Протоколы удаления пульпы и дентина на основе оценки для жизненно важной терапии целпулозой

Краткое содержание

Здесь мы представляем протокол удаления дентина и пульпы на основе оценки во время жизненно важной терапии пульпой. Метод использует поэтапные процедуры для удаления только больных тканей при сохранении жизнеспособной пульпы. По сравнению с традиционной пульпотомией, она направлена на сохранение большего количества тканей пульпы и поддержание её жизнеспособности.

Аннотация

Пульпальная патология — это прогрессирующий процесс, который может быть обратим на ранних стадиях при сохранении жизненно важных тканей и устранения пульповидных раздражителей. Поэтому жизненно важная терапия пульпы должна быть направлена на сохранение жизнеспособности пульпы, минимизируя ненужное удаление тканей. При обычной пульпотомии степень резекции пульпы предопределена (например, частичная или полная), и поэтапная оценка пульпы не проводится, что может привести к удалению жизнеспособной ткани.

Здесь мы представляем протокол удаления дентина и пульпы на основе оценки с использованием минимизированного удаления дентина (MDR) и минимизированной резекции целлюлозы (MPR). Техника MPR избирательно удаляет патологически изменённый поверхностный слой обнажённой пульпы, сохраняя при этом более глубокие жизнеспособные ткани. MDR удаляет дентин, окрашенный по индикатору кариеса, при этом сохраняет дентин рядом с пульпой для поддержания сохранения подлежащей ткани.

Протокол применяется итеративно, при этом непрерывная оценка определяет степень удаления тканей до достижения клинически приемлемой поверхности пульпы и дентина без индикаторных окрашиваний. В отличие от традиционных методов, основанных на заранее заданных уровнях резекции, этот метод включает оценку в реальном времени для руководства вмешательством. В целом, протокол MDR–MPR обеспечивает структурированный, минимально инвазивный подход к управлению дентином и пульпой и может способствовать сохранению жизнеспособности пульпы.

Введение

Терапия жизненной пульпы (VPT) основана на наличии жизненной энергии^{пульпы 1}˒². Поэтому стратегии лечения должны уделять приоритет сохранению жизнеспособных^{тканей 3}. Традиционные методы VPT классифицируются по степени удаления пульпы: прямое покрытие пульпы, частичная пульпотомия и полная пульпотомия. При частной пульпотомии обычно удаляется 2–3 мм корональной пульповой ткани, тогда как полная пульпотомия удаляет всю корональную пульпу до отверстий^{канала 4}˒⁵. Однако при традиционной пульпотомии поэтапная оценка заболевания пульпы перед резекцией пульпы исключается, а резекция проводится на заранее заданной глубине, что может привести к ненужному удалению жизнеспособной ткани.

Для решения этого ограничения были предложены поэтапные стратегии удаления тканей на основе оценки, включая минимизированную резекцию пульпы (MPR) и минимизированное удаление дентина (MDR). MDR и MPR сохраняют жизнеспособность тканей и жизнеспособность пульпы, а также являются селективными методами удаления тканей для дентина и пульпы соответственно. МПР избирательно удаляет патологически изменённую поверхностную ткань пульпы, сохраняя при этом жизнеспособную пульпу. Степень MPR определяется состоянием поверхности открытой пульпы, при этом удаление тканей минимизируется; поэтому MPR проводится итеративно, пока не будет достигнута нормально выглядящая поверхность пульпы.

Аналогично, MDR удаляет дентин, окрашенный по индикатору кариеса, сохраняя при этом здоровый дентин, и особенно актуальен при контакте с пульпой. MPR и MDR часто пересекаются и выполняются одновременно, формируя интегрированный процесс, а не отдельные процедурные этапы. МДР показана при глубоких кариозных поражениях, особенно при контакте с пульпой, и проводится с использованием полного метода удаления кариса в соответствии с рекомендациями AAE. MPR предназначена для обнаруженной целлюлозы в сочетании с MDR. Здесь мы представляем протокол поэтапного удаления дентина и пульпы на основе оценки, чтобы сохранить жизнеспособность пульпы.

Протокол

Все процедуры с участием людей проводились в соответствии с этическими стандартами учреждения и Хельсинкской декларацией. Исследование было одобрено Институциональным обзорным советом (IRB) стоматологической больницы Университета Кандон Кён Хи (номер одобрения: KHNMC 2022-12-019-002). Все участники предоставили информированное согласие на публикацию своих данных. Общий рабочий процесс протокола иллюстрируется на рисунке 1. VPT пытались провести при зубах с симптоматическим или бессимптомным глубоким и крайне глубоким кариесом. Окончательное решение о проведении VPT было принято на основе оценки состояния целлюлозы.

Рисунок 1: Схематический рабочий процесс протокола MDR/MPR для жизненно важной пульповой терапии. Рабочий процесс иллюстрирует поэтапное, на основе оценки удаление дентина и пульпы. После первоначального удаления кариеса применяется индикатор кариеса для руководства MDR. Если происходит воздействие пульпы, MPR проводится совместно с MDR. И MDR, и MPR применяются итеративно, под руководством визуальной оценки в реальном времени, пока окрашенный дентин не будет удален и не будет достигнута здоровая поверхность пульпы. Протокол делает акцент на контролируемом, минимально инвазивном удалении тканей для сохранения жизнеспособности пульпы. Сокращения: MDR = минимизированное удаление дентина; MPR = минимально инвазивная резекция целлюлозы. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

1. Проведите предварительные процедуры.

1. Введите местную анестезию с использованием 2% лидокаина с эпинефрином (1:100 000).
2. Установите резиновую плотину для изоляции поражённого зуба.
3. Ополоскайте поверхность зуба 20 мл раствора гипохлорита натрия 2,5%.

2. Проведите полное удаление кариеса с помощью техники MDR.

1. Проникайте в эмаль и дентин кариозного поражения и удлиняйте контуры полости с помощью бура из карбида вольфрама #330 в высокоскоростном накоплении (рисунок 2A).
2. Удалите грубый карис с помощью длиннохвостого круглого забора в низкоскоростном накоплении примерно при 20 000–40 000 об/мин при лёгком давлении. Остановить удаление грубого кариеса, когда препарат приближается к целлюлозе (рисунок 2B и рисунок 3A).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если возникает воздействие пульпы, перейдите к разделу 3.
3. Наносите на полость индикаторную краску с помощью микрощетки в течение 10–20 секунд (рисунок 3B,C).
4. Прополосните индикаторную краску водой из трёхпозиционного шприца. Определите окрашенную область (рисунок 2C и рисунок 3D).
5. Проводите итеративное MDR до тех пор, пока окрашивающаяся область не исчезнет.
   1. Выберите размер бура, подходящий для полости. Удалите окрашенный дентин с помощью длиннохвостого круглого забора из низкоскоростного набора примерно на 20 000–40 000 об/мин (рисунок 3E, F). Используйте мягкое пилинг, расчёсывание или соскоб с лёгким давлением для MDR.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Убедитесь, что MDR ограничен зонами, покрытыми индикаторами.
6. Проверьте способ удаления запятнанного участка (рисунок 3G).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если наблюдается воздействие пульпы, перейдите к разделу 3 (рисунок 2D).
7. Проводите MPR совместно с MDR, если возникает воздействие пульпы (раздел 3).
   1. Нанесите индикаторную краску кариеса на полость в течение 10–20 секунд (рисунок 3H,I).
   2. Прополосните индикаторный краситель. Определите запятнанное место. Прекратите MDR, если окрашенная область отсутствует без контакта с пульпой; это не дело MPR. Восстановите зуб.
8. При возникновении воздействия пульпы переходите к секции 3 в разделе 3 совместно с MDR.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Убедитесь, что пульпа обнаружена, если в месте воздействия нет кровотечения (рисунок 4A).
9. Продолжайте MDR, если окрашенная область присутствует без контакта с пульпой. Повторяйте шаги 2.5–2.7.2, включая итеративное MDR, нанесение красителя и идентификацию окрашенной области, пока она не исчезнет.

Рисунок 2: Удаление кариеса и экспозиция пульпы во время протокола MDR. (A) На окклюзионной поверхности присутствует кариозное поражение. Было проведено первичное проникновение эмали и дентина, а также начало формирование контуров полости. (B) Первоначальное удаление грубого кариса привело к глубокой полости без контакта с пульпой. (C) Нанесение и промывка индикаторного красителя кариеса выявили пятна дентина. (D) Воздействие пульпы произошло после удаления окрашенного дентина с помощью MDR. Место экспозиции имеет точный размер. Обнажённая пульпа была ярко-красной с ограниченным кровотечением, что указывает на благоприятное состояние пульпы; поэтому MPR не проводилась. Сокращения: MDR = минимизированное удаление дентина; MPR = минимально инвазивная резекция целлюлозы. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 3: Поэтапное применение MDR с индикатором кариеса. (A) Глубокая полость после первоначального удаления кариса без видимого остаточного кариеса. (B,C) Индикаторный краситель кариеса наносится на полость с помощью микрощётки. (D) После промывания визуализируется окрашенный дентин. (E) Для проведения MDR в месте воздействия используется длиннохвостый круглый бур. (F) MDR проводится с использованием длиннохвостого круглого бура под водяным охлаждающим средством при продолжающем удалении дентина. (G) Участки, покрытые индикаторами, были удалены; однако после MDR остался остаточный окрашенный дентин. (H) Для оценки завершения удаления кариеса повторно наносится индикаторный краситель. (I) Осталась область, покрытая индикаторами. Для полного удаления кариса требуется дополнительное MDR. Сокращение: MDR = минимизированное удаление дентина. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 4: MPR в сочетании с MDR в месте воздействия пульпы. (A) Экспозиция пульпы произошла без кровотечения (жёлтая стрелка). Рядом с местом экспозиции пульпы присутствует дентин, окрашенный индикаторами (красная стрелка). (B) Итеративные MDR и MPR выявили сосудистую пульпу под местом воздействия без кровотечения. MDR и MPR сохраняли более жизнеспособную целлюлозу, чем традиционная частичная или полная пульпотомия. Сокращения: MDR = минимизированное удаление дентина; MPR = минимально инвазивная резекция целлюлозы. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

3. Выполнять итеративное MPR совместно с MDR после экспозиции пульпы.

1. Нанесите краситель индикатора кариеса на полость и открытую поверхность пульпы в течение 10–20 секунд.
2. Прополосните индикаторный краситель и определите область с окрашенным дентином и нездоровую часть на открытой пульпе.
3. Проводите итеративное MPR, пока нездоровая часть не исчезнет.
   1. Выберите размер бура, подходящий для воздействия пульпы. Удалите нездоровую часть с открытой мякоты с помощью длиннохвостого круглого бура в низкоскоростном наручнике примерно на скорости 20 000–40 000 об/мин. Для MPR используйте лёгкое отшелушивание, расчёсывание или скребливание с лёгким давлением.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Убедитесь, что MPR ограничен нездоровой частью.
4. Проводите итеративное MDR до тех пор, пока окрашивающаяся область не исчезнет.
   1. Повторяйте протокол 2.5–2.7.2, включая итеративное MDR, нанесение красителя и идентификацию окрашенной области, пока она не исчезнет.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Помните, что MDR и MPR выполняются одновременно, а не строго последовательно.

4. Достичь гемостаза.

1. Применяйте стерильные хлопковые гранулы, замоченные в растворе гипохлорита натрия 2,5%. Сохраняйте мягкое давление до 10 минут.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если гемостаз не достигнут в течение 10 минут, рассмотрите возможность дополнительного удаления тканей или альтернативного лечения.

5. Проведите закрытие и временную пломбу.

1. Подготовьте материал на основе силиката кальция согласно инструкциям производителя.
2. Поместите материал на основе силиката кальция непосредственно на открытую пульпу. Заполните полость материалом на основе силиката кальция. Обеспечьте полное покрытие и незначительную адаптацию.
3. Отрегулируйте окклюзию, чтобы устранить преждевременные контакты после закрепления материала.
   ПРИМЕЧАНИЕ: В этом протоколе использовался кальцие-силикатный цемент (например, биодентин) для покрытия открытой пульпы и заполнения всей полости в один шаг, согласно инструкциям производителя.

Результаты

Результат MDR: минимизирован первоначальный размер экспозиции пульпы
До контакта с пульпой проводилась MDR для удаления окрашённого дентина при сохранении окружающей структуры дентина. Применение MDR на дентин, окрашенный индикатором кариеса, уменьшило размер первоначального участка воздействия пульпы (рисунок 2D).

Результаты MPR в сочетании с MDR: сохранение жизнеспособной целлюлозы
После э...

Обсуждение

Подходы к удалению кариеса: рекомендации AAE и ESE

Существуют значительные различия между Американской ассоциацией эндодонтистов (AAE) и Европейским обществом эндодонтологии (ESE) по протоколам удаления кариеса. AAE рекомендует полное удаление для удаления инфицированных тканей и визуализации открытой пульпы, в то время как ESE рекомендует селективное удаление с помощью твёрдой/кожистой^{дентина 1,2}

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Материал на основе силиката кальция (биодентин)	Септодонт	ССЫЛКА 01-003	Для покрытия и реставрации целлюлозы
Краситель индикатора кариеса (Поиск)	Ultradent	209	Для обнаружения окрашенных дентинов
Хлопковые гранулы (стерильные)	Различные		Для дезинфекции и гемостаза
Инструменты для стоматологического осмотра (зеркало, эксплорер, пинцет)	Различные		Для клинического обследования
Местный анестетик (2% лидокаина с адреналином 1:100 000)	Хуоны		Для местной анестезии
Длиннохвостые круглые боры	Комет		Для процедур MDR и MPR
Низкоскоростной накопленник	Siemens		Для удаления дентина и резекции целлюлозы
Аппликаторы микрощетки	Различные		Для нанесения красителя
Комплект резиновой плотины	Различные		Включает резиновый плотинный лист, зажим, раму, пуансон и щипцы
Раствор гипохлорита натрия (2,5%)	Различные		Для дезинфекции и гемостаза
Стерильный физиологический раствор	Различные		Для орошения