Изучение диагностической точности неэффективной перфузии периферических тканей для сестринского ухода у пациентов с диабетической стопой

Summary

В данном исследовании оценивается диагностическая точность медсестринского диагноза «Неэффективная перфузия периферических тканей» у пациентов с диабетическим диабетом стопы по сравнению с_{TcPO 2} как золотым стандартом и выделяет ключевые определяющие характеристики более точной диагностической модели.

Abstract

«Неэффективная перфузия периферических тканей» — признанный диагноз NANDA-I в сестринской сфере, однако его точность диагностики у пациентов с диабетической стопой не подтверждается доказательствами. Целью данного исследования было оценить диагностическую точность этого медсестринского диагноза у госпитализированных пациентов с диабетом стопы. Ретроспективное исследование 89 пациентов с диабетической стопой было проведено с января 2023 по декабрь 2024 года. Обученные медсестры независимо применяли диагноз NANDA-I. Транскожное давление кислорода (TcPO₂) < 30 мм рт. ст. служило золотым стандартом. Были построены кривые операционной характеристики приёмника (ROC) для расчёта площади под кривой (AUC), чувствительности и специфичности для общего диагноза и для каждой из 12 определяющих характеристик. Три основные характеристики были объединены в новую диагностическую модель.

По сравнению с золотым стандартом TcPO₂, медсестринский диагноз показал чувствительность 83,33% и специфичность 86,96%, с AUC 0,851. Среди диагностических показателей 12 определяющих характеристик лучшими результатами показали «Цвет не возвращается к опущенной конечности после 1 минуты подъёма ноги» (AUC=0,881), за ним следовал "Отек" (AUC=0,835), а «Отсутствие периферийных импульсов» показал умеренную эффективность (AUC=0,712). Комбинированный диагноз имел чувствительность 84,85%, специфичность 91,30%, значения PLR и NLR — 9,76 и 0,17 соответственно, а также повышенный AUC 0,904, что свидетельствует о превосходной общей диагностической эффективности комбинированного диагноза. AUC комбинированного диагноза был на 0,053 выше, чем у сестринского диагноза, с статистически значимой разницей (p=0,048).

Медсестринский диагноз «Неэффективная перфузия периферических тканей» является валидным инструментом для оценки пациентов с диабетической стопой. Однако сфокусированная оценка «Цвет не возвращается к опущенной конечности после 1 минуты поднятия ноги», «Отёк» и «Отсутствие периферических импульсов» обеспечивает ещё большую диагностическую точность.

Introduction

В глобальном спектре хронических заболеваний диабет стал серьёзной угрозой общественному здоровью для здоровья человека, его распространённость^{ежегодно увеличивается 1}. Согласно последнему эпидемиологическому исследованию, опубликованному Международной федерацией диабета (IDF), глобальная распространённость диабета среди лиц в возрасте 20-79 лет составила 10,5% в 2021 году, а число пострадавших достигло 537 миллионов. Прогнозируется, что к 2045 году эта доля вырастет до 12,2%, а число пациентов достигнет 783 миллионов². Диабетическая стопа — одно из осложнений, серьёзно угрожающих жизни и здоровью диабетических пациентов, а его патогенез включает множество патологических изменений, включая сосудистые заболевания, невропатию, инфекции и внутренний дисбаланс^{окружающей среды 3,4}. Если не принять своевременное и надлежащее лечение пациентов с диабетической стопой, симптомы язвы в стопе могут постоянно ухудшаться, что приводит к тяжёлой инфекции и даже^{ампутации 5}. Диабетическая стопа — это наличие инфекции, язвы или разрушения тканей в стопах у пациентов с недавно диагностированным диабетом или имеющими предшествующую историю диабета, часто сопровождающуюся периферической невропатией и периферическими артериальными^{заболеваниями 6}. Даже среди пациентов, достигших клинического заживления с помощью стандартизированного лечения, годовой рецидив диабетических язв стопы составляет 40%, а трёхлетний — до 65%^7,8. Пожизненная частота ампутации у пациентов с диабетической стопой достигает 20%, а пятилетняя смертность варьируется от 50% до 70%⁹. Поэтому раннее выявление и своевременное вмешательство диабетической стопы имеют положительное значение для улучшения качества жизни пациентов с диабетом.

В прогрессировании диабетической болезни стопы недостаточная перфузия периферических тканей, как критическая патофизиологическая связь, значительно способствует возникновению и ухудшению язв стопы, инфекций и гангрены, а также самостоятельно увеличивает риск ампутации, выступая коварным, но решающим фактором в определении исходов заболевания¹⁰. Термин «перфузия» происходит от латинского слова «perfusio», означающего «проходить сквозь или внутрь». В анатомическом контексте это относится к динамическому процессу, при котором кровь доставляет кислород и питательные вещества тканям и удаляет метаболические отходы через артериально-капиллярно-венозный^{путь 11}. У пациентов с диабетической стопой долгосрочная гипергликемия приводит к повреждению сосудистых эндотелиев, утолщению базальных мембран, усилению агрегации тромбоцитов и снижению деформации эритроцитов. В сочетании с нарушениями липидного метаболизма, окислительным стрессом и хроническими воспалительными реакциями эти факторы в конечном итоге приводят к периферическому артериальному стенозу или даже окклюзии, вызывая локализованную микроциркуляторную гипоперфузию¹². Когда порог перфузии опускается ниже метаболических потребностей ткани, возникает «неэффективная перфузия периферических тканей», проявляющаяся в виде бледности конечностей, снижения температуры кожи, ослабленных пульсов, длительного времени пополнения капилляров, отёка, боли, а также язвы и гангрены. Поэтому точная оценка состояния перфузии периферических тканей у пациентов с диабетической стопой имеет большое значение.

В клинической сестринской практике диагнозы сестринского дела служат важным мостом, соединяющим оценку сестринского дела и вмешательство сестринского дела, играя незаменимую роль в руководстве медсестёр для предоставления научных и эффективных услуг^{пациентам 13}. Североамериканская международная ассоциация сестринского диагноза (NANDA-I), как авторитетная организация по диагностике сестринского дела, разработала стандарты диагностики сестринского дела, которые широко применяются в клинической сестринской работе по всему миру. Классификация NANDA-I 2021-2023 официально установила «Неэффективную перфузию периферических тканей» как независимую статью, определив её как «недостаточное кровоснабжение из-за снижения периферического кровообращения, недостаточное для удовлетворения метаболических потребностей тканей»¹⁴. Как один из официально признанных диагнозов сестринского дела NANDA-I, «Неэффективная перфузия периферических тканей» в идеале должна служить важной основой для медсестёр для оценки состояния перфузии периферических тканей пациентов с диабетической стопой и разработки целенаправленных методов сестринского вмешательства. Однако, к сожалению, несмотря на частое применение в клинических условиях, исследования диагностической точности этого медсестринского диагноза в конкретной популяции пациентов с диабетической стопой остаются относительно скудными, не имея достаточной доказательной поддержки, чтобы точно и надёжно отражать реальный статус перфузии периферических тканей у этих пациентов. В процессах клинической оценки медсестры обычно оценивают пациентов с диабетической стопой на «неэффективную перфузию периферических тканей» на основе соответствующих стандартов, установленных NANDA-I. Однако из-за сложных и разнообразных состояний пациентов с диабетической стопой, а также значительных индивидуальных различий, а также присущей современным стандартам оценки неоднозначности и субъективности в плане определения индикаторов и методов суждений, могут возникать значительные расхождения в результатах оценки одного и того же пациента разными медсестрами, что затрудняет эффективное обеспечение точности и согласованности оценок. Такая ситуация влияет не только на точное оценение состояния пациентов медсёстрами, но и может привести к отсутствию целенаправленных мер вмешательства, что сказывается на результатах работы и задерживает возможности лечения пациентов. Например, некоторые медсёстры могут неправильно интерпретировать симптомы стопы, вызванные неперфузионными проблемами, как «неэффективную перфузию периферических тканей» из-за недостаточного понимания стандартов оценки, что приводит к внедрению ненужных вмешательств сестринского вмешательства. В то же время другие медсёстры могут упускать из виду пациентов с реальными дефицитами перфузии периферических тканей, не своевременно внедряя эффективные вмешательства и позволяя состоянию пациентов прогрессировать.

Учитывая вышеупомянутую клиническую ситуацию, исследование диагностической точности медсестринского диагноза «Неэффективная перфузия периферических тканей» у пациентов с диабетической стопой стало особенно актуальным и необходимым. В этом исследовании использовалась ретроспективная группа из 89 пациентов с диабетической стопой, госпитализированных с января 2023 по декабрь 2024 года. В качестве золотого стандарта использовалось транскожное измерение давления кислорода (TcPO₂) < 30 мм рт. ст. Обученные и последовательно ответственные медсёстры независимо оценивали «неэффективную перфузию периферических тканей» в соответствии с классификацией NANDA-I 2021-2023. Анализ кривой операционной характеристики приёмника (ROC) был проведён для расчёта площади под кривой (AUC), 95% CI, чувствительности и специфичности диагноза, а также его 12 определяющих характеристик. Цель заключалась в количественной оценке точности диагностики и выявлении ключевых характеристик, тем самым обеспечивая доказательную поддержку для оценки сестринского дела у пациентов с диабетической стопой. Целью данного исследования было тщательное изучение диагностической точности сестринского диагноза «Неэффективная перфузия периферических тканей» у пациентов с диабетической стопой с помощью научных и строгих методов исследования, предоставляя надежную доказательственную поддержку для научного применения этого диагноза в клинической оценке у пациентов с диабетической стопой.

Protocol

Исследование проводилось в соответствии с Декларацией^{Хельсинки-17} , а протокол был утверждён Комитетом по этике Медицинской и медицинской группы Чжэцзянской больницы Ханчжоу (Одобрение No 202604281616000065088). Письменное информированное согласие было получено от всех участников до включения в исследование. Все данные пациентов были анонимизированы и обработаны конфиденциально для обеспечения конфиденциальности и защиты данных.

1. Подготовка учебных материалов и подготовка кадров

1. Разработка форм оценки
   1. Создайте стандартизированную форму оценки, перечисляющую все 12 определяющих характеристик для «неэффективной перфузии периферических тканей» согласно NANDA-I 2021-2023 14,15,16,17,18.
   2. Включите поля для идентификаторов пациентов, даты оценки, подписи медсестры и результатов TcPO₂.
   3. Разработайте форму как в бумажном, так и в цифровом форматах для обеспечения единообразия записи данных.
2. Подготовка медсестер
   1. Привлекайте зарегистрированных медсестёр с не менее 2 летами клинического опыта в уходе за диабетическими стопами.
   2. Проведите 4-часовую тренировочную сессию, охватывающую:
      1. Теоретическая основа диагностики сестринского дела.
      2. Стандартизированные методы оценки для каждой определяющей характеристики.
      3. Использование монитора TcPO₂ (только демонстрация — фактическая работа выполняется обученными техниками).
   3. Используйте симуляции на основе кейсов для практики оценки и диагностики.
   4. Проведите оценку после обучения, состоящую из 10 сценариев случая.
   5. Сертифицируйте только тех медсестёр, которые достигают ≥ 90% точности в оценке.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Учебные материалы включают руководство NANDA-I 2021-2023, протокольный буклет и видеодемонстрации методов физической оценки.
3. Подготовка оборудования TcPO₂
   1. Калибруйте монитор TcPO₂ в соответствии с инструкциями производителя перед каждым использованием.
   2. Обеспечьте достаточное количество одноразовых нагретых электродов и калибровочного газа.
   3. Проверьте, что дисплей и термическая регуляция работают корректно.

2. Скрининг и регистрация пациентов

1. Применение критериев включения
   1. Скрининг госпитализаций с января 2023 по декабрь 2024 года для пациентов с диагнозом диабетическая стопа.
   2. Подтвердите, что пациенту > 18 лет.
   3. Проверьте диагноз диабета по критериям ВОЗ (либо по всем или любым из следующих):
      1. Предыдущий диагноз специалиста, задокументированный в медицинских записях
      2. Глюкоза натощак в плазме ≥ 7,0 ммоль· ^L-1 дважды ≥ с интервалом в 24 часа
      3. HbA1c ≥ 6,5% (метод, сертифицированный NGSP)
      4. Случайный уровень глюкозы в плазме ≥ 11,1 ммоль· ^L-1 с типичными симптомами.
   4. Подтвердить диагноз диабетической стопы с использованием критериев IWGDF^{2023 16}.
   5. Убедитесь, что пациент проходит первую оценку на «неэффективную перфузию периферических тканей» во время госпитализации.
   6. Подтвердить наличие полных клинических данных, включая все 12 определяющих характеристик и результаты TcPO₂.
   7. Исключать пациентов с тяжёлыми когнитивными нарушениями или психическими расстройствами.
2. Применение критериев исключения
   1. Исключать пациентов с недиабетическими поражениями стопы (например, травмой, инфекцией, аутоиммунными заболеваниями, опухолью).
   2. Исключить пациентов с историей реваскуляризации нижних конечностей за последние 3 месяца.
   3. Исключать пациентов с острыми состояниями, влияющими на оценку перфузии (например, тромбоз глубоких вен, септический шок).
   4. Исключать пациентов с терминальной злокачественной опухолью, беременностью или лактацией.
3. Информированное согласие и анонимизация данных
   1. Получите письменное информированное согласие от соответствующих пациентов перед оценкой.
   2. Присвоить каждому пациенту уникальный идентификационный номер исследования.
   3. Храните все данные в зашифрованной базе данных, доступной только авторизованным исследователям.

3. Оценка диагноза в сестринской сфере

1. Подготовка к окружающей среде
   1. Проводите оценки в тихой, хорошо освещённой комнате с стабильной температурой 22–24 °C.
   2. Убедитесь, что пациент находится в положении на спине, ноги полностью открыты.
   3. Дайте пациенту отдохнуть 10 минут перед обследованием, чтобы стабилизировать кровообращение.
2. Оценка определяющих характеристик
   1. Выполняйте каждую оценку в следующем порядке:
      1. Цвет не возвращается к опущенной конечности после 1 минуты поднятия ноги: поднимите ногу под углом 45° на 1 минуту. Опустите ногу и посмотрите на цвет кожи спинной стопы. Записывайте «положительный», если цвет не возвращается в течение 1 минуты после понижения.
      2. Отёк: Прилагайте сильное давление на спинную стопу в течение 5 секунд. Записывайте «положительный», если после выпуска остаётся видимая ямка.
      3. Отсутствие периферических импульсов: пальпировать спинной педис и задние большеберцовые пульсы с двусторонней стороны. Записывайте «положительный», если пульсы отсутствуют на поражённой конечности.
      4. Оцените оставшиеся 9 характеристик, используя стандартизированные определения из формы оценки.
   2. Немедленно зафиксируйте все результаты в форме оценки.
   3. Не обсуждайте результаты с пациентом во время обследования.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если пациент сообщает о боли или дискомфорте во время обследования, сделайте короткую паузу и возобновите, когда станет комфортно.
3. Постановка диагноза сестринского дела
   1. Просмотрите все 12 зафиксированных характеристик.
   2. Применить диагностические критерии NANDA-I 2021-2023 для «неэффективной перфузии периферических тканей».
   3. Классифицируйте диагноз как «положительный», если присутствуют ≥ 6 определяющих признаков или соответствуют институциональным диагностическим рекомендациям по сестринскому делу.
   4. Подпишите и датируйте форму оценки.

4. Измерение TcPO₂ (золотой стандарт)

1. Подготовка пациентов
   1. Положите пациента на спину, полностью поддерживая стопу.
   2. Очистите спинную кожу стопы мазком с 70% спиртом и дайте ей высохнуть.
      ВНИМАНИЕ: Избегайте использования кремов или мазей для кожи перед измерением, так как они могут мешать адгезии электродов и диффузии кислорода.
2. Размещение и измерение электродов
   1. Подключите новый нагретый электрод к монитору TcPO₂.
   2. Разместите электрод на спинную стопу, избегая участков с язвами, рубцами или отёками.
   3. Закрепите электрод скотчем, чтобы предотвратить движение.
   4. Начните измерение и дайте 15-20 минут на стабилизацию.
   5. Запишите значение TcPO₂ после стабилизации (колебания < 2 мм рт. ст. за 2 минуты).
   6. Повторите измерение на противоположной стопе, если требуется двусторонняя оценка.
   7. Классифицировать TcPO₂ < 30 мм рт. ст. как признак «неэффективной перфузии периферических тканей^»20,21.
3. Процедуры после измерения
   1. Снимите электрод и очистите кожу спиртом.
   2. Выбросьте использованный электрод в контейнер для биологической опасности.
   3. Задокументируйте значение TcPO₂ в исследовательскую карте пациента.

5. Сбор и анализ данных

1. Ввод и валидация данных
   1. Внесите все данные оценки и TcPO₂ в заранее разработанную таблицу.
   2. Проверяйте записи по оригинальным формам оценки на точность.
   3. Устраняйте любые несоответствия, проверяя оригинальные записи медсестры или повторяя оценки при необходимости.
2. Статистический анализ с использованием SPSS
   1. Откройте SPSS и импортируйте набор данных.
   2. Кодировать диагноз сестринского дела и TcPO₂ как бинарные переменные (1 = положительный, 0 = отрицательный).
   3. Сгенерируйте таблицу резервов 2×2 для расчёта чувствительности, специфичности, PLR и NLR.
   4. Проведите анализ ROC для диагностики сестринского дела:
      1. Выберите «Анализировать» > кривую ROC.
      2. Установите медсестринский диагноз как тестовую переменную, а TcPO₂ — в качестве переменной состояния.
      3. Выход AUC с 95% ДИ.
   5. Повторяйте анализ ROC для каждой из 12 определяющих характеристик.
   6. Ранжуйте характеристики по AUC и выберите три лучших для комбинированного моделирования.
   7. Создайте комбинированную диагностическую переменную, определённую как положительную, если присутствуют ≥ 2 из трёх основных характеристик.
   8. Сравните AUC комбинированной модели с исходным медсестринским диагнозом с помощью теста Делонга.

6. Применение комбинированной диагностической модели

1. Оценка у постеля пациента с использованием трёх основных характеристик
   1. Проводите оценки только для: возврата цвета после подъёма ноги; Отек; Отсутствие периферического пульса.
   2. Оценивайте каждую характеристику как наличие (1) или отсутствующее (0).
   3. Подведите итоги.
   4. Классифицируйте как «положительный дефицит перфузии», если сумма равна ≥ 2.
   5. Если сумма = 1, переходите к полной оценке по 12 характеристикам для подтверждения.
2. Интеграция в рабочий процесс сестринского дела
   1. Включайте комбинированную оценку в ежедневные обходы медсестринского персонала для пациентов с диабетической стопой.
   2. Документируйте результаты в электронной медицинской карте с помощью структурированного шаблона.
   3. Отмечайте положительные случаи, чтобы получить дальнейшее сосудистое обследование и индивидуальные сестринские вмешательства.

Results

В таблице 1 представлены базовые характеристики 89 госпитализированных пациентов с диабетической стопой, включённых в это исследование. С точки зрения гендерного распределения, 46 мужчин (51,69%) и 43 женщины (48,31%), что свидетельствует о относительно сбалансированном гендерном составе. Средний возраст пациентов составлял 68,55 ± 5,12 года, а средний индекс массы тела (ИМТ) составлял 24,64 ± 1,56 кг· (м²)^-1. Медианная продолжительность заболевания...

Discussion

Диабетическая стопа, как одно из самых разрушительных хронических осложнений диабета, представляет серьёзную угрозу для глобальных систем здравоохранения из-за высокого уровня ампутаций, рецидивов и^{смертности 22}. Недостаточная перфузия периферической ткани, основной патофизиологический механизм, лежащий в основе развития и прогрессирования диабетической стопы, является результатом совокупных эффектов сосудистой дисфункции эндотелия, микроциркуляторной ремоделирова...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Набор для перорального теста на толерантность к глюкозе (OGTT) на 75 г	Разнообразные (больничные запасы)	Стандартизированное медицинское решение OGTT	Проводится согласно диагностическим критериям ВОЗ для подтверждения диабета.
Система измерения индекса голеностопно-плечевого сустава (ABI)	Хокансон, США	MD6 / Доплеровский зонд	Необязательный инструмент оценки перфузии, упомянутый в обсуждении; Не используется как основной результат.
Система мониторинга уровня глюкозы в крови	Roche Diagnostics, Швейцария	Accu-Chek® Performa	Используется для голодания и случайных измерений глюкозы в плазме, регулярно калибруется в соответствии с рекомендациями производителя.
Инструмент оценки времени заправки капилляров (цифровой таймер)	Омрон, Япония	HS-36T	Используется для стандартизированного измерения времени пополнения капилляров (>3 секунды).
Шкала оценки отёков (оценка отёка с питтингом)	Саморазработанный / клинический стандарт	Н/Д	Используется для классификации степени тяжести отёка (от 1+ до 4+) во время физического осмотра.
Анализатор HbA1c	Bio-Rad Laboratories, США	D-100™ Система	метод, сертифицированный по NGSP, с CV и LT; 3% на диагностику и мониторинг диабета.
Контрольный список надёжности между оценщиками	Самостоятельно развившиеся	Н/Д	Используется во время обучения для оценки согласованности медсестёр при оценке определяющих характеристик.
Лазерный доплеровский перфузионный имиджер	Perimed AB, Швеция	PIM 3	Упоминается в обсуждении для микроваскулярной оценки; В текущих исследованиях не используется.
Подушка для поддержки подъёма конечностей	Медицинская пена	Стандартная больничная система	Используется для стандартизированного 1-минутного теста на подъём ноги.
Симулятор периферической пульсной пальпации (тренировка)	Киото Кагаку Ко., Япония	M55A	Используется во время обучения медсестёр для обеспечения стабильности оценки пульса.
Программное обеспечение для статистического анализа	IBM, США	Статистика SPSS 25.0	Используется для анализа кривой ROC, расчёта AUC, чувствительности, специфичности и других показателей диагностической эффективности.
Транскожный монитор давления кислорода (TcPO2)	Radiometer, Дания	TCM4	Используется для измерения натяжения кислорода тканей с нагретым электродом, установленным на 43– 44°; C, согласно установленным протоколам оценки периферической перфузии при диабетической стопе.