Нефармакологические методы поведения по поводу стоматологической тревожности и сотрудничества у детей с аутизмом: систематический обзор и мета-анализ

Краткое содержание

Систематический обзор и мета-анализ рандомизированных исследований, оценивающих нефармакологические рекомендации по поведению, направленные на снижение стоматологической тревожности и улучшение сотрудничества у детей с аутизмом. Виртуальная реальность и сенсорно-адаптированные среды выглядят многообещающими, но доказательств остаются ограниченными.

Аннотация

Рекомендации по поведению рекомендуются как ключевой компонент детской стоматологии, однако эффективность специфических нефармакологических методов для аутичных пациентов не была систематически количественно оценена. Исследователи систематически искали в PubMed, Embase, Web of Science, Cochrane Library, Scopus, APA PsycInfo, CINAHL и AMED рандомизированные контролируемые исследования нефармакологических методов поведения у аутичных детей, проходящих стоматологические процедуры. Подходящие исследования включали детей с клиническим диагнозом расстройства аутистического спектра, сравнивали структурированную стратегию поведения с рутинным управлением поведением или другой методикой руководства, а также сообщили о результатах тревоги и/или сотрудничества с использованием проверенных методов. Электронные поиски выявили 1 242 записи; После дедупликации было отобрано 487 названий и аннотации, оценены 9 полных текстов, а также включено 5 экспериментов (n = 445; размер выборки 19–162). Все они проводились в специализированных детских стоматологических учреждениях и были сосредоточены на неинвазивных или минимально инвазивных процедурах, включая осмотр, профилактику и применение фторида. Вмешательства включали мультисенсорно-адаптированную стоматологическую среду, визуальную педагогику, руководство на основе электронных носителей (видеомоделирование и видеоочки), а также иммерсивную виртуальную реальность. Из-за гетерогенности количественный синтез был возможен только для двух VR-исследований, которые сообщили результаты по шкале Frankl Behavior Rating. В более крупной параллельной группе РКИ VR улучшила сотрудничество по сравнению с традиционным лечением (средняя разница [MD] 0,55, 95% CI 0,23–0,88); меньшее кроссоверное исследование показало похожее направление (MD 0,39, 95% CI −0,35–1,13). Объединённая в модели с фиксированным эффектом, VR была связана с умеренным улучшением примерно на половину пункта Франкла (объединённый MD 0,52, 95% CI 0,22–0,82). Нефармакологические методы поведения могут улучшить клинически значимые результаты у детей с аутизмом во время рутинного стоматологического ухода. Однако объединённые количественные данные в настоящем обзоре были доступны только для улучшений сотрудничества, связанных с виртуальной реальностью, тогда как доказательства по другим методам, включая сенсорно-адаптированные среды, остались ограниченными и основывались преимущественно на нарративном синтезе.

Введение

Поведенческое консультирование обычно рассматривается как структурированный процесс коммуникации между стоматологической командой, ребёнком и родителем, направленный на снижение страха и тревоги, укрепление доверия и позитивного отношения к здоровью полости рта, а также на обеспечение безопасного и эффективного лечения в наименее ограничительных^{условиях. 1,2}, укрепление доверия и позитивного отношения к здоровью полости рта, и позволяет безопасное и эффективное лечение при наименее ограничительных условиях. В рамках этой системы рекомендуются нефармакологические методы, такие как коммуникационное руководство, положительные изображения перед визитом, прямое наблюдение, «скажи — покажи–сделать», «спросить–рассказать–спросить», невербальная коммуникация, положительное подкрепление, отвлечение и десенсибилизация, прежде чем прибегать к более строгим мерам, включая защитную стабилизацию, седацию или общую^{анестезию 3,4}. Новые данные из исследований у обычно развивающихся детей показывают, что эти стратегии могут снизить самосообщаемую стоматологическую тревожность, уменьшить поведенческий дискомфорт и ослабить физиологические показатели возбуждения, тем самым поддерживая индивидуализированный подход, при котором комбинации сенсорных, когнитивных и коммуникативных методов адаптируются под нужды каждого^{ребёнка 5}. Однако применимость этих данных к детям с особыми потребностями в здравоохранении остаётся неопределённой.

Расстройство аутистического спектра (РАС) — это нейроразвивающее состояние, характеризующееся трудностями в социальной коммуникации и взаимодействии, ограниченными и повторяющимися моделями поведения, а также нетипичной сенсорной^{обработкой 6,7}. Учитывая гиперчувствительность к звукам, свету, осязаниям и изменениям в рутине⁸, стоматологическая среда часто становится основным источником^{стресса 9}. В то же время визиты к стоматологу часто вызывают выраженную тревожность и поведенческую дисрегуляцию, которые могут проявляться в виде плача, попыток побега, агрессии или самоповреждения, что значительно усложняет оказание помощи^(10,11). В ответ на эти вызовы стратегии поведения были специально адаптированы для стоматологического ухода у детей с^{аутизмом 12}. Например, сенсорно-адаптированные стоматологические среды (SADE), в которых освещение, звуки и тактильные стимулы тщательно модифицируются, видеомоделирование, позволяющее ребёнку заранее наблюдать стоматологические процедуры, постепенные протоколы экспозиции и десенсибилизации, которые вводят стоматологические стимулы постепенно, а также визуальные поддержки, такие как графики фотографий и социальные истории, проясняющие ожидания и рутины, были разработаны для детей с^{аутизмом 13. 14}.

Эти подходы могут предложить заметные практические преимущества по сравнению с традиционными методами вербального поведения. SADE особенно полезны для детей, чьи страдания в основном вызваны сенсорной чрезмерной^{реакцией 15}, поскольку они снижают негативный ввод окружающей среды, не полагаясь на вербальное понимание или социальную взаимность^13,14. Визуальная педагогика и подходы, основанные на социальной истории, могут быть особенно полезны до визита или при повторных профилактических визитах, поскольку они улучшают предсказуемость, репетируют рутину и выполняются дома с участием опекунов. Стратегии электронных медиа и виртуальная реальность (VR) могут обеспечивать отвлечение у стул и сенсорную защиту во время коротких, неинвазивных процедур, особенно для детей, которые переносят аудиовизуальные устройства и хорошо реагируют на визуальный^{сигнал 16}. Эти различия клинически значимы, поскольку они свидетельствуют о том, что ни одна единственная техника не будет оптимальной для всех детей с аутизмом, и что выбор стратегии поведенческого руководства должен зависеть от сенсорного профиля ребёнка, коммуникативных навыков, типа лечения и практических ресурсов стоматологической среды.

Хотя ранние исследования показывают, что эти подходы могут снижать наблюдаемое страдание, улучшать сотрудничество и, в некоторых случаях, снижать уровень тревожности во время осмотров, профилактики и профилактических процедур, таких как применение фтора^{, 4,17,18}, большинство доступных исследований были небольшими и гетерогенными, часто с использованием нерандомизированных схем, различных показателей исхода и различных комбинаций методов. что препятствует количественной оценке общих эффектов этих вмешательств и исключает значимое сравнение относительной эффективности различных методов поведения в этой популяции. Это ограничило возможность количественно оценить их общие эффекты и сравнить относительную эффективность различных подходов к поведенческому руководству у детей с аутизмом. Поэтому этот систематический обзор был направлен на оценку рандомизированных контролируемых исследований нефармакологических методов поведения для детей с аутизмом, проходящих стоматологические процедуры, с акцентом на клинически значимые результаты, включая показатели, связанные с тревожностью, наблюдаемое страдание и сотрудничество.

Протокол

Регистрация

Этот метаанализ был проведён в соответствии с Приоритетными пунктами отчётности для систематических обзоров и мета-анализа (PRISMA⁾¹⁹. Протокол был проспективно зарегистрирован в PROSPERO — Международном проспективном реестре систематических обзоров (регистрационный номер: CRD420261368386).

Дизайн исследования

В этом мета-анализе основной целью было определить влияние нефармакологических методов поведения на стоматологическую тревожность у детей с аутизмом, проходящих стоматологические процедуры. В рамках этой системы группа была определена как дети, с диагнозом расстройства аутистического спектра, которые получали стоматологическую помощь в клинических стоматологических условиях. Вмешательства определялись как структурированные, нефармакологические стратегии поведения, специально предназначенные для облегчения стоматологического лечения, включая сенсорно-адаптированные стоматологические среды, видеомоделирование, постепенное воздействие и десенсибилизацию, коммуникационные методы и визуальную поддержку. Компараторы включали рутинный уход. Основными интересами были улучшения показателей, связанных с тревожностью, оцениваемых с использованием валидированных шкал, тогда как вторичные исходы включали поведенческие и кооперативные оценки, завершение лечения, использование ограничительных фармакологических или физических мер, а также неблагоприятные события.

Поиск литературы

Исследователи провели систематический поиск в PubMed, Embase, Web of Science, Cochrane Library, Scopus, APA PsycInfo, CINAHL и AMED в поисках англоязычных статей с момента создания базы данных до 1 декабря 2025 года. Стратегия поиска сочетала контролируемую лексику (например, термины MeSH и Emtree) с свободным текстом терминами, связанными с детьми и подростками, стоматологией и стоматологической помощью, методами поведенческого консультирования и тревожностью. Для максимизации чувствительности и снижения риска пропуска потенциально релевантных исследований, которые могли не индексироваться последовательно по терминам, связанным с аутизмом, термины, специфичные для аутизма, не использовались в качестве обязательных фильтров поиска; Право на участие в исследованиях с участием детей с аутизмом определялось в ходе скрининга. Полные стратегии поиска для каждой базы данных приведены в дополнительных материалах. Для повышения полноты базы доказательств исследователи также проверяли списки литературы соответствующих систематических обзоров, все включенные исследования и искали ClinicalTrials.gov зарегистрированных рандомизированных контролируемых исследований, включая завершённые, но неопубликованные и текущие испытания.

Критерии допуска

Исследования допускались к включению, если они соответствовали всем следующим критериям: (1) участниками были дети или подростки с клиническим диагнозом расстройства аутистического спектра, проходящие стоматологический осмотр, профилактику или лечение в клинической стоматологической клинике; (2) вмешательство включало структурированную нефармакологическую технику поведения, предназначенную для облегчения стоматологической помощи, такой как сенсорно-адаптированные стоматологические среды, видеомоделирование, видеоочки, постепенная экспозиция и десенсибилизация, коммуникационные техники, отвлечение, положительное подкрепление или визуальная поддержка; (3) компаратор был рутинным управлением поведением или альтернативной стратегией руководства поведением без конкретной экспериментальной техники, рассматриваемой на оценке; (4) исследование использовало рандомизированный контролируемый дизайн, включая индивидуальные рандомизированные, разделённые рот, кластерно-рандомизированные или кроссоверные испытания; и (5) исследование зафиксировало как минимум один клинически значимый результат, включая показатели, связанные с тревожностью, наблюдаемое страдание, сотрудничество, завершение лечения или использование ограничительных фармакологических или физических мер.

Исследования были исключены, если они были на животных или in vitro, отчёты по случаям, серии случаев, протоколы исследований, обзоры, письма, редакционные статьи, тезисы конференций или качественные исследования; если они не касались детей с аутизмом или не проводились в стоматологических или стоматологических учреждениях; если ключевые данные о результатах были недоступны или недостаточны для расчёта размера эффекта даже после попыток связаться с авторами; или, если это были дублирующие публикации, или полные тексты не могли быть получены.

Извлечение данных

Программное обеспечение для управления литературой Endnote X9.1 (Clarivate Analytics) использовалось для организации записей из поиска литературы. Для извлечения данных два рецензента независимо использовали заранее разработанную таблицу Excel 2016 (Microsoft Corp., Редмонд, Вашингтон, США), чтобы собрать информацию из всех исследований, соответствующих критериям включения. Извлеченные данные включали первого автора, год публикации, страну, дизайн исследования, условия проведения, размер выборки и характеристики участников (возраст, пол, диагностические критерии расстройства аутистического спектра, степень тяжести или функционального уровня при сообщении, а также соответствующие сопутствующие заболевания). Детали стоматологических процедур (например, осмотр, профилактика, нанесение фтора, восстановительные или другие операционные процедуры) были зафиксированы, а также описание условий вмешательства и контроля, включая тип техники поведенческого консультирования, её компоненты, время, продолжительность и персонал, который её проводит. Данные, связанные с результатами, включали тип и время проведения мер тревожности, конкретные используемые шкалы (например, валидированные стоматологические инструменты для тревожности или шкалы наблюдения), оценки поведения или сотрудничества, завершение или прерывание лечения, использование спасательной седации, общий наркоз или защитная стабилизация, а также любые зарегистрированные побочные эффекты. При необходимости численные данные для непрерывных результатов (средние, стандартные отклонения и размеры выборки) и дихотомические исходы (количество событий и общее число участников в группе) были извлечены или получены из текста, таблиц или рисунков.

Для обеспечения согласованности между исследованиями все нефармакологические вмешательства и контрольные состояния были классифицированы в заранее определённые категории методов поведенческого руководства. Два рецензента независимо распределяли каждую исследовательскую группу к одной или нескольким категориям, и любые несоответствия устранялись путем обсуждения, при необходимости с участием третьего рецензента.

Оценка качества

Методологическое качество включённых исследований оценивалось с помощью инструмента Cochrane Risk of Bias 2.0 для рандомизированных^{исследований 20}. Два рецензента независимо оценивали каждое исследование на уровне исходов по следующим направлениям: смещение, возникающее в результате процесса рандомизации, смещение, вызванное отклонениями от предполагаемых вмешательств, смещение из-за отсутствия данных о результатах, смещение при измерении результатов и смещение при выборе опубликованного результата. Для каждой области вопросы по сигнализации отвечались согласно опубликованным рекомендациям, и была назначена оценка низкого риска предвзятости, некоторых опасений или высокого риска предвзятости. Общий риск предвзятого суждения для каждого ключевого результата затем выводился на основе оценок на уровне домена. Любые расхождения между двумя рецензентами решались в ходе обсуждения. Когда консенсус не удалось достичь, был проконсультирован с третьим рецензентом. Результаты оценки качества были обобщены в таблицах и рисунках и использовались для интерпретации результатов.

Статистический анализ

Для каждого допустимого сравнения и результата результаты лечения суммировались на уровне исследования, а затем, при необходимости, объединялись между исследованиями. Для непрерывных результатов средние различия с 95% доверительными интервалами рассчитывались, когда все исследования использовали один и тот же инструмент и шкалу. Для дихотомических исходов рассчитывались коэффициенты риска с 95% доверительными интервалами. Когда необходимые данные не предоставлялись напрямую, доступная числовая информация из текста, таблиц или рисунков использовалась, где это было возможно, для получения необходимой сводной статистики на уровне исследования. Парный метаанализ проводился только тогда, когда как минимум два клинически и методологически сопоставимых исследования сообщили о одинаковом результате. На практике только два исследования виртуальной реальности, сообщающие о результатах сотрудничества по шкале оценки поведения Франкла, считались достаточно сопоставимыми для пулирования; поэтому количественный синтез был ограничен этим результатом, и была применена модель фиксированного эффекта. Статистическая гетерогенность оценивалась с помощью теста χ² и количественно измерялась статистикой^I2 . Из-за небольшого количества объединённых исследований формальные анализы чувствительности и оценка предвзятости публикаций не проводились. Из-за заметной гетерогенности оставшихся вмешательств и результатов дополнительные мета-анализы или сетевые метаанализы не проводились.

Парный метаанализ проводился только тогда, когда как минимум два клинически и методологически сопоставимых исследования сообщили о одинаковом результате. Поскольку только два исследования, оценивающие виртуальную реальность, сообщили о достаточно сопоставимых результатах сотрудничества с использованием шкалы оценки поведения Франкла, количественный синтез ограничивался этим результатом. Учитывая небольшое количество исследований для пулирования и кажущуюся сопоставимость этого подмножества, была применена модель с фиксированным эффектом. Статистическая гетерогенность изучалась с помощью теста χ² и количественно оценивалась с помощью статистики^I2. Из-за заметной гетерогенности вмешательств, дизайна исследований и показателей исхода в оставшихся испытаниях дополнительного метаанализа или сетевого метаанализа не проводилось. Для результатов с десятью и более участвующими исследованиями эффекты малых исследований и потенциальная публикационная смещённость должны были изучаться визуально с использованием воронковых графиков и, при необходимости, статистически с использованием тестов на асимметрию воронкового графика. Если достаточное количество исследований формировало связанную сеть вмешательств для конкретного результата, а предположения транзитивности считались разумными, рассматривался мета-анализ сетей случайных эффектов в частотной системе для оценки относительных эффектов между несколькими методами поведения и, если возможно, для ранжирования вмешательств. Все статистические анализы проводились с использованием R (версия 4.5.3), и все инструменты, использованные в этом обзоре, перечислены в Таблице материалов.

Результаты

Процесс поиска и отбора литературы

Электронный поиск в PubMed (n = 281), Scopus (n = 426), Cochrane Library (n = 25), Web of Science (n = 137), Embase (n = 306), APA PsycInfo (n = 30), CINAHL (n = 37) и AMED (n = 0) выявил 1 242 записи (рисунок 1). После удаления дубликат осталось 487 уникальных записей, которые были проверены по заголовку и аннотации. Из них исследования были исключены, поскольку тип исследования...

Обсуждение

В этом систематическом обзоре учёные выделили пять рандомизированных контролируемых исследований, в которых приняли участие 445 детей с аутизмом, в которых оценивались стратегии нефармакологического поведения во время рутинного стоматологического ухода. Вмешательства были направлены на разные уровни пути ухода — от глобальной модификации сенсорной среды до отвлечения у кресла и подготовки к визиту. Несмотря на эту гетерогенность, большинство исследований сообщили о некотором улучшении тр...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
AMED	Овидий (Вольтерс Клувер)	Н/Д	База данных по смежной и дополнительной медицине; используется для систематического поиска литературы.
APA PsycInfo	Американская психологическая ассоциация (через Овидия/EBSCO)	Н/Д	База данных по психологии; используется для систематического поиска литературы.
Библиотека Кокрейн	Wiley	Н/Д	База данных систематических обзоров и клинических испытаний; используется для систематического поиска литературы.
CINAHL	Информационные услуги EBSCO	Н/Д	Кумулятивный индекс литературы по сестринскому делу и смежным здравоохранениям; используется для систематического поиска литературы.
Embase	Elsevier	Н/Д	Биомедицинская и фармакологическая база данных; используется для систематического поиска литературы.
Endnote X9.1	Clarivate	X9.1	Программное обеспечение для управления литературой; используется для организации и управления ссылками.
Excel 2016	Microsoft Corporation	2016	Программное обеспечение для электронных таблиц; используется для извлечения данных.
Шкала оценки поведения Франкла	Академический/клинический инструмент	Н/Д	Шкала наблюдения для оценки сотрудничества детей в стоматологических учреждениях; используется как основная мера исхода.
PubMed	Национальный центр биотехнологической информации (NCBI)	Н/Д	База медицинской литературы; используется для систематического поиска литературы.
R	R Foundation для статистических вычислений	4.5.3	программное обеспечение для статистических вычислений; используется для планируемого мета-анализа.
Scopus	Elsevier	Н/Д	База данных аннотаций и цитирования; используется для систематического поиска литературы.
Шкала тревожности и поведения Венхэма	Академический/клинический инструмент	Н/Д	Шкала для измерения стоматологической тревожности и поведения у детей; используется как показатель результата в включённых исследованиях.
Шкала тревожности Венхэма	Академический/клинический инструмент	Н/Д	Инструмент для оценки стоматологической тревожности у педиатрических пациентов; используется как показатель результата в включённых исследованиях.
Тест Venham Picture	Академический/клинический инструмент	Н/Д	Шкала изображения для оценки стоматологического страха у детей; используется как показатель результата в включённых исследованиях.
Паутина науки	Clarivate	Н/Д	База цитирования; используется для систематического поиска литературы.