Скорость потока в щитовидной железе и сывороточная аденозиндеаминаза после терапии метимазолом при аутоиммунном гипертиреозе

Краткое содержание

Этот протокол направлен на оценку сосудистой щитовидной железы и иммунной активности при аутоиммунном гипертиреозе путём интеграции доплеровской ультразвуковой работы с измерением сывороточной аденозиндеаминазы (ADA). Он обеспечивает неинвазивный подход для оценки тяжести заболевания, мониторинга терапевтического ответа и дифференцирования болезни Грейвса от гипертиреоза Хашимото с повышенной клинической точностью.

Аннотация

Аутоиммунный гипертиреоз, включая болезнь Грейвса и гипертиреоз Хашимото, характеризуется перекрывающимися биохимическими особенностями, но отличаются различными патофизиологическими механизмами. Неинвазивные методы, отражающие как сосудистую, так и иммунную активность, могут улучшить дифференциацию заболеваний и мониторинг лечения. Это ретроспективное исследование с одним центром включило 60 недавно диагностированных пациентов с гипертиреозом (30 — болезнь Грейвса и 30 — гипертиреоз Хашимото). Все участники прошли начальные и 12-недельные последующие оценки после терапии метимазолом. Оценки включали анализы функции щитовидной железы, параметры доплера верхней щитовидной артерии (пиковая систолическая скорость [PSV], индекс резистентности [RI]) и уровни аденозиндеминазы в сыворотке (ADA). Статистический анализ включал парные и независимые t-тесты и корреляцию Пирсона. На начальном уровне PSV и ADA при болезни Грейвса были выше по сравнению с гипертиреозом Хашимото. После 12 недель лечения метимазолом обе группы показали значительное снижение уровней ПСВ и АДА (p < 0,05), при этом более заметные изменения наблюдались при болезни Грейвса. Умеренные корреляции наблюдались между уровнями ADA и параметрами Доплера. Совместная оценка допплеровской ультразвуковой и сывороточной ADA обеспечивает воспроизводимый, неинвазивный подход к оценке сосудистых и иммунных изменений во время терапии. Хотя метод демонстрирует потенциал для дифференцирования аутоиммунных гипертиреоидных подтипов и мониторинга ответа на лечение, требуется дальнейшая валидация в более крупных когортах.

Введение

Болезнь Грейвса и тиреоидит Хашимото — самые распространённые причины гипертиреоза в мире. Их общая иммунная система не объясняет широкий спектр симптомов и способов их развития в^{организме 1,2,3}. Это заболевание возникает, когда антитела, стимулирующие гормоны щитовидной железы, вызывают рост щитовидной железы и выделение избытка гормонов щитовидной железы. В отличие от других заболеваний щитовидной железы, тиреоидит Хашимото приводит к разрушению защитных клеток организма — цитотоксических Т-клеток — к разрушению тироцитов, что способствует временному гипертиреозу из-за высвобождения гормонов щитовидной железы в воспалительном процессе.

Пациентам с гипертиреозом ММИ сначала назначают для прекращения функции ТПО и снижения выработки гормонов щитовидной^{железы 2}. Хорошо известно, что лечение ТТГ эффективно, но современные исследования подтверждают, что включение других маркеров и методов визуализации позволяет более уверенно предсказывать, какие проблемы может решить лечение. Доплеровское ультразвуковое исследование артерий щитовидной железы и ADA приобретают всё более важное значение как безопасные способы оценки состояния и будущего заболевания ^4,5.

Этот метод визуализации, который работает в реальном времени и не наносит ущерба клеткам, предоставляет нам достоверные данные о кровеносных сосудах щитовидной железы. У пациентов с болезнью Грейвса PSV и RI, полученные STA и ITA, были тесно связаны с функцией щитовидной железы и состоянием кровеносных^{сосудов 6,7}. Повышенный ПСВ и низкий РИ — распространённые симптомы, вызванные кровотоком в щитовидной железе и гиперактивностью железы. Гипертиреоз Хашимото обычно сопровождается лёгкими гемодинамическими изменениями, поскольку это воспалительное состояние, а не вызванное избыточной нагрузкой на^{щитовидную железу 8}. Они кажутся ценными для выявления причин гипертиреоидов, а также для наблюдения за тем, как лечение влияет на артериальное давление и функцию сердца.

Сывороточная аденозиндеаминаза, которая помогает расщеплять пурины, содержится во многих лимфоидных тканях и используется как косвенный признак клеточного иммунитета ^9,10,11. Аутоиммунные воспалительные заболевания (AITD) и ряд других аутоиммунных и воспалительных заболеваний показали рост уровня ADA. Уровни ADA высокие при болезни Грейвса отчасти из-за активности Т-лимфоцитов и высвобождения цитокинов. Тем временем уровень ADA при тиреоидите Хашимото может быть связан с накоплением определённых иммунных клеток и разрушением фолликулов. Следовательно, измерение ADA в крови помогает оценить иммунную активность, прогрессирование заболевания и эффекты^{лечения 12}.

Хотя эти результаты свидетельствуют о прогрессе, необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, повышается ли или снижается ли кровоток в щитовидных артериях и ADA во время и после приема метимазола при гипертиреозе Грейвса и^{Хашимото 13}. Существующая литература обычно посвящена одному заболеванию или не отслеживает подробно, как эти параметры развиваются после начала лечения. Кроме того, изучая как иммунный ответ, так и кровообращение после терапии метимазолом, можно увидеть, происходит ли ремиссия или болезнь всё ещё развивается.

Это исследование имеет два важных результата для клинической помощи. Он помогает понять, как разные типы заболеваний реагируют на один и тот же препарат, изучая поток в артериях щитовидной железы и уровень ADA со временем как у болезни Грейвса, так и у пациентов с гипертиреозом^{Хашимото} 14,15,16. Благодаря этому медицинские специалисты могут использовать биомаркеры вместе с традиционными тестами на функции щитовидной железы для оценки лечения и результатов у пациентов, у которых результаты антител или радиоактивного йода неопределённы или^{отсутствуют 17}.

По этой причине наше исследование рассматривает различия в значениях доплера (PSV и RI) и ADA в щитовидной артерии во время лечения и после 12 недель применения метимазола у пациентов с болезнью Грейвса и гипертиреозом Хашимото. Благодаря лучшему пониманию их изменений в ходе лечения мы надеемся добиться большей точности в выявлении, прогнозировании и лечении аутоиммунного гипертиреоза, а также найти полезные изменения параметров, которые помогут формировать индивидуальные планы лечения.

Этот протокол направлен на предоставление воспроизводимого метода интеграции доплеровской ультразвуковой и сывороточного измерения ADA для оценки сосудистой и иммунной активности при аутоиммунном гипертиреозе. Этот подход особенно подходит в условиях, где радионуклидная визуализация недоступна или противопоказана, а также где требуется повторный неинвазивный мониторинг. Однако этот метод может быть менее подходящим для пациентов с выраженной узловостью щитовидной железы, предыдущей операцией на щитовидной железе или сопутствующими воспалительными или инфекционными состояниями, которые могут независимо изменять уровень ADA.

По сравнению с автономным биохимическим тестированием, комбинированный подход Доплера–ADA предоставляет дополнительную функциональную и иммунологическую информацию. Предыдущие исследования показали, что ПСВ, полученный из Доплера, отражает сосудистую активность щитовидной железы, тогда как ADA отражает иммунную активность, опосредованную^{Т-клетками} 18,19,20,21,21,22,23,24. Однако стандартизированные протоколы, объединяющие оба параметра, остаются ограниченными, и это исследование направлено на рассмотрение.

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы (AITD) являются основной причиной гипертиреоза в большинстве регионов, включая болезнь Грейвса (ГД) и тиреоидит Хашимото (ГТ). Несмотря на наличие аутоиммунного происхождения, ГД и ГТ различаются по патогенезу, клинической проявлению и методам лечения. Поскольку определённые биомаркеры полезны для диагностики, мониторинга заболеваний и оценки лечения, всё больше внимания уделяется доплеровской ультразвуковой линии щитовидной железы и уровням аденозиндеминазы в сыворотке (ADA).

Болезнь Грейвса возникает, когда антитела к рецепторным рецепторам, стимулирующие щитовидную железу (TRAb), активируют рецептор ТТГ, что приводит к увеличению щитовидной железы и чрезмерной секреции гормонов щитовидной железы. Тиреоидит Хашимото чаще всего приводит к гипотиреозу; однако на ранней стадии он может вызвать временный гипертиреоз (хашитоксикоз) из-за выделения заранее сформированных гормонов из повреждённых^{фолликулов 4,5,6}. Хотя ТТГ, ФТ₃ и ФТ₄ являются необходимыми для клинической оценки, они не всегда различают причины гипертиреоза и точно отражают базовую активность заболевания⁷.

Доплеровская ультразвуковая программа сейчас широко используется для оценки сосудистости щитовидной железы. Витти и др. (1995) показали, что у пациентов с болезнью Грейвса наблюдается более высокая пиковая систолическая скорость (ПСВ) и более низкий индекс резистентности (РИ) в верхней щитовидной артерии по сравнению с пациентами с тиреоидитом Хашимото или другими заболеваниями щитовидной^{железы 18}. При ГД этот паттерн указывает на усиление кровотока и сосудистость щитовидной железы. Поскольку кровоток щитовидной железы отражает активность заболевания, доплеровские параметры особенно ценны при начале антитиреоидной терапии 18,19,20. Референсные значения доплеровских индексов щитовидной железы уже установлены в ходе нескольких^{исследований 21, 22, 23}, что позволяет достоверно сравнивать различные состояния щитовидной железы. Снижение ПСВ после лечения и нормализация РИ связаны с биохимическим эвтиреозом и клиническим улучшением болезни Грейвса.

Блок-схема, приведённая на рисунке 1 , иллюстрирует последовательные этапы, включая скрининг пациентов, диагностическую классификацию по болезни Грейвса и гипертиреозу Хашимото, базовую клиническую и биохимическую оценку, доплеровскую ультразвуковую диагностику верхней щитовидной артерии, измерение ADA в сыворотке в сыворотке, начало терапии метимазолом и 12-недельную последующую оценку с повторным доплеровским и биохимическим анализом. Этот стандартизированный рабочий процесс позволяет воспроизводимо оценивать сосудистые и иммунные ответы во время лечения.

Рисунок 1. Изучайте рабочий процесс для оценки сосудистости щитовидной железы и иммунной активности при аутоиммунном гипертиреозе. Схематическая диаграмма иллюстрирует последовательный дизайн исследования, включая скрининг пациентов и оценку пригодности, диагностическую классификацию по болезни Грейвса и гипертиреозу Хашимото, исходную оценку функции щитовидной железы и аутоантител, доплеровскую ультразвуковую ультразвуковую анализацию верхней щитовидной артерии, измерение аденозинедеаминазы в сыворотке (ADA), начало терапии метимазолом, плановые последующие визиты и повторную биохимическую и доплеровскую оценку после 12 недель лечения. Рабочий процесс подчеркивает комплексную оценку сосудистых и иммунологических ответов во время антитиреоидной терапии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

В то же время иммунные биомаркеры, такие как сывороточный ADA, вызывают значительный интерес. ADA необходим для развития Т-лимфоцитов и проявляется в повышенных концентрациях при различных аутоиммунных и воспалительных заболеваниях, включая ревматоидный артрит, системную красную волчанку и туберкулёз. Повышенный уровень ADA при АИТД обычно указывает на повышенную активность Т-клеток и отражает тяжесть аутоиммунного ответа против^{щитовидной железы 24}.

Протокол

Этическое заявление

Это исследование было одобрено Институциональным комитетом по этике человеческих исследований городской больницы Шиши (No одобрения: 2026038). Письменное информированное согласие было получено от всех участников. Все процедуры проводились в соответствии с Хельсинкской декларацией.

1. Набор и регистрация участников

1. Отбор потенциальных участников
   1. Проверьте возраст от 18 до 60 лет.
   2. Подтверждение недавно диагностированного гипертиреоза с подавлением ТТГ (<0,01 мЛЛо· ^L-1) и приподнятых FT3 и FT4.
2. Классифицировать участников по диагностическим группам
   1. Диагностировать болезнь Грейвса с помощью оценки диффузного зоба, положительной TRAb и/или характерной диффузной гиперваскулярности на доплеровской УЗИ щитовидной железы.
   2. Диагностировать гипертиреоз Хашимото с помощью подтверждения повышенного TPOAb или TgAb, гипоэхоического железистого узора на УЗИ и отсутствия TRAb.
3. Применение критериев исключения
   1. Исключить участников с предыдущим применением антитиреоидных препаратов или стероидов.
   2. Исключайте беременных или кормящих людей.
   3. Исключайте тех, у кого была история тиреоидэктомии, радиойодной терапии или узлового зоба.
4. Исключить участников с сопутствующими состояниями
   1. Исключите участников с аутоиммунными или инфекционными заболеваниями, которые могут влиять на уровень ADA.
   2. Исключать участников с недостаточными ультрасонографическими окнами для доплеровской оценки.
5. Зарегистрировать лиц, имеющих право на регистрацию
   1. Зарегистрируйте 30 участников с болезнью Грейвса и 30 с гипертиреозом Хашимото.
   2. Каждому участнику присваивается уникальный идентификационный код исследования.

2. Базовая клиническая и биохимическая оценка

1. Сбор клинических параметров
   1. Измеряйте частоту пульса, артериальное давление, индекс массы тела (ИМТ) и размер сорта зоба.
   2. Зафиксируйте балл симптомов на основе заранее определённых критериев.
2. Сбор образцов крови натощак
   1. Инструктуйте участников голодать ночью не менее 8 часов.
   2. Взять 5–8 мл венозной крови в стерильных условиях.
   3. Анализы крови в центрифуге при 1500 × г в течение 10 минут при 4 °C для разделения сыворотки.
   4. Аккуратно переместите супернатантную сыворотку в маркированные микроцентрифугные трубки, не нарушая клеточный слой.
3. Проведите тесты на функцию щитовидной железы
   1. Измеряйте TSH, FT3 и FT4 с помощью стандартизированных хемилюминесцентных иммуноанализов.
   2. Результаты записи в электронную базу данных.
4. Оценка аутоантител
   1. Измерьте уровень антител к щитовидным рецепторам (TRAb) для подтверждения болезни Грейвса.
   2. Измерьте антитела к TPO и анти-Tg для классификации Хасимото.
5. Измерьте активность ADA в сыворотке
   1. Используйте метод кинетического ультрафиолета для количественной оценки выработки аммиака.
   2. Активность Express ADA в U· ^L-1 согласно инструкциям по анализу.
   3. Проведите анализ ADA с помощью кинетического ферментативного метода, основанного на спектрофотометрическом выделении аммиака, измеренном на 340 нм.
   4. Используйте автоматический биохимический анализатор с температурой, поддерживаемой на уровне 37 °C.
   5. Инкубировать реакционную смесь в течение 5 минут и зафиксировать изменение поглощения в минуту.
   6. Рассчитайте активность ADA с помощью калибровочных стандартов и выразите как U· ^L-1.
      ПРИМЕЧАНИЕ: При задержке анализа пробы сыворотки поддерживайте при температуре −80 °C.

3. Введение метимазола и последующее наблюдение

1. Начало лечения
   1. Назначить метимазол в дозе 10–30 мг^{·1 в} зависимости от тяжести заболевания.
   2. Титруйте дозу каждые две недели в зависимости от биохимического и клинического ответа.
   3. Назначайте метимазол в зависимости от тяжести заболевания (уровни FT4 и клинические симптомы).
   4. Разрешить использование бета-блокаторов (например, пропранолола ≤ 40 мг^·день-1) для контроля симптомов; Запись использования.
2. Мониторинг соблюдения требований обработки
   1. Оценивайте соблюдение, используя количество таблеток при каждом визите.
   2. Документируйте симптомы и побочные реакции на лекарства, включая сыпь и дисфункцию печени.
3. Запланировать последующие визиты
   1. Следите за пациентами каждые две недели в течение 12 недель.
   2. Оценивайте клиническое улучшение и биохимическую нормализацию при каждом визите.
4. Повторные биохимические тесты
   1. После 12 недель терапии повторяйте измерения TSH, FT3, FT4 и ADA.
   2. Если требуется пакетный анализ, заморозьте сывороточные аликвоты при −80 °C.

4. УЗИ доплера щитовидной железы

1. Подготовьте пациента к осмотру
   1. Положите пациента на спину, вытянув шею и подняв подбородок.
   2. Нанесите соответствующее количество ультразвукового геля на переднюю часть шеи.
2. Получите изображения щитовидной артерии
   1. Установите частоту повторения импульсов на 3–5 кГц и отрегулируйте настенный фильтр на низкий уровень. Поддерживайте угол Доплера менее 60°. Разместите объём образца в центре верхней щитовидной артерии. Запишите пиковую систолическую скорость за три последовательных сердечных цикла и рассчитайте среднее значение.
   2. Используйте линейный преобразователь (7–12 МГц), управляемый обученным радиологом.
   3. Визуализируйте верхнюю щитовидную артерию (STA) в двустороннем виде в продольной перспективе.
   4. Используйте систему высокого разрешения УЗИ со следующими настройками:
      1. Частота: 7–12 МГц
      2. Частота повторения импульсов: 3–5 кГц
      3. Настенный фильтр: 50–100 Гц
      4. Усиление: Регулируйте для избегания фоновых шумов
      5. Объём образца: 1–2 мм
3. Проведение спектральных доплеровских измерений
   ПРИМЕЧАНИЕ: Подтвердить успешное приём сигнала, получив чёткую спектральную форму волны с чётко определёнными систолическими пиками.
   1. Установить угол инсонации на < 60°.
   2. Фиксировать пиковую систолическую скорость (PSV) и индекс сопротивления (RI) с помощью спектрального режима.
4. Повышение точности измерений
   1. Получите доплеровские показания не менее трёх последовательных кардиологических циклов.
   2. Рассчитайте средние значения PSV и RI для анализа.
5. Оценка гиперваскулярности
   1. Интерпретировать STA как гиперваскулярное, если PSV ≥ 50 cm·^s-1 , а RI ≤ 0,6.
   2. Фиксируйте статус сосудистости в базе данных исследования.
6. Повторный Доплеров после терапии
   1. Проведите доплеровскую ультразвуковую диагностику через шесть недель после достижения эвтиреоза.
   2. Сравните значения PSV и RI до и после лечения.

5. Ввод данных и статистический анализ

1. Подготовка данных к анализу
   1. Введите клинические, биохимические и доплеровские значения в статистическое программное обеспечение.
   2. Проверьте точность, выполнив двойную запись для 10% образцов.
   3. Проводите статистический анализ с использованием SPSS версии 25.0 или аналогичного статистического программного обеспечения.
   4. Выберите «Анализировать > сравнивать средние > парные выборки T» для анализа внутригруппового анализа.
   5. Выберите «Анализировать > коррелировать > бивариантность» для анализа корреляции Пирсона.
2. Проведение статистических тестов
   1. Используйте парные t-тесты для сравнения исходных и послелечебных значений ADA и доплера в каждой группе.
   2. Применяйте независимые t-тесты для сравнения значений между группами Грейвса и Хасимото.
3. Оценка корреляций
   1. Используйте коэффициенты корреляции Пирсона для определения связей между уровнями ADA, PSV, RI и гормонов щитовидной железы.
   2. Рассмотрим p-значения < 0,05 статистически значимыми.

6. Контроль смещения и обеспечение качества

1. Контрольная ультрасонографическая вариабельность
   1. Назначьте все доплеровские исследования одному опытному сонографу.
   2. Поддерживайте одинаковые настройки и протоколы машины для всех участников.
2. Обеспечение качества лаборатории
   1. Проводите ежедневные внутренние проверки качества биохимических анализов.
   2. Участие в программах внешней аккредитации лабораторий.
3. Поддерживайте слепое
   1. Ослепите радиолога на группу участников диагностики.
   2. Слепые лабораторные сотрудники к клиническим и доплеровским результатам.

7. Примечания по безопасности и опасности

1. Обработка биологических образцов
   1. Во время сбора и обработки крови носите перчатки и защитные очки.
   2. Утилизируйте острые изделия в сертифицированных контейнерах, устойчивых к проколам.
2. Химические опасности
   1. Обращайтесь с реагентами для анализа ADA, содержащими субстраты, образующие фенол или аммиак, с помощью перчаток и защитных очков.
   2. Проводите приготовление реагента внутри вытяжки с химическим паром.
   3. Утилизировать жидкие отходы в специализированные контейнеры для химических отходов в соответствии с институциональными рекомендациями по биобезопасности.
      ВНИМАНИЕ: токсичные консерванты внутри химического вытяжки.
3. Точки паузы: После отделения сыворотки можно сделать паузу, заморозив аликвоты при −80 °C. Вы можете приостановить доплеровский анализ, сохраняя исходные ультразвуковые изображения в формате DICOM.
4. Утилизируйте биологические отходы (сыворотку, кровь) в пакеты для биологической опасности и автоклаве перед утилизацией.
   1. Утилизировать биологические образцы и реагенты в соответствии с институциональными протоколами управления биомедицинскими отходами. Рассматривайте все образцы сыворотки как потенциально инфекционные и выбрасывайте их в специализированные контейнеры для биологической опасности.
5. Утилизировать острые предметы в сосуды, устойчивые к проколам.

Результаты

Всего прошли скрининг на соответствие 78 пациентов, из которых 60 соответствовали критериям включения и были включены в исследование, при этом в каждой группе было по 30 пациентов. Восемнадцать пациентов были исключены из-за неполных клинических данных или наличия смешивающих состояний. Доплеровские ультразвуковые измерения показали высокую воспроизводимость внутри наблюдателя с коэффициентом корреляции внутриклассов более 0,85. Сывороточные ADA-анализы показали стабильные результаты с м...

Обсуждение

Точность этого протокола в первую очередь зависит от двух этапов: стандартизированного доплеровского ультразвукового сбора и точной квантифицированной оценки ADA. В доплеровской томографии наиболее важными факторами являются правильное расположение зонда, поддержание постоянного угла инсонации (≤ 60°) и отбор проб одного и того же сегмента верхней щитовидной артерии (STA) у всех участников. Неправильная коррекция угла или отбор проб с разных артериальных ветвей могут значительно изменить...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Набор для кинетического УФ-анализа ADA (аденозиндеминаза)	Диагностика тюльпанов		Метод кинетического УФ-излучения для количественной оценки ADA (U/L)
Набор антитела к антитиреоглобулину (TgAb)	Roche Diagnostics		Хасимото Маркер гипертиреоза
Набор для анализа антител против ТПО	Roche Diagnostics		Используется для идентификации Хасимото тиреоидит s
Автоматизированный химический анализатор	Бекман Коултер		Для тестирования по ADA (если оно запускается на химической платформе)
Хемилюминесцентный анализатор иммуноанализа	Roche Diagnostics		Используется для измерений TSH, FT3, FT4
Таблетки метимазола	Эбботт		Антитиреоидные препараты, 10– Дозировка 30 мг/день по протоколу
Статистическое программное обеспечение SPSS	IBM		Используется для статистического анализа (SPSS v25)
TRAb Assay Kit	Roche Diagnostics		Для диагностики болезни Грейвса болезни
Ультразвуковой аппарат с цветным доплером	GE Healthcare		Используется для доплеровской оценки щитовидной железы (серия LOGIQ)