В данном отчете представлен пошаговый протокол на основе ЭРХПГ, включающий билиарное картирование под контролем пероральной холангиоскопии, направленный забор проб тканей, точную эндолюминальную радиочастотную абляцию и установку саморасширяющегося металлического стента для лечения нерезекбельной перихилярной холангиокарциномы.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Описание случая
Пероральная холангиоскопия с применением эндолюминальной радиочастотной абляции и металлического стентирования при лечении нерезекбельного перихилярного холангиокарциномы
* These authors contributed equally
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Перихилярный холангиокарциноз часто диагностируется на поздних стадиях и зачастую является нерезектабельным. Злокачественная обструкция желчных путей — основная причина заболеваемости, которая обычно требует паллиативного билиарного дренирования. Для устранения обструкции широко применяется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) со стентированием; однако врастание и разрастание опухоли часто приводят к рецидивирующему стенозу желчных путей и снижению долгосрочной проходимости стента. Эндолюминальная радиочастотная абляция (эРЧА) стала вспомогательным методом лечения для улучшения местного контроля над опухолью и поддержания желчеоттока. Тем не менее, стандартная эРЧА обычно проводится только под флюороскопическим контролем, что может ограничивать точность определения границ опухоли и прецизионную подачу энергии. В данной видеостатье представлена техническая демонстрация отдельного клинического случая пошагового протокола на основе ЭРХПГ, объединяющего картирование желчных путей под контролем пероральной холангиоскопии (ПОХС), прицельный забор тканей, точную эРЧА и установку саморасширяющегося металлического стента (СЭМС) при нерезектабельном перихилярном холангиокарциноме. Прямая визуализация с помощью ПОХС позволяет оценить морфологию опухоли, определить ее границы, провести селективное канюлирование пораженных ветвей желчных путей и выполнить прицельную биопсию. Информация, полученная в ходе картирования желчных путей, в дальнейшем используется для определения сегментов-мишеней абляции и контроля подачи энергии. После проведения эРЧА устанавливаются СЭМС для восстановления и поддержания желчеоттока. Данный протокол представляет собой практическую основу для визуализационного эндоскопического лечения сложных стриктур ворот печени и освещает ключевые этапы процедуры, которые могут повысить точность лечения и воспроизводимость процедуры у отдельных пациентов с нерезектабельным перихилярным холангиокарцинозом.
Введение
Холангиокарцинома представляет собой крайне агрессивное злокачественное новообразование, исходящее из эпителия желчных путей, и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом во всем мире1. В зависимости от анатомической локализации холангиокарцинома классифицируется как внутрипеченочная, перихилярная или дистальная, при этом перихилярная холангиокарцинома является наиболее распространенным подтипом и одной из самых сложных с технической точки зрения форм заболевания в плане лечения2. Поскольку у большинства пациентов заболевание диагностируется на поздних стадиях, радикальное хирургическое удаление опухоли зачастую невозможно. Следовательно, устранение обструкции желчных путей остается основной терапевтической задачей.
Обтурационная желтуха, вызванная стриктурами ворота печени, является основным источником заболеваемости при запущенном холангиокарциноме и может привести к холангиту, нарушению функции печени и снижению качества жизни3. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является стандартным минимально инвазивным методом декомпрессии желчных путей и позволяет обеспечить внутренний дренаж путем установки пластиковых или металлических стентов. По сравнению с пластиковыми стентами, саморасширяющиеся металлические стенты обеспечивают больший диаметр просвета и более длительную проходимость, поэтому они предпочтительны при нерезекбельной злокачественной обструкции желчных путей4,5. Однако рецидивирующая обструкция желчных путей, вызванная врастанием и прорастанием опухоли, остается существенным ограничением и часто требует повторных вмешательств.
Для преодоления ограничений терапии только стентированием в качестве дополнительного метода лечения злокачественных стриктур желчных протоков была внедрена эндолюминальная радиочастотная абляция (эРЧА). Эндолюминальная радиочастотная абляция обеспечивает доставку тепловой энергии в ткань интрадуктальной опухоли, что приводит к коагуляционному некрозу, уменьшению опухолевой нагрузки и замедлению рестеноза, тем самым потенциально продлевая проходимость стента6,7,8. Клинические исследования и мета-анализы продемонстрировали техническую осуществимость и приемлемый профиль безопасности эРЧА в сочетании с билиарным стентированием, указывая на потенциальные преимущества в дренировании желчных путей и контроле симптомов9. Несмотря на эти преимущества, эРЧА обычно проводится только под флюороскопическим контролем, при этом для оценки длины опухоли и объема воздействия используются методы косвенной визуализации. Данное ограничение особенно актуально при перихилярном холангиокарциноме, где сложное анатомическое строение желчных путей может повысить риск неполного лечения или непреднамеренного термического повреждения прилегающих структур.
Последние достижения в области пероральной холангиоскопии (POCS) расширили диагностические и терапевтические возможности ЭРХПГ. Прямая визуализация просвета желчных протоков позволяет детально оценить морфологию стриктуры, определить границы опухоли, провести прицельный забор образцов ткани и обеспечить селективный доступ к пораженным ветвям желчного дерева. Эти возможности могут повысить точность диагностики и точность выполнения манипуляций при сложных вмешательствах на желчных путях10,11.
В данной статье описывается пошаговый протокол на основе ЭРХПГ, объединяющий билиарное картирование под контролем POCS, прицельный забор образцов ткани, точную эРЧА и установку саморасширяющегося металлического стента на репрезентативном примере нерезектабельной перихилярной холангиокарциномы. В протоколе особое внимание уделяется селективному билиарному доступу, планированию лечения с визуальным контролем и контролируемой сегментарной абляции. Цель работы — предоставить практическую процедурную основу для применения данного метода при сложных стриктурах печеночных протоков.
Описание клинического случая:
85-летняя пациентка обратилась с жалобами на желтуху и вздутие живота, наблюдавшиеся более 10 дней. Первоначально она обратилась за медицинской помощью в местную больницу, где была заподозрена обтурационная желтуха и назначено консервативное лечение. Однако симптомы не улучшились, и в дальнейшем пациентка была направлена в наше учреждение для дальнейшего обследования и лечения.
Лабораторное обследование при поступлении выявило значительное повышение уровня билирубина в сыворотке крови. Компьютерная томография (КТ) обнаружила объемное образование в желчном протоке, сопровождающееся расширением внутрипеченочных желчных протоков, что позволило заподозрить злокачественную обструкцию ворота печени. Учитывая пожилой возраст пациента и высокий хирургический риск, была проведена комплексная оценка для определения возможности проведения радикальной операции. В ходе мультидисциплинарного анализа учитывались функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также общее клиническое состояние. Кроме того, пациент и его семья выразили нежелание проводить масштабную радикальную операцию.
На основании клинической картины, данных визуализации и предпочтений в лечении для дальнейшей диагностики и терапии был выбран эндоскопический подход. Перед проведением всех процедур было получено письменное информированное согласие.
Диагноз, оценка и план лечения:
После предварительного обследования была принята поэтапная стратегия на основе ЭРХПГ. В ходе первого сеанса ЭРХПГ холангиография выявила стриктуру желчных протоков в области ворот печени, которая препятствовала продвижению проводника. Впоследствии была проведена пероральная холангиоскопия (POCS), что позволило напрямую визуализировать внутрипротоковую опухоль, характеризующуюся неровными изменениями слизистой оболочки, а также определить проксимальную и дистальную границы образования. Под прямым визуальным контролем был обеспечен селективный доступ к пораженным ветвям желчных протоков, что позволило провести систематическое картирование желчных путей и оценить распространенность опухоли.
Образцы прицельной биопсии были получены из очага поражения под прямым контролем POCS без непосредственных осложнений. Последующее гистопатологическое исследование подтвердило диагноз перихилярного холангиокарциномы. Терапевтическое вмешательство было отложено до получения гистопатологического подтверждения и обсуждения плана лечения с пациентом и его семьей.
После подтверждения злокачественности были проанализированы данные POCS, результаты билиарного картирования и результаты предоперационной визуализации для оценки локализации опухоли, её протяженности по продольной оси и вовлеченности желчных протоков. На основании этих данных были определены сегменты-мишени для абляции и разработан план лечения, состоящий из эндолюминальной радиочастотной абляции (eRFA) с последующей установкой саморасширяющегося металлического стента (SEMS) во время второго сеанса ЭРХПГ.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Данное исследование было одобрено Комитетом по этике Второй аффилированной больницы Гуанчжоуского медицинского университета. Инструменты исследования, использованные в данном протоколе, перечислены в Таблице материалов.
1. Информированное согласие
- Пациент и его семья были проинформированы о планируемых процедурах, ожидаемой пользе, потенциальных рисках и доступных альтернативах. До начала лечения было получено письменное информированное согласие.
2. Предпроцедурная оценка и подготовка
- Перед началом лечения были проведены рутинные лабораторные исследования, включая общий анализ крови, определение уровней билирубина и альбумина, а также коагулологические тесты.
- Были изучены результаты компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) для оценки анатомии желчевыводящих путей, распространенности поражения и вовлечения внутрипеченочных желчных протоков.
3. Первая ЭРХПГ: диагностическая оценка и картирование желчных путей
- Пациента поместили в положение на животе под общей анестезией с эндотрахеальной интубацией. Боковой дуоденоскоп ввели во вторую часть двенадцатиперстной кишки, после чего под флуороскопическим контролем осуществили стандартную билиарную канюляцию (Рисунок 1A).
- Ввели контрастное вещество для получения холангиограммы и оценки локализации и степени обструкции ворота печени. Проведение проводника в сторону проксимального отдела желчного протока выполняли под флуороскопическим контролем (Рисунок 1B).
- Систему пероральной холангиоскопии (POCS) ввели через рабочий канал дуоденоскопа и провели в желчный проток по проводнику (Рисунок 1C). Селективную канюляцию пораженных ветвей желчного протока выполняли при прямой визуализации (Рисунок 1D).
- Прямое холангиоскопическое исследование использовали для оценки морфологии опухоли, характеристик ее поверхности и границ опухолевого процесса (Рисунок 1E). Было задокументировано распространение опухоли по ветвям желчных протоков для создания билиарной карты при планировании лечения.
- Образцы для таргетной биопсии были получены под прямым визуальным контролем с помощью биопсийных щипцов под руководством холангиоскопии (Рисунок 1F,G; Рисунок 2).
Рисунок 1: Первый сеанс ЭРХПГ: диагностическая оценка и картирование желчных путей. (A) Стандартная канюляция желчных путей. (B) Флюороскопическая оценка образования петли или сопротивления проводника, вызванного поражением ворот печени. (C) Продвижение системы пероральной холангиоскопии (POCS) под флюороскопическим контролем. (D) Селективная канюляция пораженной ветви желчного протока под прямым визуальным контролем POCS. (E) Эндоскопическая визуализация интрадуктальной опухоли. (F) Прицельная биопсия очага поражения под прямым визуальным контролем. (G) Репрезентативные образцы биопсии, полученные из различных участков очага поражения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть этот рисунок в большем размере.
Рисунок 2: Репрезентативные результаты билиарного картирования. Оценка распространенности опухоли и вовлечения ветвей желчных протоков под визуальным контролем используется для планирования лечения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
4. Повторная ЭРХПГ: эндолюминальная радиочастотная абляция и стентирование
- После гистопатологического подтверждения холангиокарциномы была проведена вторая сессия ЭРХПГ.
- Доступ к целевым ветвям желчного протока был повторно осуществлен в соответствии с ранее составленной картой желчных путей. Были определены проксимальная и дистальная границы планируемых сегментов абляции (Рисунок 3A,B).
- Под флюороскопическим контролем был установлен радиочастотный катетер, и тепловая энергия подавалась с использованием заданных параметров: 10 W в течение 80 s за один цикл лечения12. Сегментарная абляция проводилась при поддержании стабильного положения катетера, избегая перекрытия зон абляции.
- Непокрытый саморасширяющийся металлический стент (10 mm × 80 mm) был введен по проводнику и установлен в области аблотированной стриктуры желчных путей под флюороскопическим контролем (Рисунок 3C,D). В случае необходимости дополнительного дренирования устанавливался назобилиарный дренажный катетер (Рисунок 3E).
- Была выполнена финальная холангиография для подтверждения достаточной проходимости желчного протока и удовлетворительного билиарного дренажа. После этого все устройства были извлечены.
Рисунок 3: Второй сеанс ЭРХПГ: эндолюминальная радиочастотная абляция (эРЧА) и установка стента. (A) Определение проксимальной границы опухоли в правом печеночном протоке (ППП). (B) Определение дистальной границы опухоли в общем печеночном протоке (ОПП). (C) Установка саморасширяющегося металлического стента (СЭМС) без покрытия. (D) Флюороскопическое подтверждение раскрытия стента. (E) Установка назобилиарного дренажного катетера. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
5. Послепроцедурный уход
- Пациент находился под наблюдением на предмет возникновения осложнений, связанных с процедурой, включая боли в животе, лихорадку, панкреатит, кровотечение и холангит.
- После процедуры проводились функциональные пробы печени и определение уровня билирубина в сыворотке крови для оценки эффективности билиарного дренирования.
- Проводилось клиническое наблюдение для оценки облегчения симптомов, проходимости стента и общего клинического состояния.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
Первый сеанс ЭРХПГ был успешно завершен. Холангиография выявила стриктуру печеночных протоков в области ворот печени с затрудненным проведением проводника. Пероральная холангиоскопия (ПОХС) позволила напрямую визуализировать интрадуктальную опухоль с неровной поверхностью слизистой оболочки и четко определяемыми проксимальной и дистальной границами. Под прямым визуальным контролем был осуществлен селективный доступ к пораженным ветвям желчного протока, что позволило провести систематическое картирование желчных путей. Бы...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Перихилярный холангиокарциноз представляет собой агрессивную злокачественную опухоль, исходящую из эпителия желчных путей; данное заболевание часто диагностируется на поздних стадиях из-за скрытого начала и отсутствия специфических ранних симптомов. Большинство пациентов не являются кандидатами на радикальную хирургическую резекцию вследствие выраженной локальной распространенности процесса, вовлечения сосудов или недостаточного функционального резерва. Следовательно, эндоскопическая паллиация с использованием билиарного...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Благодарности
Данная работа была поддержана Фондом фундаментальных и прикладных исследований провинции Гуандун (грант № 2024A1515220142).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Наименование материала/оборудования | Компания | Номер по каталогу | Комментарии/Описание |
| Саморасширяющийся металлический стент желчного протока | Boston Scientific Corp. | RX4966 | Желчеотводящий шунт |
| Биопсийные щипцы | Micro-Tech Corp. | BF10006 | получение образцов целевых тканей |
| Катетер и проводник | Boston Scientific Corp. | M00583100 | Используется для канюляции желчного протока |
| Дуоденоскоп | Olympus Corp. | TJF-260V | Используется для ЭРХПГ |
| катетер для eRFA | Boston Scientific Corp. | M00500070 | Выполните радиочастотную абляцию пораженной ткани |
| Носожелчный проток | LeoMed Corp. | L14725D | Желчеотведение |
| Пероральная холангиоскопия | Micro-Tech Corp. | CDS22001 | Осмотрите желчный проток |
Ссылки
- Khan SA, Thomas HC, Davidson BR, Taylor-Robinson SD. Cholangiocarcinoma. Lancet. 2005;366(9493):1303-1314.
- Blechacz B, Komuta M, Roskams T, Gores GJ. Clinical diagnosis and staging of cholangiocarcinoma. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;8(9):512-522.
- Dumonceau JM, et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline—updated October 2017. Endoscopy. 2018;50(9):910-930.
- Zacharoulis D, et al. Habib EndoHPB: a novel endobiliary radiofrequency ablation device. An experimental study. J Invest Surg. 2013;26(1):6-10.
- Wang F, Li Q, et al. Endoscopic radiofrequency ablation combined with biliary stent placement for malignant biliary obstruction. Exp Ther Med. 2016;11(6):2489-2493.
- Alvarez-Sánchez MV, Napoléon B. Review of endoscopic radiofrequency in biliopancreatic tumors. World J Gastroenterol. 2016;22(18):4639-4650.
- Facciorusso A, et al. Comparative efficacy of radiofrequency ablation with stent versus stent alone for malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2020;91(4):841-852.
- Navaneethan U, et al. Cholangioscopy-guided biopsy versus brush cytology for indeterminate biliary strictures. Gastrointest Endosc. 2014;79(6):943-949.
- Cao LQ, et al. Endoscopic intraductal radiofrequency ablation for advanced cholangiocarcinoma: a clinical study. Chin J Dig Endosc. 2017;34(11):387-687.
- Larghi A, et al. Single-operator peroral cholangioscopy in the diagnosis and management of biliary disorders. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):203-211.
- Gao DJ, Hu B. Advances in ERCP for malignant biliary obstruction. Endoscopy. 2019;51(6):549-556.
- Inoue T, Yoneda M. Endoscopic intraductal radiofrequency ablation for extrahepatic cholangiocarcinoma: an update. World J Gastrointest Endosc. 2023;15(6):440-446.
- Tanisaka Y, Hawes R. Peroral cholangioscopy: past, present and future. Clin Endosc. 2025;58(3):360-369.
- de Jong DM, et al. Comparison of intraductal radiofrequency ablation plus stent versus stent-only treatment for unresectable perihilar cholangiocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Cancers. 2022;14(9):2079.
- Kulpatcharapong S, Pittayanon R, Kerr SJ, Rerknimitr R. Diagnostic performance of digital and video cholangioscopes in patients with suspected malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2022;36(5):2827-2841.
- Kawakami H, et al. ERC versus POCS for intraepithelial tumor spread. Endoscopy. 2009;41(1):959-964.
- Tyberg A, et al. Digital pancreaticocholangioscopy for mapping of pancreaticobiliary neoplasia: can surgical resection margins be altered? J Clin Gastroenterol. 2019;53(1):71-75.
- Rimola J, et al. Cholangiocarcinoma: diagnosis and staging. Abdom Imaging. 2014;39(3):515-527.
- Wen LJ, Chen JH, Xu HJ, Yu Q, Liu K. Efficacy and safety of digital single-operator cholangioscopy in the diagnosis of indeterminate biliary strictures by targeted biopsies: a systematic review and meta-analysis. Diagnostics (Basel). 2020;10(9).
- Steel AW, et al. Endoscopically applied radiofrequency ablation appears to be safe in the treatment of malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc. 2011;73(1):149-153.
- Dolak W, et al. Endoscopic radiofrequency ablation for malignant biliary obstruction: a nationwide retrospective study. Endoscopy. 2014;46(8):726-731.
- Ogura T, et al. Clinical impact of digital single-operator cholangioscopy in biliary diseases. Dig Endosc. 2017;29(6):782-789.
- Chen YK, Pleskow DK. SpyGlass single-operator peroral cholangioscopy system for the diagnosis and therapy of bile-duct disorders: a clinical feasibility study. Gastrointest Endosc. 2007;65(6):832-841.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.