Влияние обучения ADL у постели пациентов под руководством MI на функциональные и эмоциональные результаты при депрессии после инсульта: ретроспективное когортное исследование

Краткое содержание

Этот протокол описывает метод, интегрирующий мотивационное интервьюирование с повседневными занятиями у постели пациентов для поддержки реабилитации пациентов с депрессией после инсульта, с акцентом на улучшение функциональной независимости и психологической вовлечённости.

Аннотация

Постинсультная депрессия (PSD) затрудняет восстановление и часто недостаточно устраняется традиционной реабилитацией. Это ретроспективное когортное исследование представляет структурированный протокол интеграции мотивационного интервьюирования (МИ) с повседневными занятиями у постели пациентов (АДЛ), включая стандартизированные процедуры реабилитации у постели пациентов и повторные функциональные и психологические оценки у пациентов с ПСД. В ретроспективной когорте из 174 пациентов участники были распределены либо в группу обучения по АДЛ, управляемую МИ, либо в обычную реабилитационную группу. Функциональная независимость, эмоциональное состояние и уровень нейромедиаторов моноамина в сыворотке оценивались в нескольких временных точках с использованием стандартизированных шкал и биохимического анализа. Результаты показали, что группа MI-ADL была связана с улучшением функциональных и эмоциональных результатов по сравнению с традиционной реабилитационной группой, сопровождаясь повышением уровня ключевых моноаминовых нейромедиаторов: 5-гидрокситриптамин (5-HT), норадреналин (NE) и дофамин (DA). Этот протокол обеспечивает структурированный и воспроизводимый подход к реабилитации у постели пациента, сочетающий психологическую мотивацию с функциональной реабилитацией. Однако, поскольку это было ретроспективное когортное исследование, эти результаты создают гипотезы, и необходимы дальнейшие проспективные исследования для подтверждения причинно-следственных связей.

Введение

Постинсультная депрессия (PSD) является наиболее распространённым нейропсихиатрическим осложнением среди пациентов после инсульта, затрагивая примерно треть выживших^{после инсульта 1,2}. Её клинические проявления сложны. Помимо типичных симптомов депрессии, это часто связано с когнитивным снижением, нарушениями сна и другими сложными проявлениями, которые серьёзно снижают энтузиазм пациентов к выздоровлению, замедляют неврологическое восстановление и увеличивают семейные и общественные ^{нагрузки 3,4,5}. Для решения этих проблем этот протокол описывает метод, интегрирующий мотивационное интервьюирование (МИ) с тренировками повседневной жизни у постели пациента (ADL), с общей целью улучшения функциональной независимости и эмоциональных результатов у пациентов с ПСД.

Многочисленные исследования показали статистически значимую связь между симптомами депрессии после инсульта и ограничениями базовой или инструментальной деятельности^{повседневной жизни 6,7,8}.

В настоящее время клиническое лечение ПСД в основном опирается на медикаментозную терапию и традиционное реабилитационное^{обучение 9}. Однако антидепрессанты имеют разную эффективность и возможные побочные эффекты, тогда как традиционная реабилитация может улучшить физическую функцию, но часто обеспечивает ограниченную поддержку психологической мотивации. По сравнению с лечением только лекарствами, только психологической терапией или стандартной реабилитацией без интегрированной поддержки психического здоровья, этот комбинированный метод одновременно направлен на настроение и повседневную^{функцию 10,11}.

МИ — это ориентированный на пациента метод психологического консультирования, который использует специфические коммуникационные стратегии для помощи пациентам в разрешение противоречивых эмоций во время изменений в поведении и усиления их внутренней^{мотивации 12}. Основное внимание этого протокола уделяется методу обучения ADL у постели пациента под руководством МИ, проводимого в структурированной клинической реабилитационной среде. Сочетание этого с обучением АДЛ у пациента может дать синергетический эффект, улучшая физическую функцию и повышая психологическую вовлечённость. Однако эффективность и механизм этого интегрированного подхода всё ещё должны быть^{подтверждены 13,14}.

Основываясь на гипотезе моноаминовых нейромедиаторов депрессии, дисфункция систем 5-HT, NE и DA является ключевой физиологической основой^{депрессии 15,16}. Чтобы изучить, связано ли СДВ, управляемый МИ, с изменениями в этих системах через психолого-нейронные пути, в исследовании сравнивались результаты протокола, управляемого МИ, и традиционной реабилитации. Метод интегрирует мотивационное интервьюирование в обучение у постели пациента и включает многовременный мониторинг нейромедиаторов для оценки возможных механизмов.

В этом исследовании использовалась ретроспективная когортная схема для сравнения протокола обучения СДВ, управляемой МИ, с традиционной реабилитацией у пациентов с депрессией после инсульта (ПСР). Основная гипотеза заключалась в том, что группа MI-ADL будет связана с большим улучшением функциональной независимости (измеряемой модифицированным индексом Бартеля), симптомов депрессии (измеряемой шкалой оценки депрессии Гамильтона и самооценкой депрессии) и уровней моноаминовых нейромедиаторов в сыворотке (5-HT, NE, DA) по сравнению с традиционной реабилитационной группой, и что эти различия сохранятся на 6-месячном нагляде. Вторичная гипотеза заключалась в том, что протокол MI-ADL продемонстрирует приемлемую безопасность и осуществимость. Ожидается, что данное исследование предоставит клинические и механистические доказательства интегрированного подхода и поможет информировать будущие перспективные исследования.

Этот протокол включает многовременную оценку функциональной производительности, эмоционального состояния и уровня нейротрансмиттеров в сыворотке для оценки эффективности интегрированного подхода. Этот метод предназначен для клиницистов, специалистов по реабилитации и клинических исследователей, которые ведут пациентов с депрессией после инсульта (PSD). Он обеспечивает структурированную и воспроизводимую стратегию, интегрирующую психологическую и функциональную реабилитацию.

Потенциал этого метода включает повышение мотивации и приверженности пациентам, улучшение повседневной деятельности и возможность оценки на основе механизмов с помощью мониторинга нейромедиаторов. Учитывая как физические, так и психологические аспекты восстановления, она поддерживает более комплексный и индивидуализированный уход за пациентами по сравнению с традиционной реабилитацией.

Протокол

Этическое заявление:
Это исследование было одобрено Этическим комитетом Реабилитационной больницы Фуцзянского университета традиционной китайской медицины (номер одобрения: 2023KY-046-002). Все процедуры строго соответствовали принципам Хельсинкской декларации. Поскольку в этом исследовании был только ретроспективный анализ деидентифицированных данных, извлечённых из рутинных электронных медицинских записей, Этический комитет предоставил отказ от индивидуального информированного согласия для целей исследования. Все пациенты предоставили общее письменное согласие на использование своих медицинских записей для клинических исследований на момент госпитализации, как того требует институциональная политика. Конфиденциальность пациентов и безопасность данных были защищены за счёт хранения всей личной информации с помощью анонимных методов кодирования, а доступ к исследовательским данным предоставлялся только уполномоченным исследователям. Данные исследований сохраняются в течение 5 лет после завершения исследования, а затем уничтожаются в соответствии с институциональными нормативами.

1. Исследовательские предметы и дизайн исследования

1. Определить допустимую группу исследований
   1. Проведите ретроспективное когортное исследование.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Это исследование было чисто наблюдательным и ретроспективным. Перспективное распределение или экспериментальное распределение реабилитационных методов не проводилось. Все реабилитационные процедуры проводились в рамках рутинной клинической помощи, а воздействие лечения определялось задним числом по электронным медицинским записям.
   2. Получите доступ к системе электронной медицинской карты Фуцзянского университета традиционной китайской медицины, аффилированной реабилитационной больницы. Получить все медицинские записи пациентов с диагнозом постинсультной депрессии (PSD), которые были госпитализированы с июля 2023 по декабрь 2025 года.
   3. Применяйте заранее определённые критерии включения и исключения для проверки всех полученных записей. Определить и выбрать все случаи, соответствующие критериям для дальнейшего анализа.
   4. Ознакомьтесь с методами реабилитации, зафиксированными в медицинской карте каждого пациента. 1.1.5. Назначить пациентов, прошедших мотивационное интервьюирование (МИ) в сочетании с обучением по повседневной жизни у постели пациента (АДЛ), в группу МИ-АДЛ.
   5. Отнесите пациентов, получивших только традиционное реабилитационное лечение, в традиционную реабилитационную группу.
   6. Подтвердите размер выборки и группировку. Убедитесь, что в каждой группе будет 87 пациентов. Подтвердите, что в итоговый анализ включено всего 174 подходящих пациента. См. рисунок 1 для группирования исследований и процесса отбора пациентов.
2. Отбор участников и формирование группы
   1. Проверьте все электронные медицинские записи (ЭМР) пациентов с диагнозом постинсультной депрессии (ПСР), которые были госпитализированы в реабилитационную больницу Фуцзяньского университета традиционной китайской медицины с июля 2023 по декабрь 2025 года.
   2. В общей сложности проанализировали 286 пациентских карт. Применяйте критерии включения и исключения ко всем проверенным записям. Исключить 112 записей после оценки соответствия требованиям.
   3. Исключить 78 записей, не соответствующих критериям включения, включая возраст вне 40–75 лет, отсутствие подтверждения нейровизуализации или продолжительность госпитализации менее 6 недель.
   4. Исключить 24 пациента, отказавшихся от участия, согласно клиническим записям. Исключить 10 записей с неполными медицинскими записями или отсутствующими ключевыми данными оценки. Включить оставшихся 174 подходящих пациента для анализа.
   5. Проверьте реабилитационное воздействие, зафиксированное ретроспективно в электронной медицинской карте каждого пациента.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Ретроспективно классифицировать подходящих пациентов на две естественно возникающие когорты на основе протокола реабилитации, задокументированного в электронных медицинских записях при госпитализации.
   6. Назначить пациентов, прошедших обучение по повседневной жизни (ADL) с мотивационным интервьюированием (ADL), в группу MI ADL (n = 94).
   7. Пациенты, прошедшие традиционное обучение по СДВ, без какого-либо мотивационного интервью, назначить в традиционную реабилитационную группу (n = 156).
   8. Выполните сопоставление баллов по склонности 1:1 (PSM) с использованием значения калипера 0,02 для снижения запутанности, минимизации смещения отбора и повышения базовой сопоставимости между двумя ретроспективными когортами.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Метод реабилитации, полученный каждым пациентом, определялся во время планового клинического лечения и не был назначен исследователями.
   9. Включайте возраст, пол, тип инсульта (ишемический/геморрагический), время от начала инсульта до регистрации (дни), базовый балл по шкале оценки депрессии Гамильтона-17 (HAMD-17) и базовый балл Модифицированного индекса Бартеля (MBI) как соответствующие ковариаты.
   10. Сгенерируйте 87 совпадённых пар после совпадения по склонности.
       Итоговая когорта с соответствием по оценке склонности включала 87 пациентов в группе с СДВП с МИ и 87 пациентов в группе традиционной реабилитации (всего N = 174).
   11. Включите пациентов с диагнозом инсульта, подтверждённым нейровизуализацией. Включать пациентов, соответствующих диагностическим критериям постинсультной депрессии (PSD). Отобранные пациенты в возрасте от 40 до 75 лет с периодом госпитализации не менее 6 недель и полными медицинскими^{записями 17, 18}.
       ПРИМЕЧАНИЕ: Используйте возрастной диапазон 40–75 лет для поддержки клинической репрезентативности, одновременно снижая замешательство, связанное с редкими этиологиями инсульта у молодых пациентов, а также сопутствующие заболевания, когнитивное снижение или снижение коммуникативных способностей у пожилых пациентов.
   12. Исключать пациентов с тяжёлыми когнитивными нарушениями или афазией, влияющими на эффективную коммуникацию. Исключайте пациентов с другими тяжёлыми физическими заболеваниями. Исключить пациентов с неполными медицинскими записями или отсутствующими ключевыми^{данными 19,20}.
   13. Извлекать все базовые клинические характеристики, планы вмешательств и данные оценки включённых случаев из системы электронной медицинской карты.
   14. Проверьте полноту всех извлечённых данных.
   15. Обратитесь к блок-схеме участников (рисунок 1) для визуального обзора отбора, исключения, сопоставления и окончательного вывода образца.
3. Лечение: Традиционная реабилитационная группа
   1. Назначить стандартизированный 6-недельный план реабилитации в соответствии с установленным клиническим путём больницы для послеинсультной депрессии (PSD). Предлагайте физиотерапию, ориентированную на моторную функцию, равновесие и трансферные^{тренировки 21}.
   2. Применяйте методы нейроразвивающей терапии для регулирования аномального тонуса мышц. Проводите тренировки по движению суставов для предотвращения контрактур.
   3. Выполняйте тренировки по балансу между сидячим и стоя и ходьбу в помещении в соответствии с функциональным уровнем каждого пациента. Проводите физиотерапию по 30 минут за сеанс, один раз в день, 5 раз в неделю²².
   4. Предоставляйте эрготерапию для улучшения повседневной деятельности (ADL). Включайте обучение личному уходу за собой и имитацию домашних и общественных мероприятий.
   5. Проводите эрготерапию по 30 минут за сеанс, один раз в день, 5 раз в неделю. Оказывайте регулярную психологическую поддержку одновременно с физио- и эрготерапией.
   6. Оказывайте психологическую поддержку через базовое психологическое консультирование, реабилитационное поощрение и просвещение в области здоровья. Расскажите о объяснении болезни, укреплении уверенности и эмоциональной поддержке во время психологической поддержки.
   7. Используйте поддерживающий и обучающий стиль общения во время регулярной психологической поддержки. Не используйте структурированную психотерапевтическую модель для этого компонента поддержки.
4. Лечение: группа MI-ADL
   1. Проводите индивидуальные тренинги по мотивационному интервьюированию (MI) с руководством персонализированного ADL у постели пациентов в дополнение к традиционной реабилитации.
   2. Убедиться, что все терапевты, проводящие вмешательство MI-ADL, прошли стандартизированные оценки, подтверждающие точное и последовательное применение методов MI.
   3. Проводите вмешательство MI-ADL в течение 6 недель, 3 сеанса в неделю и 45 минут на сеанс. Структурируйте каждую сессию MI-ADL на четыре последовательных этапа.
   4. Установите терапевтический альянс с пациентом на этапе вовлечения в течение 5–10 минут с помощью эмпатической коммуникации. Используйте технику баланса принятия решений на этапе сфокусированного исследования в течение 10–15 минут, чтобы помочь пациенту определить конкретные и достижимые цели АДЛ.
   5. Направляйте пациента на этапе сфокусированного исследования, чтобы он исследовал амбивалентные психологические аспекты изменения поведения. Используйте стратегические вопросы на этапе эвокации в течение 10–15 минут, чтобы вызвать и укрепить внутреннюю мотивацию пациента к переменам.
   6. Укрепляйте чувство самоэффективности пациента на этапе эвокации. Совместно разработайте пошаговый план обучения АДЛ с пациентом на этапе планирования продолжительностью 10–15 минут.
   7. Немедленно начать практическую реализацию плана обучения ADL, чтобы превратить мотивацию в конкретные^{действия 23, 24, 25}.
5. Индикаторы обнаружения
   1. Оценка функциональной независимости
      1. Используйте Модифицированный индекс Бартеля (MBI) в качестве стандартизированного инструмента оценки повседневной деятельности²⁶.
      2. Оценить кормление, купание, уход за собой, переодевание, контроль кишечника, контроль мочевого пузыря, использование туалета, перенос стула/кровати, ходьбу по ровной поверхности и подъём по лестнице. Оценивайте каждый пункт в зависимости от уровня необходимой помощи для выполнения задачи.
      3. Рассчитайте общий балл MBI от 0 до 100 баллов. Классифицировать балл 100 как полное самообслуживание, 75–95 как лёгкое функциональное нарушение, 50–70 как умеренное функциональное нарушение, 25–45 как тяжёлое функциональное нарушение и 0–20 как полную зависимость.
      4. Назначьте обученных реабилитационных терапевтов для проведения оценки. Проведите оценку через интервью с пациентами и опекуном, в сочетании с прямым наблюдением за работой пациента.
   2. Показатели оценки эмоционального состояния: шкала депрессии Гамильтона (HAMD^)27:
      1. Используйте 17-пунктную шкалу оценки депрессии Гамильтона (HAMD) для оценки тяжести симптомов депрессии.
      2. Оцените следующие области симптомов: депрессивное настроение, чувства вины, суицид, начальная бессонница, средняя бессонница, поздняя бессонница, работа и интересы, отсталость, возбуждение, психическая тревожность, соматическая тревога, желудочно-кишечные симптомы, общие соматические симптомы, генитальные симптомы, ипохондрия, потеря веса и инсайт.
      3. Примените систему подсчёта очков в 5 очков (0–4) для большинства предметов HAMD. Присвоите балл 0 за отсутствие симптомов, 1 за лёгкие, 2 за умеренные, 3 за тяжёлые и 4 за очень тяжёлые симптомы.
      4. Примените систему подсчёта очков в 3 балла (0–2) для заданий HAMD, предназначенных для оценки в 3 балла. Присвоите балл 0 за отсутствие симптомов, 1 за лёгкие и умеренные и 2 за тяжёлые симптомы для трёхбалльных пунктов.
      5. Рассчитать общий балл HAMD для каждого пациента после завершения всех тестов.
      6. Интерпретировать общие показатели HAMD согласно следующим критериям: интерпретировать баллы >35 как потенциально указывающие на тяжёлую депрессию, баллы >20 — как признаки лёгкой и умеренной депрессии, а баллы <8 — как отсутствие депрессивных симптомов.
      7. Назначьте психиатров или психотерапевтов, прошедших стандартизированное и стабильное обучение, для проведения оценки HAMD.
      8. Проводите все оценки HAMD с использованием структурированных интервью для обеспечения объективности, последовательности и точности оценки.
   3. Показатели оценки эмоционального состояния: Шкала самооценки депрессии Zung (SDS)²⁸
      1. Используйте шкалу самооценки депрессии Зуна (SDS) для оценки субъективных депрессивных симптомов пациентов, испытываемых на прошлой неделе. Используйте SDS для оценки субъективного эмоционального опыта пациентов, связанных с депрессией.
      2. Проведите анкету из 20 вопросов SDS, охватывающую четыре области симптомов: повсеместные аффективные нарушения, физиологические нарушения, психомоторные нарушения и психологические нарушения.
      3. Оценивайте каждый пункт SDS по четырёхбалльной шкале от 1 до 4. Обратная оценка по 10 назначенным пунктам SDS с обратной оценкой перед вычислением общего результата.
      4. Рассчитайте исходный балл SDS, суммируя баллы по всем 20 пунктам. Умножьте исходный общий балл SDS на 1,25, чтобы получить стандартный балл. Округите рассчитанный стандартный балл до ближайшего целого числа.
      5. Интерпретировать стандартный балл SDS в соответствии с китайскими нормами.
      6. Определите пороговое значение SDS для скрининга депрессии как 53 пункта. Классифицировать стандартные оценки SDS от 53 до 62 как лёгкую депрессию, от 63 до 72 как умеренную депрессию, а баллы выше 72 как тяжёлую депрессию.
      7. Инструктировать пациентов самостоятельно заполнять анкету SDS в тихой обстановке. Читайте каждый пункт SDS вслух, когда пациенты не могут самостоятельно заполнить анкету из-за физических ограничений.
      8. Точно фиксируйте вербальные ответы пациентов при необходимости введения SDS с помощью оценщика.
   4. Нейрохимические индикаторы наблюдения
      1. Собирайте все образцы крови с 7:00 до 9:00 утра после того, как пациенты голодаются в течение 12 часов. Используйте стандартизированные процедуры утреннего сбора напитка, чтобы минимизировать возможные помехи со стороны изменений циркадного ритма и диетических факторов.
      2. Возьмите образец венозной крови объемом 5 мл из предкубитальной вены пациента. Переместить собранный образец крови в вакуумную трубку с разделением сыворотки без антикоагулянта.
      3. Дайте образцу крови постоять при комнатной температуре 30 минут для естественного свертывания. Центрифугуйте свернувшийся образец крови при 1510 × г в течение 15 минут при 4 °C.
      4. Отдельте верхний слой сыворотки сразу после центрифуга. Аликвот разделяем сыворотку в маркированные микроцентрифугные пробирки объёмом 1,5 мл (общий описатель; конкретная информация о продукте приведена в Таблице материалов).
      5. Храните все сывороточные аликвоты в морозильнике при сверхнизкотемпературном морозильнике при −80 °C до проведения пакетного тестирования и анализа.
         Точка паузы: Здесь можно сделать паузу во время этого процесса.
      6. Количественно измерить уровень в сыворотке 5-гидрокситриптамина (5-HT), норадреналина (NE) и дофамина (DA) с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии в сочетании с системой электрохимического обнаружения (HPLC-ECD). Выполнять все аналитические процедуры в соответствии с установленными лабораторными стандартными операционными процедурами.
      7. Проведите хроматографическое разделение с помощью колонки C18 с обратной фазой (4,6 мм × 250 мм, размер частиц 5 мкм).
      8. Поддерживайте температуру хроматографической колонки на уровне 35 °C на протяжении всего анализа.
      9. Подготовьте подвижную фазу с использованием 100 ммоль· L-1 натрий ацетат, 85 ммоль· L-1 лимонная кислота, 0,4 ммоль· ^L-1 ди-н-бутиламин, 1,5 ммоль· ^L-1 октаносульфонат натрия, 0,2 ммоль· ^L-1 этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА) и 18% (v/v) метанола.
      10. Отрегулировать pH подвижной фазы до 4,5 с помощью фосфорной кислоты. Перед использованием фильтруйте свежеприготовленную подвижную фазу через мембрану диаметром 0,22 мкм.
      11. Дегазирование фильтрованной подвижной фазы с помощью ультразвука перед хроматографическим анализом. Установите хроматографический расход на 0,9 мл·^мин-1.
      12. Используйте объём инъекции 20 мкл для каждого образца. Установите общее время работы хроматографии на 30 минут на один образец.
      13. Используйте амперометрический электрохимический детектор (DECADE II, Antec Scientific, Zoeterwoude, Нидерланды), оснащённый стеклообразным углеродным рабочим электродом и эталонным электродом Ag/AgCl.
      14. Установите потенциал детектора на +0,65 В. Установите чувствительность детектора на 1 мкА по полной шкале. Используйте 3,4-дигидроксибензиламин (DHBA, 100 нг·^мл-1) в качестве внутреннего стандарта. Перед инъекцией набавьте фиксированную концентрацию DHBA на каждый образец сыворотки для коррекции эффектов восстановления и матрицы.
      15. Включайте образцы контроля качества с низкими, средними и высокими концентрациями 5-HT, NE и DA в начале, середине и конце каждого теста. Используйте образцы контроля качества для обеспечения точности, точности и сопоставимости между забегами.
      16. Пределы использования обнаружения (LOD) составляют 0,5 нмоль· ^L-1 для 5-HT, 0,3 нмоль· ^L-1 для NE и 0,3 нмоль· ^L-1 для DA. Лимиты количественной оценки (LOQ) на уровне 2,0 нмоль· ^L-1 для 5-HT, 1,0 нмоль· ^L-1 для NE и 1,0 нмоль· ^L-1 для DA.
   5. Хронология исследования и процедура ослепления
      1. Проводите все оценочные шкалы, включая Модифицированный индекс Бартеля (MBI), Гамильтонскую шкалу оценки депрессии (HAMD) и Zung Self-Rating Depression Scale (SDS), в четыре заранее определённых времени для оценки.
      2. Завершите первоначальную базовую оценку до начала периода вмешательства.
      3. Проведите первую постинтервенционную оценку через 4 недели после начала вмешательства.
      4. Проведите вторую оценку после вмешательства через 6 недель после начала вмешательства и используйте эту оценку как конечную оценку для периода вмешательства.
      5. Проведите долгосрочную последующую оценку через 6 месяцев после начала вмешательства.
      6. Собрать образцы сыворотки в три заранее определённых времени для нейрохимического анализа.
      7. Получить первый образец сыворотки до начала периода вмешательства в качестве базового образца.
      8. Второй образец сыворотки возьмите через 4 недели после начала вмешательства.
      9. Собрать окончательный образец сыворотки через 6 недель после начала вмешательства и использовать его как конечную оценку образца.
      10. Ослепить всех оценщиков, отвечающих за извлечение данных и анализ результатов, к распределению групп пациентов, чтобы минимизировать смещение оценки. Удалять все идентификаторы реабилитационных групп, включая «MI-ADL» и «традиционную реабилитацию», из электронного набора медицинских карт при извлечении данных.
      11. Заменить все исходные идентификаторы групп на кодированные метки, включая «Группа A» и «Группа B», перед анализом данных. Назначьте отдельного исследователя, который не участвует в извлечении данных или статистическом анализе, чтобы поддерживать ключ связки группового кода.
      12. Предоставить статистику только закодированный набор данных для всех статистических анализов, включая повторяющийся анализ дисперсии (ANOVA).
      13. Проводите все статистические анализы без раскрытия фактической идентичности групп пациентов статистику. Сохраняйте процедуру ослепления до завершения всех статистических анализов.
6. Последующий сбор данных
   1. Источники данных
      1. Соберите все данные о последующем наблюдении из электронной медицинской карты больницы и документов управления после выписки.
      2. Получите информацию о последующих наблюдениях из оценочных записей, заполненных во время госпитализации, амбулаторных консультаций и телефонных консультаций после выписки.
   2. Последующие временные точки и окна
      1. Собирайте данные о последующих действиях в четыре заранее определённых времени для оценки устойчивости и безопасности вмешательств. Завершите базовую оценку (T0) в течение 1 недели до начала вмешательства.
      2. Проведите первую краткосрочную последующую оценку (T1) через 4 недели ± 3 дня после начала вмешательства.
      3. Проведите вторую краткосрочную и конечную оценку (T2) через 6 недель ± 3 дня после начала вмешательства.
      4. Провести долгосрочную последующую оценку (T3) через 6 месяцев ± 7 дней после начала вмешательства.
   3. Индикаторы последующих действий
      1. Фиксируйте динамические изменения в работе самостоятельности, эмоциональном состоянии и качестве жизни на каждом этапе последующего наблюдения. Фиксируйте побочные и повторные события в течение периода наблюдения.
7. Расчёт размера выборки
   1. Проведите пост-хок анализ мощности с помощью программного обеспечения G*Power для оценки статистической мощности наблюдаемого размера выборки.
   2. Используйте коэффициент шансов (OR) 3,5 для связи между депрессией и исходами инсульта на основе предыдущего проспективного эпидемиологического^{исследования 29}.
   3. Примените двусторонний уровень значимости (α) 0,05 для анализа мощности.
   4. Включите в анализ итоговую совпадённую выборку, состоящую из 87 пациентов в группу (всего N = 174).
   5. Подтвердите, что пост-хок расчёт мощности обеспечивает > 95% мощности для обнаружения эффекта такой величины.
   6. Убедитесь, что размер выборки достаточн для первичного анализа результатов.
8. Статистические методы
   1. Проводите все статистические анализы с помощью программного обеспечения SPSS. Установить двухсторонний уровень значимости на α = 0,05. Рассмотрим различия статистически значимыми, когда p < 0,05.
   2. Проверьте нормальность непрерывных переменных, включая MBI, HAMD, SDS и уровни нейромедиаторов, с помощью теста Шапиро-Уилка.
   3. Отчёт о нормально распределенных данных измерений как среднее ± стандартное отклонение. Отчёт по данным по количеству в виде числа (процентов).
   4. Используйте двухобразные t-тесты для сравнения нормально распределенных непрерывных переменных между группами, включая возраст, базовый балл MBI и время от начала инсульта до поступления.
   5. Используйте тест хи-квадрат или точный тест Фишера, по мере необходимости, для изучения категориальных переменных, включая долю начала ПСР, гипертонию, диабет, тип инсульта, сторону поражения, употребление антидепрессантов и побочные реакции.
   6. Примените анализ дисперсии с помощью повторных измерений (ANOVA) для оценки временного эффекта, группового эффекта и эффекта взаимодействия времени × группы для основного результата (MBI), нейротрансмиттеров сыворотки, HAMD и баллов SDS, многократно измеряемых при T0, T1, T2 и T3.
   7. Проведите простой анализ эффектов, когда обнаруживается значимая группа × эффект взаимодействия во времени.
   8. Корректируйте P-значения с помощью коррекции Бонферрони во время простого анализа эффектов.
   9. Проводите сравнения между группами в каждый момент времени с использованием двухобразных t-тестов, когда соблюдены нормы и однородность дисперсии, включая T0–T3 для клинических шкал и T0–T2 для нейротрансмиттеров сыворотки.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Проведите сравнения между группами на T0–T3 для клинических шкал и T0–T2 для нейромедиаторов сыворотки.
   10. Классифицируйте клиническую эффективность по скорости снижения балла HAMD-17 с исходного уровня до 6-й недели.
   11. Определите значительный эффект как снижение балла HAMD-17 ≥ 50%.
   12. Определите эффективный результат как снижение балла HAMD-17 на 25–49%.
   13. Определите недействительный результат как снижение балла HAMD-17 < 25%.
   14. Используйте тест хи-квадрата для сравнения распределения категорий эффективности между группами.
   15. Отчёт о размерах эффекта для повторяющихся измерений ANOVA как частичный η².
   16. Интерпретируем частичные значения η² ≥ 0,01 как малые эффекты, ≥ 0,06 — как средние, а ≥ 0,14 — как большие эффекты.

Рисунок 1: Блок-схема отбора, группировки пациентов и временных точек оценки.Блок-схема, показывающая скрининг пациентов, исключение, регистрацию, распределение групп, период вмешательства и последующую оценку. Всего прошли скрининг 286 пациентов с постинсультной депрессией, а 174 подходящих пациента были назначены либо в группу реабилитации с МИ-АДЛ (MI-ADL), либо в традиционную реабилитационную группу. Оценка результатов проводилась на исходном уровне (Т0), 4 недели (Т1), 6 недель (Т2) и 6 месяцев (Т3). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Результаты

Поток участников и базовая сопоставимость
Было обследовано 286 медицинских карт пациентов с ПСД. После применения критериев включения и исключения было исключено 112 записей (78 не соответствовали критериям включения, 24 отказались от участия согласно клиническим записям, а 10 имели неполные данные). Оставшиеся 174 пациента были зарегистрированы и прошли сопоставление по склонности 1:1, в результате чего 87 пациентов в группе MI-ADL и 87 пациентов в группе традиционной реабилитации. Все пациенты прошли 4-недельный период вмешательства и 6-месячное последующее наблюдение без отключения и отсутствия данных. Блок-схема участников показана на рисунке 1. Исходные характеристики были хорошо сбалансированы между группами после сопоставления (см. Таблицу 1), при этом не было значимых различий в возрасте, полу, типе инсульта, базовом уровне HAMD-17, базовом МБИ или использовании антидепрессантов.

Как показано в Таблице 1, с точки зрения демографии и основных состояний здоровья, возраст, пол, ИМТ и уровень образования не выявили различий между двумя группами (p > 0,05), исключая возможность смещения эффекта реабилитации из-за различий в питательном статусе или способностях к пониманию информации. Не было различий в типе инсульта, продолжительности, стороне поражения и статистике двух групп по шкале инсульта Национального института здоровья (p > 0,05), а отсутствие различий в баллах NIHSS доказало, что тяжесть неврологических дефицитов на момент регистрации сопоставима между двумя группами. Распределение сторон поражения было сбалансировано, исключая различие на эмоции и функциональное восстановление по таким факторам, как повреждённое доминирующее полушарие. Доля начинающих ПСД, гипертонии, осложнений диабета и доли пациентов, принимающих антидепрессанты, были ключевыми исходными данными. Это говорит о сопоставимости исходных условий обеих групп и поддерживает интерпретацию, что последующие различия в исходах были связаны с различиями в подходах к реабилитации.

Исходная линия		Группа MI-ADL (n = 87)	Группа традиционной реабилитации (n = 87)	Тест	95% CI		Размер эффекта	t	P-значение
					Нижний	Верхняя часть
Возраст		62.51 ± 8.69	63.13 ± 9.19	Тест T	-3.298	2.056	0.01	-0.458	0.648
Гендер (n, %)	Мужской	48 (55.17)	45 (51.72)	Хи-квадрат			0.208		0.648
	Женский	39 (44.83)	42 (48.28)
Индекс массы тела (кг/м², x̄ ± с)		23.82 ± 3.14	24.11 ± 2.94		-1.19	0.628	0.462	-0.61	0.543
NIHSS (балл, x̄ ± с)		8.52 ± 2.30	8.71 ± 2.14		-0.855	0.475	0.82	-0.564	0.574
Время от начала инсульта до регистрации (дни, x̄ ± с)		35.21 ± 10.52	33.80 ± 11.10		-1.834	4.638	0.434	0.855	0.394
Поражённая сторона	Левая сторона	38 (43.68)	36 (41.38)	Хи-квадрат			0.101		0.951
	Правая сторона	42 (48.28)	44 (50.57)
	Двусторонние	7 (8.05)	7 (8.05)
Уровень образования (n, %)	Уровень старшей школы и выше	41 (47.13)	38 (43.68)	Хи-квадрат			0.209		0.648
	Средняя школа и ниже	46 (52.87)	49 (56.32)
Тип инсульта (n, %)	Инфаркт мозга	65 (74.71)	68 (78.16)	Хи-квадрат			0.287		0.592
	Кровоизлияние в мозг	22 (25.29)	19 (21.84)
Первый пациент с диагнозом ПСД (n, %)	Нет	8 (9.20)	6 (6.90)	Хи-квадрат			0.311		0.577
	Да	79 (90.80)	81 (93.10)
В сочетании с гипертонией (n, %)	Нет	22 (25.29)	25 (28.74)	Хи-квадрат			0.262		0.609
	Да	65 (74.71)	62 (71.26)
Управление сахарным диабетом (n , %)	Нет	59 (67.82)	56 (64.37)	Хи-квадрат			0.231		0.631
	Да	28 (32.18)	31 (35.63)
Приём антидепрессантов (n , %)	Нет	42 (48.28)	39 (44.83)	Хи-квадрат			0.208		0.648
	Да	45 (51.72)	48 (55.17)

Таблица 1: Базовые характеристики обеих групп.
Исходные демографические и клинические характеристики пациентов в реабилитационной группе повседневной жизни (MI-ADL) и традиционной реабилитационной группе до вмешательства. Переменные включают возраст, пол, тип инсульта, продолжительность заболевания, исходное функциональное состояние и начальные показатели депрессии. Данные представлены в виде среднего ± стандартного отклонения (SD) или числа (%). Статистически значимые различия между группами на начальном уровне (p > 0,05) не наблюдались.

На исходном этапе не было значимой разницы в баллах MBI между группами MI-ADL и традиционной реабилитационной группой (45,21 ± 10,11 против 44,82 ± 9,81, p > 0,05), что указывает на сопоставимые уровни функциональной независимости между двумя группами. Обе группы показали улучшение со временем, при этом большее улучшение наблюдалось в группе MI-ADL. На 4-й неделе группа MI-ADL (65,31 ± 9,52) имела значительно более высокий балл, чем группа традиционной реабилитации (58,14 ± 10,25; p < 0.05).

Анализ дисперсии с повторяющимися измерениями выявил значительное время × взаимодействие групп (F = 6,304, p < 0,001), что указывает на разные траектории улучшения между двумя группами. Как показано в таблице 2, значения внутригрупповой η² со временем составляли 0,772 для группы MI-ADL и 0,666 для группы традиционной реабилитации. Согласно обычным бенчмаркам (η² ≥ 0,14 указывает на значительный эффект), оба характеризуют большие размеры эффекта, способствующие улучшению функциональной независимости внутри каждой группы.

Шестимесячное наблюдение показало, что группа MI-ADL поддерживала балл 75,83 ± 7,21, приближаясь к уровню лёгкого функционального нарушения, и оставалась значительно выше, чем у группы традиционной реабилитации (68,41 ± 8,51, p < 0,05), что свидетельствует о устойчивой пользе, связанной с вмешательством. Пост-хок тесты подтвердили, что улучшение в группе MI-ADL в каждый момент времени было значительно больше, чем в традиционной реабилитационной группе. См. таблицу 2.

Параметры		T0	T1	T2	T3	η2	Размер эффекта	P-значение
MBI	Группа MI-ADL (n = 87)	45.21 ±10.11	65.31 ± 9.52#	72.51 ± 5.63#	75.83 ± 7.21#	0.772	191.674	<.001
	Группа традиционной реабилитации (n = 87)	44.82 ± 9.81	58.14 ± 10.25*#	65.32 ± 9.27*#	68.41 ± 8.51*#	0.666	112.842	<.001
	F	0.066	22.858	38.231	38.537
	P	0.797	<.001	<.001	<.001
F время = 312,164,Pвремя = <.001,Fгруппа = 72.823,P группа = <.001,F time*group = 6.304,P time*group = <.001.

Таблица 2: Модифицированный индекс Бартеля (MBI) оценивается в каждый момент времени (± с).
Сравнение показателей Модифицированного индекса Бартеля (MBI) между группой реабилитации, управляемой МИ, повседневной жизни (MI-ADL), и традиционной реабилитационной группой на начальном уровне (T0), 4 недели (T1), 6 недель (T2) и 6 месяцев (T3), * P < 0,05 против традиционной реабилитационной группы в один и тот же период. T0: базовая линия; Т1: 4 недели; Т2: 6 недель; Т3: 6 месяцев. Данные представлены в виде среднего ± стандартного отклонения (SD). Более высокие показатели MBI указывают на улучшение повседневной деятельности.

До базового периода балл HAMD группы MI-ADL составлял 24,61 ± 4,23, тогда как у группы традиционной реабилитации — 25,10 ± 4,03. Статистической разницы между двумя группами не было (p > 0,05), что указывало на сопоставимость тяжести депрессии до вмешательства. На 6-й неделе после вмешательства балл группы MI-ADL снизился до 12,40 ± 3,53 балла, тогда как у группы традиционной реабилитации балл составил 16,82 ± 4,13 балла. Разница между двумя группами была статистически значимой (p < 0,01). На последующей оценке через 6 месяцев после вмешательства балл группы MI-ADL остался на уровне 10,85 ± 2,97 балла, приближаясь к норме, тогда как у группы традиционной реабилитации балл составил 15,14 ± 3,69 балла. Между двумя группами всё ещё сохранялась значительная разница (p < 0,05). Анализ дисперсии с повторяющимися измерениями показал значительное взаимодействие между временем и группой (F = 26,034, p < 0,001, частичный η² = 0,132), что указывает на различие траектории улучшения симптомов депрессии между двумя группами. Согласно традиционным рекомендациям (частичный^{η 2} ≥ 0,14 указывает на значительный эффект), это представляет собой умеренный и большой размер эффекта. Пост-хок тесты показали, что балл HAMD в группе MI-ADL был значительно ниже, чем у традиционной реабилитационной группы на каждом этапе наблюдения (все P < 0,05), как показано в Таблице 3.

Параметры		T0	T1	T2	T3	η2	Размер эффекта	P-значение
HAMD	Группа MI-ADL (n = 87)	24.61 ± 4.23	16.52 ± 3.82#	12.40 ± 3.53#	10.85 ± 2.97#	0.791	213.932		<.001
	Группа традиционной реабилитации (n = 87)	25.10 ± 4.03	19.21 ± 4.14*#	16.82 ± 4.13*#	15.14 ± 3.69*#	0.653	106.872		<.001
	F	0.629	19.793	57.503	71.318
	P	0.429	<.001	<.001	<.001
F время = 913.669,Pвремя = <.001,Fгруппа = 111.773,P группа = <.001,F time*group = 26.034,P time*group = <.001.

Таблица 3: Оценки шкалы оценки депрессии Гамильтона (HAMD) в каждый момент времени (± с)
Сравнение баллов шкалы оценки депрессии Гамильтона (HAMD) между реабилитационной группой по ежедневной жизни (MI-ADL) и традиционной реабилитационной группой на начальном уровне (Т0), 4 недели (Т1), 6 недель (Т2) и 6 месяцев (Т3). Данные представлены в виде среднего ± стандартного отклонения (SD). Более низкие показатели HAMD указывают на снижение тяжести симптомов депрессии.* P < 0,05 по сравнению с традиционной реабилитационной группой в тот же период. T0: базовая линия; Т1: 4 недели; Т2: 6 недель; Т3: 6 месяцев.

До вмешательства балл SDS в группе MI-ADL составлял 58,71 ± 7,52, тогда как в группе традиционной реабилитации — 59,01 ± 7,12. Статистической разницы между двумя группами не было выявлено (P > 0,05), что свидетельствует о сопоставимой самооценке уровня депрессии у пациентов до вмешательства. На 6-й неделе после вмешательства балл группы MI-ADL ещё больше снизился до 45,60 ± 6,23 балла, тогда как балл группы традиционной реабилитации остался 52,30 ± 7,04 балла. Разница между этими двумя группами была статистически значимой (P < 0,01). На последующей оценке через 6 месяцев после окончания вмешательства балл группы MI-ADL остался 43,09 ± 5,51 балла, тогда как у группы традиционной реабилитации — 50,72 ± 6,28 балла. Между этими двумя группами всё ещё сохранялась значительная разница (P < 0,05). Анализ дисперсии с помощью повторных измерений показал значительное взаимодействие между временем и группой (F = 10,142, P < 0,001), что указывает на различие тенденции улучшения самооценённых симптомов депрессии между двумя группами. Результаты пост-хок теста подтвердили, что балл SDS в группе MI-ADL был значительно ниже, чем у традиционной реабилитационной группы на каждом этапе наблюдения (все P < 0,05), что свидетельствует о том, что группа MI-ADL была связана с большим улучшением субъективно-депрессивных чувств пациентов, что сохранялось и на протяжении 6 месяцев наблюдения, как показано в таблице 4. Как показано в Таблице 4, значения внутригрупповых η² для изменения баллов SDS со временем составляли 0,628 для группы MI-ADL и 0,332 для группы традиционной реабилитации. Согласно обычным ориентирам (η² ≥ 0,14 указывает на значительный эффект), оба показателя отражают большие размеры эффекта для улучшения самооценённых симптомов депрессии в каждой группе.

Параметры		T0	T1	T2	T3	η2	Размер эффекта	P-значение
SDS	Группа MI-ADL (n = 87)	58.71 ± 7.52	49.83 ± 6.83#	45.60 ± 6.23#	43.09 ± 5.51#	0.628	95.849	<.001
	Группа традиционной реабилитации (n = 87)	59.01 ± 7.12	54.19 ± 6.98*#	52.30 ± 7.04*#	50.72± 6.28*#	0.332	28.137	<.001
	F	0.283	17.349	44.153	72.467
	P	0.595	<.001	<.001	<.001
Время F = 115,705,Pвремя = <,001,F группа = 74,900,P группа = <,001,F время*группа = 10,142,P time*group = <,001.

Таблица 4: Оценки по шкале самооценки депрессии (SDS) в каждом моменте времени (± с).
Сравнение баллов по шкале самооценки депрессии (SDS) между реабилитационной группой реабилитации, управляемой МИ, и традиционной реабилитационной группой на начальном уровне (Т0), 4 недели (Т1), 6 недель (Т2) и 6 месяцев (Т3). Данные представлены в виде среднего ± стандартного отклонения (SD). Более низкие показатели SDS указывают на снижение самосообщаемых симптомов депрессии.* P < 0,05 по сравнению с группой традиционной реабилитации в тот же период. T0: базовая линия; Т1: 4 недели; Т2: 6 недель; Т3: 6 месяцев.

Таблица 5 показывает, что уровни трёх нейромедиаторов (5-HT, NE, DA) в группе MI-ADL постепенно увеличивались со временем. На четвёртой неделе после вмешательства уровень различных нейромедиаторов в группе MI-ADL значительно повысился по сравнению с предыдущим вмешательством и был значительно выше, чем в традиционной реабилитационной группе за тот же период (P < 0,001). К 6-й неделе этот эффект усиления ещё больше расширился, и разрыв между группой MI-ADL и традиционной реабилитационной группой стал более очевидным (P < 0,001).

Параметры		T0	T1	T2	η2	Размер эффекта	P-значение
5-HT	Группа MI-ADL (n = 87)	125.63 ± 25.31	158.91 ± 28.43#	185.42 ± 30.72#	0.543	101.645	<.001
	Группа традиционной реабилитации (n = 87)	128.13 ± 24.81	142.08 ± 26.50*#	155.23 ± 28.51*#	0.194	20.627	<.001
	F	0.431	16.318	45.148
	P	0.513	<.001	<.001
Время F = 106,370, время P = <,001,группа F = 40,270,группа P = <,001,время*группа F = 15,182,временная группа P = <,001.
NE	Группа MI-ADL (n = 87)	285.35 ± 45.22	328.72 ± 48.53#	365.75 ± 50.12#	0.395	55.772	<.001
	Группа традиционной реабилитации (n = 87)	288,72 ± 46,13	305.26 ± 47.03*#	315.63 ± 48.32*#	0.069	6.349	0.002
	F	0.236	10.484	45.096
	P	0.628	0.001	<.001
F время = 52,227,P время = <,001,F группа = 24,782,P группа = <,001,F время*группа = 12,917,P time*group = <,001.
DA	Группа MI-ADL (n = 87)	35.24 ± 8.06	42.31 ± 8.91#	48.93 ± 9.51#	0.376	51.605	<.001
	Группа традиционной реабилитации (n = 87)	34.82 ± 7.94	37.63 ± 8.31*#	39.51 ± 8.71*#	0.068	6.234	0.002
	F	0.119	12.812	46.346
	P	0.73	<.001	<.001
F время = 45,733,P время = <,001,F группа = 50,373,P группа = <,001,F время*группа = 10,940,P time*group = <,001.

Таблица 5: Уровни нейромедиаторов (5-HT, NE, DA) в каждой точке времени (± с).
Сравнение уровней нейротрансмиттеров в сыворотке между группой реабилитации, управляемой инфарктом повседневной жизни (MI-ADL), и традиционной реабилитационной группой на начальном уровне (T0), 4 недели (T1), 6 недель (T2) и 6 месяцев (T3). Измеряемые нейромедиаторы включали 5-гидрокситриптамин (5-HT), норадреналин (NE) и дофамин (DA). Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение (SD).* P < 0,05 по сравнению с традиционной реабилитационной группой в тот же момент времени. T0: базовая линия; Т1: 4 недели; Т2: 6 недель; Т3: 6 месяцев.

Группа MI-ADL показала значительно более высокий общий уровень клинической эффективности по сравнению с традиционной реабилитационной группой (p < 0,05; Таблица 6).

Параметры	Значимое влияние	Эффективно	Недействительно	Общая эффективность	χ²	df	P-значение
Группа MI-ADL (n=87)	42 (48.28)	38 (43.68)	7 (8.05)	80 (91.95)	8.39	2	0.015
Группа традиционной реабилитации (n=87)	28 (32.18)	40 (45.98)	19 (21.84)	68 (78.16)

Таблица 6: Сравнение клинической эффективности между двумя группами через 6 недель после вмешательства [n (%)].
Сравнение клинических результатов эффективности между реабилитационной группой по ежедневной жизни под руководством МИ (MI-ADL) и традиционной реабилитационной группой через 6 недель после вмешательства. Клиническая эффективность оценивалась с учётом скорости снижения шкалы оценки депрессии Гамильтона (HAMD-17) по сравнению с исходным уровнем. Данные представлены в виде числа (%). Значимый эффект: ≥ снижение на 50%; Эффективность: снижение 25%–49%; Недействительно: < снижение на 25%. Общая эффективность = Значимый эффект + Эффективность. Тест χ² с двумя степенями свободы.

Таблица 7 показывает, что между двумя группами не было статистически значимой разницы в частоте нежелательных эффектов и соблюдении лечения, а общая частота побочных событий была относительно низкой. Группа MI-ADL показала более высокую тенденцию соответствия, но она не достигла статистической значимости (p > 0,05).

Параметры	Группа MI-ADL (n=87)	Группа традиционной реабилитации (n=87)	χ² / Фишер	P-значение
Произошёл инцидент с падением	1 (1.15)	2 (2.30)	0,557 (Фишер)	0.757
Усталость / Дискомфорт	2 (2.30)	3 (3.45)
Общая частота побочных событий	3 (3.45)	5 (5.75)
Хорошее соответствие требованиям к лечению			0.748 (χ²)	0.387
- Нет	5 (5.75)	8 (9.20)
- Да	82 (94.25)	79 (90.80)

Таблица 7: Сравнение побочных эффектов и комплаенса во время лечения двух групп пациентов [n (%)].
Сравнение побочных событий и соблюдения лечения между реабилитационной группой повседневной жизни (MI-ADL) и традиционной реабилитационной группой в период вмешательства. Данные представлены в виде числа (%).

Для дальнейшей корректировки с учётом потенциальных факторов были проведены многомерные регрессионные анализы для результатов через 6 недель (Т2). После учёта возраста, пола, исходного результата, использования антидепрессантов и количества реабилитационных сеансов группа MI-ADL осталась связана с значительно лучшими результатами по сравнению с традиционной реабилитационной группой (Таблица 8). Скорректированные средние различия составили 6,83 (95% ДИ: 4,21–9,45) для МБИ, −4,52 (95% ДИ: −6,10 до −2,94) для HAMD-17 и −6,91 (95% ДИ: −8,83 до −4,99) для SDS (все P < 0,001). Скорректированное отношение шансов на общую клиническую эффективность составило 3,24 (95% ДИ: 1,52–6,91, P = 0,002).

Результат	Скорректированная мера	MI-ADL против традиционной реабилитации
		β / ИЛИ	95% ДИ	SE	P-значение
MBI (линейная регрессия)	Скорректированная средняя разница	6.83	(4.21, 9.45)	1.34	<0.001
HAMD-17 (линейная регрессия)	Скорректированная средняя разница	-4.52	(-6.10, -2.94)	0.81	<0.001
SDS (линейная регрессия)	Скорректированная средняя разница	-6.91	(-8.83, -4.99)	0.98	<0.001
Общая клиническая эффективность (логистическая регрессия)	Скорректированное отношение шансов	3.24	(1.52, 6.91)	—	0.002

Таблица 8: Многомерный регрессионный анализ результатов через 6 недель (Т2) после вмешательства.
Многомерный регрессионный анализ, оценивающий связь между группой интервенции и клиническими результатами через 6 недель после вмешательства (T2). Результаты включали модифицированный индекс Бартела (MBI), шкалу оценки депрессии Гамильтона (HAMD-17), самооценку депрессии (SDS) и общую клиническую эффективность. Модели корректировались с учётом возраста, пола, исходного результата, использования антидепрессантов и количества посещаемых реабилитационных сеансов. p-значения получались с использованием тестов Вальда или t-тестов по мере необходимости.

Обсуждение

В этом ретроспективном когортном исследовании обучение АДЛ у постели пациентов под руководством МИ было связано с значительно большим улучшением функциональной независимости (МБИ), симптомов депрессии (HAMD-17 и SDS) и уровня моноаминовых нейротрансмиттеров в сыворотке (5-HT, NE, DA) по сравнению с традиционной реабилитацией. Эти улучшения были сохранены на 6-месячном последующем наблюдении. В соответствии с предыдущими отчетами, описывающими клиническую нагрузку ПСД и его негативное влияние на результаты^{реабилитации 30,31}. Наши результаты показывают, что добавление инфаркта инфаркта в обучение у постели пациента было связано с улучшением функциональной независимости и эмоциональных результатов. Это состояние проявляется не только как основные симптомы, такие как постоянное пониженное настроение и снижение интереса, но и часто сопровождается серией сложных клинических проявлений, таких как когнитивное снижение и нарушения сна, образуя порочный круг, препятствующий восстановлению неврологических^{функций 32,33}. В соответствии с ограничениями традиционных подходов, наши результаты показывают, что добавление инфарктива в обучение АДЛ было связано с лучшими функциональными и эмоциональными результатами. Хотя антидепрессанты широко используются, их разная эффективность и побочные эффекты ограничивают клиническую^{полезность} 34,35,36. В то же время, хотя регулярное реабилитационное обучение может эффективно улучшить моторные функции пациентов и навыки повседневной жизни, оно часто игнорирует психологические аспекты пациентов, особенно усиление их внутренней мотивации. В результате у многих пациентов не хватает внутреннего желания продолжать участвовать в реабилитации, что влияет на итоговый результат^{реабилитации 11,37}. Эта клиническая ситуация побудила нас исследовать более комплексные стратегии лечения, органично интегрируя психологическую терапию с функциональным обучением, чтобы более комплексно решать проблемы, связанные с ПСР.

В этом контексте МИ, как метод психологического консультирования с прочной теоретической базой и обширной эмпирической поддержкой, предлагает новый взгляд на улучшение участия пациентов с ПСР в реабилитации. Сочетание инфарктной терапии с обучением СДВП у постели пациента может улучшить как участие в реабилитации, так и эмоциональную вовлечённость^38–40.

Хотя это интегрированное лечение теоретически обосновано, существует недостаточно систематических научных доказательств, подтверждающих его реальную эффективность в популяции ПСД, особенно в отношении влияния на нейробиологические^{показатели 41-43}. Однако, поскольку это было ретроспективное когортное исследование, причинность установить неудаё.

В этом исследовании, используя строгий ретроспективный проектинг когорт, систематически оценили комплексное влияние обучения АДЛ у постели пациента с МИ, на функциональную независимость, эмоциональное состояние и уровень нейротрансмиттеров в сыворотке у пациентов с ПСД. Критически важные шаги для успешной реализации протокола включают стандартизированное проведение МИ, индивидуализированное установление целей у постели пациента, согласованное время проведения оценок и точный мониторинг результатов последующего наблюдения. Результаты показали, что до вмешательства не было значимых различий в баллах MBI, HAMD и SDS между группами MI-ADL и традиционной реабилитационной группой, что обеспечивало сопоставимость между группами. По мере развития вмешательства обе группы со временем улучшались, но группа MI-ADL демонстрировала более значительные и устойчивые улучшения функциональной независимости и депрессивных симптомов, что соответствует предыдущим реабилитационным^{исследованиям 44}. Этот вывод согласуется с исследованиями Ин-Цзы Цзэн и др., которые показали, что интегрированное психологическое реабилитационное лечение может значительно повысить показатели повседневной активности пациентов после инсульта со^{временем 44}.

С точки зрения улучшения эмоционального состояния, балл HAMD группы MI-ADL значительно снизился с 24,61 балла на исходном уровне до 12,40 на 6-й неделе после вмешательства, а затем снизился до 10,85 баллов в период наблюдения, приближаясь к нормальному уровню; в то время как группа традиционной реабилитации снизилась с 25,12 до 16,82 пункта и составила 15,14 пункта на повторном осмотре. Этот результат полностью согласуется с результатами исследования Инцзе Фу и др. В статье отмечается, что применение инфаркта инфаркта в реабилитации после инсульта может увеличить скорость улучшения симптомов^{депрессии 45}. Согласованность между улучшениями с самооценкой (SDS) и наблюдателями (HAMD) подтверждает надёжность результатов. Эта согласованность между самооценкой и оценкой клинициста подтверждает надёжность наблюдаемых эмоциональных улучшений и свидетельствует о том, что реабилитация под руководством МИ была связана с улучшением субъективного эмоционального благополучия.

В этом исследовании изучалась связь между тренировкой MI-ADL и динамическими изменениями уровня нейротрансмиттеров в сыворотке. Результаты показали, что уровень сыворотки 5-HT, NE и DA в группе пациентов MI-ADL показал значительную тенденцию к росту после вмешательства, и рост был значительно выше, чем в группе традиционной реабилитации. Это открытие связывает обучение MI-ADL с изменениями нейромедиаторов. Согласно исследованиям Цинъян Чжаня и др., восстановление неврологических функций после инсульта тесно связано с активностью моноаминовых^{нейромедиаторов 46}. Наши результаты также показывают, что психологическая поведенческая терапия может быть связана с изменениями нейроэндокринной функции и уровня моноаминовых нейромедиаторов. Этот механизм связывает поведенческую терапию с нейрохимическими изменениями, предоставляя новые доказательства применения теории психонейроиммунологии в реабилитации после инсульта.

Интеграция мотивационного интервью с обучением ADL у постели пациента предлагает новую стратегию биопсихосоциальной реабилитации для ПСД. Хотя предыдущие исследования показали эффективность инфаркта в управлении хроническими заболеваниями (например, улучшение самоуправления при^{диабете 47} и повышение соблюдения лечения при зависимости^{от веществ 48,49}), применение инфаркта для реабилитации депрессии после инсульта, особенно в сочетании с конкретной функциональной тренировкой, остаётся неизученным. Настоящее исследование устраняет этот пробел, предлагая структурированный протокол MI-ADL, который может проводиться у постели пациентов во время стационарной реабилитации. Наши результаты показывают, что этот интегрированный подход связан с улучшением как функциональной независимости, так и депрессивных симптомов, а также предоставляют предварительные корреляционные данные, связывающие эти улучшения с изменениями уровня моноаминовых нейромедиаторов в сыворотке. Явно сочетая психологическую мотивацию с практикой СВД и отслеживая нейрохимические корреляты, это исследование продвигает область тремя направлениями: (1) оно предлагает практический, основанный на протоколах метод внедрения МИ в существующие реабилитационные рабочие процессы; (2) она выдвигает гипотезу о том, что MI-ADL может оказывать свои эффекты, по крайней мере частично, через моноаминергические пути; и (3) она служит основой для будущих проспективных исследований, чтобы окончательно проверить эффективность и механизм. Особенно примечательно, что наблюдаемые изменения уровня нейромедиаторов в этом исследовании временно коррелировали с улучшением клинических симптомов, что дало предварительные корреляционные доказательства, соответствующие предполагаемому пути психологического лечения → нейробиохимических изменений → улучшения клинических симптомов. Однако, поскольку это было ретроспективное когортное исследование, причинность нельзя вывести из этих временных ассоциаций; Для проверки предлагаемого пути необходимы дальнейшие исследования с использованием медиационного анализа или проспективных проектов.

Модель MI-ADL интегрирует психологическую мотивацию в функциональную тренировку у постели пациентов без нарушения рутинного ухода. Протокол может быть адаптирован в соответствии с коммуникативными способностями пациента, когнитивным состоянием и уровнем усталости при сохранении стандартизированных процедур оценки. Это осуществимо, устойчиво (6-месячная льгота) и может предложить экономически эффективные преимущества для реабилитации при ПСД.

Лонгитюдный анализ показал, что динамические изменения уровней серотонина, NE и DA связаны с клиническими результатами.

Альтернативные психологические вмешательства при ПСД включают когнитивно-поведенческую терапию, терапию решения проблем и интервенции на основе осознанности, каждое из которых имеет проверенные, но скромные доказательства у популяций, переживших инсульт. С фармакологической точки зрения селективные ингибиторы обратного захвата серотонина остаются первичной линией, но ограничены побочными эффектами и переменной эффективностью. По сравнению с этими альтернативами, протокол MI-ADL имеет преимущество в том, что психологическая мотивация бесшовно интегрируется в рутинное обучение по ADL без необходимости дополнительного специализированного персонала. Однако наблюдательный дизайн данного исследования не может напрямую сравнивать MI-ADL с этими альтернативами. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с активным компаратором (например, когнитивно-поведенческая терапия в сочетании с обучением по СДВ) предоставит более убедительные доказательства. Кроме того, факториальный дизайн мог бы распутать независимые эффекты обучения MI и ADL, а кроссоверный дизайн мог бы оценивать индивидуальные паттерны отклика. Эти альтернативные проекты следует развивать в будущих исследованиях. Будущие исследования также должны оценивать мониторинг верности терапевтов, стандартизацию вмешательств и осуществимость внедрения в различных реабилитационных учреждениях.

У этого исследования есть несколько ограничений. Во-первых, ретроспективный дизайн когорт, несмотря на совпадение баллов склонности, не может устранить предвзятость отбора или установить причинность. Во-вторых, уровни нейротрансмиттеров в сыворотке являются периферическими суррогатными матерями и могут не отражать концентрации центральной синаптической системы. В-третьих, выборка с одним центром ограничивает обобщимость на другие группы населения и системы здравоохранения. В-четвёртых, возрастное ограничение (40–75 лет) исключает молодых и пожилых пациентов с инсультом. В-пятых, обоснование размера выборки основывалось на пост-хок анализе мощности с использованием размера эффекта, полученного из предыдущей литературы (OR = 3,5). Проспективный априорный расчёт мощности дал бы более сильную уверенность в том, что исследование достаточно обосновано для своей основной гипотезы. Постфактический характер ограничивает интерпретацию статистической мощности относительно основного вопроса исследования. В-шестых, ни один структурированный инструмент мониторинга верности (например, код целостности лечения мотивационного интервьюирования, MITI) не использовался для оценки соблюдения протокола MI среди терапевтов и сессий. Хотя все терапевты прошли стандартизированную оценку компетентности до исследования, мы не можем подтвердить единообразность и качество проведения МИ на протяжении всего периода вмешательства. В-седьмых, мы не оценивали долгосрочную (> 6 месяцев) долговечность или экономическую эффективность. Эти ограничения следует учитывать при интерпретации результатов.

В заключение, обучение СДВД под руководством МИ связано с улучшением функциональной независимости и эмоциональных исходов у пациентов с ПСР и может представлять собой практическую интегрированную стратегию реабилитации. Для подтверждения эффективности, уточнения механизмов, оптимизации параметров вмешательства и оценки более широкой клинической применимости необходимы будущие проспективные исследования.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
1.5 mL microcentrifuge tube (labeled, sterile)	Eppendorf (Hamburg, Germany) / Sigma-Aldrich	EP022600028 (North America)	Generic descriptor “1.5 mL microcentrifuge tube” used in text; Eppendorf tube
3,4-Dihydroxybenzylamine (DHBA) internal standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	377679	Internal standard for HPLC-ECD
5-Hydroxytryptamine (5-HT) standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	H9523	Reference standard for HPLC-ECD
Dopamine (DA) standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	H8502	Reference standard for HPLC-ECD
Electrochemical Detection (HPLC-ECD) system	Agilent Technologies, Santa Clara, CA, USA	Agilent 1260 Infinity II
G*Power software (version 3.1.9.7)	Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Germany	Software (no catalog number)	RRID:SCR_013726 (for G*Power v3.1)
Mobile phase components (sodium acetate, citric acid, di-n-butylamine, sodium octanesulfonate, EDTA, methanol, phosphoric acid)	Sigma-Aldrich / Merck / Sinopharm (various)	No single catalog number (standard laboratory reagents)	Reagents for HPLC-ECD mobile phase
Norepinephrine (NE) standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	A9512	Reference standard for HPLC-ECD
Serum-separating vacuum blood collection tube (5 mL)	BD (Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ, USA)	367986 (5 mL, PET plastic, gold Hemogard closure, SST™ gel separator)	Alternative cat. nos. 367983 (3.5 mL) or 367955 also suitable
SPSS software (version 25.0)	IBM Corp. (Armonk, NY, USA)	Software (no catalog number)	RRID:SCR_002865
ZORBAX SB-C18 reversed-phase column	Agilent Technologies		chromatographic separation column