$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
Протокол был утверждён комитетом по институциональной этике. Исследование было зарегистрировано в Китайском реестре клинических испытаний (ChiCTR2200056512). Все пациенты предоставили письменное информированное согласие. В ходе исследования личная информация пациентов была деидентификацирована и зашифрована, и доступна только уполномоченным членам исследовательской группы.
Дизайн исследования
Это было одноцентровое, проспективное, рандомизированное, параллельно контролируемое клиническое исследование, сравнивающее частоту и степень утечки цемента между медицинским полиметилметакрилатом (PMMA) с высокой вязкостью и низкой вязкостью медицинского полиметилметакрилата (PMMA) в чрескожной вертебропластике (PVP) у пожилых пациентов с одноуровневыми острыми остеопоротическими компрессионными переломами позвоночника (OVCF), а также оценивало улучшение обезболивающих и функциональных эффектов, рентгенографические изменения и периоперационные параметры в обеих группах. Исследование проводилось в соответствии с рекомендациями CONSORT, пациенты были зачислены последовательно, а исходные данные собирались до рандомизации. Период исследования длился с 1 июня 2022 года по 31 мая 2024 года; Все пациенты наблюдались согласно заранее установленному протоколу в течение 12 месяцев после операции. После операции все пациенты равномерно получали схему противоостеопоротического лечения (элементарный кальций 600 мг/день, витамин D3 800 МЕ/сутки, алендронат натрия 70 мг/неделю, продолжая в течение 12 месяцев)10, чтобы уменьшить замешательство, вызванное различиями в лечении.
Участники исследования
Пациенты были набраны из амбулаторных и стационарных отделений спинальной хирургии нашей больницы. Критерии включения: (1) возраст ≥65 лет; (2) одноуровневая острая OVCF, время от начала до обращения ≤6 недель, с заметным отёком костного мозга на последовательности МРТ STIR поражённого позвонка; (3) T-балл минеральной плотности костной ткани ≤−2,5 (DXA в течение 6 месяцев после операции); (4) участие одного из уровней с T5 по L5; (5) VAS ≥5 в состоянии покоя и не реагирует на стандартизированную анальгетику; (6) Оценка анестезии ASA I–III; (7) умеет понимать исследование и подписывать письменное информированное согласие. Критерии исключения: (1) травматический разрывной перелом или нарушение непрерывности коры задней стенки с >25% снижением сагиттального диаметра спинного канала (оценивается на предоперационной КТ); (2) патологический перелом вследствие опухоли, инфекции или сосудистых мальформаций, либо вторичного остеопороза; (3) предыдущая операция на позвоночнике или увеличение позвоночника на целевом уровне; (4) прогрессирующий неврологический дефицит, требующий операции по декомпрессии; (5) коагулопатия (тромбоциты <100×10^9/л или INR >1,5) или неспособность прекратить антикоагулянтную терапию; (6) активная инфекция; (7) аллергия на ПММА или местные анестетики; (8) тяжёлая сердечно-легочная недостаточность (ASA IV); (9) когнитивные нарушения или плохое соблюдение, препятствующие завершению последующего наблюдения.
Рандомизация и размер выборки
Компьютерная таблица случайных чисел использовалась для распределения пациентов в соотношении 1:1 между группами с высокой вязкостью и низкой вязкостью, со стратификацией по уровню перелома (грудоколумбарное соединение T11–L2 против негрудного соединения). Последовательность рандомизации была сгенерирована внешним статистиком, а сокрытие распределения реализовывалось с использованием последовательно пронумерованых, непрозрачных, запечатанных конвертов. Хирурги не могли быть ослеплены из-за материальных характеристик, тогда как оценщики результатов и статистические аналитики были ослеплены. Основной конечной точкой был общий уровень утечки цемента в течение 48 часов после операции. На основе предварительных оценок из базы данных предыдущих случаев нашего центра, уровень утечки составлял 40% в группе с низкой вязкостью и 20% в группе с высокой вязкостью как клинически значимая разница; При двустороннем α=0,05 и степени (1−β)=0,80 был использован нормальный метод аппроксимации для сравнения двух независимых пропорций для расчёта требуемого размера выборки в 82 на группу. При учёте до 12% потерь последствий или отсутствующих данных, мы планировали зарегистрировать 92 пациента в группу, что в сумме составит 184 пациента.
Хирургические методы
Предоперационная подготовка и анестезия
Плановые предоперационные обследования включали полный анализ крови, профиль коагуляции, электрокардиограмму и визуализацию грудной клетки. Профилактические антибиотики вводились: внутривенный цефазолин 1,0 г за 30 минут до операции или клиндамицин 600 мг пациентам с аллергией на пенициллин. Аспирин был прекращён за 5 дней до операции с целью оценки функции тромбоцитов. Операция проводилась под флюороскопией С-руки, пациент лежал на лёже, с подвешенным животом, а грудная и брюшная клетка были покрыты для снижения внутрибрюшного давления. Анестезия представляла собой локальную инфильтрацию в сочетании с внутривенной седацией и обезболиванием: 1% лидокаина инфильтровался слой за слоем вдоль пукового тракта; Пропофол вводили в виде загрузочной дозы 0,5–1,0 мг/кг с последующим поддержанием микроинфузии; Фентанил вводили внутривенно в концентрации 0,5–1,0 мкг/кг. Артериальное давление, частота сердечных сокращений, дыхание и насыщение кислородом отслеживались на протяжении всего процесса.
Перкутанные оперативные шаги вертебропластики
В принципе был принят односторонний педикулный подход, с переходом на двусторонний подход, когда педикула была маленькой или требовалась коррекция. Под переднезадним и латеральным флюороскопическим контролем рабочий канюль 11-G проходил через педикул в тело позвоночника через безопасный для педикул треугольник; На боковом виде кончик иглы располагался в месте соединения передней трети и средней трети тела позвоночника, а в переднезаднем виде — близко к средней линии позвоночника. После достижения заранее определённого положения аспирировали костный мозг для подтверждения отсутствия обратного потока, после чего вводили костный цемент. Инъекция проводилась под непрерывным латеральным флюороскопическим мониторингом, при этом скорость инъекции была контролируемой на уровне 0,1–0,3 мл/с. Инъекция прекращалась немедленно при любом критерии окончания: передний край цемента достигал задней четверти позвоночника, при визуализации появлялось новое расширение позвоночных или достигнута запланированная верхняя граница объёма. Планируемая верхняя граница объёма составляла 3,0 мл для грудного отдела позвоночника и 5,0 мл для поясничногоотдела позвоночника 11. В конце процедуры пункционный тракт был сжат для создания гемостаза, и была наложена пресс-повязка. Время операции рассчитывалось от начала инфильтрационной анестезии кожи до завершения фиксации повязки.
Подготовка костного цемента и ключевые точки контроля вязкости
Обе группы использовали медицинский ПММА-костный цемент, зарегистрированный в национальном органе по регулированию лекарств и приготовленный с помощью вакуумного миксера, при поддержании температуры окружающей среды 21–23 °C. Группа с высокой вязкостью использовала маркированный производителем костный цемент с высокой вязкостью и, согласно инструкции, входила в рекомендуемое окно инъекции через 6–9 минут после смешивания; Группа с низкой вязкостью использовала маркированный производителем костный цемент с низкой вязкостью и входила в окно впрыска через 2–4 минуты после смешивания. Обе группы использовали устройство с винтовым приводом для обеспечения стабильного, низкоскоростного, непрерывного впрыска. Не было пересечения между группами в материалах или инъекционных окнах. Если интраоперационный мониторинг визуализации выявлял признаки утечки, инъекция немедленно приостанавливалась; После дальнейшего увеличения вязкости вводилась небольшая дополнительная инъекция на очень низкой скорости или инъекция прекращалась.
Показатели исхода
Показатели, связанные с утечкой цемента
Основной конечной точкой был общий уровень утечки цемента в течение 48 часов после операции. Все пациенты прошли повторное исследование тонким срезом КТ в течение 48 часов после операции, которое было независимо интерпретировано двумя радиологами в слепой форме. До рассмотрения наборы данных КТ были деидентификацированы, и читатели не имели доступа к рандомизации, оперативным записям или информации о типе цемента, подготовке или окне инъекций; Оценка изображения проводилась на анонимизированных сканах только с использованием заранее заданных критериев утечки. Типы утечки регистрировались по классификации Йёма: тип B (утечка через внутрипозвоночные вены в заднее венозное сплетение позвоночника), тип S (утечка через сегментные вены за пределами позвоночного тела), тип C (утечка через кортикальный дефект в мягкие ткани парапозвоночных или межпозвоночный диск)12. Серьёзная утечка определялась как подтверждённое с помощью визуализации проникновение в спинномозговой канал или в ствол сегментарной вены, либо возникновение клинических событий, таких как новые неврологические нарушения, одышка или гипоксемия. При появлении респираторных симптомов немедленно проводилась КТ-легочная ангиография (CTPA), чтобы исключить костноцементную тромбоэмболию лёгочной артерии. Помимо общей заболеваемости, были зафиксированы заболеваемость каждого типа и степень тяжёлых утечек.
Показатели боли и функциональных результатов
Исходы боли, как ключевые вторичные показатели эффективности, оценивались с использованием шкалы визуального аналога 0–10 (VAS)13 до операции и через 24 часа, 1 месяц, 3 месяца, 6 и 12 месяцев после операции. Функциональные результаты, как вторичные конечные показатели эффективности, оценивались с использованием китайской версии индекса инвалидности Освестри (ODI, 0–100%)14 до операции и через 3, 6 и 12 месяцев после операции. Были рассчитаны различия от исходного уровня в каждой временной точке и между группами. Использование обезболивающих препаратов было зарегистрировано и стандартизировано до дозы морфина, эквивалентной норме.
Рентгенографические и периоперационные параметры
Рентгенографические результаты, как вспомогательные конечные точки, включали отношение передней высоты (AHR) поражённого позвоночника и локальный угол Кобба. AHR измерялась как передняя высота поражённого позвоночника, делённая на среднюю высоту задних высот соседних верхних и нижних позвоночных тел, умноженную на 100%; угол Кобба определялся как угол между верхней конечной пластиной верхнего позвонка и нижней пластиной нижнего позвонка. Измерения были получены на стандартизированных боковых рентгеновских снимках до операции, через 48 часов после операции и через 3 месяца, и независимо интерпретировались двумя врачами; Согласие было рассчитано. Параметры периоперационного периода включали время операции, количество экспозиций флюороскопии, продукт дозы в области флюороскопии, объём введённого костного цемента и время постельного режима в течение 24 часов после операции.
Методы последующих действий и временные точки
Во время госпитализации наблюдались жизненно важные показатели, состояние раны и неврологические признаки, а КТ и первая оценка результатов были проведены через 48 часов после операции. После выписки амбулаторное или телефонное наблюдение проводилось через 1, 3, 6 и 12 месяцев; Анкеты равномерно распределялись и собирались медсёстрами исследований, которые также проверяли записи об употреблении лекарств. Если неврологические симптомы возникали в какой-либо точке повторного наблюдения или резистентная боль заметно усиливалась, назначалось дополнительное повторное обследование визуализации, которое фиксировалось как побочный эффект. Последующие данные вводились в электронную систему захвата данных и перепроверялись.
Статистические методы
Первичная конечная точка анализировалась по принципу намерения лечить. Категориальные переменные выражались в счёте и процентах, а непрерывные переменные — как среднее ± стандартном отклонении или медиане (межквартильный диапазон). Базовая сопоставимость между группами оценивалась с помощью t-теста или теста Манна–Уитни U, а также теста хи-квадрата. Первичная конечная точка была сравнивана с помощью теста хи-квадрата с расчётом относительного риска и 95% доверительного интервала; была построена многомерная логистическая регрессионная модель для корректировки исходных ковариатов, таких как возраст, пол, уровень перелома и T-балл. VAS и ODI анализировались как повторные измерения с использованием линейных смешанных эффектов, при этом отдельные особи были случайными пересечениями и фиксированными эффектами, включая группу, время и их взаимодействие, а также сообщались межгрупповые разницы среднего с 95% доверительными интервалами для каждой временной точки; если остаточное распределение отклонялось от нормальности, применялись устойчивые стандартные ошибки. Сравнение рентгенографических и оперативных параметров в одну временную точку проводилось с помощью t-теста или теста Манна–Уитни U; Изменения от предоперационного к последующему анализу анализировались с использованием смешанных моделей. Межсчитывательное согласование по типу утечки оценивалось с использованием взвешенного κ коэффициента, а согласование для непрерывных рентгенографических измерений оценивалось с помощью двухстороннего случайного, абсолютного согласованного ICC. Когда доля отсутствующих данных превышала 5%, для анализа чувствительности непрерывных исходов использовалась многократная импутация (m=20); если отсутствовал 48-часовой CT для первичной конечной точки, проводились два анализа чувствительности: в худшем случае отсутствующие значения рассматривались как «наличие утечки», а в лучшем — как «отсутствие утечки». Все тесты были двусторонними, при этом P < 0,05 считался статистически значимым. Мультипликация контролировалась методом Холма, с приоритетом двух ключевых вторичных конечных точек VAS через 24 часа и 3 месяца после операции; Другие вторичные исходы рассматривались как исследовательские, с указанием размеров эффектов и доверительных интервалов.