Лапароскопическое восстановление ретромышечной сетки для лечения множественных грыж брюшной стенки

Краткое содержание

Лапароскопическая ретромышечная сетка (LRMR) обеспечивает чёткое представление о анатомии брюшной стенки и может эффективно сочетаться с поперечным абдоминисом (TAR), что позволяет безнатяжно восстановить и размещать крупные сетки, выходящие за пределы полулунной линии, особенно у пациентов с множественными грыжами брюшной стенки.

Аннотация

Лапароскопическое ретромышечное восстановление сетки (LRMR) — это минимально инвазивный и эффективный подход для лечения множественных грыж брюшной стенки. Цель этого протокола — предоставить воспроизводимую хирургическую технику для лечения множественных грыж брюшной стенки в эпоху малоинвазивной хирургии. Здесь мы представляем протокол для описания лапароскопического ретромышечного восстановления сетки для лечения множественных грыж брюшной стенки, что позволяет осуществлять реконструкцию без напряжения и адекватное размещение сетки с помощью минимально инвазивного подхода. Ключевые процедурные шаги включают: (1) создание ретро-прямого пространства; (2) расширение ретро-прямого пространства с обнажением дефектов грыжи; (3) пересечение средней линии для формирования контралатерального ретро-ректусного пространства; (4) освобождение поперечного живота для дальнейшего расширения ретромышечной плоскости при необходимости; (5) закрытие дефектов грыжи с реконструкцией задней оболочки прямой кишки; и (6) размещение ретромышечной сетки с достаточным перекрытием для обеспечения долговечного ремонта. Эта техника предлагает практичную и эффективную альтернативу лечению множественных разрезных грыж и способствует безнатяжной анатомической реконструкции. В типичном случае, связанном с несколькими грыжами стенки брюшной полотны, процедура прошла успешно без осложнений и сопровождалась благоприятным послеоперационным восстановлением, что демонстрирует универсальность и осуществимость подхода и подчёркивает его потенциальную применимость в сложных клинических ситуациях.

Введение

Крупные популяционные исследования показали, что первичные вентральные грыжи встречаются примерно у 20% взрослых, тогда как разрезные грыжи — послеоперационный подтип вентральной грыжи — развиваются до 30% средних разрезов брюшной^{грыжи 1}. LRMR применяется в клинической практике для лечения вентральных^{грыж 2,3}. Ключевая идея, лежащая в основе этой техники, — нарушить анатомические границы, соединить ретромышечные плоскости и создать достаточное пространство для размещения^{сетки 4}. Этот подход сохраняет принципы ретромышечной реконструкции, избегая ограничений, связанных с установкой внутрибрюшной сетки и обширной открытой диссекцией.

Современные хирургические методы при несколькими грыжах брюшной стенки включают открытую преперитонеальную реконструкцию (Stoppa), технику внутрибрюшнической сетки (IPOM) и переднюю подкожную оболочку прямой кишки, каждый из которых имеет ^{определённые ограничения 5,6,7}. Открытая преперитонеальная реконструкция обеспечивает прозрачные анатомические слои, но связана с более высокими рисками инфекций в области хирургического вмешательства и более длительным восстановлением по сравнению с минимально^{инвазивным подходом 8,9,10}. Хотя метод IPOM минимально инвазивен, он требует установки внутрибрюшнической сетки, что связано с опасениями по поводу послеоперационных спаек, висцеральных осложнений и необходимости дорогих покрытых^сеток 11,12,13. Передний подкожный подход требует обширного вскрытия между подкожной тканью и прямой оболочкой, что увеличивает риск образования сером и осложнений^{раны 14}. В отличие от этого, LRMR позволяет устанавливать ретромышечную сетку, способствует безнатяжной анатомической реконструкции и избегает прямого контакта между сеткой и брюшными внутренностями.

В последние годы минимально инвазивные ретромышечные методы, включая усиленное видение полностью экстрабрютонеального восстановления (eTEP), трансабдоминальное ретромышечное восстановление (TARM) и методы реконструкции на основе TAR, получили всё большее внимание в хирургии стенки^{брюшной брюшной стенки 4,15,16}. LRMR разделяет те же анатомические принципы экстрабрюшинной диссекции и установки ретромышечной сетки, одновременно предоставляя лапароскопическую альтернативу для сложной реконструкции брюшной стенки. Эта техника может быть особенно удобна для пациентов с множественными грыжами брюшной стенки, требующей широкой ретромышечной диссекции, достаточного перекрытия сетки и анатомической реконструкции без напряжения с помощью минимально инвазивного подхода.

В настоящее время сообщения о хирургическом лечении пациентов с множественными грыжами стенки брюшной стенки ограничены; только одно исследование описывало применение метода IPOM для лечения правой пахвинальной грыжи, левой Спигелевой грыжи, пуповинной грыжи и обтураторной^{грыжи 17}. В этой статье мы представляем случай лапароскопического восстановления множественных грыж в сочетании с феморальной грыжей с использованием ретромышечной сетки, с акцентом на технический рабочий процесс, анатомические особенности и клиническую применимость процедуры. Основываясь на данном случае и обзоре соответствующей литературы, в этой статье представлена воспроизводимая методика LRMR для лечения множественных грыж стенки брюшной полотны.

Протокол

Протокол следует руководящим принципам Комитета по этике человеческих исследований Центральной больницы Наньчжун Медицинского колледжа Северного Сычуаня. Было получено письменное информированное согласие пациента на проведение процедуры и использование данных.

1. Предоперационная подготовка (рисунок 1, рисунок 2)

1. Измерьте размер дефектов грыжи с помощью предоперационной компьютерной томографии (КТ) в сантиметрах (см). Также запишите количество грыжи.
2. Проведите подробное обсуждение с пациентом и его семьёй, чтобы получить информированное согласие.
3. Проводите регулярную подготовку кожи, катетеризацию мочи и установление внутривенного доступа по мере необходимости.
4. Выберите сетку подходящего размера, чтобы обеспечить достаточное покрытие дефектов грыжи. Если ретромышечное пространство было недостаточно широким для размещения сетки, расширить диссекцию до преперитонеального пространства с помощью ТАР — техники разделения задних компонентов (КСТ).

2. Создание ретро-прямого пространства (рисунок 3, рисунок 4)

1. Под общим наркозом поместите пациента в положение лежащих на спине.
2. Сделайте разрез диаметром 10 мм в области левого подреберного (левый верхний квадрант). Проведите диссекция через подкожную ткань к передней оболочке прямой кишки. Разрезайте переднюю оболочку прямой кишки и оттяните прямую мышцу вбок, чтобы обнажить заднюю оболочку прямой кишки.
3. Введите в ретро-прямое пространство прямо и введите 10-мм троакар, чтобы создать давление 12 мм рт. ст.
4. Введите лапароскоп и расширите пространство ретро-ректуса с помощью техники толчка. В левую брюшную стенку разместите два троакара диаметром 5 мм, чтобы обеспечить дополнительный доступ к ретро-реккусному пространству.

3. Рассечение и расширение ретро-ректус пространства и обнажение грыжевой мешка (рисунок 5)

1. Под прямым зрением рассеките рыхлую соединительную ткань в ретро-прямом пространстве с помощью тупой и резкой диссекции, с электрокоагулятором для гемостаза.
2. Продолжить вскрытие в пространство Ретциуса, обнажая лобковую симфиз и связку Купера.
3. Продолжайте диссекцию латерально вдоль нижних эпигастральных сосудов до пространства Богроса, достигая переднего верхнего подвздошного позвоночника и обнажая подвздошно-лобковый тракт.
4. Определите внутреннее кольцо бедренной грыжи и аккуратно вскрыть грыжевой мешок.
5. Перевязывайте правую круглую связку матки, разделяйте её зажимами и полностью рассеките латеральное пространство.

4. Пересечение средней линии и расширение контралатерального пространства (рисунок 4)

1. Разрезать заднюю оболочку прямой кишки примерно в 5 мм латерально от линии альба. Разрезать контралатеральную заднюю оболочку прямой кишки, чтобы получить доступ к контралатеральному ретро-ректусному пространству.
2. Положите 10-мм троакар и два 5-мм троакара справа и повторите рассечение, как было описано ранее.
3. Разрезать заднюю оболочку вокруг внутреннего кольца и продлить диссекцию черепно к ксифовидному отростку и каудально к лобковому симфизу, создавая широкое двустороннее ретро-прямое пространство.

5. Высвобождение поперечного живота (TAR) (Рисунок 5)

ПРИМЕЧАНИЕ: ТАР был необходим для достаточного бокового вскрытия, правильного размещения сетки с достаточным покрытием и восстановления целостности брюшной стенки без чрезмерного напряжения.

1. Используя резкое и тупое вскрытие с электрокоагуляцией, определите поперечную мышцу живота и разрезите её продольно примерно на 0,5–1 см медиально от полулунной линии, что позволяет войти в латеральную ретромышечную плоскость.
2. Тщательно идентифицируйте и сохраняйте сегментарные нейроваскулярные пучки. Аккуратно проведите эти нейроваскулярные пучки назад вместе с мышцой.
3. Продолжайте рассечение латерально в плоскости между поперечной мышцей живота и подлежащей поперечной фасцией/брюшиной, создавая достаточно пространства для размещения сетки с минимальным перекрытием 5 см за краями дефекта с двусторонней стороны.
4. Повторите процедуру на противоположной стороне, чтобы создать симметричное, обширное ретромышечное пространство, включающее как ретро-ректус, так и поперечный плоскости живота для размещения сетки.

6. Закрытие дефекта грыжи и реконструкция задней оболочки прямой кишки (Рисунок 6, Рисунок 7)

1. Реконструируйте linea alba и закройте дефекты грыжи с помощью прерванных 0 неабсорбируемых швов.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Также можно выполнять непрерывное наложение швов.
2. Реконструируйте заднюю оболочку прямой кишки непрерывным 2-0 невасытываемым швом для восстановления анатомической целостности.

7. Размещение сетки (рисунок 8)

1. Поставьте две 20 см × 15 см титанизированных сеток (вес: лёгкая 35 г/м²) для покрытия дефектов грыжи и одну 10,8 см × 16 см вязаную полипропиленовую предформированную сетку (использовалась стандартная полипропиленовая 3D-анатомическая сетка) для правой бедренной грыжи через 10-мм порт.
2. Убедитесь, что каждая сетка выходит не менее чем на 5 см за края соответствующих дефектов грыжи для достижения достаточного перекрытия.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Одна большая сетка также может быть выбрана для разрезных грыж.
3. Разместите сетки ровно в ретромышечном пространстве, при этом края выходят не менее чем на 5 см за пределы дефектов грыжи.

8. Фиксация сетки и закрытие раны (рисунок 9)

1. Фиксируйте сетки с помощью прерванных неабсорбируемых швов, примерно 4–6 точек фиксации на сетку, в зависимости от размера и расположения дефекта.
2. Для восстановления рецизионной грыжи закрепите сетки к задней оболочке прямой кишки и прилегающих фасциальных структур внутри ретромышечного пространства, чтобы обеспечить стабильное положение.
3. Для восстановления бедренной грыжи закрепите сетку медиально к связке Купера, стараясь избежать повреждений нейроваскулярных структур.
4. Достичь дополнительной стабилизации за счёт внутрибрюшного давления и прикрепления тканей в ретромышечной плоскости.
5. Поставьте дренажную трубку отрицательного давления.
6. Освободите экстрабрюшинное закрытие и закройте все трокарные участки слоями.

9. Послеоперационное лечение и последующее наблюдение (Таблица 1)

1. Внимательно следите за объёмом, цветом и качеством дренажа. Удалите дренажную трубку отрицательного давления на пятый день после операции.
2. Следите за пациентами на предмет послеоперационных осложнений, включая кровотечения, инфекции и хроническую боль.
3. Провести послеоперационное наблюдение для оценки восстановления и долгосрочных результатов.

Результаты

В репрезентативном случае предоперационная КТ и интраоперационная оценка выявили следующие дефекты грыжи: разрезная грыжа средней линии эпигастральной (3,5 см × 4,0 см), гипогастральная грыжа средней линии (2,5 см × 3,0 см), грыжа в месте слива (1,5 см × 1,5 см) и грыжа правой бедренной кости (диаметр внутреннего кольца 2,0 см) (рисунок 1). Время операции составило 320 минут, с оценочной потерей крови в 40 мл. Послеоперационных осложнений не возникло. Через ...

Обсуждение

Это исследование демонстрирует технические аспекты LRMR для лечения множественных разрезных грыж в сочетании с бедренной грыжей. Основной вклад этого протокола заключается в демонстрации стандартизированного, воспроизводимого подхода к созданию и расширению ретромышечного пространства, обеспечивающего достаточное покрытие сеткой при прямой эндоскопической визуализации.

Для успешного выполнения процедуры оказалось необходимо несколько технических факторов. Во-п...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Одноразовый хирургический дренажный трубопровод	Shandong Branden Medical Devices Co., Ltd.	Круглый тип трубки, Fr14
Высококачественная лапароскопическая система	Karl Storz	TC201
Тканая полипропиленовая предформированная сетка	C.R. Bard	115311	10,8 см × 16 см
Лапароскопические щипцы	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.052	5 мм × 330 мм
Лапароскопический инсуффлятор высокого потока	Karl Storz	UI400
Лапароскопические щипцы для иглы	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.032A	5 мм × 330 мм
Лапароскопические ножницы	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.022	5 мм × 330 мм
Одноразовый троакар для лапароскопии	Surgaid	NGVM-100-1-5; NGVM-100-1-10
Хирургические шовные иглы с нитью	Ningbo Chenghe Microapparatus Factory		1-0, 80 см
Хирургические шовные иглы с нитью	Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., Ltd.		2-0, 75 см
Титанизированные сетки	Pfm Medical Gmbh	6000609, 6000674	20 см × 15 см