Исследовательская статья

Эффективность клинической реабилитационной сестринской работы на функции глотания у пациентов с дисфагией после инсульта: ретроспективное когортное исследование

143 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/70615

⸱

12 июня 2026 г.

 ,  ,  ,  , 
1Department of Rehabilitation, Suzhou Hospital, Affiliated Hospital of Medical School, Nanjing University

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

Это ретроспективное когортное исследование оценивало, связан ли структурированный клинический путь реабилитационного сестринского дела с улучшением восстановления при глотании, меньшим количеством осложнений и сокращением госпитализации по сравнению с традиционным лечением у пациентов с дисфагией после инсульта.

Аннотация

Дисфагия после инсульта увеличивает риск аспирационной пневмонии, недоедания и длительной госпитализации. Стандартизированные методы сестринского ухода могут улучшить качество оказания медицинской помощи, но реальные данные остаются ограниченными. Это ретроспективное когортное исследование, опубликованное в соответствии с заявлением «Укрепление отчетности о наблюдательных исследованиях в эпидемиологии» (STROBE), включало 210 взрослых пациентов с дисфагией с дисфагией, лечившихся в больнице Сучжоу, аффилированной больнице медицинской школы Нанкинского университета, с января 2020 по май 2025 года. Пациенты получали либо реабилитационное лечение по клиническому пути (n = 106), либо традиционное лечение (n = 104). Первичными результатами были улучшение функции глотания при выписке и аспирационная пневмония. Вторичные результаты включали статус питания, функциональное восстановление, пребывание в реанимации, общие осложнения и продолжительность пребывания в больнице. Различия в группах оценивались с помощью тестов хи-квадрата, независимых тестов на выборках или тестов Манна–Уитни U, а для выявления независимых факторов, связанных с улучшением глотания, использовалась многомерная логистическая регрессия. По сравнению с традиционным лечением, лечение, основанное на патологии, было связано с более высокой скоростью улучшения глотания (72,6 % против 51,9%, P < 0,001), более низкой частотой аспирационной пневмонии (7,5 % против 15,4%, P = 0,015), более высокой функциональной реабилитацией после выписки (индекс Бартеля ≥70: 68,9 % против 49,0%, P < 0,001), более коротким пребыванием в реанимации (1,7 ± 1,0 против 2,5 ± 1,2 дня, P = 0,002), более низкий общий уровень осложнений (21,7 % против 31,7%, P = 0,029) и более короткое пребывание в больнице (35,7 ± 7,8 против 47,9 ± 10,1 дня, P < 0,001). В многофакторном анализе клиническое лечение по путям сестринского дела оставалось независимо связано с восстановлением при глотании (скорректированный OR = 2,12, 95% ДИ, 1,38–3,27; P < 0,001). Клиническая реабилитационная сестринская работа была связана с улучшением результатов глотания и уменьшением осложнений в больнице в этой ретроспективной когорте, что способствовало дальнейшей перспективной многоцентровой оценке и интеграции в стандартизированную практику реабилитации после инсульта.

Введение

Инсульт остаётся одной из основных причин смерти и долгосрочной инвалидности во всём мире, а дисфагия — одно из самых частых и клинически значимых осложнений 1,2,3,4,5,6. Нарушение глотания после инсульта связано с аспирационной пневмонией, недоеданием, обезвоживанием, длительной госпитализацией и снижением функционального восстановления 4,5,6. Поэтому раннее и скоординированное лечение необходимо в рутинном уходе за инсультом.

Традиционное лечение при дисфагии после инсульта часто включает изменение диеты, позы, базовые упражнения на глотание и общие меры предосторожности при аспирации. Однако в рутинной практике эти меры могут проводиться непоследовательно, с переменным временем, интенсивностью и документированием. Клинические пути направлены на снижение такой вариабельности, предоставляя основанные на доказательствах, междисциплинарные и временно-ориентированные планы ухода, которые стандартизируют оценку, вмешательство, повторную оценку и подготовку квыписке 7,8,9. Хотя подходы, основанные на патологии, показали перспективы в уходе за инсультом, доказательства, специально сосредоточенные на реабилитационном сестринском уходе с глотанием, остаются ограниченными, особенно в реальных ретроспективныхкогортах 7,8,9.

Реабилитационное сестринское дело, основанное на клинических путях, представляет собой структурированный, ориентированный на процессы подход, разработанный для стандартизации управления дисфагией через заранее определённые этапы оценки, вмешательства и повторной оценки. Общая цель этого подхода — повысить последовательность и своевременность реабилитации после глотания, тем самым уменьшая предотвратимые осложнения и способствуя функциональному восстановлению. По сравнению с традиционной медицинской помощью, которая часто оказывается по-разному в зависимости от поставщика и учреждений, модели на основе путей интегрируют междисциплинарную координацию, чёткие правила принятия решений и непрерывный мониторинг в рутинные клинические рабочие процессы 7,8,9. Предыдущие исследования показали, что структурированные методы ухода и вмешательства на основе контрольных списков могут улучшить соблюдение лучших практик, снизить осложнения и повысить эффективность вбольничных условиях 7,8,9. В контексте постинсультной дисфагии, где раннее выявление и скоординированное лечение критически важны для предотвращения аспирационной пневмониии недоедания 4,5,6, такая стандартизация может иметь практические преимущества по сравнению с нестандартизированными подходами. Однако доказательства, касающиеся конкретного внедрения и эффективности реабилитационного сестринского подхода по пути при нарушениях глотания, остаются ограниченными, особенно в реальных стационарных когортах. Таким образом, это исследование вносит вклад в существующую литературу, оценивая структурированный клинический путь в рутинной клинической практике, и может помочь клиницистам определить, подходит ли этот подход для интеграции в программы реабилитации после инсульта.

Было проведено ретроспективное когортное исследование для оценки связи с клиническим путём реабилитационного сестринского дела с улучшением результатов глотания по сравнению с традиционным лечением у госпитализированных пациентов с инсультом и дисфагией. Была выдвинута гипотеза, что лечение, основанное на пути, будет связано с лучшим улучшением глотания, снижением заболеваемости аспирационной пневмонией и сокращением пребывания вбольнице 4,5,6,7,8,9.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Это ретроспективное когортное исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и одобрено Этическим комитетом больницы Сучжоу, Аффилированной больницы Медицинского факультета Нанкинского университета (Одобрение No IRB2025091). Рукопись была пересмотрена в соответствии с заявлением «Укрепление отчетности о наблюдательных исследованиях в эпидемиологии» (STROBE) для когортных исследований. В исследовании использовались регулярно собираемые, анонимизированные клинические данные; Процесс согласия соответствовал требованиям институциональной этики для ретроспективных исследований.

1. Проектирование, сеттинг и сборка когорты

Это ретроспективное когортное исследование с одним центром включало последовательных взрослых пациентов, принятых с января 2020 по май 2025 года. Критерии допуска включали возраст ≥18 лет, инсульт, подтверждённый КТ или МРТ, дисфагия, выявленная с помощью теста на глотание воды у постели пациента и/или видеофлюороскопического исследования глотания (VFSS), а также полные медицинские и сестринские записи во время индексной госпитализации. Критериями исключения были предшествующие нарушения глотания, не связанные с инсультом (например, заболевания пищевода или опухоли головы и шеи), тяжёлые когнитивные нарушения или неспособность сотрудничать с оценкой глотания, сопутствующее прогрессирующее неврологическое заболевание (например, болезнь Паркинсона) и неполные данные наблюдения в больнице. Из 247 обследованных пациентов 37 были исключены, оставив 210 для окончательного анализа (рисунок 1). Пациенты были распределены в группу традиционного ухода или клинического пути согласно модели сестринского дела, задокументированной в медицинской карте при индексном госпитализации.

2. Базовая и контрольная оценка глотания

Базовая оценка глотания была завершена в течение 24 часов после обнаружения дисфагии. Скрининг у постели пациента использовал тест на глотание воды объемом 30 мл, проведённый с пациентом в сидячем или полулежащем положении. Результаты были записаны следующим образом: Степень I, одно непрерывное глотание без кашля; II степень — более одного глотания без кашля; Степень III, один глоток с кашлем, прочищением горла или влажным голосом; IV степень, многократные глотки с кашлем, прочищением горла или влажным голосом; и Grade V — невозможность безопасно пройти тест— 5,6. Когда риск аспирации оставался неопределённым, подозревалась молчаливая аспирация или решения по улучшению питания требовали подтверждения визуализации, реабилитационная команда проводила VFSS с использованием стандартного бокового флуороскопического наблюдения жидких и полутвердых болюсов. Состояние глотания было переоценено во время госпитализации и снова при выписке, используя тот же клинический рабочий процесс. Улучшение функции глотания определялось как уменьшение тяжести дисфагии как минимум на одну степень между поступлением и выпиской и/или задокументированное улучшение по VFSS.

3. Традиционная сестринская помощь

Традиционная сестринская помощь включала рутинное управление дисфагией во время госпитализации, включая базовую модификацию текстуры рациона, общие меры предосторожности при кормлении, простые осаночные упражнения и нестандартизированные упражнения на глотание. Частота и интенсивность этих вмешательств зависели от обычной практики в отделении и клинического состояния пациента, но они не проводились в рамках заранее определённого междисциплинарного пути.

4. Реабилитационное сестринское дело на основе клинических путей

Клиническая группа получила стандартизированную программу сестринского дела, совместно реализованную неврологами, реабілітационными врачами, реабилитационными медсёстрами и персоналом диетологической поддержки (рисунок 2).

  1. Начальная фаза оценки (день 0-1)
    В течение 24 часов после идентификации дисфагии медсёстры задокументировали уровень теста на глотание воды, уровень сознания, силу кашля, дыхательные состояния, безопасность кормления, риск питания и анамнез аспирации. Пероральный прием был отложен или ограничен у пациентов с явным риском аспиации до командного рассмотрения.
  2. Фаза раннего вмешательства (день 1-3)
    Пациенты получали вертикальное положение во время кормления, гигиену полости рта, индивидуальную корректировку текстуры рациона, контроль темпа кормления и компенсаторные поза глотания. Поддержка энтерального питания сохранялась, когда пероральное питание считалось небезопасным.
  3. Ежедневная фаза реабилитации
    Упражнения по укреплению орофарингеальных мышц и подвижности языка и губ выполнялись дважды в день по 15–20 минут при переносе. Тренировка по координации дыхания и глотания проводилась примерно 10-15 минут ежедневно. При каждом приёме пищи закреплялись тренировки по безопасному питанию и компенсирующей осанке. Медсёстры отслеживали кашель, влажный голос, десатурацию кислорода, нагрузку мокротой и толерантность к употреблению после каждого кормления.
  4. Переоценка и корректировка маршрута
    Междисциплинарный обзор проводился каждые 48-72 часа или раньше, если происходило клиническое ухудшение. Текстура диеты продвигалась только тогда, когда пациент переносил текущую диету без явного удушья или десатурации в течение 24-48 часов, и повторная оценка поддерживала прогрессирование. VFSS повторялись, когда результаты у постели пациента не совпадали с клиническими симптомами или когда риск аспирации оставался неясным.
  5. Подготовка к разряду
    Перед выпиской медсёстры повторяли оценку глотания, изучали меры предосторожности при аспирации, инструктировали опекунов по питанию и домашним упражнениям, а также составляли план реабилитации на дому.

5. Показатели исхода и определения переменных

Основными результатами стали улучшение функции глотания за счёт выделений и отсутствие аспирационной пневмонии во время госпитализации. Аспирационная пневмония была диагностирована на основе клинических симптомов, рентгенографических результатов и, когда имелись, микробиологических данных. Вторичные исходы включали выписку сывороточного альбумина (≥35 г/ л против <35 г/л), выписку с функциональным восстановлением (индекс Бартеля ≥70), продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, общий уровень осложнений в больнице и продолжительность пребывания в больнице. Демографические и клинические ковариаты включали возраст, пол, тип инсульта, историю курения, употребление алкоголя, гипертонию, сахарный диабет, дислипидемию, индекс массы тела (ИМТ), семейный анамнез инсульта и тяжесть дисфагии на начальном уровне.

6. Статистический анализ

Данные анализировались с использованием версии SPSS 25.0 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США). Непрерывные переменные проверялись на нормальность с помощью теста Колмогорова–Смирнова. Нормально распределенные непрерывные переменные выражались как среднее ± стандартное отклонение и сравнивались с помощью теста независимых выборок t; ненормально распределенные данные суммировались как медиана (межквартильный диапазон) и сравнивались с помощью теста Манна–Уитни U. Категориальные переменные выражались как n (%) и сравнивались с помощью хи-квадрата или точного теста Фишера, по мере необходимости. Многопеременная логистическая регрессия была использована для выявления факторов, независимо связанных с улучшением глотания, при этом скорректированные модели включали заранее определённые демографические и клинические ковариаты, зафиксированные в медицинской карте. Все тесты были двусторонними, и P < 0,05 считался статистически значимым.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Отбор пациентов

Всего с января 2020 по май 2025 года прошли скрининг 247 пациентов с дисфагией, связанной с инсультом. Тридцать семь пациентов были исключены из-за уже существующих неинсультных нарушений глотания (n = 13), тяжёлых когнитивных нарушений или неспособности сотрудничать с оценкой глотания (n = 8), сопутствующего прогрессирующего неврологического заболевания (n = 11) или неполных данных по последующим наблюдениям во время госпитали...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

В этом ретроспективном когортном исследовании клиническая реабилитационная сестринская работа была связана с улучшением восстановления при глотании и снижением нагрузки осложнений в больнице по сравнению с традиционным лечением у пациентов с дисфагией после инсульта. По сравнению с рутинным лечением, лечение на основе путей было связано с более высокими темпами улучшения глотания, меньшим числом аспирационных событий, лучшим функциональным восстановлением после выписки и сокращением преб...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторы не заявляют о конфликтах интересов.

Благодарности

Не применимо.

ФИНАНСИРОВАНИЕ:
Внешнее финансирование для этого исследования не было получено.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
КТ-сканерСтандартное клиническое оборудование——
МРТ-сканерСтандартное клиническое оборудование——
Программное обеспечение SPSSВерсия 25.0IBM Corp.Армонк, Нью-Йорк, США
Система видеофлюорографического исследования глотания (ВФИГ)Стандартное клиническое оборудование——
Тест на водное глотаниеСтандартный клинический протоколВнутренний клинический протокол—

Ссылки

  1. Feigin VL, et al. World Stroke Organization: Global stroke fact sheet 2025. Int J Stroke. 2025;20(2):132–44.
  2. Saini V, Guada L, Yavagal DR. Global epidemiology of stroke and access to acute ischemic stroke interventions. Neurology. 2021;97(20 Suppl 2):S6–S16.
  3. Tu WJ, Wang LD. China stroke surveillance report 2021. Mil Med Res. 2023;10(1):33.
  4. Bath PM, Lee HS, Everton LF. Swallowing therapy for dysphagia in acute and subacute stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2018;10(10):CD000323.
  5. Labeit B, et al. The assessment of dysphagia after stroke: State of the art and future directions. Lancet Neurol. 2023;22(9):858–70.
  6. Martino R, et al. Dysphagia after stroke: Incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke. 2005;36(12):2756–63.
  7. Braun R, et al. Establishing a clinical care pathway to expedite rehabilitation transitions for stroke patients with dysphagia and enteral feeding needs. Am J Phys Med Rehabil. 2024;103(5):390–94.
  8. Faura J, Bustamante A, Miro-Mur F, Montaner J. Stroke-induced immunosuppression: Implications for the prevention and prediction of post-stroke infections. J Neuroinflammation. 2021;18(1):127.
  9. Wolff AM, Taylor SA, McCabe JF. Using checklists and reminders in clinical pathways to improve hospital inpatient care. Med J Aust. 2004;181(8):428–31.
  10. Carnaby GD, et al. Exercise-based swallowing intervention (McNeill dysphagia therapy) with adjunctive NMES to treat dysphagia post-stroke: A double-blind placebo-controlled trial. J Oral Rehabil. 2020;47(4):501–10.
  11. Park JS, Hwang NK. Chin tuck against resistance exercise for dysphagia rehabilitation: A systematic review. J Oral Rehabil. 2021;48(8):968–77.
  12. Yang C, et al. Community-based group rehabilitation program for stroke patients with dysphagia on quality of life, depression symptoms, and swallowing function: A randomized controlled trial. BMC Geriatr. 2023;23(1):876.
  13. Huan L, et al. Pathway analysis of the impact of dysphagia on the prognosis of patients with stroke: Based on structural equation modeling. Clin Nutr ESPEN. 2025;66:1–8.
  14. Lal PB, et al. Nature and timeliness of dysphagia management within an emergency setting. Int J Speech Lang Pathol. 2024;26(2):233–43.
  15. Byrne SJ, et al. The emerging role of a stroke clinical nurse specialist in early supported discharge: Developing a pathway for stroke nursing for secondary prevention in the community. A scoping review protocol. HRB Open Res. 2024;7:2.
  16. Laird EA, et al. "The lynchpin of the acute stroke service": An envisioning of the scope and role of the advanced nurse practitioner in stroke care in a qualitative study. J Clin Nurs. 2020;29(23–24):4795–05.
  17. Mainali S, et al. Feasibility and efficacy of nurse-driven acute stroke care. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017;26(5):987–91.
  18. Martinez-Sanchez P, et al. Development of an acute stroke care pathway in a hospital with stroke unit. Neurologia. 2010;25(1):17–26.
  19. Gao C, et al. Non-pharmacological interventions on quality of life in stroke survivors: A systematic review and meta-analysis. Worldviews Evid Based Nurs. 2024;21(2):158–82.
  20. Livesay SL. Nursing interventions in neurocritical care. Semin Neurol. 2024;44(3):357–61.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Похожие статьи