эндоскопическая оценка глотания (FEES) широко используются для оценки биомеханики глотания, болюсового транзита и риска аспирации, предоставляя ценную функциональную информацию о координации ротоглотки и нервно-мышечномконтроле 5,6. VFSS — это динамическое рентгенографическое обследование, при котором пациент проглатывает материалы, содержащие барий, в то время как непрерывная флюороскопия фиксирует фазы глотания в полости рта и глотки в реальном времени, позволяя оценить болюсный транзит, поднятие гортани, эпиглоттическую инверсию, открытие сфинктера верхнего пищевода и рискаспирации 7,8. В отличие от этого, фибероптическая эндоскопическая оценка глотания (FEES) предполагает трансназальное размещение гибкого эндоскопа для прямого визуализации глотки и гортани при глотании окрашенной пищи или жидкости, что позволяет оценить защиту дыхательных путей, глоточные остатки, управление секрецией и структурные аномалии без радиационноговоздействия 9,10. Хотя VFSS обеспечивает комплексную динамическую функциональную оценку, а FEES — прямую визуализацию слизистых, обе системы в первую очередь оценивают внутрисветовые и функциональные аномалии, а также могут иметь ограниченные возможности для выявления внешней механической компрессии по патологии шейного отделапозвоночника 10. Однако эти методы в первую очередь оценивают внутрисветовые и функциональные аномалии и могут не выявить внешнее механическое сжатие, вызванное передними шейными остеофитами или окостенением передней продольной связки. Исследования манометрии пищевода и бариевого глотания полезны для выявления нарушений моторики пищевода или внутренних структурных аномалий, но имеют ограниченную чувствительность к диагностике причин дисфагии, связанных с шейным отделомпозвоночника 11. Магнитно-резонансная томография (МРТ) эффективна для оценки компрессии спинного мозга и патологии мягких тканей; однако она менее чувствительна, чем компьютерная томография (КТ), для детальной визуализации костной анатомии и передних шейныхостеофитов 12.

В отличие от этого, шийная рентгенография и КТ обеспечивают быструю, широко доступную и высокоточную оценку костных структур шейного отдела. В частности, КТ-визуализация позволяет точно определить формирование переднего остеофита и окостенение передней продольной связки, что позволяет напрямую корреляцию между анатомическими аномалиями и симптомамиглотания 13. Таким образом, включение шейного отдела позвоночника в диагностический процесс преодолевает ограничения функциональных и эндоскопических исследований и предлагает более надёжный подход к выявлению шейной дисфагии, вторичной после дегенерации шейного отдела.

Цель этой работы — восполнить этот диагностический разрыв путем представления структурированного диагностического процесса для шейной дисфагии, вторичной после дегенерации шейного отдела позвоночника. Этот подход предоставляет практические рекомендации относительно того, когда следует включать визуализацию шейного отдела позвоночника, как следует интерпретировать рентгенологические результаты в контексте клинических симптомов и как шейную дисфагию можно отличить от альтернативных этиологий воспроизводимым способом.

Изложение случая:
60-летняя женщина получила пятилетнюю историю прогрессирующей дисфагии. Симптомы изначально проявлялись в виде периодических трудностей с глотанием твёрдой пищи, особенно удлинённой или плотной пищи, такой как мясо и овощи. В течение предыдущих двух лет дисфагия участилась и усилилась, из-за чего пациент перешёл преимущественно на мягкую и полужидкую диету. Она сообщала о ощущении застряжения пищи в горле при глотании, но отрицала ранние трудности с жидкостями. В истории не было случаев удушья, аспирационной пневмонии, одинофагии, гематемезиса, срыгивания или значительной потери веса. Пациент сообщил о периодической хронической скованности шеи, но отказывался от боли в радикулярной руке, онемении кисти, нестабильности походки, дисфункции сфинктера или других неврологических симптомах. Её прошлое медицинское анамнез было незначительным: не было заболеваний головного мозга, нервно-мышечных заболеваний, заболеваний щитовидной железы, злокачественных заболеваний или предыдущих операций на шейном отделе позвоночника. Она не сообщала о длительном приёме лекарств. Семейная история не имела значения. Она не курила и иногда употребляла алкоголь.

Предыдущие обследования, проведённые отоларингологическими и гастроэнтерологическими службами, включали оральное обследование и ларингоскопию, которые не выявили слизистые поражения, образования или воспалительных заболеваний. Гастроэнтерологическая консультация не выявила тревожных признаков, требующих срочного вмешательства. При физическом осмотре на момент обращения пациент был в стабильном общем состоянии. Осмотр полости рта не выявил видимых структурных аномалий. Осмотр черепного нерва показал нормальное движение языка, симметричное поднятие нёба и целостность фонации. Признаков дефицита черепного нерва не наблюдалось. Осмотр шейного отдела позвоночника выявил лёгкую скованность, но отсутствие болезненности. Неврологическое обследование показало нормальную моторную силу, сохраняющееся ощущение в верхней и нижней конечностях, нормальные рефлексы и отсутствие признаков миелопатии. Рентгенограмма шейки матки (рисунок 1) показала выраженные передние остеофиты. Последующая КТ шейки матки (рисунок 2) дополнительно определила многоуровневую кальцификацию передней продольной связки. Трёхмерная реконструкция (рисунок 3) иллюстрировала пространственную ориентацию остеофитов.

Диагностика, оценка и планирование:
Пациент сначала прошёл отоларингологическую и гастроэнтерологическую оценку, включая оральный осмотр и ларингоскопию, чтобы исключить распространённые причины дисфагии, такие как слизистые поражения, злокачественные заболевания или воспалительные заболевания. Эти исследования были проведены потому, что твёрдая пищевая дисфагия у пожилых людей часто вызывает опасения по поводу структурной или неопластической патологии рохотётки или пищевода. Поскольку эти оценки были незаметными, а симптомы сохранялись несколько лет, было необходимо провести дальнейшее исследование для выявления структурных аномалий вне просвета желудочно-кишечного тракта.

Были получены рентгенограммы шейного отдела позвоночника для оценки потенциальных дегенеративных изменений, способствующих внешнему механическому сжатию. Рентгенограммы показали выраженные передние остеофиты, что потребовало проведения шейной компьютерной томографии (КТ) для детальной анатомической оценки. КТ-визуализация подтвердила формирование многоуровневого переднего остеофита и кальцификацию передних продольных связок от C3 до C7. Диагноз шейной дисфагии, вторичной дегенерации шейного отдела позвоночника, был поставлен на основе прогрессирующей пищевой дисфагии, отсутствия слизистой или неврологической патологии, а также визуализации анатомически соответствующих гипофарингеальной области передних шейных остеофитов. Неврологическое обследование не выявило признаков радикулопатии или миелопатии, что помогло исключить нейрогенные причины.

Рассматривались дифференциальные диагнозы, включая злокачественные опухоли пищевода, эзофагит, нарушения моторики, нейрогенную дисфагию и психогенное нарушение глотания. Эти данные были исключены благодаря предварительной эндоскопической оценке, отсутствию неврологических дефицитов, отсутствию системных симптомов, таких как потеря веса или прогрессирующая жидкостная дисфагия, а также отсутствия визуализационных доказательств сжатия спинного мозга. Учитывая хронические, но стабильные симптомы без аспирации, нарушения дыхательных путей или неврологического ухудшения, было начато консервативное лечение. План лечения включал нестероидные противовоспалительные препараты для снижения локального воспаления и раздражения мягких тканей, центральное действующее миорелаксант для облегчения спазма шейных мышц, а также структурированную диетическую модификацию и обучение глотанию для улучшения функциональной адаптации. Обоснование консервативной терапии заключалось в том, что у пациента не было выраженного недоедания, прогрессирующего неврологического нарушения или острого риска дыхательных путей, что требовало бы немедленного хирургического вмешательства.

Возможные осложнения фармакологического лечения включают раздражение или язвы желудочно-кишечного тракта, связанные с нестероидными противовоспалительными препаратами, а также седацию или головокружение, связанные с миорелаксантами. Хирургическая резекция передней шейной остеофиты рассматривалась как вторичный вариант в случае неудачи консервативной терапии, с потенциальными рисками, включающими рецидивирующее повреждение гортанного нерва, послеоперационную гематому, перфорацию пищевода, отёк мягких тканей, инфекцию и временное или длительное ухудшение дисфагии.

Протокол

Это исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Этическое одобрение было получено от Институционального контрольного совета Народной больницы Цзиньюнь (одобрение No JYLL202510). От пациента было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании, а также на публикацию клинических деталей и данных визуализации.

1. Оценка пациента и первичная клиническая оценка

  1. Получение клинической истории: Был собран комплексный клинический анамнез, включающий начало, продолжительность и прогрессирование дисфагии, с особым вниманием к тому, были ли у пациента проблемы с глотанием твёрдых веществ, жидкостей или обоих факторов.
  2. Уточнение предыдущих оценок: Уточнили предыдущие оценки с помощью отоларингологии или гастроэнтерологии, чтобы определить, были ли распространённые причины, такие как эзофагит, рак пищевода или поражения глотки, уже исключёны.
  3. Физический осмотр: Был проведён сфокусированный физический осмотр, включая осмотр полости рта, обследование глотки и гортани, оценку рвотного рефлекса и скрининг на дефициты черепных нервов. Осмотр полости рта с помощью прямой визуализации с помощью источника света.
  4. Глотка и гортань оценивались с помощью симметрии и фонации рвотного рефлекса. Скрининг функции черепного нерва путём оценки движения языка, качества голоса и поднятия нёба. Этот подраздел необходим для исключения структурных заболеваний ротоглотки или пищевода перед переходом к причинам, связанным с шейным отделом позвоночника.
  5. Клинические особенности: Персистированная дисфагия операционно определялась как затруднённость глотания, длящаяся ≥4 недели, преимущественно затрагивающая твердую пищу, сопровождающуюся прогрессивной модификацией питания или повторяющимся ощущением прилипания пищи на уровне шейки матки, несмотря на незначительные первоначальные отоларингологические или желудочно-кишечные обследования.
  6. При отсутствии острых неврологических дефицитов или тревожных признаков, таких как значительная потеря веса или гематемез, эти критерии запускали раннюю визуализацию шейного отдела позвоночника. Задокументированные симптомы, такие как затруднённое глотание удлинённой пищи, изменение диеты на мягкие или жидкие продукты, или прогрессирующее ухудшение функции глотания.
  7. Когда дисфагия сохранялась, несмотря на нормальные обследования ЛОРа и ГИК, была проведена визуализация шейного отдела позвоночника.

2. Рентгенография шейного отдела позвоночника

  1. Получение рентгеновских снимков шейного отдела: Была получена рентгеновская визуализация шейного отдела позвоночника, включая виды заднего переменного (PA) и боковых видов, а также истинно латеральный (LAT) обзор с использованием стандартного рентгенографического оборудования (таблица материалов), что гарантирует полную визуализацию шейных позвонков от C1 до C7.
  2. Пациент занимал стоячую или сидячую нейтральную позу, с немного приподнятым подбородком, чтобы избежать перекрытия нижней челюсти. Центральное выравнивание луча было подтверждено на уровне C4-C5. Изображения оценивались на наличие передних остеофитов, потери кривизны шейки и кальцификации передних продольных связок.
  3. Получение КТ шейки матки: После рентгеновской оценки была проведена КТ шейки матки с использованием тонкосрезового (0,5–1,0 мм) спирального снятия (таблица материалов). Сначала были получены осевые изображения, затем многопланарные реконструкции (MPR) в сагиттальной и корональной плоскостях, а также 3D-объемные реконструкции для оценки ориентации и распространения остеофитов.
  4. Ширина окна и настройки уровня были отрегулированы для оптимизации визуализации и чёткого выделения костных структур. КТ была использована для оценки размера остеофита, вовлечённости уровней C3-C7, степени окостенения передней продольной связки, а также их анатомической связи с задней стенкой глоточки.
  5. Было подтверждено, присутствует ли стеноз канала, сужение отвора или компрессия спинного мозга.
  6. Процедурные и визуальные контрольные точки: Заранее определённые процедурные контрольные точки интегрировались как в получение визуализации, так и в терапевтические вмешательства для обеспечения правильного выполнения до интерпретации или прогрессирования.
  7. Во время получения шейной визуализации положение пациента подтверждалось в нейтральном положении сидя или стоя перед воздействием, полная визуализация уровней шейки матки C1-C7 на боковых рентгенографиях была подтверждена сразу после снятия, а аксиальные КТ были проанализированы на настройках костных окон для подтверждения достаточного покрытия уровней C3-C7 перед переходом к многопланарной или трёхмерной реконструкции; Заполнение каждого подраздела подтверждения до интерпретации изображения.
  8. Во время тренировки глотания применялись контрольные точки промежуточного прогресса путём проверки того, что пациент может сохранять вертикальное положение во время еды, правильно выполнять манёвр подгибания подбородка, контролировать размер болюса и выполнять медленное глотание без кашля и удушья.
  9. Эти контрольно-пропускные пункты пересматривались и документировались при каждом повторном визите перед продвижением, модификацией или прекращением программы обучения. Интеграция этих визуальных и процедурных контрольных точек обеспечивает правильное выполнение и проверку промежуточных подразделов до оценки результатов или принятия клинических решений.

3. Дифференциальная диагностика

  1. Обзор предыдущих исследований: Результаты визуализации интерпретировались в контексте ранее проведённых исследований. Если ранее проводилась верхняя ЖКТ-эндоскопия или ларингоскопия, документация пересматривалась для подтверждения отсутствия оболений, опухолей или воспалительных заболеваний.
  2. При необходимости проводить дополнительное обследование: если такие оценки не были завершены, проводилась или требовалась верхняя эндоскопия ЖКТ, чтобы исключить эзофагит, рак пищевода, структурные стриктуры или нарушения моторики.
  3. Исключить альтернативные этиологии: Возможные нейрогенные причины оценивались с помощью скрининга на неврологические симптомы, историю инсульта, нервно-мышечные расстройства или нарушения черепного нерва.
  4. Психогенная дисфагия рассматривалась при отсутствии анатомической корреляции симптомов. Альтернативные этиологии были исключены путём подтверждения отсутствия оболоченных оболений, опухолей или неврологических дефицитов на основе предыдущих оценок и клинического скрининга.

4. Консервативное лечение

  1. Начать фармакологическую терапию: Нестероидный противовоспалительный препарат вводился перорально (таблица материалов) (таблетка или капсула, подтверждение силы дозы перед введением) дважды в день для снижения воспаления.
  2. Центральное действие миорелаксант вводился перорально (рецептура таблеток, подтверждение силы дозировки до введения) один раз в день для облегчения спазма шейных мышц. Фармакологическая терапия продолжалась 2–4 недели с корректировкой или прекращением в зависимости от реакции на симптомы и толерантности.
  3. Применяйте стратегии глотания: на каждом повторном приёме отслеживались выраженность дисфагии, боли в шее или мышечных спазмах, а также возможные побочные эффекты (например, дискомфорт в желудочно-кишечном тракте, головокружение или седация).
  4. Лечение прекращалось или изменялось при клинически значимых побочных событиях. Пациенту было рекомендовано выполнять медленное глотание с целенаправленным контролем болюса.
  5. Манёвр «подгибание подбородка» применялся во время глотания для облегчения зазора глотки. Пациенту было рекомендовано сохранять вертикальное сидячее положение во время приёма пищи и ограничивать размер болюса небольшими, управляемыми объёмами.
  6. Корректируйте питание и контролируйте реакцию на лечение: были рекомендованы изменения в питании, включающие мягкие и влажные продукты, избегание удлинённых или плотных твердых веществ, а также разделение приёмов пищи на меньшие и более частые порции. Были предоставлены инструкции по базовым упражнениям по реабилитации глотания, которые укрепляют ротоглоточные мышцы, улучшают эпиглоттную подвижность и усиливают компенсаторные механизмы.
  7. Пациент был переоценён после 6-12 недель консервативного лечения. Была задокументирована способность глотания, включая толерантность к твердой пище, необходимость дальнейшей коррекции питания и сохранение или улучшение симптомов дисфагии.
  8. Фиксировалось соблюдение медикаментов, а также побочные эффекты. Было установлено, выполнены ли заранее определённые критерии для перехода к хирургической оценке.

5. Критерии хирургического рассмотрения

  1. Повторная оценка после консервативной терапии: Пациент был переоценён после 6 недель консервативного лечения, задокументировав функцию глотания, особенно толерантность к твердой пище, необходимость постоянной коррекции питания и наличие удушья или кашля во время приёма пищи.
  2. Определить неудачу или продолжение лечения: если функция глотания показала явное улучшение на 6-недельном переоценке, консервативное лечение продолжалось ещё 6 недель (общая продолжительность лечения 12 недель).
  3. Если на 6-недельной переоценке не было улучшения или ухудшения дисфагии, консервативное лечение считалось неуспешным, и пациент получал хирургическое направление.
  4. Консервативное лечение считалось неудачным, если дисфагия продолжала ограничивать пероральный прием твердой пищи после 12 недель последовательного консервативного лечения. В любом случае направление на хирургическое обследование было инициировано без дальнейших задержек.
  5. Хирургическая оценка: Обсуждались хирургические варианты, чаще всего резекция передней шейки матки, а также были изложены периоперационные аспекты, включая экспозицию шейки матки, технику удаления остеофитов и послеоперационный мониторинг дыхательных путей.
  6. Были объяснены возможные риски операции, такие как послеоперационная гематома, рецидивирующее повреждение гортанного нерва с дисфонией, отёк мягких тканей, вызывающий нарушение дыхательных путей, перфорация пищевода и инфекции хирургических участков.
  7. Сопутствующие состояния пациентов оптимизировались до операции, обеспечивая стабильную функцию сердечно-легочной системы и адекватный питательный статус, поскольку хроническая дисфагия часто приводит к непреднамеренной потере веса или недоеданию.

6. Документация и контроль качества

  1. Записи клинических и визуализационных результатов: были зафиксированы подробные результаты визуализации, включая уровни позвонков, степень кальцификации передней продольной связки, морфологию остеофита и любое смещение пищевода.
  2. Поддерживать систематическую документацию: Систематическая документация клинических симптомов, реакции на медикаменты, результатов реабилитации при глотании, побочных реакций на лекарства и пищевой толерантности, включая детали формулировки препарата (форма и степень дозировки), продолжительность лечения и результаты мониторинга при каждом повторном приёме.
  3. Обеспечение междисциплинарной координации и воспроизводимой документации: Была установлена коммуникация между специалистами ортопедии, отоларингологии, гастроэнтерологии и реабилитации для обеспечения скоординированного управления.
  4. Последовательная и воспроизводимая документация необходима для выявления ответа на лечение, принятия решений о хирургическом вмешательстве и обеспечения точного наблюдения пациентов с шейной дисфагией.

Результаты

Структурированный диагностический процесс определил дегенерацию шейного отдела позвоночника как вероятную причину персистирующей дисфагии у этого пациента. Клинический анамнез показал 5-летнее прогрессирование затруднения с глотанием, сначала затрагивающее твёрдую пищу, а позже требовало перехода на преимущественно мягкую и полужидкую диету. Симптомы включали постоянное ощущение застряжения пищи в горле без аспирации, одинофагию, гематемезис или заметную потерю веса. Предыдущие отоларингологические и гастроэнтерологические обследования, включая оральное исследование и ларингоскопию, не были заметными, и слизистые, воспалительные или неопластические поражения не выявлены.

Сфокусированная шейная визуализация выявила согласованные структурные аномалии. Стандартные шейные рентгенограммы показали выраженный шейный спондилёз с выраженными передними остеофитами, что вызывает подозрения на внешнее механическое сжатие ретрофалингеального пространства (рисунок 1). Шейная КТ дополнительно определила обширное многоуровневое формирование переднего остеофита и кальцификацию передних продольных связок, простирающуюся от C3 до C7, с явной близостью к стенке пищевода и сопутствующей механической компрессией (см. рисунок 2). Трёхмерная реконструкция КТ обеспечивала дополнительную визуализацию пространственной ориентации и тяжести передних костных выступов, что подтверждает механическую основу дисфагии пациента (Рисунок 3).

Неврологическое обследование осталось в норме, без признаков радикулопатии, миелопатии, дисфункции черепного нерва или сдавливания спинного мозга. Вместе с отсутствием альтернативных желудочно-кишечных или нейрогенных объяснений эти результаты подтвердили постановку диагноза шейной дисфагии, вторичной после дегенерации шейного отдела позвоночника. После консервативного лечения противовоспалительными препаратами, мышечной релаксации, изменения питания и тренировки глотания у пациента наблюдалось улучшение функциональных симптомов и улучшение качества жизни, хотя полного рентгенографического разрешения не ожидалось.

figure-results-1
Рисунок 1: Рентгенограммы шейного отдела позвоночника (ПА и боковые виды). При первичной оценке были получены стандартные рентгенограммы заднепереперепередней (ПА) и латеральной шейной матки. Изображения демонстрируют выраженный шейный спондилёз с выраженными передними остеофитами, способствующими механическому сужению ретрофатингеального пространства. Эти открытия вызвали подозрения в цервикальной дисфагии и побудили провести дальнейшие продвинутые визуализации. Сокращения; PA = задняя передняя часть. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

figure-results-2
Рисунок 2: Компьютерная томография шейки матки (КТ ).Аксиальные и сагиттальные КТ-срезы демонстрируют обширную кальцификацию передних продольных связок и крупные передние остеофиты, охватывающие от C3 до C7. Высококачественные изображения костного окна чётко определяют размер, контур и масштаб остеофитного роста, подтверждая его близость и сжатие стенки пищевода. Эти результаты КТ предоставляют окончательные структурные доказательства. Сокращения; КТ = шейная компьютерная томография. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

figure-results-3
Рисунок 3: Трёхмерная реконструкция КТ шейного отдела позвоночника. 3D-реконструкция КТ шейки матки иллюстрирует пространственную ориентацию и тяжесть многоуровневых шейных остеофитов. Такое объемное представление улучшает визуализацию передних костных выступов и их анатомические связи с соседними структурами, дополнительно подтверждая механическую этиологию дисфагии у пациента. Сокращения; КТ = шейная компьютерная томография. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Обсуждение

Дисфагия, связанная с дегенерацией шейного отдела позвоночника, в первую очередь связана с механическим сужением ретрофатингеального пространства и сжатием гипофаринкса, а не с прямой внутрисветовой обструкцией пищевода. Передние шейные остеофиты на уровнях C3-C7 могут проникать в заднюю глоточную стенку, мешать нормальному эпиглоттическому отклонению и нарушать проход болюса во время глоточной фазы глотания. Это механическое взаимодействие может привести к локальному раздражению, воспалению и отёкам мягких тканей, тем самым усугубляя дисфункциюглотания 14. Данный случай подчёркивает важность признания патологии шейного отдела позвоночника как потенциального фактора у пациентов с персистирующей или необъяснимой дисфагией. Хотя первоначальные оценки были неубедительными, прогрессирующее ухудшение симптомов существенно повлияло на качество жизни пациента. Эндоскопические показатели при дисфагии, связанной с остеофитами шейного отдела, варьируются. Исследование показало, что до 28% симптоматических случаев демонстрируют дисфагию, вызванную прямой механической компрессией, часто сопровождающейся выпячиванием задней стенки глотки или сужением света приэндоскопии 15. Тем не менее, не у всех пациентов наблюдается явное эндоскопическое выступление, особенно при осмотре в покое, а не во время динамическогоглотания 16. Таким образом, отсутствие явных эндоскопических аномалий не исключает механический вклад, связанный с шейным отделом позвоночника, особенно если визуализация показывает значительное формирование переднего остеофита.

Клинический результат, наблюдаемый в этом случае, напрямую отражает структурированную последовательность, определённую в протоколе. В частности, подраздел 1.1 (комплексный клинический анамнез) выявил устойчивую дисфагию из твердого пищи, несмотря на предыдущие нормальные обследования ЛОРа и ГИ, что вызвало переход к подразделу 2 (рентгеновая оценка шейного отдела позвоночника), а не повторение эндоскопических исследований. Внедрение подразделов 2.1 и подраздела 2.2 позволило точно визуализировать многоуровневые передние остеофиты и кальцификацию передних продольных связок, обеспечив анатомическое подтверждение внешней механической компрессии. Важно, что подраздел 3 (дифференциальное диагностическое исследование) систематически исключал слизистые, неопластические и нейрогенные этиологии, прежде чем приписывать симптомы цервиальной патологии, тем самым предотвращая преждевременное диагностическое закрытие. Терапевтический ответ дополнительно подтверждает заранее определённый путь управления. Консервативное лечение было начато согласно подразделу 4.1-4.3, включающее фармакологическую терапию, модификацию глотания и адаптацию к питанию. Мониторинг результатов следовал подразделу 4.4, с повторной оценкой с определёнными интервалами, а не субъективным клиническим впечатлением. Хотя хирургическое вмешательство было рекомендовано согласно критериям подраздела 5.1, пациент отказался от операционного лечения. Продолжение консервативного ведения привело к функциональному улучшению и повышению качества жизни, демонстрируя, что структурированные пороги переоценки могут направлять решения при эскалации, одновременно позволяя индивидуальному выбору пациента. Явно следуя последовательной структуре, изложенной в Протоколе, этот случай иллюстрирует, как заранее определённые диагностические триггеры, контрольные точки визуализации и правила принятия решений по лечению улучшают воспроизводимость по сравнению с традиционными, менее структурированными методами оценки дисфагии.

Точная диагностика шейной дисфагии требует тщательной оценки симптомов в сочетании с комплексной клинической и радиологической оценкой, включая продолжительность дисфагии, пищевые привычки и связанные с нимисимптомы 17. Последующие рутинные обследования, такие как оральные осмотры и ларингоскопия, помогают исключить другие возможные причиныдисфагии 17. При подозрении на дисфагию шейки матки КТ или МРТ шейки матки являются необходимыми дополнительными методами, предоставляющими достоверные доказательства обнаружения поражений шейного отдела позвоночника. Рентгенограммы и КТ позволяют детально визуализировать размер, морфологию и расположение остеофита, а также сопутствующую окостенение передних продольных связок. Дисфагия становится более вероятной, когда толщина превышает ~10 мм, а клинически значимая глотковая обструкция часто сообщается на уровне ~12–15мм 18. Хотя КТ обеспечивает отличное определение костных структур и их анатомической близости к задней стенке глотки, оно не может полностью оценить динамическое нарушение глотания или внутреннюю деформацию, что может потребовать контрастных исследований глотания или видеофлюороскопическойоценки 14. VFSS или FEES рассматривались, но не проводились, поскольку результаты КТ показывали явную совпадение симптомов и анатомии, а аспирации или неврологических признаков не было. Динамическое тестирование может использоваться избирательно в неоднозначных случаях. МРТ можно использовать для оценки компрессииспинного мозга 3. При дифференциальной диагностике необходимо исключать другие состояния, способные вызывать дисфагию, такие как эзофагит, рак пищевода или гастрит. Эти состояния обычно подтверждаются или исключаются с помощью эндоскопических исследований или рентгеновскихисследований 19.

Кроме того, важно различать шейную дисфагию и нейрогенную дисфагию, или психогенные причины затруднений глотания. По сравнению с традиционными методами оценки дисфагии, этот протокол был разработан для более раннего внедрения оценки шейного отдела позвоночника у отобранных пациентов с персистирующей пищевой дисфагией после невыявленной начальной отоларингологической и желудочно-кишечной оценки. Современные клинические рекомендации по дисфагии пищевода в основном делают упор на эндоскопическую оценку, исследования с использованием бария и тестирование моторики как на первоочередныхисследованиях 1,2. Аналогично, VFSS и FEES широко используются для оценки биомеханики глотания и риска аспирации, но в основном сосредоточены на внутрилюминальных или нервно-мышечныханомалиях 5,6. Хотя эти методы предоставляют критически важную функциональную информацию, они не выявляют надёжно внешнее механическое сжатие, вызванное передними шейными остеофитами или окостенением передней продольнойсвязки 13. Кроме того, существующие отчёты о дисфагии, связанной с остеофитами шейки матки, в основном состоят из ретроспективных серий случаев или исследований хирургических исходов, с ограниченными рекомендациями по стандартизированной диагностическойсеквенировке 3,13. В результате изображение шейного отдела позвоночника часто проводится на поздних этапах диагностики, что способствует фрагментированной оценке и задержкераспознавания 4. В отличие от этого, рабочий процесс, предложенный в этом протоколе, определяет явные точки принятия решений для ранней шейной рентгенографии и КТ, когда дисфагия сохраняется несмотря на нормальные результаты ЛОР и ГИ. Включая заранее определённые контрольные точки визуализации, структурированные критерии исключения и поэтапные консервативные правила допуска, этот протокол превращает оценку цервикальной дисфагии в воспроизводимый путь, а не в диагностику исключения. Важно, что хотя хирургическая резекция передних остеофитов показала симптоматическое улучшение у отдельныхпациентов 3, хирургическое лечение несёт риски, включая рецидивирующее повреждение гортанного нерва, гематому и обострениедисфагии 20. Таким образом, установление чётко определённого консервативного алгоритма управления перед хирургическим направлением представляет собой клинически рациональную и сбалансированную с точки зрения риска стратегию. Чётко определяя сроки повторной оценки и критерии отказа, этот протокол повышает прозрачность эскалации лечения по сравнению с ранее описанными нестандартизированными методами управления.

Неоперационные методы, такие как изменение диеты и противовоспалительные препараты, часто используются в качестве первой линии терапии, хотя окончательное лечение часто бывает хирургическим, если эти меры невыполняются 21. Стратегии лечения цервикальной дисфагии включают фармакологическую терапию, физическую реабилитацию и модификацию поведения. Фармакологическое лечение в первую очередь направлено на воспаление и облегчение боли, чаще всего с использованием миорелаксантов и нестероидных противовоспалительныхпрепаратов 22. Физиотерапия включает массаж шейного отдела и тракцию, направленную на снижение напряжения шейных мышц и улучшение поражений шейного отдела позвоночника. Поведенческие вмешательства включают корректировку рациона и обучение глотаю, чтобы помочь пациентам адаптироваться к трудностямс глотанием 23. Кроме того, во время лечения акцент на пищевых привычках пациента, осанке шеи и внимательном мониторинге изменений симптомов и признаков имеют решающее значение для улучшения результатов лечения. Хирургическое вмешательство может потребоваться, если консервативное лечение не помогает облегчитьсимптомы 24. Удаление остеофита передней шейки матки может улучшить глотательную функцию у большинства пациентов с дисфагией, вызванной стриктуройпищевода 3. В заключение, диагностика и лечение цервикальной дисфагии требуют учёта клинической картины, результатов дополнительных тестов и ответа на лечение. Ранняя диагностика и проактивное вмешательство имеют решающее значение для улучшения качества жизни пациентов, а в случаях длительной дисфагии учитывать поражения шейного отдела позвоночника необходимо для своевременного лечения.

Этот отчёт ограничен односложным дизайном и использованием статических изображений для вывода механической причинности. Исследования динамического глотания проводились неравномерно, а валидированные шкалы качества жизни не применялись систематически. Кроме того, нельзя исключить предвзятость наблюдателей при интерпретации визуализации, поскольку результаты рентгенологии и КТ оценивались в рамках структурированного рабочего процесса, который увеличивал предтестное подозрение на патологию шейки матки, и не проводилось слепого независимого обзора изображений или формальной оценки согласования между наблюдателями. Кроме того, радиологические пороги клинически значимой компрессии требуют дополнительной стандартизации. Необходимы проспективные сравнительные исследования, чтобы оценить, сокращают ли ранние процессы, интегрированные с шейным отделом позвоночника, время диагностики, ненужную эндоскопическую повторность и общие затраты на здравоохранение по сравнению с традиционными ЛОР/ЖКТ-центрированными путями. Будущие валидационные исследования должны включать стандартизированные системы оценки дисфагии вместе с объективной визуализацией и функциональной оценкой для более точной количественной оценки результатов лечения.

Раскрытие информации

Авторы заявляют, что конфликта интересов нет.

Благодарности

Не применимо.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Таблетки ибупрофена (0,3 г/таблетка)CSPC Pharmaceutical Group Co., Ltd., Шицзячжуан, КитайH13021402Пероральный нестероидный противовоспалительный препарат, используемый для противовоспалительного лечения
Таблетки эперизона гидрохлорида (50 мг/таблетка)Eisai Co., Ltd., Токио, Япония4520Центральное действующее миорелаксант при спазме шейных мышц
Цифровая радиографическая система (Ysio Max)Siemens Healthineers, Эрланген, Германия10987654Используется для рентгенографий шейного отдела позвоночника, заперепередней и латеральной
Мультидетекторный КТ-сканер (SOMATOM Definition AS, 128-срез)Siemens Healthineers, Эрланген, Германия10234567Тонко-срезовое (0,5– 1,0 мм) спиральный КТ для изображения шейного отдела позвоночника
Syngo.via Imaging Software (версия VB30A)Siemens Healthineers, Эрланген, ГерманияН/ДМногопланарная реконструкция (MPR) и 3D-объемный рендеринг
Система визуализации PACS (Carestream Vue PACS)Carestream Health, Рочестер, Нью-Йорк, СШАВерсия 12.1Платформа для хранения, обзора и измерения изображений
RadiAnt DICOM Viewer (версия 2023.1)Медиксант, Познань, ПольшаН/ДВизуализация и анализ измерений с помощью КТ-изображения
Светодиодный обзорный свет (Dr. Mach LED 130)Dr. Mach GmbH & Co. KG, Туттлинген, Германия130FИспользуется для осмотра полости рта и глотки
Одноразовые деревянные депрессоры для языкаJiangsu Hualun Medical Instruments Co., Ltd., Цзянсу, КитайHL-TD-100Используется для осмотра глотки
Форма оценки по визуальной аналоговой шкале (VAS)Институциональный стандарт, Народная больница Цзиньюнь Больница, Чжэцзян, КитайН/ДИспользуется для оценки тяжести субъективной дисфагии
Форма оценки по функциональной шкале орального приема (FOIS)Стандартизированный клинический инструментН/ДИспользуется для оценки функции глотания
Стандартизированный лист по реабилитации глотанияИнституциональный стандарт, Народная больница Цзиньюнь сН/ДИспользуется для руководства манёвром с подгибанием подбородка и тренировки управления болюсом
Рекомендации по диете с изменением текстурыКитайское общество питания, Пекин, КитайН/ДИспользуется для стандартизации рекомендаций по изменению питания

Ссылки

  1. Mccarty, E. B., Chao, T. n Dysphagia and swallowing disorders. Med Clin North Am. 105 (5), 939-954 (2021).
  2. Mcintosh, E. Dysphagia. Home Healthc Now. 41 (1), 36-41 (2023).
  3. Kolz, J. M., et al. Anterior cervical osteophyte resection for treatment of dysphagia. Global Spine J. 11 (4), 488-499 (2021).
  4. Laskaratou, E. D., Sperelakis, I., Trygonis, N., Dimitriou, R., Kontakis, G. Cervical diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (dish) as an underrecognized cause of dysphagia: A case series and review of the literature. Cureus. 17 (11), e97249(2025).
  5. Shapiro, J. Evaluation and treatment of swallowing disorders. Compr Ther. 26 (3), 203-209 (2000).
  6. Langmore, S. E., Schatz, K., Olsen, N. Fiberoptic endoscopic examination of swallowing safety: A new procedure. Dysphagia. 2 (4), 216-219 (1988).
  7. Langmore, S. E., Schatz, K., Olson, N. Endoscopic and videofluoroscopic evaluations of swallowing and aspiration. Ann Otol Rhinol Laryngol. 100 (8), 678-681 (1991).
  8. Giraldo-Cadavid, L. F., et al. Accuracy of endoscopic and videofluoroscopic evaluations of swallowing for oropharyngeal dysphagia. Laryngoscope. 127 (9), 2002-2010 (2017).
  9. Nacci, A., et al. Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES): Proposal for informed consent. Acta Otorhinolaryngol Ital. 28 (4), 206-211 (2008).
  10. Helliwell, K., Hughes, V. J., Bennion, C. M., Manning-Stanley, A. The use of videofluoroscopy (VFS) and fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES) in the investigation of oropharyngeal dysphagia in stroke patients: A narrative review. Radiography (Lond). 29 (2), 284-290 (2023).
  11. Cook, I. J. Diagnostic evaluation of dysphagia. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 5 (7), 393-403 (2008).
  12. Kim, G. U., Chang, M. C., Kim, T. U., Lee, G. W. Diagnostic modality in spine disease: A review. Asian Spine J. 14 (6), 910-920 (2020).
  13. Verlaan, J. J., Boswijk, P. F., De Ru, J. A., Dhert, W. J., Oner, F. C. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis of the cervical spine: An underestimated cause of dysphagia and airway obstruction. Spine J. 11 (11), 1058-1067 (2011).
  14. Choi, H. E., et al. Characteristics and clinical course of dysphagia caused by anterior cervical osteophyte. Ann Rehabil Med. 43 (1), 27-37 (2019).
  15. Barker, T., Gill, D., Khatun, F., Lutchman, L. Anterior cervical osteophytes causing dysphagia and dyspnoea. Ann R Coll Surg Engl. 103 (7), e209-e211 (2021).
  16. Seidler, T. O., Pèrez Alvarez, J. C., Wonneberger, K., Hacki, T. Dysphagia caused by ventral osteophytes of the cervical spine: Clinical and radiographic findings. Eur Arch Otorhinolaryngol. 266 (2), 285-291 (2009).
  17. Yeom, J., et al. Diagnosis and clinical course of unexplained dysphagia. Ann Rehabil Med. 40 (1), 95-101 (2016).
  18. Strasser, G., et al. Cervical osteophytes impinging on the pharynx: Importance of size and concurrent disorders for development of aspiration. AJR Am J Roentgenol. 174 (2), 449-453 (2000).
  19. Liu, L. W. C., et al. Clinical practice guidelines for the assessment of uninvestigated esophageal dysphagia. J Can Assoc Gastroenterol. 1 (1), 5-19 (2018).
  20. Go, Y. I., et al. Aggravation of dysphagia after surgical removal of anterior cervical osteophytes: A case report. J Int Med Res. 50 (9), 3000605221125098(2022).
  21. Ozgocmen, S., Kiris, A., Kocakoc, E., Ardicoglu, O. Osteophyte-induced dysphagia: Report of three cases. Joint Bone Spine. 69 (2), 226-229 (2002).
  22. Unlu, Z., Orguc, S., Eskiizmir, G., Aslan, A., Tasci, S. The role of phonophoresis in dysphagia due to cervical osteophytes. Int J Gen Med. 1, 11-13 (2008).
  23. Grgić, V. cervicogenic dysphagia: Swallowing difficulties caused by functional and organic disorders of the cervical spine. Lijec Vjesn. 135 (3-4), 92-99 (2013).
  24. Goh, P. Y., Dobson, M., Iseli, T., Maartens, N. F. Forestier's disease presenting with dysphagia and dysphonia. J Clin Neurosci. 17 (10), 1336-1338 (2010).

Перепечатки и разрешения

Теги

Нарушение глотанияшейный спондилезкальцификация связоккомпрессия пищеводавизуализация шейного отдела позвоночникадифференциальная диагностикареабилитация при нарушении глотания
Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.