В данном обзоре оцениваются тесты для скрининга колоректального рака на основе анализа кала и крови, а также объясняется, каким образом эффективность тестов, приверженность пациентов, возможности последующего наблюдения и равенство доступа к медицинской помощи должны определять процесс внедрения этих методов.
Обзорная статья
Неинвазивный скрининг колоректального рака с использованием анализов кала и крови: доказательства, осуществимость и вопросы справедливости доступа
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Колоректальный рак (КР) остается одной из основных причин заболеваемости и смертности от рака во всем мире. Поскольку колоноскопия требует значительных ресурсов, а охват населения ею не является полным, неинвазивные скрининговые тесты занимают центральное место в профилактике на популяционном уровне. В данном обзоре обобщены последние данные об иммунохимическом анализе кала (FIT), мультиомиксном анализе ДНК кала в сочетании с FIT (mt-sDNA-FIT), мультиомиксном анализе РНК кала в сочетании с FIT (mt-sRNA-FIT), а также о жидкостной биопсии крови. Особое внимание уделяется скринингу бессимптомных лиц со средним уровнем риска, разграничению между выявлением рака и выявлением распространенных предраковых поражений, а также операционным требованиям, необходимым для преобразования эффективности тестов в пользу для общественного здравоохранения. FIT остается наиболее масштабируемым вариантом первой линии во многих программах, так как он недорог, повторяем и подтвержден данными организованного скрининга. Его эффективность зависит от порога содержания гемоглобина, правил забора и обработки проб, биологии поражений, приверженности к повторным исследованиям и проведения колоноскопии после получения положительного результата. Молекулярные анализы кала, как правило, повышают чувствительность при однократном применении для выявления КР и распространенных предраковых поражений, но снижают специфичность, увеличивают затраты и потребность в колоноскопии. Анализы крови могут повысить приемлемость метода среди людей, которые отказываются от анализа кала или колоноскопии; однако текущие данные указывают на снижение эффективности выявления распространенных предраковых поражений, что ограничивает их профилактическую ценность при использовании в качестве прямой замены стратегиям на основе анализа кала. Барьеры при внедрении возникают на всех этапах пути скрининга, включая приглашение, доступ к тесту, возврат образца, лабораторную обработку, сообщение результатов, диагностическую колоноскопию, патоморфологическое исследование, доступ к лечению и отслеживание в реестре. Будущий прогресс должен быть сосредоточен на риск-ориентированном скрининге, валидированных молекулярных и мультиомиксных биомаркерах, сортировке пациентов с помощью искусственного интеллекта и справедливом дизайне программ. Наиболее обоснованной стратегией является не универсальное внедрение одного анализа, а стратифицированный по ресурсам путь, который сопоставляет метод скрининга с риском популяции, приемлемостью для пациента и возможностями системы здравоохранения.
Введение
Колоректальный рак (КР) является одним из наиболее предотвратимых основных видов рака, поскольку многие случаи развиваются в течение нескольких лет по обнаруживаемому пути «аденома-карцинома» или через последовательность зубчатых новообразований. Согласно данным глобального онкологического надзора, в 202 году было зарегистрировано более 1,9 млн новых случаев КР и более 90 0 смертей от этого заболевания, что ставит КРР в число ведущих причин онкологической заболеваемости и смертности во всем мире1. Прогнозы указывают на то, что абсолютное бремя заболевания будет продолжать расти из-за роста и старения населения, изменения образа жизни, ожирения, особенностей питания и неравного доступа к профилактическим услугам1,2. Эти тенденции особенно важны для систем здравоохранения с ограниченными возможностями эндоскопии, фрагментированной первичной медицинской помощью или низким уровнем участия в организованном скрининге.
Скрининг имеет клиническую ценность только тогда, когда он функционирует как полноценный комплекс мероприятий. Тест должен выявлять людей с КР или клинически значимыми предраковыми поражениями, эффективно сообщать результаты и приводить к своевременной диагностической колоноскопии, гистопатологическому исследованию, лечению и долгосрочному наблюдению в реестре. Колоноскопия остается основным диагностическим и терапевтическим методом, так как она позволяет выявлять, проводить биопсию и удалять многие предраковые поражения. Тем не менее, эта процедура является инвазивной, дорогостоящей, зависит от квалификации персонала и качества подготовки кишечника, а также менее приемлема для некоторых пациентов. Следовательно, программы популяционного скрининга все чаще опираются на неинвазивные тесты на основе анализа кала или крови для расширения охвата, особенно среди взрослых лиц со средним риском, которые не проходят скрининг регулярно3,4,5.
Данный обзор сосредоточен прежде всего на скрининге бессимптомного населения со средним риском. Симптоматическая диагностическая сортировка, наблюдение после полипэктомии и скрининг при наследственных состояниях или состояниях высокого риска обсуждаются только в тех случаях, когда это необходимо для уточнения интерпретации. Это различие крайне важно, поскольку эффективность тестов и клиническая значимость результатов различаются в зависимости от условий применения. Пороговое значение FIT, используемое для приоритизации симптоматических пациентов для проведения срочной колоноскопии, не может интерпретироваться так же, как стратегия повторного применения FIT в организованной программе скрининга бессимптомных лиц. Аналогично, результаты молекулярного анализа, оцененного в когорте со средним риском, не должны обобщаться на группы наблюдения, если популяция, предназначенная для использования данного метода, не была валидирована отдельно3,6,7.
Технологии неинвазивного скрининга колоректального рака (КРР) стремительно развиваются. Иммунохимический тест в кале (FIT) выявляет человеческий гемоглобин в кале. Молекулярные тесты кала сочетают определение фекального гемоглобина с анализом ДНК, РНК, паттернов метилирования или других сигналов, связанных с неоплазией. Анализы крови позволяют оценить циркулирующую внеклеточную ДНК, профили метилирования, фрагтеомные характеристики или другие опухолевые маркеры. Эти платформы различаются по биологическим мишеням, уязвимости на преаналитическом этапе, стоимости, специфичности, предполагаемым интервалам проведения и влиянию на спрос на колоноскопию. Следовательно, для научно обоснованного сравнения необходимо разграничивать выявление КР и выявление распространенных предраковых поражений, а также оценивать как диагностическую точность, так и возможность внедрения в практику8,9,10,1,12,13,14,15,16,17.
Обзор и перспектива
Источники доказательств и подход к обзору
Был проведен описательный обзор доказательств с целью обобщения клинически значимой литературы по валидированным и новым неинвазивным тестам для скрининга колоректального рака (КРР). Для анализа литературы, опубликованной преимущественно с 2017 года по июнь 2026 года, использовались базы данных PubMed, Embase, Scopus, Web of Science, нормативные документы, основные руководящие принципы и высокоцитируемые обзорные статьи; при этом более ранние основополагающие исследования были включены в обзор, если они содержали ключевые доказательства диагностической эффективности или обеспечивали контекст для руководств. Поисковые концепции включали: скрининг колоректального рака, иммунохимический анализ кала, ДНК кала, РНК кала, циркулирующая опухолевая ДНК, метилированный SEPT9, внеклеточная ДНК, скрининг на основе анализа крови, продвинутая аденома, продвинутое предраковое поражение, приверженность лечению, последующая колоноскопия, равенство в доступе к медпомощи, экономическая эффективность, полигенный индекс риска, микробиом, мультиомика и искусственный интеллект. На Рисунке 1 обобщены схема скрининга и структура интерпретации, использованные в данном обзоре. Структура доказательств для конкретных методов представлена в Таблице 1.
Данные интерпретировались по типу исследования, а не путем объединения результатов различных дизайнов. Исследования диагностической точности, оценки программ скрининга, рандомизированные испытания по приглашению на скрининг, модели экономической эффективности, исследования комплаентности, регуляторные резюме и отчеты о внедрении отвечают на разные вопросы. Исследования точности описывают эффективность теста по сравнению с колоноскопией или другим референсным стандартом; исследования программ оценивают эффективность в реальных условиях только в тех случаях, когда тест был завершен и была проведена последующая колоноскопия; экономические модели в значительной степени зависят от допущений об интервале, приверженности пациентов, точке зрения плательщика и стоимости колоноскопии. Из-за этой неоднородности в рукописи избегаются объединенные оценки, а репрезентативные результаты эффективности представляются только в том случае, если они связаны с конкретным анализом, популяцией и референсным стандартом5,13,18,19,20,21,2.
Исследования путей симптоматической диагностики не объединялись с исследованиями скрининга лиц со средним риском. Когорты с симптомами характеризуются более высокой претестовой вероятностью, иными порогами направления на обследование и другими последующими последствиями. Аналогичным образом, исследования популяций высокого риска или групп динамического наблюдения рассматривались отдельно, поскольку наличие аденом в анамнезе, воспалительные заболевания кишечника, наследственные синдромы или отягощенный семейный анамнез меняют как исходный риск, так и приемлемую стратегию последующего наблюдения. Практическая интерпретация, используемая в данном обзоре, заключается в том, что эффективность теста должна быть связана с целью его применения, интервалом скрининга, приверженностью пациентов лечению и возможностью проведения колоноскопии после получения положительного результата.
Глобальное бремя и контекст общественного здравоохранения
Обоснование скрининга колоректального рака (КРР) с точки зрения общественного здравоохранения наиболее убедительно в тех случаях, когда бремя предотвратимых заболеваний велико, а алгоритм скрининга может быть надежно реализован. Оценки Глобальной обсерватории по раку и глобальные отчеты по онкозаболеваниям демонстрируют значительные показатели заболеваемости и смертности от КР в различных регионах, однако один лишь уровень бремени не определяет выбор оптимального скринингового теста. Страна с высоким бременем заболевания и ограниченными возможностями проведения колоноскопии может получить больше пользы для общественного здоровья от широкодоступного иммунохимического теста на скрытую кровь в кале (FIT) с высоким уровнем приверженности пациентов, чем от дорогостоящего молекулярного теста, который дает больше положительных результатов, чем система способна обработать. И наоборот, в условиях, когда сбор кала является основным препятствием для участия в скрининге, а мощности колоноскопии достаточны, предложение дополнительных валидированных вариантов может повысить процент завершения скрининга3,4,5.
Организация программы так же важна, как и выбор теста. Данные из глобального репозитория программ скрининга рака указывают на то, что сведения о программах скрининга во многих странах являются неполными, особенно в отношении показателей этапов процесса, таких как охват приглашениями, уровень участия, частота положительных результатов, диагностическое наблюдение и направление на лечение23. Эти пробелы ограничивают возможность сравнения стратегий анализа в разных регионах. Таким образом, политика скрининга должна основываться на выявлении «узких мест» процесса: идентификации подходящих взрослых пациентов, проведении теста, возврате или обработке образца, сообщении результатов, обеспечении проведения колоноскопии после положительного результата и отслеживании исходов. Без этих шагов даже высокочувствительные тесты могут не привести к снижению заболеваемости или смертности от колоректального рака (КР).
Рандомизированные и программные данные подтверждают различие между эффективностью метода (efficacy) и результативностью программы (effectiveness). Рандомизированное исследование скрининга колоректального рака показало, что приглашение к повторному скринингу с помощью FIT обеспечило более высокий уровень участия, чем приглашение на однократную колоноскопию, и не уступало ей по показателю смертности от CRC через 10 лет в анализе по принципу назначенного вмешательства (intention-to-screen), в то время как результаты по протоколу (per-protocol) оказались в пользу проведенной колоноскопии5. Обсервационные данные организованных программ скрининга также связывают программы на основе FIT со снижением смертности от CRC и смещением выявляемости заболевания в сторону более ранних стадий24,25,26. Эти результаты подтверждают, что FIT является практичной популяционной стратегией, и в то же время подчеркивают, что повторное участие и последующая колоноскопия являются обязательными.
Иммунохимический анализ кала
ИФТ (иммунохимический тест) лежит в основе большинства масштабируемых программ неинвазивного скрининга КРР. В нем используются антитела, специфичные к человеческому глобину, что позволяет избежать диетических ограничений, которые требовались при использовании более старых гваяковых тестов на скрытую кровь в кале. ИФТ недорог, может быть отправлен участникам по почте, позволяет проводить количественный анализ и может повторяться ежегодно или раз в два года. Его основным ограничением является биологический фактор: кровотечение из неопластических очагов носит перемежающийся характер, а развернутые аденомы могут кровоточить менее стабильно, чем установленные случаи рака. Следовательно, ИФТ обычно более эффективен для выявления КРР, чем для выявления развернутых предраковых образований8,9,26.
Эффективность FIT варьируется по нескольким причинам. Во-первых, пороги положительности определяют баланс между чувствительностью и потребностью в проведении колоноскопии. Более низкие пороговые значения содержания гемоглобина в кале позволяют выявить больше заболеваний, но увеличивают количество ложноположительных результатов и требуют проведения большего числа диагностических колоноскопий. Более высокие пороги сохраняют возможности колоноскопии, но приводят к пропуску большего количества новообразований. Во-вторых, стабильность образца и условия его обращения влияют на измеряемый уровень гемоглобина, особенно при задержке транспортировки или высоких температурах. В-третьих, стратегии с использованием одного или двух образцов различаются по показателям положительности и выявляемости. В-четвертых, на концентрацию гемоглобина в кале и, следовательно, на чувствительность влияют локализация и стадия новообразования, пол, возраст, прием лекарственных препаратов и исходный риск8,9,10,26.
С аналитической точки зрения FIT зависит от сохранения человеческого глобина в буфере для сбора. Задержка возврата образцов, воздействие тепла, ненадлежащий отбор проб и неоднородность кала могут привести к снижению измеряемого уровня гемоглобина, в то время как незлокачественные кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта могут стать причиной положительных результатов FIT при отсутствии КР или выраженных предраковых поражений. Эти ограничения объясняют, почему пороговые значения, инструкции к наборам, окна транспортировки и лабораторный контроль качества являются определяющими факторами эффективности скрининга, а не второстепенными техническими деталями8,9.
Ключевое значение имеет различие между скринингом и сортировкой пациентов с симптомами. При скрининге лиц со средним риском FIT представляет собой повторяющееся популяционное вмешательство, направленное на снижение заболеваемости и смертности от CRC в будущем за счет раннего выявления и удаления предраковых образований. В алгоритмах обследования пациентов с симптомами FIT используется как инструмент сортировки для определения приоритетности проведения колоноскопии среди пациентов с возможными симптомами CRC. Руководства по применению FIT при наличии симптомов определяют конкретные пороговые значения и действия по направлению на обследование, однако эти пороги не должны напрямую переноситься на программы скрининга бессимптомных лиц7.
Эффективность FIT также зависит от поведения пациентов и организации системы. Ежегодное или проводимое раз в два года тестирование предотвращает заболевание только в том случае, если люди проходят его неоднократно, а за положительными результатами следует колоноскопия. Отказ от проведения колоноскопии после положительного FIT существенно повышает риск смерти от CRC10. Таким образом, эффективные программы FIT требуют наличия точных реестров, распределения наборов по почте или в клинике, четких инструкций, напоминаний, лабораторного контроля качества, оперативного сообщения результатов, маршрутизации при получении аномальных результатов и достаточного количества ресурсов для проведения колоноскопии. В условиях ограниченных ресурсов может потребоваться калибровка порога положительного результата, чтобы привести уровень выявляемости в соответствие с доступными эндоскопическими услугами и избежать перегрузки системы.
Иммунохимический тест на скрытую кровь в кале (FIT) остается привлекательным для регионов с низким и средним уровнем ресурсов, так как он сравнительно недорог и гибок в эксплуатации. Однако недорогой тест может оказаться неэффективным, если в системе здравоохранения отсутствуют почтовые службы, лабораторная инфраструктура, электронные системы напоминаний, механизмы сопровождения пациентов или доступная колоноскопия. Таким образом, FIT следует рассматривать не просто как тест, а как компонент программы, ценность которой зависит от регулярности прохождения обследований и завершения диагностики.
Мультиомиксный анализ ДНК кала с FIT-тестом, мультитаргетный анализ РНК кала с FIT-тестом и другие молекулярные методы анализа кала
Молекулярные анализы кала направлены на повышение эффективности диагностики путем измерения биомаркеров, выделяемых неопластическими клетками в кал. Первоначальная платформа mt-sDNA-FIT сочетала определение гемоглобина в кале с маркерами метилирования ДНК, мутациями KRAS и дополнительными компонентами анализа. В основном исследовании по скринингу лиц со средним риском mt-sDNA-FIT продемонстрировал более высокую чувствительность по сравнению с FIT в отношении КРР и распространенных предраковых поражений, хотя специфичность была ниже12. Анализ mt-sDNA-FIT следующего поколения показал чувствительность 93,9% для КР, чувствительность 43,4% для распространенных предраковых поражений и специфичность 90,6% для распространенных неоплазий в большой популяции скрининга лиц со средним риском; в том же исследовании FIT продемонстрировал более низкую чувствительность как для КР, так и для распространенных предраковых поражений при оцениваемом пороговом значении13.
Мультитаргетные анализы РНК кала в сочетании с FIT представляют собой еще одну молекулярную стратегию. В крупном исследовании с участием лиц со средним риском анализ mt-sRNA-FIT показал высокую чувствительность для КРР I–III стадий и умеренную чувствительность для продвинутых аденом, при этом специфичность была ниже, чем у FIT14. Маркеры на основе РНК могут отражать активные клеточные процессы и дополнять измерения гемоглобина, однако они требуют тщательной стабилизации, экстракции и воспроизводимости анализа, а также учета рабочих процессов лаборатории. Эти требования отличают молекулярные анализы кала от экспресс-тестов или базовых лабораторных тестов FIT и влияют на их внедрение в условиях ограниченных ресурсов.
При проведении анализов кала на основе ДНК и РНК аналитическая сложность заключается не только в выборе маркеров, но и в сохранении и извлечении материала опухолевого происхождения из гетерогенного образца кала. Неопластическая ДНК или РНК смешана с бактериальными нуклеиновыми кислотами, продуктами пищеварения, ДНК ненеопластического эпителия и гемоглобином; таким образом, на положительный результат могут влиять деградация маркеров, гетерогенность экскреции, вариабельность эффективности экстракции и алгоритмические пороги. Ложноположительные результаты могут возникать, когда гемоглобин или молекулярные сигналы отражают наличие неосложненных поражений, доброкачественные кровотечения, воспалительные изменения, фоновое метилирование или аналитическую вариабельность вблизи порогового значения. Воспроизводимое использование требует применения стандартизированных устройств для сбора, стабилизирующих реагентов, протоколов экстракции, фиксированных классификаторов, лабораторного контроля качества и внешней валидации, а не экстраполяции данных с одной платформы на другую12,13,14,15,16,17,21.
Основной компромисс при молекулярном тестировании кала заключается в том, что повышение чувствительности не всегда автоматически ведет к улучшению результатов на популяционном уровне. Снижение специфичности увеличивает число людей, направляемых на колоноскопию. В условиях высокого уровня ресурсов это может быть приемлемым, если система способна обеспечить своевременное диагностическое обследование. В условиях ограниченных мощностей эндоскопии более низкая специфичность может привести к задержке колоноскопии для лиц с наивысшим риском и увеличить альтернативные издержки. Таким образом, экономическая эффективность зависит от интервала скрининга, предположений о приверженности пациентов, стоимости теста, стоимости колоноскопии, частоты осложнений, распространенности заболевания, порогов готовности платить и способности системы здравоохранения обрабатывать положительные результаты18,19,27.
Молекулярные тесты кала наиболее целесообразны в тех случаях, когда пациенты предпочитают неинвазивные методы исследования, когда приверженность повторному FIT-тестированию низка или когда более высокая чувствительность при однократном применении оправдывает дополнительные затраты и потребность в проведении колоноскопии. Они менее уместны в качестве универсальных тестов первой линии при ограниченном бюджете, значительном количестве отложенных колоноскопий или отсутствии соответствующей лабораторной инфраструктуры. Поскольку платформы для анализа различаются по составу биомаркеров, наборам для сбора образцов, алгоритмам, порогам положительного результата и рекомендациям по интервалам между исследованиями, данные следует интерпретировать для каждого конкретного анализа в отдельности, а не обобщать для всех молекулярных тестов кала12,13,14,21.
Анализы крови
Методы скрининга CRC на основе анализа крови привлекательны тем, что забор крови может проводиться во время обычных клинических приемов и может быть более приемлемым для людей, которые отказываются от сбора кала или колоноскопии. Современные платформы оценивают внеклеточную ДНК, сигналы метилирования, геномные изменения опухолевого происхождения и фрагнетомические характеристики. Перспектива для общественного здравоохранения заключается в увеличении доли участия людей, не проходивших скрининг; основной вопрос состоит в том, компенсирует ли повышение показателей охвата более низкая выявляемость запущенных предраковых поражений22,28,29,30.
В проспективном исследовании по скринингу колоректального рака у лиц со средним риском с использованием анализа крови на основе внеклеточной ДНК было отмечено, что чувствительность в отношении КРР составила 83,1%, специфичность в отношении распространенных неоплазий — 89,6%, а чувствительность в отношении распространенных предраковых поражений — 13,2%2. В резюме FDA подчеркивается, что положительные результаты требуют проведения колоноскопии, а отрицательный результат анализа крови не исключает наличие КР или распространенных предраковых поражений28. Эти цифры иллюстрируют основное ограничение: современные анализы крови способны обнаружить многие сформировавшиеся раковые опухоли, но выявляют гораздо меньше удаляемых предраковых поражений, чем ориентированные на профилактику молекулярные анализы кала или колоноскопия.
Биологическое ограничение скрининга на основе анализа крови наиболее очевидно в случае запущенных предраковых поражений. Такие поражения обычно имеют меньший размер, часто остаются ограниченными слизистой оболочкой и могут выделять в плазму гораздо меньшее количество измененной ДНК по сравнению с инвазивным раком. Любой слабый сигнал, исходящий от предшественника, разбавляется большим количеством ненеопластической внеклеточной ДНК, а пороги, поддерживающие специфичность, могут дополнительно снизить чувствительность к предшественникам. Следовательно, приемлемая чувствительность анализа крови к раку не должна интерпретироваться как доказательство эквивалентного превентивного потенциала, поскольку профилактика в значительной степени зависит от выявления и удаления запущенных предраковых поражений до развития инвазии17,2,27,28,31.
Метилированный SEPT9 и другие подходы к анализу метилирования плазмы послужили ранним доказательством концепции выявления КРР на основе анализа крови, однако их эффективность в отношении предраковых поражений и их влияние на скрининг оказались ограниченными29,30. Более современные методы анализа крови могут улучшить диагностику за счет сочетания данных о метилировании, фрагментации cfDNA, белковых маркеров и классификаторов машинного обучения. Тем не менее, широкое внедрение должно основываться на проспективных исследованиях, проведенных в целевой популяции, лонгитюдных данных об интервальном раке, показателях завершения последующей колоноскопии и экономической эффективности при реалистичных предположениях о приверженности пациентов лечению18,19,31.
Следовательно, анализы крови следует рассматривать как дополнительные методы или альтернативы для людей, которые иначе остались бы без обследования, а не как прямую замену FIT, mt-sDNA-FIT, mt-sRNA-FIT или колоноскопии. Наиболее обоснованная роль таких анализов заключается в совместном принятии решений в случаях, когда пациенты отказываются от предпочтительных методов скрининга на основе анализа кала или визуального осмотра либо не проходят их до конца. Как и в случае с анализами кала, положительный результат анализа крови не является диагностическим; он должен стать основанием для проведения колоноскопии для завершения процесса скрининга3,4.
Справедливость и внедрение на всех этапах процесса скрининга
Вопросы равенства следует анализировать на протяжении всего пути скрининга, а не только описывать в зависимости от категории дохода страны. Барьеры могут возникать на этапах определения соответствия критериям отбора, приглашения, коммуникации с учетом уровня медицинской грамотности, доставки теста, сбора и возврата образцов кала, доступа к флеботомии, лабораторной обработки, уведомления о результатах, последующей колоноскопии, патоморфологического исследования, лечения и наблюдения. Для каждого барьера существуют свои решения. Низкий охват приглашениями может потребовать создания реестров и взаимодействия с учреждениями первичной медико-санитарной помощи. Низкий процент возврата образцов может потребовать использования упрощенных наборов, напоминаний, привлечения общинных медицинских работников или навигаторов здравоохранения. Низкий уровень завершаемости колоноскопии может потребовать транспортной поддержки, помощи в записи на прием, страхового покрытия и планирования мощностей10,23,32,3,34,35,36. В таблице 2 обобщены барьеры на пути скрининга, типы подтверждающих данных и практические последствия для выбора теста.
Региональные рекомендации и рекомендации на уровне ресурсов должны основываться на диагностике «узких мест». В случаях, когда ограничивающим фактором является пропускная способность колоноскопии, стратегии с высокой специфичностью, калибровка порогового значения FIT и стратификация рисков могут быть более важными, чем максимизация чувствительности одного теста. В случаях, когда ограничивающим фактором является уровень участия населения, предложение более приемлемых тестов, рассылка приглашений по почте, культурно адаптированные информационные сообщения и навигационное сопровождение могут принести больше пользы, чем простое изменение метода анализа. В случаях, когда ограничивающим фактором являются лабораторные мощности, FIT может быть более осуществимым вариантом, чем молекулярные анализы кала или крови. В условиях ограниченного доступа к лечению расширение скрининга должно быть скоординировано с возможностями онкологических, хирургических, патологоанатомических служб и паллиативной помощи.
Недавние исследования по внедрению методов скрининга иллюстрируют неоднородность существующих барьеров. В сельских популяциях и среди лиц молодого возраста может наблюдаться более низкий уровень выполнения FIT-тестов, если программы не упрощают процессы распределения и возврата образцов32. Исследования FIT-положительных групп и популяционные исследования из Бахрейна, Хайнаня и Тайваня дополнительно показывают, что на положительность результатов, последующее наблюдение и выявляемость влияют демографические характеристики, концентрация гемоглобина в кале, история скрининга и организация программы3,34,35. В периоды сбоев в работе системы здравоохранения, таких как пандемия COVID-19, частота проведения диагностической колоноскопии после положительного неинвазивного теста может снижаться, что ставит под угрозу эффективность скрининга даже при сохранении доступа к самим тестам36.
При выборе метода анализа также необходимо учитывать доступность и альтернативные издержки. Дорогостоящий тест может быть клинически привлекательным для отдельных пациентов, но способен снизить общий охват населения, если он поглощает ресурсы, которые в противном случае могли бы пойти на расширение программы FIT-тестирования, увеличение возможностей проведения колоноскопии или на навигацию пациентов. Напротив, менее дорогой тест может оказаться недостаточно эффективным, если уровень участия в скрининге останется низким. Таким образом, ключевой вопрос справедливости заключается не в том, какой тест обладает наивысшей чувствительностью при однократном применении, а в том, какой путь обеспечивает наибольшее количество завершенных, своевременных и равнодоступных эпизодов скрининга на единицу имеющихся ресурсов.
В будущем скрининг КР, вероятно, станет более адаптированным к уровню риска. Адаптированный к риску скрининг может сочетать возраст, пол, семейный анамнез, историю предыдущих обследований, факторы образа жизни, концентрацию гемоглобина в кале, сопутствующие заболевания и полигенные шкалы риска (PRSs) для определения возраста начала скрининга, интервалов между обследованиями, метода тестирования и порога для направления на дообследование. PRSs продемонстрировали потенциал в выявлении лиц, чей риск развития КР существенно отличается от средних возрастных показателей в общей популяции, однако их внедрение требует калибровки по группам предков, прозрачной коммуникации, мер по обеспечению конфиденциальности и доказательств того, что стратификация по риску улучшает результаты лечения, а не увеличивает неравенство в доступе к медицинской помощи37,38,39.
Подходы на основе анализа микробиома и мультиомики могут улучшить неинвазивную диагностику за счет интеграции данных о видах микробов, микробных метаболитах, производных от хозяина маркерах метилирования, РНК-транскриптах, белках и фекальном гемоглобине. Изменения микробиома, связанные с КРР, обнаруживаются в кале и могут помочь отличить аденомы или рак на ранних стадиях от нормальных результатов колоноскопии, однако воспроизводимость данных в зависимости от диеты, географии, воздействия антибиотиков, обработки образцов и конвейеров секвенирования остается серьезной проблемой37,40,41. Мультиомиксные алгоритмы должны проходить проверку на соответствие клинически значимым конечным точкам, особенно в отношении запущенных предраковых поражений и интервальных раков, а не только установленного диагноза рака.
Искусственный интеллект может быть полезен на нескольких этапах этого процесса. Прогностические модели могли бы помочь в приоритизации охвата населения, выявлении лиц, которые с большой вероятностью не вернут наборы для анализа, персонализации напоминаний, интерпретации многофакторных показателей риска или обеспечении контроля качества колоноскопии. Ранние исследования с использованием общедоступных данных общего анализа крови и машинного обучения показывают, что стратификация риска может помочь выявить некоторые случаи CRC, однако такие модели не заменяют валидированные скрининговые тесты и требуют проспективной внешней валидации перед внедрением в программу37,42. Инструменты ИИ должны оцениваться не только по показателям дискриминации, но и по калибровке, предвзятости, объяснимости, клинической полезности и влиянию на завершаемость скрининга.
Наиболее значимые пробелы в доказательной базе носят лонгитюдный и практический характер. В отчетах о новых тестах должны указываться не только перекрестная чувствительность и специфичность, но и приверженность к повторным раундам обследований, показатели заболеваемости раком в интервалах между тестами, частота выявления запущенных предраковых поражений, потребность в колоноскопии, бремя ложноположительных результатов, исходы ложноотрицательных результатов, приемлемость для пациентов, стоимость, влияние на равенство доступа к медицинской помощи и осуществимость применения в условиях ограниченных ресурсов. В исследованиях сравнительной эффективности следует моделировать реалистичный уровень приверженности, поскольку тест с умеренной чувствительностью, который проходят многие люди, может оказаться эффективнее более чувствительного теста с низким охватом. Одобрение регулирующими органами и доступность на рынке не являются достаточными доказательствами пользы на популяционном уровне.
Выводы
Неинвазивный скрининг колоректального рака (КР) следует оценивать как с точки зрения биологической эффективности, так и с позиции реализуемости метода. Иммунохимический тест в кале (FIT) остается наиболее масштабируемым вариантом во многих организованных программах, поскольку он недорог, воспроизводим и подтвержден данными, связывающими участие в программе с более низким уровнем смертности от КР. Молекулярные тесты кала повышают эффективность однократного выявления КР и распространенных предраковых поражений, однако их более низкая специфичность, высокая стоимость и повышенная потребность в проведении колоноскопии должны оцениваться с учетом имеющихся местных ресурсов. Анализы крови могут расширить охват людей, которые отказываются от тестов кала или колоноскопии, но современные методы имеют ограниченную чувствительность к распространенным предраковым поражениям и должны позиционироваться как вспомогательные средства или альтернативы для лиц, которые в противном случае не прошли бы скрининг, а не как прямая замена стратегиям, ориентированным на профилактику.
Наиболее обоснованным подходом к внедрению является путь, стратифицированный по ресурсам. В рамках программ следует сначала определить доминирующее «узкое место»: низкий охват приглашениями, низкую завершаемость тестирования, недостаточную пропускную способность лабораторий, ограниченный доступ к колоноскопии, неэффективное сообщение результатов или неудовлетворительную организацию последующего лечения. После этого выбор метода тестирования должен быть согласован с этим «узким местом», целевой популяцией и возможностями системы здравоохранения по обеспечению последующего наблюдения. Будущие исследования должны отдавать приоритет валидированным путям с учетом индивидуального риска, разнообразным популяциям, прозрачным допущениям о затратах и результатам на всех этапах процесса скрининга.
Рисунок 1: Основы внедрения неинвазивного скрининга колоректального рака. На рисунке обобщено, как соответствие населения критериям, выбор теста, последующее наблюдение после положительного результата, отслеживание исходов, биологическая эффективность, аналитические ограничения, пропускная способность системы и справедливость в доступе к обследованию совместно определяют, приносит ли неинвазивный скрининг пользу для общественного здравоохранения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Категория теста | Репрезентативный тип анализа | Целевая популяция / применение | Эталонный стандарт или тип доказательств | Доказательства выявления CRC | Доказательства выявления поздних предраковых поражений | Специфичность / соображения по ложноположительным результатам | Интерпретация внедрения | Репрезентативные ссылки |
| FIT | Количественный иммунохимический анализ кала на гемоглобин | Скрининг бессимптомного населения со средним риском; повторное ежегодное или двухлетнее применение | Колоноскопия в исследованиях точности; результаты организованных программ в популяционных исследованиях | Как правило, более высокая точность для установленного CRC, чем для предковых поражений; варьируется в зависимости от порога, стадии, локализации, пола, возраста и соблюдения графика повторных тестов | Ограниченная и зависит от порога; поздние аденомы могут кровоточить периодически | Более высокие пороги снижают потребность в колоноскопии; более низкие пороги повышают чувствительность, но увеличивают число положительных результатов | Наиболее масштабируемый вариант первой линии при наличии реестра, системы распределения наборов, лабораторной обработки и возможности последующей колоноскопии | (3,4,6,8,9,10,24,25,26) |
| FIT при симптоматической сортировке | Количественный FIT с порогом для направления на обследование | Пациенты с симптомами или признаками, указывающими на CRC; не эквивалентно популяционному скринингу | Руководства по диагностическому пути при наличии симптомов и обследование с помощью колоноскопии | Полезен для приоритизации обследования, когда вероятность дотеста отличается от популяций скрининга | Не предназначен для использования в качестве самостоятельного профилактического теста | Пороги выбираются для сортировки и срочного направления, а не для интервального скрининга на популяционном уровне | Интерпретировать отдельно от скрининга лиц со средним риском; не объединять с данными о точности бессимптомного скрининга | 7 |
| Оригинальный mt-sDNA-FIT | Маркеры ДНК кала плюс гемоглобин кала | Взрослые со средним риском, предпочитающие неинвазивный скрининг на основе анализа кала | Ключевое исследование лиц со средним риском под контролем колоноскопии | Более высокая чувствительность при однократном применении для выявления CRC, чем у FIT, согласно ключевым доказательствам | Более высокая чувствительность к поздним предраковым поражениям, чем у FIT, но все еще неполная | Более низкая специфичность по сравнению с FIT увеличивает число ложноположительных результатов и направлений на колоноскопию | Полезен, когда более высокая чувствительность и предпочтения пациента оправдывают большую стоимость и нагрузку на колоноскопическую службу | (12,19) |
| mt-sDNA-FIT следующего поколения | Обновленная панель маркеров ДНК/метилирования кала плюс FIT | Скрининг лиц со средним риском; требуется интерпретация с учетом специфики анализа | Исследование BLUE-C под контролем колоноскопии | Заявленная чувствительность 93.9% для CRC в оцениваемой популяции | Заявленная чувствительность 43.4% для поздних предраковых поражений | Специфичность для поздней неоплазии заявлена на уровне 90.6%; ложноположительные результаты остаются важным фактором при скрининге в популяциях с низкой распространенностью | Многообещающее улучшение по сравнению с FIT для однократного выявления, но осуществимость определяется стоимостью, интервалом и мощностью колоноскопической службы | (4,13,18,20,27) |
| mt-sRNA-FIT | Транскрипты РНК кала плюс FIT и алгоритмические переменные | Взрослые со средним риском; предназначен для неинвазивного молекулярного скрининга кала | Исследование CRC-PREVENT под контролем колоноскопии | Высокая чувствительность для CRC I-III стадий в ключевом исследовании | Умеренная чувствительность для поздних аденом; выше, чем у FIT в том же исследовании | Специфичность ниже, чем у FIT; требует лабораторной стабилизации и обработки РНК | Полезен как новый вариант молекулярного анализа кала; по-прежнему необходимы данные о долгосрочном соблюдении режима повторных раундов и интервальном раке | (4,14) |
| Анализ cfDNA в крови | Внеклеточная ДНК, метилирование и фрагнетомические сигналы | Взрослые со средним риском, которые отказываются от предпочтительных вариантов анализа кала/визуализации или не проходят их | Исследование ECLIPSE и резюме FDA/регуляторных органов | В ECLIPSE заявлена чувствительность 83% для CRC | В ECLIPSE заявлена чувствительность 13% для поздних предраковых поражений | Специфичность для поздней неоплазии заявлена на уровне 90%; положительные результаты требуют колоноскопии | Может увеличить охват среди людей, которые иначе не прошли бы скрининг, но не следует представлять как эквивалент ориентированных на профилактику тестов кала | (4,2,28) |
| Анализы метилирования крови | Метилированный SEPT9 и другие панели метилирования плазмы | Оппортунистический скрининг на основе крови или дополнительное выявление | Проспективные и валидационные исследования с различными популяциями | Могут выявлять часть установленных случаев CRC | Как правило, низкая эффективность для поздних аденом/предраковых поражений | Ложноотрицательные результаты для предковых поражений ограничивают эффект профилактики | Рассматриваются скорее как вспомогательные средства или альтернативы при отказе от предпочтительных тестов, до получения более убедительных доказательств по конечным точкам профилактики | (29,30,31) |
| Риск-адаптированные пути FIT | FIT в сочетании с опросником, данными предыдущего скрининга или баллом риска | Популяционные программы, которым необходимо приоритизировать мощность колоноскопии | Данные популяционных когорт и моделирования | В некоторых ситуациях может улучшить отбор участников для колоноскопии по сравнению с одним только FIT | Потенциал повышения выявляемости поздней неоплазии при локальной калибровке | Зависит от калибровки модели и локальной распространенности | Полезен там, где колоноскопия является «узким местом»; требует валидации в различных демографических группах | (1,38,39) |
| Перспективные мультиомные модели и модели ИИ | Микробиом, метаболомика, метилирование, фрагнетомика, PRS или модели риска с помощью ИИ | Будущие системы скрининга и сортировки; не являются универсальной заменой валидированным тестам | Ранние валидационные исследования, обзоры и когорты прогнозирования риска | Потенциал улучшения стратификации риска или мультимодального выявления | Должны быть сопоставлены с показателями выявления поздних предраковых поражений и интервальных раков | Высокий риск переобучения, систематической ошибки и плохой переносимости без проспективной валидации | Должны оцениваться по клинической полезности, влиянию на равенство доступа и полноте прохождения скрининга, а не только по метрикам дискриминации | (15,16,17,37,40,41,42) |
| Сокращения: APL — позднее предраковое поражение; cfDNA — внеклеточная ДНК; CRC — колоректальный рак; FIT — иммунохимический тест кала; mt-sDNA — мультитаргетный анализ ДНК кала; mt-sRNA — мультитаргетный анализ РНК кала; PRS — полигенный балл риска. Значения представляют собой репрезентативные результаты конкретных анализов или исследований и не являются объединенными оценками; номера цитат соответствуют списку литературы к рукописи. | ||||||||
Таблица 1: Доказательная база для неинвазивных тестов для скрининга колоректального рака на основе анализа кала и крови. В таблице обобщены модальность теста, целевой биомаркер, целевая популяция, эталонный стандарт, основной результат, репрезентативные данные об эффективности и интерпретация внедрения. Значения извлечены из репрезентативных исследований или регуляторных резюме и не объединялись, так как представленные доказательства различаются в зависимости от анализа, порогового значения, интервала скрининга и популяции исследования. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.
| Этап пути скрининга | Общий барьер | Ресурсный или региональный паттерн | Доказательства / тип данных | Практические меры по смягчению последствий | Обоснование выбора теста | Репрезентативные источники |
| Определение соответствия критериям отбора | Отсутствует надежный реестр взрослых с средним риском; критерии приемлемости по возрасту/риску не определены | Распространено в оппортунистических или фрагментированных системах | Отчетность по программе и показатели типа CanScreen5 | Создание регистров, списков пациентов первичного звена и систем вызова (реколл-систем) | Ни один отдельный метод анализа не может компенсировать невозможность выявления подходящих лиц. | 23 |
| Приглашение и информационно-разъяснительная работа | Низкий уровень осведомленности, языковой барьер, страх, стигматизация, низкое воспринимаемое Risiko | Сельское население, недостаточно обслуживаемые группы, молодые взрослые и представители этнических меньшинств | Исследования по внедрению и общественные вмешательства | Культурно адаптированные приглашения, напоминания, навигация, общинные медицинские работники | Приемлемые варианты тестирования должны сопровождаться активным информированием пациентов, а не предлагаться пассивно. | (32,33) |
| Тестовый доступ | Стоимость, страховое покрытие, доступ к аптекам/клиникам, логистика почтовой рассылки | Условия с ограниченными ресурсами и незастрахованные группы населения | Руководство и доказательства реализации | Субсидируемое тестирование, почтовая рассылка наборов FIT, распределение в пунктах оказания медицинской помощи, интеграция в систему первичной медико-санитарной помощи | Недорогие иммунохимические тесты на скрытую кровь (FIT) могут оказаться эффективнее дорогостоящих молекулярных тестов в условиях, когда основным ограничивающим фактором является охват населения | (3,4,6) |
| Сбор образцов или забор крови | отвращение к калу, сложность набора, трудности с выполнением инструкций, задержки при транспортировке | Варьируется в зависимости от возраста, культуры, уровня грамотности и проживания в сельской местности | Исследования полноты захвата и специфические требования к сбору образцов для анализа | Упрощенные наборы, иллюстрированные инструкции, многоязычные материалы, рабочие процессы с поддержкой клиники | Анализы крови могут быть полезны для лиц, отказывающихся от сбора кала, однако они обладают более низкой чувствительностью при выявлении предшественников. | (14,22,28,32) |
| Возврат и обработка образцов | задержка возврата, воздействие высоких температур, ненадежность почтовой связи, лабораторные ограничения | Более высокая значимость для ИХТ и молекулярных анализов кала в условиях высоких температур или в удаленных районах | Преаналитические и лабораторные данные | Стабилизирующие буферы, определенные окна возврата, местные пункты сбора, лабораторный контроль качества | Стабильность анализа и инфраструктура должны влиять на выбор метода тестирования | (9,14,21) |
| Сообщение результатов | Непонимание положительных результатов; несвоевременное уведомление; несовершенство электронных систем | Все настройки ресурсов, особенно фрагментированность медицинской помощи | Доказательства реализации программы | Централизованная отчетность, навигация пациентов, электронные уведомления, четкое разъяснение аномальных результатов | Положительный результат неинвазивного теста считается незавершенным скринингом до проведения колоноскопии | (10,23,36) |
| Контрольная колоноскопия | Ограниченная пропускная способность отделений эндоскопии, время ожидания, стоимость, транспорт, страх перед процедурой | Основное узкое место во многих странах с низким и средним уровнем дохода, а также в условиях ограниченных ресурсов в странах с высоким уровнем дохода | Программные исследования и данные о завершении колоноскопии | Навигация, резервирование слотов на колоноскопию при положительных результатах тестов, калибровка порогового значения, планирование пропускной способности | Тесты с более низкой специфичностью могут привести к чрезмерной нагрузке на службы колоноскопии при ограниченных мощностях. | (10,13,22) |
| Связь между патологией и лечением | Недостаточность услуг в области патоморфологии, хирургии, онкологии или диспансерного наблюдения | Условия с ограниченной инфраструктурой для оказания онкологической помощи | Данные в области общественного здравоохранения и систем здравоохранения | Координируйте расширение скрининга с возможностями диагностики и лечения | Масштабирование скрининга не должно превышать возможности последующей диагностики и лечения | (1,2,23) |
| Отслеживание в реестре | Невозможность отслеживания участия, положительных результатов, последующего наблюдения, интервальных раков и исходов | Распространены за пределами зрелых организованных программ | CanScreen5 и показатели качества программы | Популяционные регистры, связывание данных, панели аудита | Эффективность программы не может быть продемонстрирована без отслеживания результатов | 23 |
| Доступность и альтернативные издержки | Высокая стоимость молекулярного тестирования может привести к снижению общего охвата населения | Все системы с ограниченным бюджетом | Моделирование экономической эффективности и анализ политики | Анализ влияния на бюджет, интервальное моделирование, стратифицированные по ресурсам пути развития | Выберите путь, обеспечивающий наибольшее количество завершенных сеансов справедливого скрининга на единицу ресурса | (18,19,20,27) |
| Дезорганизация системы здравоохранения | Последующее наблюдение при положительном результате теста, прерванное пандемией или сбоями в работе служб | Наблюдалось во время пандемии COVID-19 и других перебоев | Исследования приверженности лечению в реальной клинической практике | Планы действий в чрезвычайных ситуациях, отслеживание очереди необработанных проб, приоритизация положительных тестов | Проведение колоноскопии после положительных результатов тестов необходимо для сохранения эффективности скрининга | 36 |
| Сокращения: CRC — колоректальный рак; FIT — иммунохимический анализ кала; LMICs — страны с низким и средним уровнем дохода. В таблице представлены подтвержденные данными барьеры внедрения на различных этапах пути скрининга; в строках обобщены типы доказательств и практические выводы, а не совокупные оценки охвата; номера цитат соответствуют списку литературы к рукописи. | ||||||
Таблица 2: Барьеры внедрения и данные об охвате на различных этапах скрининга. В таблице представлены барьеры, начиная с приглашения и заканчивая последующей колоноскопией и направлением на лечение; разграничены данные об зарегистрированном охвате и приверженности лечению от условий, в которых значения сообщались непоследовательно, а также обобщены практические рекомендации по внедрению с учетом стратификации ресурсов. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.
Раскрытие информации
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Благодарности
Заявление о финансировании: Данная работа была поддержана Фондом естественных наук провинции Сычуань (грант № 2024NSFSC0718).
Ссылки
- Bray F, et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2024;74(3):229–63.
- Morgan E, et al. Global burden of colorectal cancer in 2020 and 2040: incidence and mortality estimates from GLOBOCAN. Gut. 2023;72(2):338–44.
- Davidson KW, et al. Screening for colorectal cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2021;325(19):1965–77.
- Wolf AMD, et al. Colorectal cancer screening: an update to the American Cancer Society guideline, 2026. CA Cancer J Clin. 2026;76(3):e70083.
- Castells A, et al. Effect of invitation to colonoscopy versus faecal immunochemical test screening on colorectal cancer mortality (COLONPREV): a pragmatic, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2025;405(10486):1231–9.
- Shaukat A, et al. ACG clinical guidelines: colorectal cancer screening 2021. Am J Gastroenterol. 2021;116(3):458–79.
- Monahan KJ, et al. Faecal immunochemical testing (FIT) in patients with signs or symptoms of suspected colorectal cancer (CRC):): a joint guideline from the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland and the British Society of Gastroenterology. Gut. 2022;71(10):1939–62.
- Niedermaier T, et al. Sensitivity of fecal immunochemical test for colorectal cancer detection differs according to stage and location. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;18(13):2920–8.e6.
- Syrjänen K, et al. Colorectal cancer screening by fecal immunochemical tests (FIT): considerations on sampling and markers (Hb and Hb/Hp complex) of fecal occult blood (FOB). Anticancer Res. 2024;44(4):1513–23.
- Zorzi M, et al. Non-compliance with colonoscopy after a positive faecal immunochemical test doubles the risk of dying from colorectal cancer. Gut. 2022;71(3):561–7.
- Dong X, et al. Combining fecal immunochemical testing and questionnaire-based risk assessment in selecting participants for colonoscopy screening in the Chinese National Colorectal Cancer Screening Programs: a population-based cohort study. PLoS Med. 2024;21(2):e1004340.
- Imperiale TF, et al. Multitarget stool DNA testing for colorectal-cancer screening. N Engl J Med. 2014;370(14):1287–97.
- Imperiale TF, et al. Next-generation multitarget stool DNA test for colorectal cancer screening. N Engl J Med. 2024;390(11):984–93.
- Barnell EK, et al. Multitarget stool RNA test for colorectal cancer screening. JAMA. 2023;330(18):1760–8.
- Beniwal SS, et al. Current status and emerging trends in colorectal cancer screening and diagnostics. Biosensors (Basel). 2023;13(10):926.
- Hanna M, Dey N, Grady WM. Emerging tests for noninvasive colorectal cancer screening. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21(3):604–16.
- Carethers JM, May FP. Next-generation noninvasive colorectal cancer screening. Annu Rev Med. 2026;77(1):161–75.
- Ladabaum U, et al. Projected impact and cost-effectiveness of novel molecular blood-based or stool-based screening tests for colorectal cancer. Ann Intern Med. 2024;177(12):1610–20.
- Ladabaum U, Mannalithara A. Comparative effectiveness and cost effectiveness of a multitarget stool DNA test to screen for colorectal neoplasia. Gastroenterology. 2016;151(3):427–39.e6.
- Lansdorp-Vogelaar I, et al. Cost-effectiveness of high-performance biomarker tests vs fecal immunochemical test for noninvasive colorectal cancer screening. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16(4):504–12.e11.
- Wisse PHA, et al. The multitarget faecal immunochemical test for improving stool-based colorectal cancer screening programmes: a Dutch population-based, paired-design, intervention study. Lancet Oncol. 2024;25(3):326–37.
- Chung DC, et al. A cell-free DNA blood-based test for colorectal cancer screening. N Engl J Med. 2024;390(11):973–83.
- Zhang L, et al. CanScreen5, a global repository for breast, cervical and colorectal cancer screening programs. Nat Med. 2023;29(5):1135–45.
- Doubeni CA, et al. Fecal immunochemical test screening and risk of colorectal cancer death. JAMA Netw Open. 2024;7(7):e2423671.
- Levin TR, et al. Effects of organized colorectal cancer screening on cancer incidence and mortality in a large community-based population. Gastroenterology. 2018;155(5):1383–91.e5.
- Njor SH, Larsen MB, Søborg B, Andersen B. Colorectal cancer mortality after randomized implementation of FIT-based screening: a nationwide cohort study. J Med Screen. 2022;29(4):241–8.
- Ladabaum U, et al. Comparative effectiveness and cost-effectiveness of colorectal cancer screening with blood-based biomarkers (liquid biopsy) vs fecal tests or colonoscopy. Gastroenterology. 2024;167(2):378–91.
- U.S. Food and Drug Administration. Molecular and Clinical Genetics Panel executive SHORT ABSTRACT: Shield blood-based colorectal cancer screening test. Silver Spring, MD: U.S. Food and Drug Administration; 2024:https://www.fda.gov/media/178792/download.
- Shirley M. Epi proColon for colorectal cancer screening: a profile of its use in the USA. Mol Diagn Ther. 2020;24(4):497–503.
- Gallardo-Gómez M, et al. Serum methylation of GALNT9, UPF3A, WARS, and LDB2 as noninvasive biomarkers for the early detection of colorectal cancer and advanced adenomas. Clin Epigenetics. 2023;15(1):157.
- Mannucci A, Goel A. Stool and blood biomarkers for colorectal cancer management: an update on screening and disease monitoring. Mol Cancer. 2024;23(1):259.
- Beseler CL, et al. Investigating FIT kit completion for CRC screening in younger adults in rural areas. Discov Soc Sci Health. 2024;4(1):41.
- Sharif O, et al. Exploring the dietary, lifestyle, and demographic factors associated with risk for colorectal cancer and colorectal abnormalities in a fecal immunochemical test-positive population: a cross-sectional study in the Kingdom of Bahrain. Gastrointest Disord. 2024;6(3):622–33.
- Zeng F, et al. Application of fecal immunochemical test in colorectal cancer screening: a community-based, cross-sectional study in average-risk individuals in Hainan. World J Gastrointest Oncol. 2024;16(8):3445–56.
- Hsiao BY, et al. Insights into colorectal cancer screening: a multidatabase cohort study of over 1.5 million Taiwanese. Am J Prev Med. 2024;67(3):339–49.
- Richter B, et al. Impact of the COVID-19 pandemic on adherence to diagnostic colonoscopy after a positive non-invasive screening test for colorectal cancer in two Indiana healthcare systems. Prev Med Rep. 2025;49:102937.
- Duan C, Sheng J, Ma X. Innovative approaches in colorectal cancer screening: advances in detection methods and the role of artificial intelligence. Ther Adv Gastroenterol. 2025;18:17562848251314829.
- Tamlander M, et al. Genome-wide polygenic risk scores for colorectal cancer have implications for risk-based screening. Br J Cancer. 2024;130(4):651–9.
- Arnau-Collell C, et al. Evaluating the potential of polygenic risk score to improve colorectal cancer screening. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2022;31(7):1305–12.
- Torshizi Esfahani A, et al. Gut microbiome in colorectal cancer: metagenomics from bench to bedside. JNCI Cancer Spectr. 2025;9(3):pkaf026.
- Jayakrishnan TT, et al. Multi-omics machine learning to study host-microbiome interactions in early-onset colorectal cancer. NPJ Precis Oncol. 2024;8(1):146.
- Los B, et al. AI-driven pre-screening for colorectal cancer using complete blood counts: toward broader population impact. Int J Colorectal Dis. 2025;40(1):235.