Периоперационный многопрофильный протокол управления пациентами, проходящими резекцию рака лёгких: внедрение и анализ результатов

Краткое содержание

Этот протокол подробно описывает многопрофильный периоперационный путь лечения рака лёгких, интегрируя пререабилитацию, стратегии защиты лёгких и структурированную реабилитацию для снижения осложнений, повышения качества острого восстановления и значительного увеличения выживания в течение 90 дней.

Аннотация

Эффективный периоперационный уход критически важен для оптимизации результатов после операции по удалению рака лёгких. Этот протокол подробно описывает внедрение структурированного многопрофильного комплекса периоперационного управления, направленного на улучшение восстановления и снижение осложнений. Протокол включает три этапа: предоперационный (включая оценку риска, лёгочную реабилитацию, психологическую поддержку и оптимизацию питания), интраоперационный (с использованием защитных стратегий вентиляции легких) и послеоперационный (с акцентом на раннюю мобилизацию, мультимодальную анальгезию и непрерывную междисциплинарную координацию команды). Для оценки осуществимости и потенциального влияния этого протокола он был применён к группе пациентов, проходящих резекцию рака лёгких. Клинические результаты, включая послеоперационные осложнения, продолжительность пребывания в больнице, качество периоперационного восстановления и краткосрочную выживаемость, были проанализированы и сравниваны с теми, кто получает традиционную периоперационную помощь. Результаты показали, что высокое соблюдение этого комплексного протокола связано со значительным снижением общего числа послеоперационных осложнений (10,0 % против 29,1%, P < 0,001) и послеоперационной пневмонии (3,3 % против 11,0%, P = 0,022). Хотя продолжительность пребывания в больнице была статистически сопоставимой между группами (7,16 ± 3,32 дня против 7,02 ± 3,66 дня, P = 0,731), группа комплексного протокола продемонстрировала значительно более высокую эффективность восстановления, характеризующуюся значительным снижением максимальных баллов острой боли (3,47 ± 1,01 против 5,17 ± 1,45, P < 0,001) и значительным увеличением удовлетворённости пациентов (91,82 ± 3,67 против 83,06 ± 6,13, P < 0,001) без компромиссов с безопасностью повторного госпитализации в течение 30 дней. Самое важное — протокол служил независимым защитным фактором, значительно улучшив выживаемость за 90 дней (смертность 10,0 % против 29,9% в группе традиционного ухода, P < 0,001). В этой статье представлено пошаговое руководство по внедрению этого междисциплинарного протокола управления, подкреплённого тщательно аудированными клиническими результатами, служащим практической операционной основой для других учреждений, стремящихся стандартизировать и улучшить пути периоперационной помощи и краткосрочное отслеживание выживаемости в торакальной хирургии.

Введение

Рак лёгких остаётся одним из самых распространённых и смертельно опасных злокачественных опухоль в мире, при этом хирургическая резекция является краеугольным камнем лечения ранних стадий заболевания ^1,2,3. Однако периоперационный период несёт значительные риски, включая ухудшение функционала и раннюю смертность, что может подорвать успех^{хирургического вмешательства 4,5}. Послеоперационные осложнения, особенно легочные инфекции, и снижение исходного состояния являются ключевыми препятствиями для этого идеального клинического^{пути 6,7}.

Хотя достижения в малоинвазивных методах, таких как торакоскопическая лобэктомия и сегментэктомия, улучшили результаты за счёт уменьшения хирургической травмы и ускорения начального^{восстановления 8,9}, хирургическая техника является лишь одним из факторов, определяющих продольный путь пациента. Достижение оптимального «учебного результата» — комплексного показателя, включающего полную резекцию, отсутствие серьёзных осложнений и своевременное выписывание — остаётся сложным, при этом реальные показатели достижений подчёркивают необходимость систематического улучшения^{ухода 10}.

Междисциплинарный, протокольно ориентированный периоперационный уход, демонстрируемый принципами улучшенного восстановления после операции (ERAS), стал критически важной стратегией для снижения этих рисков и стандартизации высококачественной медицинской^{помощи 11,12}. В рамках этой системы медсестры играют ключевую роль в обеспечении непрерывности, руководстве обучением пациентов и координации послеоперационного мониторинга и мобилизации^13,14. Однако клиническая эффективность таких протоколов во многом зависит от точности реализации; Низкое соответствие ключевым компонентам протокола часто уменьшает предполагаемые клинические преимущества — критический пробел в реализации, который часто недооценивается в литературе по торакальной^{хирургии 15}.

Несмотря на эти признанные преимущества, существует значительный пробел в доступности подробных, стандартизированных и легко реализуемых протоколов, специфичных для хирургии рака лёгких, поскольку большая часть существующих данных оценивает отдельные вмешательства, а не предоставляет интегрированную, пошаговую клиническую дорожную карту^16,17. Кроме того, хотя большинство аудитов качества хирургии строго основаны на смертности за 30 дней, накопление данных свидетельствует о том, что 30-дневные показатели значительно занижают истинный риск периоперационного периода и показатели неудачи спасения в торакальной онкологии, что подчёркивает клиническую необходимость продления краткосрочных оценок выживаемости до 90^{дней 18}.

Для устранения этих пробелов в этой методологической статье представлен подробный, структурированный протокол междисциплинарного периоперационного управления резекцией рака лёгких. Вместо ретроспективных результатов исследования эта работа направлена на создание воспроизводимой операционной основы. Протокол объединяет компоненты, основанные на доказательствах, включая предоперационную оценку риска и пререабилитацию, интраоперационные стратегии защиты лёгких и послеоперационную мультимодальную реабилитацию, в целостный клинический путь. Конкретные процедуры, роли команды и сроки, необходимые для реализации, были подробно описаны. Крайне важно, что устанавливаются явные бинарные критерии для количественной оценки соответствия протоколу на нескольких этапах. Сопутствующий ретроспективный когортный анализ, цитируемый из предыдущих^{работ 19}, демонстрирует потенциальные клинические результаты и краткосрочные преимущества для выживаемости до 90 дней, связанные с применением протокола, подтверждая его валидность и мотивируя формальное принятие и перспективную оценку.

Протокол

Это исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и одобрено Этическим комитетом аффилированной больницы Куньшань Университета Цзянсу и Первой народной больницы Тайцана (Одобрение No 2022-06-031). Письменное информированное согласие было получено от всех участников до их включения в исследование. Общий путь протокола изложен на рисунке 1.

ПРИМЕЧАНИЕ: Этот протокол описывает стандартизированный набор периоперационного управления. Следующие шаги описывают его применение для пациента, запланированного на резекцию рака лёгких.

1. Предоперационная фаза (начинается при принятии хирургического решения, оптимизирован во время госпитализации)

1. Комплексная базовая оценка и планирование MDT
   1. Созыв междисциплинарной команды (MDT)
      1. Проведите структурированный брифинг по MDT в течение 72 часов после поступления пациента. Обеспечьте обязательное посещение торакального хирурга, анестезиолога, клинического медсестры-специалиста, физиотерапевта и диетолога.
      2. Используйте шаблон документации MDT стандартизированной электронной медицинской карты (EMR) для записи базовых оценок и формирования индивидуальных планов ведения на основе междисциплинарного консенсуса.
   2. Выполнить стандартизированную оценку рисков
      1. Кардиопульмональная оценка: Рекордный исходный вынужденный выдох за 1 секунду (_FEV1), диффундная ёмкость лёгких на угарный газ (DL_CO) и параметры эхокардиографии. Примените порог вмешательства, при котором любой пациент с_FEV-1 < 60% или_{DL CO} < 60% от прогнозируемого значения автоматически отмечается как высокий респираторный риск, запуская усиленный подпуть предреабилитации. Применяйте модель риска Торакоскора или Евролнг для формальной стратификации риска.
      2. Скрининг питания: оценка питательного статуса с помощью субъективной глобальной оценки, генерируемой пациентом (PG-SGA). Ввести заранее заданное пороговое значение, при котором балл PG-SGA 4 или индекс массы тела (ИМТ) < 18,5 кг/^м² требует немедленной пероральной оптимальной питания. Зафиксируйте базовый уровень ИМТ и уровни альбумина/преальбумина в сыворотке.
      3. Психологический скрининг: Проведите шкалу тревожности и депрессии в больнице (HADS) или 10-балльную визуальную аналоговую шкалу (VAS) для тревожности. Примените диагностический порог, при котором подшкала 8 по тревоге или депрессии запускает формальные психологические механизмы поддержки.
   3. Внедрение структурированного обучения пациентов: предоставление стандартизированного образовательного пакета, включая брошюры и обучающие видео, охватывающие хирургический путь, методы управления болью, методы стимулирующей спирометрии и ранние цели мобилизации. Выполните метод «обучать» для подтверждения понимания пациентом.
2. Структурированная программа предреабилитации (минимум 2 недели до операции, интенсивная во время поступления)
   1. Проводите контролируемую лёгочную реабилитацию: Обеспечивайте дважды в день сеансы под руководством физиотерапевта продолжительностью 20–30 минут. Включайте диафрагмальное дыхание, дыхание с поджатыми губами и эффективные техники кашля. Установите целевой показатель обучения стимулирующей спирометрии под надзором на уровне 50–70% от измеренной дыхательной способности пациента.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Определите соблюдение предреабилитации как подтвержденное завершение 80% всех запланированных сеансов до утра операции.
   2. Стандартизуйте физическую подготовку: Обязательно соблюдайте ежедневные прогулки с прогрессивной целью в 30 минут непрерывной ходьбы. Инструктировать пациента поддерживать умеренный темп ходьбы, соответствующий баллу от 3 до 4 (умеренные и тяжёлые нагрузки) по валидированной шкале Borg CR10. Записывайте достигнутую дневную продолжительность и соответствующие показатели Борга в структурированный журнал пациентов.
   3. Администрировать оптимизацию питательных веществ
      1. Назначайте пероральные добавки с высоким содержанием белка, обеспечивающие 400–600 ккал и 30–40 г белка ежедневно пациентам, соответствующим критериям питательного риска (балл PG-SGA 4). Применяйте формулы иммунного питания с аргнином и омега-3 жирными кислотами в течение 5–7 дней до операции для тяжело недоедающих пациентов. Отслеживайте соблюдение с помощью ежедневных диетических таблиц, определяя соблюдение как потребление 85% от назначенного объёма.
      2. Углеводная нагрузка: Введите 400 мл прозрачного напитка, богатого углеводами (концентрация 12,5%, содержащая 50 г углеводов) ровно за 2 часа до запланированного введения анестезии, строго соблюдая институциональные нормы голодания.
3. Психологическая и логистическая подготовка
   1. Оказывайте психологическую поддержку: Запишитесь на две 45-минутные сессии когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), которые проводит исключительно сертифицированный клинический психолог или онкологический медсестра-специалист с дипломом психологического консультирования. Фокус-сессии по когнитивно-поведенческим техникам для управления тревогой и установления реалистичных ожиданий восстановления.
   2. Полный предоперационный чек-лист: За 24 часа до операции проверьте стандартизированный чек-лист, чтобы подтвердить прекращение курения >4 недели, завершение реабилитации, соблюдение пищевых норм и чёткое понимание целей восстановления после операции.

2. Интраоперационная фаза

1. Внедрить защитную вентиляцию лёгких
   1. Поддерживать вентиляцию с контролируемым объемом или давлением во время вентиляции с одним лёгким (OLV) с приливным объёмом, ограниченным 6–8 мл/кг прогнозируемой массы тела. Примените положительное конечно-выдоховое давление (PEEP) 5–8 см H_2O.
   2. Выполните ручные маневры по набору альвеолярных аппаратов (30 см H₂O в течение 10 секунд) сразу после отключения вентиляционного аппарата или всасывание дыхательных путей.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Тщательно проверьте соблюдение интраоперационной вентиляции, определяя её как непрерывное соблюдение всех систем защитной вентиляции лёгких на протяжении всего лечения OLV.
2. Управление внутривенной жидкостью: Проведение целенаправленной гидротерапии (GDFT) с использованием динамического гемодинамического мониторинга. Поддерживать целевые гемодинамические пороги, определяемые как среднее артериальное давление (MAP) 65 мм рт. ст. и изменение объёма удара (SVV) <12%. Предпочитайте непрерывную инфузию вазопрессора (норадреналин 0,02–0,1 мкг/кг/мин) крупнообъёмным кристаллоидным болюсам для коррекции временной гипотензии и стремления к почти нулевому балансу жидкости.
3. Initiate multimodal analgesia
   1. Перед хирургическим разрезом введите нагрузочную дозу внутривенных анальгетиков (парацетамол 1 г) или флурбипрофен аксетил 50 мг.
   2. Определить критерии выбора региональной анестезии на основе хирургического подхода: для многопортовой видеоасистированной торакальной хирургии (VATS) или открытой торакальной терапии ввести грудной эпидуральный катетер (TEA) в межпространстве T5–T7 и начать непрерывную инфузию 0,2% ропивакаина в сочетании с суфентанилом 0,5 мкг/мл при скорости 4–6 мл/ч; для однопортового VATS выполните ультразвуковую блокировку паравертебрального блокирования (PVB) с использованием 20 мл 0,375% ропивакаина.
4. Хирургические принципы
   1. Минимально инвазивный подход: Отдавайте приоритет видеоассистированной торакальной хирургии (VATS) или роботизированной хирургии, если это уместно с онкологической точки зрения.
   2. Избегание рутинного дренажа: рассмотрите возможность использования одной малокалиберной грудной трубки (20–24 °F) или цифровой дренажной системы с ранними протоколами ходьбы.

3. Послеоперационная фаза (восстановление по протоколу на отделении)

1. Структурированный путь раннего восстановления (отделение после анестезии в отделение)
   1. Процедура респираторного лечения и мобилизации
      1. Сразу после операции: Возобновляйте стимулирующую спирометрию каждые 1–2 часа во время бодрствования. Кашель и дыхательные упражнения с помощью медсестры.
      2. Мобилизация: С помощью физиотерапевта или медсестры обеспечите, чтобы пациенты сидели вне постели в день операции и продвигались 20 м к первому дню после операции.
         ПРИМЕЧАНИЕ: Цель ходит пешком 3 раза в день, постепенно увеличивая дистанцию. Соблюдение досрочной мобилизации в первый день достигалось только при успешном выполнении обоих требований пациента (сидеть вне кровати вечером операции и пройти минимум 20 м ходьбы в первый день после операции).
   2. Режим мультимодальной анальгезии
      1. Запланированные медикаменты: Обязательно регулярно применять парацетамола (1 г внутривенно или перорально каждые 6 часов) в сочетании с селективным ингибитором COX-2 (целекоксиб 200 мг перорально каждые 12 часов), если это не противопоказано.
      2. Титрация при обезболивающей: Поддерживайте региональную инфузию катетера TEA или PVB. Переход на пероральные опиоиды (трамадол 50 мг или оксикодон 5 мг) только при стабильном контроле боли (VAS < 4).
      3. Мониторинг боли: Оценивайте интенсивность боли с помощью 10-балльной числовой шкалы оценки (NRS) в состоянии покоя и во время движения каждые 4 часа. Поддерживать порог активного вмешательства, когда балл NRS 4 приводит к немедленному введению спасательной анальгезии (например, внутривенного суфентанила 5 мкг) для облегчения активной мобилизации.
         ПРИМЕЧАНИЕ: Систематически оценивайте глобальную удовлетворённость пациентов при выписке с помощью стандартизированной 100-балльной визуальной аналоговой шкалы (VAS).
2. Междисциплинарный мониторинг и планирование выписки
   1. Ежедневный MDT «Huddle»: обеспечьте 15-минутный ежедневный обход у постели с участием хирурга, медсестры, физиотерапевта и команды по боли для оценки прогресса, устранения препятствий для мобилизации и корректировки дневного плана.
   2. Стандартизированные критерии выписки: Убедитесь, что пациент соответствует всем следующим требованиям: адекватная анальгезия с помощью пероральных препаратов, самостоятельное прогулывание в туалет, либеремное состояние с стабильными жизненными показателями, удаление грудной трубки (если применимо) без значительной утечки/дренажа воздуха, а также уверенность пациента/опекуна в инструкциях по выписке.
   3. Координация последующих процедур: Назначьте телефонное наблюдение через 48–72 часа после выписки у клинического медсестры-специалиста для оценки выздоровления и посещение клиники через 30 дней. Обеспечьте чёткий путь контакта при возникновении опасения.

4. Сбор данных для валидации результатов (фреймворк ретроспективного анализа)

1. Для проверки эффективности протокола систематически собирайте данные из электронных медицинских записей как по когорте вмешательства, так и по историческим референсным когортам по первичным исходам (осложнения за 14 дней по стандартизированным определениям, продолжительность пребывания), вторичных исходов (смертность от всех причин за 30 и 90 дней, незапланированные 30-дневные повторные госпитализации, максимальные острые болевые показатели NRS, глобальная удовлетворённость выпиской) и метрики процесса (показатели соблюдения, рассчитанные по бинарным критериям, определённым в предыдущие шаги).

Результаты

Для оценки применения этого комплексного протокола управления в исследовании были собраны и проанализированы клинические данные пациентов, проходящих резекцию рака лёгких. Когорта состояла из пациентов, управляемых по этому протоколу, а также сопоставимой контрольной группы, получающей традиционную периоперационную помощь.

Реализация протокола и базовые характеристики

Исходные клинические, демографические и хирургические характеристики исследуемой популяции суммированы в Таблице 1. Из 277 пациентов, прошедших анатомическую торакальную хирургию в этом учреждении с января 2021 по декабрь 2022 года, 150 проходили лечение в рамках комплексного протокола управления (группа вмешательства), а 127 получили традиционное лечение (контрольная группа). Метрики точности внедрения и соответствия, проверяемые по всему континууму обработки, подробно описаны в Таблице 2. Ключевые показатели процесса показали высокое успешное исполнение протокола: завершение предреабилитации было достигнуто у 90,7% пациентов в группе интервенции (против 29,9% в контрольной группе), структурированная поддержка питания была успешно обеспечена 46,0% (против 15,0%), соблюдение защитной вентиляции легких достигло 92,7% (против 52,0%), а ранняя перехождение на первый день была внедрена у 88,7% (против. 37,0%), при этом все метрики процесса показали значительное улучшение (все P < 0,001) в когорте вмешательства.

Исходные характеристики обеих групп были хорошо сбалансированы, без статистически значимых различий в среднем возрасте (56,04 ± 12,80 против 54,06 ± 13,60 года, P = 0,214), женском гендерном распределении (62,0 % против 66,9%, P = 0,467), пороге индекса массы тела, истории курения, распространённости основных сопутствующих заболеваний, включая хроническую обструктивную болезнь лёгких (ХОБЛ, 19,3 % против 18,1%, P = 0,916) и сердечно-сосудистых заболеваний, стадии опухоли или хирургического подхода (все P > 0,05, Таблица 1). Эта статистическая сопоставимость фактически исключает исторические отборочные искажения и подтверждает последующие сравнения результатов между двумя группами.

Послеоперационные осложнения

Клиническое применение протокола комплексного ухода было связано со значительным снижением краткосрочной послеоперационной заболеваемости, как подробно приведено в Таблице 2.

Осложнения лёгких

Общая частота послеоперационных осложнений была значительно ниже в группе интервенции (10,0 % против 29,1%, P < 0,001). Этот защитный эффект был наиболее выражен при пневмонии (3,3 % против 11,0%, P = 0,022). Наблюдались благоприятные, хотя и незначимые, тенденции для ателектазии (2,0 % против 1,6%, P = 1,000) и дыхательной недостаточности (0,7 % против 2,4%, P = 0,501).

Нелегочные осложнения

Показатели инфекции ран (0,0 % против 3,1%, P = 0,092) и тромбоза глубоких вен (1,3 % против 1,6%, P = 1,000) также были ниже в группе вмешательства, хотя эти различия не достигли статистической значимости. Значимых различий в частотах длительного утечки воздуха (1,3 % против 4,7%, P = 0,187), плеврального выпота, требующего дренажа, или осложнений мочевыводящего/желудочно-кишечного тракта (2,0 % против 0,8%, P = 0,736) между группами. Комплексный сравнительный профиль послеоперационных осложнений иллюстрируется на рисунке 2.

Пребывание в больнице и эффективность восстановления

Основным преимуществом стандартизированного протокола стало заметное улучшение эффективности острого восстановления и опыта, сообщаемого пациентами. Продолжительность послеоперационного пребывания в больнице была статистически сопоставимой между группой комплексного управления и группой традиционного ухода (7,16 ± 3,32 дня против 7,02 ± 3,66 дня, P = 0,731, Таблица 2). Анализ распределения продолжительности пребывания в больнице, визуально сравненный с помощью коробчатого графика на рисунке 3, показал явно правый профиль в обеих когортах, с широким диапазоном от минимум 4 до максимум 24 дней. Высокая вариабельность была обусловлена индивидуальной динамикой восстановления, а статистические выбросы, выходящие за пределы 14 дней, наблюдались в обеих группах с использованием критериев бокс-диаграммы Тьюки, напрямую соответствующих людям, страдающим от задержки разрешения низкокачественных утечек воздуха. Однако группа интервенции продемонстрировала значительно превосходящие показатели качества восстановления: максимальная числовая шкала оценки (NRS) по боли на 1–3 дни после операции была значительно снижена в комплексной когорте лечения (3,47 ± 1,01 против 5,17 ± 1,45, P < 0,001), что свидетельствует о повышении эффективности клинического контроля боли. Кроме того, глобальные показатели удовлетворённости пациентов, оценённые при выписке, были заметно выше в протокольной когорте (91,82 ± 3,67 против 83,06 ± 6,13, P < 0,001, Таблица 2), при этом закономерности распределения данных показаны на рисунке 3.

Результаты выживаемости и анализ факторов риска

Междисциплинарный протокол продемонстрировал значительное защитное влияние на краткосрочные результаты выживания.

Факторы риска

Для построения надёжной прогностической модели и предотвращения упущения жизненно важных смешивающих параметров исходные клинические переменные систематически скрининговались с использованием унивариантной логистической регрессии. Переменные, демонстрирующие базовый порог значимости P < 0,10 при одномерном скрининге, в частности возраст, нарушенную базовую функцию лёгких, предоперационную ХОБЛ и сердечно-сосудистые заболевания, а также первичную переменную воздействия (Комплексный протокол управления), были включены в финальную многопеременную логистическую регрессионную модель для контроля смешивающих переменных. Многомерный анализ выявил комплексный протокол периоперационного управления как мощный независимый защитный фактор от смертности (коэффициент шансов [OR] = 0,36, 95% доверительный интервал [CI]: 0,18–0,74, P = 0,005). Другие независимые предикторы риска, выявленные в финальной модели, включали подвижный возраст (≥70 лет, OR = 1,98, 95% ДИ: 1,13–3,48, P = 0,019), нарушение функции лёгких (предоперационный FEV₁ <60%, OR = 1,62, 95% ДИ: 1,01–2,60, P = 0,048), предоперационный ХОБЛ (OR = 1,62, 95% ДИ: 1,02–2,60, P = 0,044) и сердечно-сосудистые заболевания (OR = 1,68, 95% ДИ: 1,02–2,78, P = 0,041). Подробные одномерные и многомерные регрессионные параметры представлены в Таблице 3, а окончательные коэффициенты шансов с точными 95% ДИ графически отображаются в прямой линии на лесном графике на рисунке 4.

Смертность

90-дневная смертность была значительно ниже в группе интервенции (10,0 % против 29,9%, P < 0,001), что свидетельствует о значительном клиническом преимуществе выживаемости. Также наблюдался более низкий уровень смертности за 30 дней (4,0 % против 10,2%), хотя эта разница приближалась к полной статистической значимости (P = 0,071, Таблица 2). Анализ выживаемости Каплана-Майера, разделённый на 30-дневную выживаемость (рисунок 5A) и 90-дневную (рисунок 5B), показал чёткое разделение кривых в пользу комплексного протокола. Это преимущество в продольной выживаемости полностью подтверждается встроенными затемненными 95% доверительными интервалами и соответствующей сеткой отслеживания числа с риском, расположенной ниже оси времени; в частности, группа интервенции поддерживала пул риска в 150, 144 и 135 выживших на 0, 30 и 90 дня, по сравнению с 127, 114 и 89 людьми в когорте традиционного ухода соответственно.

Повторное зачисление

Незапланированный уровень повторных госпитализаций за 30 дней был численно ниже в группе интервенции (13,3 % против 15,7%), но эта разница не была статистически значимой (P = 0,691, Таблица 2).

Рисунок 1: Схематический обзор периоперационного многодисциплинарного протокола управления. Диаграмма иллюстрирует трёхфазный путь (предоперационный, интраоперационный, послеоперационный) с ключевыми вмешательствами и ответственными ролями команды. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 2: Сравнение послеоперационных осложнений между группами. Гистограмма, демонстрирующая частоту серьёзных послеоперационных осложнений в комплексном лечении по сравнению с традиционными группами ухода. Каждая категория осложнений аннотируется соответствующей статистической значимостью (P-значение или 'ns' для незначимых сравнений), полученной из итогового аудированного набора данных. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 3: Распределение продолжительности послеоперационного пребывания в больнице. Квадратная диаграмма, иллюстрирующая сопоставимую продолжительность послеоперационного пребывания в больнице между группой комплексного управления (7,16–3,32 дня) и группой традиционного ухода (7,02 3,66 дня, P = 0,731, отмечено как «ns»). Красные круговые маркеры указывают на статистические выбросы, выходящие за пределы межквартильного диапазона (IQR). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 4: Многомерный анализ факторов, связанных с 90-дневной смертностью. Лесной участок, показывающий коэффициенты шансов (OR) и 95% доверительные интервалы (CI) из многомерного логистического регрессионного анализа для 90-дневной смертности. Вертикальная линия при OR = 1.0 указывает на отсутствие эффекта, а точные независимые оценки риска/защиты отображаются рядом с каждым значимым предиктором. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 5: Общий анализ выживаемости Каплана-Майера на краткосрочных сроках наблюдения .(A) 30-дневные общие кривые выживаемости, сравнивающие послеоперационные вероятности выживаемости между группами комплексного лечения и традиционного ухода. (B) 90-дневные общие кривые выживаемости, сравнивающие продольную выживаемость между двумя когортами. Обе панели усилены затемнениями 95% доверительных интервалов и соответствующими таблицами отслеживания числа риска, выровненными ниже оси времени. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Переменная	Обычные (n=127)	Комплексная (n=150)	P-значение
Возраст (средний ± SD)	54.06 ± 13.60	56.04 ± 12.80	0.214
Пол, n (%)			0.467
Женский	85 (66.9)	93 (62.0)
Мужской	42 (33.1)	57 (38.0)
ИМТ, n (%)			0.381
< 25 кг/м²	87 (68.5)	111 (74.0)
≥ 25 кг/м²	40 (31.5)	39 (26.0)
История курения, n (%)			0.237
Нет	52 (40.9)	50 (33.3)
Да	75 (59.1)	100 (66.7)
Сопутствующая заболевание: ХОБЛ, n (%)			0.916
Нет	104 (81.9)	121 (80.7)
Да	23 (18.1)	29 (19.3)
Сопутствующее заболевание: СЗО, n (%)			0.69
Нет	100 (78.7)	114 (76.0)
Да	27 (21.3)	36 (24.0)
Стадия опухоли, n (%)			0.346
Этапы I–II	63 (49.6)	84 (56.0)
Этапы III–IV	64 (50.4)	66 (44.0)
Хирургический подход, n (%)			0.552
Биопсия под контролем КТ	0 (0.0)	1 (0.7)
Лобэктомия VATS	31 (24.4)	35 (23.3)
Сегментэктомия VATS	94 (74.0)	112 (74.7)
EBUS-TBNA	0 (0.0)	1 (0.7)
Бронхоскопия	0 (0.0)	1 (0.7)
Торакоскопическая резекция поражения	1 (0.8)	0 (0.0)
Торакоскопическая клиновидная резекция	1 (0.8)	0 (0.0)
Балл ASA, n (%)			0.135
I	20 (15.7)	32 (21.3)
II	82 (64.6)	79 (52.7)
III	25 (19.7)	39 (26.0)
FEV₁% (средний ± SD)	70.23 ± 15.11	73.11 ± 13.65	0.097

Таблица 1: Исходные характеристики пациентов с раком лёгких при поступлении (n = 277). Значения представлены в виде среднего ± стандартного отклонения, медианы (межквартильный диапазон) или числа (%). P-значения, полученные из теста χ² или t-теста, если это уместно. Сокращения: VATS = видеоассистированная торакоскопическая хирургия; ХОБЛ = хроническая обструктивная болезнь лёгких; FEV₁ = Вынужденный выдох за 1 секунду; ASA = Американское общество анестезиологов; ИМТ = индекс массы тела; ССЗ = сердечно-сосудистые заболевания.

Переменная исхода	Обычные (n=127)	Комплексная (n=150)	P-значение
Соответствие протоколам
Предварительное завершение реабилитации, n (%)	38 (29.9)	136 (90.7)	<0.001
Структурированная поддержка питания — n (%)	19 (15.0)	69 (46.0)	<0.001
Вентиляция легких, n (%)	66 (52.0)	139 (92.7)	<0.001
Ранняя ходьба в первый день — n (%)	47 (37.0)	133 (88.7)	<0.001
Послеоперационные осложнения
Общие осложнения — n (%)	37 (29.1)	15 (10.0)	<0.001
Пневмония	14 (11.0)	5 (3.3)	0.022
Ателектазис	2 (1.6)	3 (2.0)	1
Дыхательная недостаточность	3 (2.4)	1 (0.7)	0.501
Инфекция раны	4 (3.1)	0 (0.0)	0.092
Тромбоз глубоких вен	2 (1.6)	2 (1.3)	1
Продолжительная утечка воздуха	6 (4.7)	2 (1.3)	0.187
Мочевые или желудочно-кишечные системы	1 (0.8)	3 (2.0)	0.736
Показатели восстановления
Продолжительность пребывания в больнице (дни), среднее ± SD	7.02 ± 3.66	7.16 ± 3.32	0.731
Максимальный болевой балл NRS (0–10)	5.17 ± 1.45	3.47 ± 1.01	<0.001
Показатель удовлетворённости пациентов	83.06 ± 6.13	91.82 ± 3.67	<0.001
Результаты последующего наблюдения
30-дневный уровень повторной госпитализации, n (%)	20 (15.7)	20 (13.3)	0.691
30-дневная смертность, n (%)	13 (10.2)	6 (4.0)	0.071
90-дневная смертность, n (%)	38 (29.9)	15 (10.0)	<0.001

Таблица 2: Сравнение послеоперационных осложнений, эффективности восстановления и соблюдения протоколов между группой комплексного управления и группой традиционного ухода (n = 277). Значения выражаются числом (%), за исключением метрик непрерывного восстановления и качества (среднее ± SD). Таблица систематически объединяет как метрики процесса внедрения (показатели соблюдения по предварительной реабилитации, питанию, вентиляции вентиляции и ранней мобилизации), так и комплексные клинические результаты. P-значения взяты из хи-квадрата или точного теста Фишера для категориальных переменных, а t-тест — для непрерывных переменных. Осложнения оценивались в течение 14 дней после операции. Показатели боли отражают максимальную числовую оценочную шкалу (NRS), зафиксированные на 1–3 дни после операции, а глобальная удовлетворённость пациентов измерялась с помощью структурированного 100-балльного визуального аналогового опроса (VAS) при выписке.

Переменная	Одномерная операционная (95% ДИ)	P-значение	Многомерная операционная операция (95% ДИ)	P-значение
ХОБЛ	1.66 (1.06–2.59)	0.026	1.62 (1.02–2.60)	0.044
Сердечно-сосудистые заболевания	1.74 (1.08–2.80)	0.023	1.68 (1.02–2.78)	0.041
Предоперационный FEV₁ < 60%	1.62 (1.01–2.60)	0.045	1.62 (1.01–2.60)	0.048
Комплексное управление	0.45 (0.28–0.72)	<0.001	0.36 (0.18–0.74)	0.005
Возраст ≥ 70 лет	1.79 (1.03–3.10)	0.039	1.98 (1.13–3.48)	0.019
Гендер (мужский)	1.11 (0.59–2.05)	0.736	--	--
ИМТ ≥ 25 кг/м²	1.53 (0.80–2.86)	0.191	--	--
История курения	0.78 (0.43–1.45)	0.432	--	--
Стадия опухоли (III–IV)	1.47 (0.81–2.70)	0.208	--	--

Таблица 3: Одномерный и многомерный логистический регрессионный анализ факторов риска, связанных с 90-дневной смертностью у всех пациентов с раком лёгких. OR = коэффициент шансов; CI = доверительный интервал; VATS = Видеоассистированная торакоскопическая хирургия; ХОБЛ = хроническая обструктивная болезнь лёгких; FEV₁ = Вынужденный выдох за 1 секунду; ССЗ = сердечно-сосудистые заболевания. Переменные с P < 0,10 в одномерном анализе были включены в многомерное моделирование. Исход = 90-дневная смертность от всех причин. «--» обозначает переменные, исключённые из конечной многомерной модели из-за отсутствия независимой статистической значимости (P ≥ 0,05) при пошаговом обратном исключении.

Обсуждение

В этой методологической статье представлен структурированный, многопрофильный протокол периоперационного управления резекцией рака лёгких, подробно описывающий его компоненты и рабочий процесс внедрения. Репрезентативные результаты применения этого протокола в клинической когорте демонстрируют его связь с улучшением послеоперационных исходов, включая снижение осложнений, уменьшение боли, повышение удовлетворённости пациентов и улучшение краткосрочной выживаемости. В данном обсуждении эти выводы рассматриваются в контексте существующих данных, проясняется механистическая логика протокола, признаются его ограничения и очерчивают направления для будущего применения и исследований.

Интерпретация и интеграция с существующими данными

Наблюдаемое снижение осложнений лёгочных тесно соответствует литературе, пропагандирующей интегрированные пути^{лечения 20}. Значительное снижение заболеваемости пневмонией (3,3% против 11,0%) подтверждает доказательства того, что структурированные предоперационные дыхательные упражнения и физическая реабилитация улучшают послеоперационную функцию^{лёгких 21,22}. Механизм многофакторен: повышение силы дыхательных мышц, улучшение гигиены бронхов и снижение ателектазиса, всё это активно способствуется респираторной помощи и ранней мобилизации в рамках нашего^{протокола 23}. Крайне важно, что исключительно высокая точность протокола, задокументированная в нашей когорте, такая как уровень соблюдения 90,7% при предреабилитации, подчёркивает, что клинические преимущества пакета тесно связаны с систематическим проведением, а не с изолированными вмешательствами, которые комплексно учитывают физиологическую и психологическую готовность пациента.

Что касается эффективности восстановления, продолжительность послеоперационного пребывания в больнице была статистически сопоставимой между двумя группами (7,16 ± 3,32 дня против 7,02 ± 3,66 дня, P = 0,731). Хотя основной целью традиционных принципов улучшенного восстановления после операции (ERAS) является сокращение времени пребывания в^{больнице 24}, текущие результаты показывают критический сдвиг парадигмы в сторону «качества восстановления». Несмотря на одинаковую продолжительность госпитализации, пациенты комплексной группы лечения испытали значительное клиническое преимущество, характеризующееся значительным снижением максимальных послеоперационных болевых показателей (3,47 ± 1,01 против 5,17 ± 1,45, P < 0,001) и значительным ростом глобальных показателей удовлетворенности (91,82 ± 3,67 против 83,06 ± 6,13, P < 0,001). Важно отметить, что такое оптимизированное качество выздоровления в больнице было достигнуто без ущерба для безопасности, что подтверждается статистически эквивалентными 30-дневными показателями повторных госпитализаций между когортами (13,3 % против 15,7%, P = 0,691). Это свидетельствует о том, что стандартизированные проактивные вмешательства улучшают опыт пациентов и клиническую безопасность в период острого^{восстановления 25}.

Наиболее заметно, что протокол был выявлен как независимый защитный фактор против послеоперационной смертности (многомерная ОР = 0,36, 95% ДИ: 0,18–0,74, P = 0,005). Преимущество в выживаемости было особенно заметно при расширении на 90-дневный период наблюдения (10,0 % против 29,9%, P < 0,001), тогда как 30-дневная разница смертности не достигла полной статистической значимости (4,0 % против 10,2%, P = 0,071). Это различие намного подтверждает нашу методологию включения 90-дневного горизонта выживания, демонстрируя, что традиционные 30-дневные аудиты упускают из виду поздние периоперационные неудачи и неудачи в спасении в торакальной^{онкологии 26}. Долгосрочное преимущество потенциально опосредовано снижением степени начальной тяжести осложнений, лучшим сохранением функционального состояния и устойчивой мультидисциплинарной поддержкой в критический переходный период.

Успех протокола можно объяснить синергетическим действием его основных компонентов, как подробно описано в методологии. Предоперационная реабилитация (шаги 1.2–1.4) напрямую направлена на модифицируемые факторы риска: легочная тренировка оптимизирует дыхательные ресурсы, пищевая помощь поддерживает иммунную функцию и восстановление^{тканей 27}, а психологическая подготовка улучшает соблюдение требований и снижает стресс. Внутриоперационные стратегии защиты лёгких (шаг 2.1) смягчают ятрогенные повреждения. Структурированное восстановление после операции (шаги 3.1–3.2), включая проактивное управление болью и принудительную раннюю мобилизацию, предотвращает осложнения, такие как ателектаз и венозная тромбоэмболия 28,29,30. Ключевым является то, что дизайн протокола предусматривает непрерывную междисциплинарную координацию (шаги 1.1 и шаг 3.2.1), при этом медсестры играют ключевую роль в исполнении, мониторинге и обеспечении непрерывности ухода, что является основой достижения последовательных^{результатов 12, 16 и 31}.

Анализ также подтвердил известные факторы риска смертности, связанные с пациентами, такие как пожилой возраст (≥ 70 лет), нарушение исходной функции лёгких (FEV₁ < 60%), ХОБЛ и сердечно-сосудистые заболевания. Это подчёркивает ключевую сильную сторону протокола: его структурированная, но адаптивная структура позволяет стратифицировать уход с учетом риска. Пациенты с высоким риском (например, люди с пожилым возрастом, плохой функцией лёгких или сопутствующими заболеваниями) могут получить наибольшую абсолютную пользу от строгого соблюдения всех элементов протокола, что говорит о том, что будущие реализации можно^{адаптировать 32}. Протокол предоставляет стандартизированный, но гибкий шаблон, который может быть принят и адаптирован другими учреждениями, стремящимися систематизировать периоперационный уход, устраняя отмеченный пробел в стандартизированных моделях торакальной^{хирургии 18}.

Хотя подтверждающие результаты обнадёживают, при интерпретации эффективности и обобщённости протокола необходимо учитывать определённые ограничения. Клинические результаты выводятся на основе ретроспективного анализа с использованием исторической контрольной группы в ограниченном числе центров, что может привести к смещению отбора и ограничить прямую обобщаемость. Хотя статистические корректировки были внесены с использованием многомерной логистической регрессии, неизмеренные факторы смешивания не могут быть полностью исключёны. Кроме того, представленные данные не учитывают долгосрочные онкологические исходы, такие как рецидив рака, общая выживаемость или качество жизни, что важно для комплексной оценки. Наконец, конкретный вклад и идеальное весовое распределение каждого компонента в пакетном протоколе остаются неясными; Анализ «компонент-сеть» стал бы ценным будущим исследованием для оптимизации протокола.

Заключение

В итоге эта статья предоставляет подробный методологический план комплексного периоперационного протокола управления при хирургии рака лёгких. Сопутствующие данные о клинических результатах иллюстрируют его потенциал значительно улучшить ключевые показатели качества хирургического вмешательства, в частности соблюдение протокола, снижение острой боли и 90-дневную выживаемость, что подтверждает клиническую обоснованность и валидность. Протокол превращает основанные на доказательствах принципы в конкретный, практический клинический путь. Будущие исследования должны быть сосредоточены на перспективной многоцентровой рандомизированной валидации этого протокола, формальном анализе экономической эффективности и исследованиях по адаптации специфических вмешательств для подгрупп пациентов с высоким риском с целью дальнейшего повышения качества и персонализации торакальной хирургической помощи.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Argyle Small-Bore Thoracic Catheter	Cardinal Health	8888571200	Straight single-use polyvinyl chloride chest tube (20-24 Fr) for optimized pleural drainage following VATS.
Celecoxib Capsules	Pfizer	https://www.pfizer.com	Baseline scheduled selective COX-2 inhibitor oral analgesic administered postoperatively (200 mg q12h).
da Vinci Xi Surgical System	Intuitive Surgical	IS4000	Advanced robotic surgical system utilized for minimally invasive anatomical lung resections.
Endo GIA Ultra Universal Stapler and Reloads	Medtronic	EGIAUSTND	Endoscopic linear cutting staplers utilized for secure division of pulmonary vessels, bronchi, and fissures.
GraphPad Prism	GraphPad Software	https://www.graphpad.com/	Statistical graphing software used for generating postoperative complication distribution bar charts.
High-End Anesthesia Workstation Primus	Draeger Medical	System Configuration	Advanced anesthesia platform for administering intraoperative lung-protective ventilation parameters during one-lung ventilation.
High-Protein Oral Nutritional Supplement	Nutricia	https://www.nutricia.com	High-protein oral formula prescribed for nutritionally at-risk patients (PG-SGA score $\ge$ 4) prior to resection.
Hospital Anxiety and Depression Scale	Western Psychological Services	https://www.wpspublish.com	Clinical psychometric questionnaire administered by the nurse specialist for preoperative psychological risk screening.
Numeric Rating Scale Assessment Tool	Standard Clinical Form	Clinical Standard Scale	10-point scale utilized every 4 hours for dynamic postoperative pain monitoring and targeted rescue analgesia titration.
Paracetamol Injection	Local Pharmaceutical Provider	Standard Pharmaceutical	Core component of the non-opioid multimodal analgesia regimen (1g IV/PO q6h).
PASS Power Analysis Software	NCSS, LLC	https://www.ncss.com/software/pass/	Power analysis and sample size software utilized during the initial study design phase.
Patient-Controlled Analgesia Pump	Baxter	7130P	Infusion pump system for delivering postoperative continuous regional or systemic analgesia.
Preoperative Carbohydrate Loading Drink	Local Clinical Provider	Clinical Nutrition Protocol	Clear 12.5% carbohydrate drink administered as a 400 mL oral dose 2 hours prior to anesthesia induction.
R Software	R Foundation for Statistical Computing	https://www.r-project.org/	Statistical programming environment used for data baseline balancing, multivariable regression, and survival analysis.
SPSS Statistics	IBM	https://www.ibm.com/spss	Statistical software utilized for baseline population clinical characteristics description and univariate filtering.
Thopaz+ Digital Chest Drainage and Monitoring System	Medela AG	77	Electronic digital chest drainage system providing continuous objective air leak tracking (mL/min) to accelerate tube removal.
Thoracic Epidural Analgesia Catheter Kit	Arrow International	AR-05500	Epidural catheter kit used for continuous intraoperative and postoperative regional analgesia delivery.
VATS Endoscopic Camera and Tower System	Karl Storz	IMAGE1 S	High-definition thoracoscopic visualization stack utilized for standard video-assisted thoracic surgery approaches.
Volumetric Incentive Spirometer Voldyne 5000	Teleflex	175502	Volumetric breathing training device utilized for supervised preoperative and postoperative pulmonary rehabilitation.