$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
Исследование было одобрено Этическим комитетом больницы Пекин Юань, Столичный медицинский университет (Одобрение No LL-2023-176-K), и письменное информированное согласие было получено от всех участников или их законных опекунов.
Медсестринский персонал
Весь медперсонал, участвовавший в исследовании, прошёл единое стандартизированное обучение (8 часов теоретического обучения + 4 часа клинического моделирования) по поэтапной стратификации рисков и протоколам сестринского дела, основанным на доказательствах, до исследования, а также прошли оценку (точность работы ≥ 95%) для обеспечения последовательного внедрения вмешательств. Была создана специализированная группа по контролю качества сестринского дела (две старшие медсестры + один лечащий врач) для проведения случайных точечных проверок (3 раза в неделю) по внедрению медсестринских мер, своевременной коррекции неквалифицированных операций и их фиксации.
Участники исследования
С помощью удобного выборочного отбора в общей сложности 103 пациента с циррозом, осложнённым UGIB, госпитализированных в нашем учреждении с 1 июня 2024 года по 1 января 2025 года, были зарегистрированы проспективно. В зависимости от порядка зачисления (нечётные числа присваиваются группе, чётные — контрольной) участники были разделены на исследовательскую группу (n = 52) и контрольную (n = 51) (см. рисунок 1).
Критерии включения и исключения
Критерии включения были следующими: (1) предыдущий анамнез заболеваний печени; (2) диагноз цирроза печени, подтверждённый клиническими биохимическими и визуализационными исследованиями; (3) наличие гематемезиса или мелены до госпитализации, либо три последовательных положительных результата скрытого анализа каловой крови (FOBT); (4) очищение сознания в течение 24 часов после поступления; и (5) добровольное предоставление информированного согласия.
Критерии исключения включали: (1) наличие серьёзных повреждений других жизненно важных органов, (2) развитие тяжёлых осложнений, таких как печеночная энцефалопатия (3–4 степени) или гепаторенальный синдром в течение 24 часов после поступления, и (3) сопутствующие системные заболевания или злокачественные опухоли.
Критерии прекращения беременности включали следующее: (1) добровольное прекращение исследования пациентом; (2) неконтролируемое или повторяющееся кровотечение: стойкий гематемез или мелен, несмотря на стандартизированное лечение (например, фармакотерапия, эндоскопия, трансъюгулярный внутрипечёночный портосистемный шунт [TIPS]), или рецидив активного кровотечения в течение 72 часов после первоначального гемостаза; (3) нестабильные жизненные показатели или геморрагический шок: стойкая гипотензия (например, систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст.), тахикардия (частота сердечных сокращений > 100 ударов в минуту), рефрактерная к коррекции, или проявления шока, такие как нарушение сознания; (4) тяжёлые осложнения или органная недостаточность: возникновение печёночной энцефалопатии (III–IV степени), гепаторенального синдрома, инфекций (например, спонтанный бактериальный перитонит), синдрома дисфункции нескольких органов или обострения печёночной энцефалопатии, ухудшения функции печени или стентоза стента после TIPS; и (5) смерть участника.
Диагностические критерии
Диагностические критерии были следующими: (1) диагностика цирроза печени проводилась с учётом Руководящих принципов по диагностике и лечению циррозапечени 11: гистопатологическое подтверждение цирроза; (2) эндоскопические признаки варикозов пищевода или внематочного заболевания, исключая нецирротическую портальную гипертензию; (3) результаты визуализации (УЗИ, измерение скованности печени [LSM] или компьютерная томография), демонстрирующие цирротические признаки или признаки портальной гипертензии, включая спленомегалию, диаметр портальной вены ≥ 1,3 см или значения LSM, соответствующие этиологически специфическим диагностическим порогам цирроза; (4) в случаях без подтверждения гистопатологических, эндоскопических или визуализационных исследований, выполнение любых двух из следующих четырёх критериев: (i) количество тромбоцитов < 100 ×10 9/л без объяснения другими причинами, (ii) уровень альбумина в сыворотке < 35 г/л после исключения недоедания или заболеваний почек, (iii) международное нормированное соотношение > 1,3 или продленное время протромбина (после ≥7-дневного прекращения приема тромболитиков/антикоагулянтов), и (iv) индекс соотношения аспартатаминотрансферазы к тромбоцитам > 2 у взрослых с учетом возможного смешивания гепатопротекторными препаратами.
Что касается диагностических критериев цирроза, осложнённого ГИБК, диагноз был установлен в соответствии с Руководством по профилактике и лечению варизного кровотечения из пищеводного гастрастра при циррозе печени с портальнойгипертензией 12. Состояние можно легко диагностировать на основе клинических проявлений и лабораторных данных, включая гематемез, мелену, положительный FOBT, снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, а также повышенный уровень азота мочевины в крови. Тем не менее, дифференциация от нижнего GIB остаётся крайне важной. В случаях массивного UGIB с быстрым кровоизлиянием может возникнуть гематохезия; Такие случаи могут быть подтверждены экстренной эндоскопией с одновременной эндоскопической гемостазом или эндоскопическим обследованием после стабилизации жизненных показателей. При медленном кровотечении в тонком кишечнике или проксимальной кишке продолжительное прохождение крови может привести к появлению мелены; такие случаи требуют исключения UGIB перед исследованием потенциальных источников с низким уровнем GIB13. Для этиологической диагностики UGIB необходимо эндоскопическое подтверждение для выявления варикозов пищевода, язвы желудка или портальной гипертонической гастропатии.
Методы изучения
Контрольная группа получила стандартизированную медицинскую помощь пациентам с циррозом, осложнённым UGIB, которая включала следующие процедуры. (1) Во время острой фазы кровотечения (в течение 72 часов после начала кровотечения) пациентам не давалось ни одной из них; для тех, кто испытывал массивный гематемез (объем рвоты крови ≥ 200 мл/с) уход за ртом предоставлялся 0,9% нормальными мазками из солевой марли раз в 2 часа, а рекомендации по гигиене полости рта были зафиксированы в документе по сестринскому уходу. (2) Для пациентов с частой гематохезией (≥3 раза в день) сиделкам направляли очищать перианальную кожу с помощью 0,9% нормального физиологического раствора при 38 °C–40 °C после каждого испражнения и сушить кожу мягкой впитывающей бумагой для поддержания чистоты и сухости, тем самым предотвращая экзему. (3) Пациентов обучали стандартизированным диетическим протоколам: после гемостаза (без гематемезиса/мелены в течение 24 часов) диета переходила от холодной жидкости (температура 20 °C –25 °C) к полужидкой и легко усваиваемой диете каждые 24 часа, при этом суточный объём пищи контролировался на уровне 500–800 мл на начальном этапе и постепенно увеличивался. (4) Пациентам с запором рекомендовали своевременно обращаться к врачам, при этом первичным слабительным использовался лактулозный раствор (начальная доза = 10 мл/время, 3 раза в день); Пациентам с сильным кровотечением (систолическое давление < 90 мм рт. ст. или гемоглобина < 70 г/л) рекомендировали соблюдать строгий постельный режим до стабилизации жизненных показателей на 48 часов, после чего под руководством медсестёр осуществляли постепенное пассивное и активное передвижение.
Группа исследований получила основанные на доказательствах сестринские вмешательства, ориентированные на поэтапную стратификацию рисков в дополнение к стандартному уходу, предоставляемому контрольной группе. Конкретный протокол реализации был следующим.
Формулировка протокола сестринского дела:
Используя «цирроз печени», а также «gib» и «доказательное сестринское дело» в качестве ключевых слов, были проведены комплексные систематические поиски в базах данных PubMed, Web of Science, Китайской национальной инфраструктуры знаний и Wanfang (время поиска: январь 2019 – май 2024), выявив 57 релевантных отечественных и международных публикаций. Три исследователя (две медсестры с магистерской степенью + одна гастроэнтеролог) независимо проанализировали статьи в соответствии с критериями оценки доказательств Института Джоанны Бриггс (включая дизайн исследования, размер выборки, качество исследований) и отобрали 25 высококачественных исследований (доказательства уровней 1–2) посредством голосования (единогласное одобрение включения), чтобы служить доказательствовой базой для сестринской практики. Затем команда синтезировала полученные доказательства по циррозу, осложненному UGIB, объединила их с клинической практикой нашей больницы и разработала пошаговое, стандартизированное, основанное на доказательствах руководство по вмешательству сестринского дела (включая операционные этапы, стандарты параметров, временные узлы и критерии оценки), интегрируя клинические индивидуальные соображения14. Доказательства и соответствующие стандартизированные показатели работы приведены ниже.
Основные меры сестринского дела и экстренные меры:
Позиционирование и управление дыхательными путями: Абсолютный постельный режим необходим во время острой фазы кровотечения, пациенты лежат на спине, а голова поворачивается вбок, чтобы предотвратить аспирацию рвотой кровью; Нижние конечности следует слегка приподнять для усиления венозного возврата и улучшения кровопрохождения мозга. Проходимость дыхательных путей должна поддерживаться за счёт своевременного удаления рвотной рвоты, отсасывания по мере необходимости и введения кислорода (2–4 л/мин) для коррекции гипоксии.
Реанимация жидкостями и управление переливаниями: Быстрая реанимация жидкостями требует установления двойного внутривенного доступа с приоритетом кристаллоидных растворов (например, обычных физиологических растворов), чтобы избежать усугубления асцита коллоидами; Скорость инфузии должна быть титрирована в зависимости от артериального давления и выделения мочи, чтобы предотвратить отёки лёгких. Принципы трансфузии предусматривают использование свежей цельной крови или упакованных эритроцитов при геморрагическом шоке, при этом избегая накопленной крови для минимизации риска печёночной энцефалопатии; Обычные промывки физиологического раствора должны происходить до и после переливания, а наборы переливаний следует заменять каждые 24 часа.
Гемостатические вмешательства: Фармакологический гемостаз включает введение таких препаратов, как соматостатин или октреотид, согласно медицинскому назначению, для снижения портального давления, сопровождаясь внимательным наблюдением за побочными эффектами (например, брадикардией, болями в животе). Тампонада трубки Сенгстакана–Блейкмора предназначена для фармакологически резистентного кровотечения, требуя предварительной проверки целостности баллона и ограничивая продолжительность сжатия до ≤24 часа для снижения риска некроза слизистой оболочки.
Образование в области здоровья:
Рекомендации по питанию: пациентам следует поддерживать состояние натощак во время активного кровотечения. После достижения гемостаза рацион следует постепенно переходить на мягкую, высококалорийную, витаминную и низкобелковую диету, избегая грубой или раздражающей пищи. Пациентам с портальной гипертензией следует ограничивать потребление натрия до 2 г в день.
Изменение образа жизни: следует внедрить отказ от курения и алкоголя, а также избегать активностей, повышающих внутрибрюшное давление (например, сильный кашель, перенапряжение во время дефекации); Следует регулярно контролировать функцию печени и эндоскопическое наблюдение, чтобы обучать пациентов распознавать признаки кровотечений (например, мелен, головокружение).
Профилактика и лечение осложнений:
Профилактика печёночной энцефалопатии: потребление белка следует ограничивать путём приостановки пищевого белка во время активного кровотечения и постепенного его возвращения после гемостаза (с приоритетом растительных белков) для предотвращения гипереаммонемии; Регулярные дефекации следует поддерживать с помощью лактулозных клизм, как и показано. Контроль инфекций включает в себя тщательный уход за полостью рта и кожи, контроль температуры и профилактику спонтанного бактериального перитонита.
Питательная поддержка: Энтеральное питание путем раннего возобновления перорального приёма следует уделять приоритетом при клинической стабильности или назогастральное питание, если прием невозможен, чтобы предотвратить атрофию слизистой кишечника; Формулы должны быть низкожирными с аминокислотами с высоковетвенными цепями для минимизации метаболической нагрузки печени. К этому следует дополнять парентеральное питание при тяжелом недоедании или дисфункции кишечника, а также мониторинг электролитного баланса.
Группировка пациентов по риску геморрагии:
В соответствии с Экспертным консенсусом 2020 года по экстренному лечению острого GIB15 были проведены комплексные лонгитюдные оценки пациентов с использованием стратификации риска геморрагии. Основываясь на результатах Ву Гуошуна, система Глазго-Блэтчфорда (GBS) демонстрирует превосходные результаты по сравнению с Rockall Score и IMS65 в прогнозировании частоты повторных кровотечений и необходимости эндоскопического вмешательства при GIB16. В результате оценка GBS (параметры включали азот мочевины в крови, гемоглобин, систолическое давление, пульс, мелену, синкопу, заболевания печени и сердечную недостаточность) проводилась лечащими врачами для стратификации риска кровотечения в наблюдательной когорте при поступлении, во время реанимации и на протяжении всей госпитализации. Пациенты были разделены на три уровня риска: низкий риск (≤6 баллов), средний риск (7–9 баллов) и высокий риск (≥10 баллов). Пациенты из группы высокого риска были переведены в отделения интенсивной терапии (ICU); пациенты среднего риска были распределены на койки близко к пунктам сестринского ухода для своевременного мониторинга; а пациенты с низким риском помещались в тихие общие палаты для обеспечения отдыха. В этом исследовании оценивания пациентов проводились каждые 3 дня для облегчения динамической корректировки стратегий сестринского ухода.
Сестринские вмешательства:
При поступлении и во время реанимации первичная оценка GBS проводилась одновременно со стандартной экстренной помощью. Модель коммуникации ситуации, биографии, оценки и рекомендаций (SBAR) — структурированный клинический инструмент коммуникации — использовалась для комплексной передачи смены при каждой смене медсестры (три раза в день: 08:00, 16:00 и 00:00). Каждая передача рук проводилась уходящей медсестрой у постели к прибывающей медсестре, а старшая медсестра или назначенная старшая медсестра контролировала процесс для обеспечения полноты и точности. Каждая передача включала статус пациента, схемы медикаментов, статус психосоциальной поддержки и психологические изменения для обеспечения целостного клинического понимания. Этот протокол позволял выявлять раннее предупреждение на основе жизненно важных показателей и клинического ухудшения, прояснял траектории прогрессирования заболевания и способствовал своевременному выявлению рисков повторного кровотечения и возможныхосложнений 17. Стандартная экстренная помощь пациентам с циррозом, осложнённым UGIB, в основном включает немедленную оценку жизненно важных показателей, установление внутривенного доступа для реанимации жидкостями, введение вазоактивных препаратов (например, соматостатина или октреотида) по назначению, отсутствие статуса и подготовку к возможному эндоскопическому вмешательству или переливанию крови.
Пищевые вмешательства, основанные на риске повторного кровотечения: для пациентов с низким риском сохранялся статус nul per os в течение 48 часов с парентеральной поддержкой питания, после чего в течение 48–72 часов вводилось небольшое количество тёплой воды (с избеганием горячих или ледяных жидкостей для предотвращения повторного кровотечения/диареи). После подтверждения желудочно-кишечной толерантности без дискомфорта началось постепенное улучшение диеты, начиная с прозрачных жидкостей (например, раствор крахмала из корня лотоса, протеиновый порошок, специализированные питательные составы, рисовый бульон), затем переходя к полужидким продуктам (например, мягкая лапша, овощной суп, конджи), затем переходя к мягким твердым продуктам (например, пельмени, тофу, паровой яичный заварной крем). Пациенты с промежуточным/высоким риском требуют строгого нуля per os при начальном внутривенном питании. Те, кто проходил желудочную декомпрессию или установку трубки Сенгстакана-Блейкмора, получали стоматологическую помощь дважды в день для снижения заболеваемости от гематезиса, облегчения жажды и уменьшения дискомфорта во ртании (все манёвры должны быть мягкими, чтобы избежать повторного кровотечения, вызванного рвотным рефлексом). Для пациентов без интубации промывали рот физиологическим раствором или хлоргексидином для поддержания гидратации и чистоты слизи, что предотвращало появление трещин/язв, связанных с ксеростомией, и снижало риск инфекций полости рта.
Управление переливанием крови и оценка повторного кровотечения: Во время госпитализации необходимость и объём переливания были определены согласно Экспертному консенсусу по экстренному управлениюAcuteGIB 18 2020 года. Переливание цельной крови или упакованных эритроцитов было подготовлено по медицинскому назначению, с корректировкой скорости инфузии в зависимости от степени кровотечения, чтобы предотвратить резкое повторное кровотечение, вызванное гипертонией. Медперсонал строго контролировал жизненные показатели и ежедневно (каждые 24 часа) проводил оценку GBS; Оценка GBS проводилась основной ответственной медсестрой пациента, а результаты проверялись и подтверждались старшей медсестрой или назначенным врачом для обеспечения точности и согласованности. Если оценка снижалась до уровня низкого риска в сочетании с изменениями клинических показателей (например, изменение цвета кала с чёрного на жёлтый, стабилизация жизненных показателей и нормализация уровня ретикулоцитов), это указывало на отсутствие дальнейших кровотечений. Оценка снижалась до низкого риска, если цвет кала пациента постепенно менялся с чёрного на жёлтый, жизненные показатели постепенно стабилизировались, частота сердечных сокращений снижалась до нормального диапазона, артериальное давление было выше, чем при поступлении, а количество ретикулоцитов постепенно менялось с уровня до нормы, что указывало на отсутствие повторного кровотечения.
Профилактика осложнений: Пациенты с циррозом и острым UGIB сталкиваются с существенными рисками, выходящими за рамки повторного кровотечения, включая инфекции, печеночную энцефалопатию, асцит, вздутие живота и нарушения электролитного баланса. Эти осложнения продлевают госпитализацию и увеличивают расходы на здравоохранение. Основанные на доказательствах предварительные вмешательства могут значительно снизить частоту осложненийUGIB 19.
Рекомендации по реабилитации: Для клинически стабильных выписанных пациентов были разработаны структурированные планы реабилитации с активным взаимодействием пациентов и семей. Планы включали упражнения по моторной реабилитации, ежедневные режимы активности, самоуправление питанием и протоколы мониторинга питания и здоровья после выписки20.
Сбор данных
Данные были собраны для обеих групп пациентов от поступления до вмешательства и до 1 месяца после выписки. Собранные данные включали демографические/клинические характеристики, терапевтическую эффективность при выписке, удовлетворённость сестринского дела (оцениваемой по стандартизированным анкетам, проводимым при выписке), а также профили осложнений во время вмешательства, а также прединтервенционные и выписочные оценки с использованием шкалы качества жизни Всемирной организации здравоохранения (WHOQOL-100) и шкалы Агентства по самоуходу (ESCA) (основной исход). Чтобы минимизировать риск ошибки типа I, связанной с множественными сравнениями, была применена коррекция Бонферрони. Вторичные результаты считались статистически значимыми только при P < 0,01, тогда как первичный результат сохранял уровень значимости P < 0,05.
Для минимизации смещения при выявлении оценщики результатов, ответственные за оценку эффективности лечения, удовлетворённости медсестер, баллов WHOQOL-100 и ESCA, были заслеплены на распределение групп. Однако из-за особенностей вмешательства сестринского вмешательства было невозможно ослепить пациентов или медперсонал, выполняющий вмешательство.
Результаты лечения оценивались следующим образом: заметно эффективная — устранение гематемезиса и мелены в течение 12–24 часа после лечения, нормализация артериального давления и пульса, 1–2 ежедневных стула, переходящих в коричневый или жёлтый оттенок, и три последовательных отрицательных FOBT через 48 часов после лечения; эффективный — прекращение гематемезиса и мелены в течение 24–48 часов, стабильные жизненные показатели (артериальное давление/пульс), 2–3 ежедневных дефекации и три последовательных отрицательных результата FOBT через 72 часа; и неэффективны — стойкий гематемезис/мелена сверх 48 часов, сопровождаемый тошнотой/рвотой, нестабильными жизненными показателями и частыми дефекациями.
Качество жизни оценивалось с помощью инструментаWHOQOL-100 21 при регистрации и перед выпиской. Эта шкала включает четыре области: психологическую, физические, социальные отношения и окружающую среду, каждая из которых оценивается по шкале от 0 до 100, при этом более высокие баллы указывают на улучшение качества жизни.
Шкала ESCA, изначально разработанная Керни и Флейшером, использовалась для оценки способности госпитализированных пациентов к самоуходу. Этот инструмент из 43 пунктов включает четыре измерения: операционные навыки ухода за собой, ответственность за самообслуживание, самовосприятие и уровень знаний о здоровье, при этом более высокие баллы указывают на превосходную способность ксамоуходу 22. Для этого исследования была проверена его надёжность и валидность на небольшой выборке пациентов с циррозом, осложнённым UGIB. С помощью случайной выборки было опрошено 30 подходящих пациентов, при этом анкеты собирались сразу после завершения (распределение: 30; возврат: 30; уровень ответов: 100%). Товары оценивались по 5-балльной шкале Лайкерта (0 = «очень нехарактерно для меня»; 1 = «несколько нехарактерно»; 2 = «нейтрально»; 3 = «отчасти характерно»; 4 = «очень характерно»). Результаты показали альфа-коэффициент Кронбаха (α) 0,970 для полной шкалы и коэффициент разделённой половины Гуттмана свыше 0,9.
Шкала удовлетворённости сестринским делом Ньюкасла использовалась для оценки удовлетворённости пациентов уходом. Этот инструмент из 19 пунктов оценивает удовлетворённость по нескольким параметрам, включая компетентность сестринского дела, коммуникационный подход, психологическую поддержку, предоставление сестринского ухода и управление безопасностью. Задания оцениваются по шкале от 1 до 5, при этом общий балл варьируется от 19 до 95, при этом уровни удовлетворенности классифицируются следующим образом: ≥77 = «очень доволен», 58–76 = «доволен», 39–57 = «умеренно удовлетворён» и ≤38 = «недоволен». Уровень удовлетворённости рассчитывался следующим образом: (количество очень довольных + удовлетворённых + умеренно удовлетворённых) ÷ общего числа респондентов × 100%.
Все сборщики данных прошли унифицированное обучение (4 часа) и прошли оценку (точность сбора данных ≥ 95%) для обеспечения единообразного сбора данных. Группа по контролю качества сестринского дела регулярно проверяла заполнение и точность форм данных (раз в неделю), а неполные/неточные данные своевременно дополнялись и исправлялись.
Статистический анализ
Статистический анализ проводился с использованием соответствующего программного обеспечения для статистического анализа (например, SPSS 26.0). Нормальность оценивалась с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Обычно распределённые непрерывные данные представляются как среднее ± стандартное отклонение (x ± с), при этом парные сравнения анализируются с помощью парных t-тестов, а групповые сравнения — с использованием независимых выборочных t-тестов. Категориальные данные выражаются в виде частот (n) или процентов (%), анализируемых с помощью теста хи-квадрата или точного теста Фишера по мере необходимости. Двухстороннее P-значение <0,05 считалось статистически значимым. Пост-хок анализ мощности с использованием G*Power показал, что для всех анализов в данном исследовании, при текущем размере выборки и уровне α 0,05, статистическая мощность варьировалась от 77% до 85%.