Применение и внутренняя валидация модифицированной шкалы Глазго-Блатчфорда для ранней сортировки пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Краткое содержание

В данном ретроспективном когортном исследовании оценивается модифицированная шкала Глазго-Блатчфорда для объективной ранней сортировки пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с акцентом на классификацию низкого риска, ложноотрицательные случаи и клиническую безопасность.

Аннотация

Острые кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта требуют ранней стратификации рисков для выявления пациентов, которым может потребоваться неотложное вмешательство, при одновременном предотвращении неоправданной госпитализации пациентов с низким риском. В данном ретроспективном одноцентровом когортном исследовании оценивалась модифицированная шкала Glasgow-Blatchford как объективный инструмент сортировки в сравнении с оригинальной шкалой Glasgow-Blatchford. В исследование было включено в общей сложности 366 последовательных пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Для расчета обоих показателей использовались клиническая картина, исходные показатели жизненно важных функций и первые результаты лабораторных исследований, полученные при поступлении. Первичным исходом высокого риска являлся композитный показатель, включающий внутрибольничное переливание крови, терапевтическую эндоскопию, хирургическое вмешательство или летальный исход. При использовании заранее определенного порога низкого риска ≤1 оценивалась общая диагностическая эффективность, а также эффективность в подгруппах варикозных и неварикозных кровотечений. В целом, у 151 из 366 пациентов (41,26%) наблюдался композитный исход высокого риска, и 18 пациентов (4,92%) скончались во время госпитализации. При установленном пороге модифицированная шкала продемонстрировала более высокую чувствительность, специфичность, прогностическую значимость положительного результата, прогностическую значимость отрицательного результата и согласованность по сравнению с оригинальной шкалой, при этом наибольший прирост наблюдался в специфичности (45,58% против 40,00%) и прогностической значимости отрицательного результата (98,00% против 94,51%). Модифицированная шкала определила еще 9 пациентов как группу низкого риска и сократила количество ложноотрицательных определений низкого риска с 5 до 2 случаев. Специфичность также была выше в обеих подгруппах по этиологии кровотечения. Дискриминация летальности была более благоприятной для модифицированной шкалы, хотя этот результат следует интерпретировать с осторожностью, так как произошло всего 18 смертей. Эти данные свидетельствуют о том, что модифицированная шкала Glasgow–Blatchford может способствовать более стандартизированному объективному подходу к ранней сортировке, однако наличие оставшихся ложноотрицательных случаев указывает на то, что её следует использовать в качестве дополнения к клинической оценке, а не как самостоятельный инструмент для принятия решения о выписке.

Введение

Острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта представляет собой кровоизлияние, возникающее проксимальнее связки Трейтца и затрагивающее пищевод, желудок или двенадцатиперстную кишку¹. Хотя показатели госпитализации и смертности, связанных с кровотечением из верхних отделов ЖКТ, со временем снизились, острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта остается распространенной неотложной ситуацией и продолжает создавать значительную клиническую нагрузку². Пациенты обычно предъявляют жалобы на мелену, кровавую рвоту или и то, и другое; при этом ежегодная заболеваемость среди взрослого населения остается значительной³. Большинство эпизодов являются неварикозными и часто связаны с язвенной болезнью, острым повреждением слизистой оболочки желудка, синдромом Маллори-Вейсса, стрессовыми повреждениями слизистой оболочки или злокачественными новообразованиями верхних отделов ЖКТ⁴. Напротив, варикозное кровотечение остается особенно тяжелым состоянием, связанным с циррозом и портальной гипертензией, и по-прежнему характеризуется высокой ранней смертностью⁵.

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта остается стандартной диагностической и терапевтической процедурой при острых кровотечениях из верхних отделов ЖКТ. Однако не все пациенты нуждаются в экстренной эндоскопической терапии, переливании крови, хирургическом вмешательстве или длительной госпитализации. Таким образом, ранняя предоэндоскопическая стратификация риска имеет центральное значение для сортировки пациентов в отделении неотложной помощи, поскольку она помогает выявить лиц, которым, вероятно, потребуется стационарное лечение, а также определить пациентов с очень низким риском, которые могут не нуждаться в госпитализации⁶. В этих условиях использовалось несколько систем предоэндоскопического скоринга, включая шкалу Глазго-Блачфорда, предоэндоскопическую шкалу Рокалла и AIMS65⁷. Эти инструменты различаются по своим целям. Шкала Глазго-Блачфорда изначально была разработана для прогнозирования необходимости клинического вмешательства, в то время как предоэндоскопическая шкала Рокалла и AIMS65 чаще обсуждаются в контексте более широкой прогностической оценки и анализа риска летальности⁸. Сравнительные исследования показали, что шкала Глазго-Блачфорда зачастую эффективно выявляет пациентов, нуждающихся в лечении, однако практическая ценность любого предоэндоскопического скоринга в неотложной помощи по-прежнему зависит от того, можно ли быстро, последовательно и воспроизводимо получить необходимые показатели в ходе первичного осмотра⁹.

Шкала Глазго-Блатчфорда включает показатели азота мочевины в крови, гемоглобина, систолического артериального давления, частоты сердечных сокращений, наличие мелены, синкопе, заболеваний печени и сердечной недостаточности¹⁰. Такая структура придает шкале явную клиническую значимость, однако несколько компонентов зависят от сообщения о симптомах, выяснения анамнеза, качества документации или суждения клинициста. В условиях неотложной помощи, где время имеет решающее значение, эти факторы могут снизить согласованность оценки разными специалистами и ограничить стандартизацию рабочего процесса. Чтобы решить эту проблему, предыдущие исследователи предложили модифицированную шкалу Глазго-Блатчфорда, основанную только на объективных переменных¹¹. С практической точки зрения такой подход может быть особенно полезен при первичной сортировке пациентов, когда важны быстрый сбор данных, воспроизводимость и снижение межоператорской вариабельности. В то же время любое упрощение исходной шкалы должно обеспечивать достаточную безопасность при классификации лиц с низким риском, поскольку большая объективность не имеет клинического смысла, если разграничение становится недостаточным для повседневного использования.

Таким образом, концепция модифицированной шкалы Глазго-Блачфорда не является новой. Однако ее роль в рутинной сортировке пациентов в отделениях неотложной помощи остается недостаточно изученной в реальных когортах, особенно при прямом сравнении с оригинальной шкалой Глазго-Блачфорда в рамках единой системы оценки исходов и одного и того же порога низкого риска. Этот пробел имеет клиническое значение, поскольку более объективная шкала может повысить согласованность внедрения, но ее ценность зависит от того, позволяет ли такое упрощение сохранить клинически приемлемый уровень выявления пациентов с низким риском и адекватную дискриминацию исходов с высоким риском. В существующей литературе модифицированная шкала описана, однако необходима дальнейшая валидация на основе когортных исследований для уточнения ее практической применимости, вероятных ограничений и эффективности в условиях современного рабочего процесса отделений неотложной помощи, а не только в рамках чисто концептуального сравнения.

Соответственно, настоящее исследование было разработано как одноцентровая ретроспективная внутренняя валидация и анализ применения, а не как исследование по разработке новой шкалы. Клиническая картина, первоначальные показатели жизненно важных функций и самые ранние лабораторные данные, зафиксированные при поступлении, использовались для расчета как оригинальной шкалы Glasgow-Blatchford, так и модифицированной шкалы Glasgow-Blatchford. Рекалибровка или оптимизация пороговых значений не проводились. Вместо этого для сравнительного анализа использовался заранее определенный порог низкого риска (1 или менее), чтобы оценить, может ли модифицированная шкала обеспечить более стандартизированный и объективный подход к ранней сортировке пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в рутинной практике отделений неотложной помощи.

Протокол

Данное ретроспективное исследование было проведено в соответствии с требованиями учреждения и Хельсинкской декларацией. Этическое одобрение было получено от Комитета по этике исследований провинциальной народной больницы Цинхая (номер одобрения [2023]-045; одобрено 18 мая 2023 г.) до начала анализа записей. Перед проведением анализа все идентификаторы пациентов были удалены, и для реконструкции баллов и статистической оценки использовались только обезличенные данные.

Дизайн и период исследования

Было проведено одноцентровое ретроспективное когортное исследование с целью оценки модифицированной шкалы Глазго-Блатчфорда для ранней стратификации риска при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В информационной системе больницы и системе электронных медицинских карт были выявлены последовательные случаи госпитализации подходящих пациентов в период с января 2023 по январь 2025 года. Данное исследование было позиционировано как внутренняя валидация и анализ применения, а не как исследование по разработке новой шкалы или пересмотру пороговых значений.

Скрининг пациентов и критерии отбора

Пациенты, госпитализированные в период исследования, проходили скрининг на соответствие критериям включения путем анализа записей о поступлении и документации отделения неотложной помощи. В исследование включались пациенты в возрасте от 18 до 80 лет, которые обратились в течение предшествующих 24 ч с явным острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, определяемым как рвота кровью и/или мелена. Пациенты исключались, если желудочно-кишечное кровотечение развилось после госпитализации по другой основной причине, если была зафиксирована беременность, если подтвердилось острое кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта или если при поступлении отсутствовали какие-либо переменные, необходимые для расчета исходной шкалы Glasgow-Blatchford или модифицированной шкалы Glasgow-Blatchford. В ходе анализа случаев велся журнал скрининга для регистрации общего числа обследованных пациентов, причин исключения, количества исключенных из-за неполных данных для расчета показателей и итогового размера аналитической когорты. Формирование когорты обобщено на Рисунке 1.

Сбор данных и определения переменных

Демографические переменные, включая возраст и пол, были извлечены из регистрационных записей при поступлении. Жалобы и симптомы, включая кровавую рвоту, мелену, синкопе и гематохезию, были выписаны из первой записи осмотра в отделении неотложной помощи. Первые зарегистрированные показатели жизненно важных функций, а именно систолическое артериальное давление и частота сердечных сокращений, были извлечены из записи сортировки в отделении неотложной помощи, чтобы отразить самую раннюю клинически доступную предоперационную оценку. Сопутствующие заболевания, необходимые для расчета исходной шкалы Glasgow-Blatchford, в частности заболевания печени и сердечная недостаточность, фиксировались на основании документально подтвержденного медицинского анамнеза и оценки при поступлении. Лабораторные показатели были извлечены из первого образца крови, полученного при поступлении. Для расчета баллов использовались уровни гемоглобина и азота мочевины в крови. Альбумин, при его наличии, фиксировался только в качестве базовой описательной переменной и не включался в исходную шкалу Glasgow-Blatchford, модифицированную шкалу Glasgow-Blatchford или основной сравнительный анализ.

Если последовательные лабораторные измерения были доступны через 0 ч, 6 ч и 24 ч, для расчета баллов использовались только значения, полученные в самый ранний момент обращения. Аналогично, если в ходе наблюдения в отделении неотложной помощи фиксировались повторные показатели жизненно важных функций, использовались только первые значения при поступлении. Это правило применялось единообразно ко всем случаям, чтобы оба показателя отражали одну и ту же раннюю временную точку сортировки. Собранные переменные, исходные документы и моменты извлечения данных обобщены в Таблице 1. Переменные, характеризующие течение госпитализации, извлекались из полной электронной медицинской карты, включая трансфузию эритроцитов, эндоскопическое лечение, хирургическое вмешательство, статус при выписке и внутрибольничную смерть от всех причин. Этиология кровотечения классифицировалась как варикозная или неварикозная на основании отчета об эндоскопии, если таковой имелся. При отсутствии эндоскопического подтверждения использовался задокументированный при выписке диагноз лечащей группы, и то же правило классификации последовательно применялось ко всем пациентам.

Расчет GBS и mGBS

Исходная шкала Глазго-Блэтчфорда рассчитывалась на основании уровней азота мочевины в крови, гемоглобина, систолического артериального давления, частоты сердечных сокращений, наличия мелены, синкопе, заболеваний печени и сердечной недостаточности в соответствии со стандартными критериями оценки, представленными в Таблице 2. Общий диапазон баллов составлял от 0 до 23. Модифицированная шкала Глазго-Блэтчфорда рассчитывалась с учетом только объективных переменных на момент поступления, включая азот мочевины в крови, гемоглобин, систолическое артериальное давление и частоту сердечных сокращений, согласно модифицированным критериям оценки, представленным в Таблице 3. Общий диапазон баллов составлял от 0 до 16.

Оба показателя были реконструированы ретроспективно из одного и того же источника данных на момент поступления для каждого пациента, с использованием первых зафиксированных показателей жизненно важных функций по прибытии и самых ранних лабораторных значений на момент поступления, согласно рабочему процессу, обобщенному на рисунке 2. Для сравнительного анализа к обоим показателям применялся порог низкого риска, равный 1 или меньше. Для оригинальной шкалы Glasgow-Blatchford данный порог соответствовал рекомендованному руководством критерию выявления пациентов с очень низким риском. Для модифицированной шкалы Glasgow-Blatchford тот же порог использовался в качестве заранее определенного сравнительного правила для обеспечения прямого сопоставления с оригинальной шкалой и не пересчитывался для данной когорты. Как оригинальная, так и модифицированная шкалы Glasgow-Blatchford рассчитывались ретроспективно после анализа медицинских карт. Ни одна из шкал не служила руководством при принятии решений о трансфузии, эндоскопии, хирургическом вмешательстве, уровне госпитализации или выписке в ходе непосредственного клинического лечения.

Определение и экспертная оценка исходов

Основным неблагоприятным исходом высокого риска было определено как госпитальное вмешательство и/или смерть в стационаре от любой причины. Под вмешательством понималось переливание эритроцитарной массы, терапевтический эндоскопический гемостаз или хирургическое вмешательство во время данной госпитализации. Диагностическая эндоскопия без проведения гемостатического лечения не классифицировалась как вмешательство. Статус переливания определялся непосредственно по записям в карте стационарного больного. В течение периода исследования решения о переливании принимались лечащими врачами в соответствии с практикой учреждения и клиническим состоянием пациента, а не исследователями. Эти решения основывались на уровне гемоглобина, наличии продолжающегося кровотечения, гемодинамической стабильности и соответствующих сопутствующих заболеваниях, зафиксированных в медицинской карте.

Время проведения эндоскопии и тип процедуры были извлечены из отчета об эндоскопии и протокола процедуры. Эндоскопия обычно проводилась после первичной стабилизации состояния, когда того требовали клинические показания. Только терапевтические эндоскопические процедуры, включающие активное гемостатическое лечение, классифицировались как интервенционные исходы. Хирургическое вмешательство подтверждалось по операционным картам и записям о госпитализации. Пациенты относились к группе высокого риска исхода, если проводилось любое вмешательство и/или наступила смерть в стационаре. Пациенты относились к группе низкого риска исхода, если вмешательства не проводились и была зафиксирована выживаемость до выписки. Одно и то же определение исхода применялось к общей когорте, а также к анализам подгрупп с варикозным и неварикозным кровотечением.

Статистический анализ

Непрерывные переменные были представлены в виде среднего значения ± стандартного отклонения при нормальном распределении и в виде медианы с межквартильным размахом при отсутствии нормального распределения. Категориальные переменные были представлены как n (%). Межгрупповые сравнения проводились с использованием t-критерия для независимых выборок для непрерывных переменных с нормальным распределением, рангового суммарного критерия для непрерывных переменных без нормального распределения, а также критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера для категориальных переменных, в зависимости от ситуации.

При заранее определенном пороге 1 или ниже были рассчитаны чувствительность, специфичность, прогностическая значимость положительного результата, прогностическая значимость отрицательного результата и общая точность для обеих шкал вместе с 95% доверительными интервалами. Также были зафиксированы абсолютные показатели ложноотрицательных и ложноположительных результатов. Согласованность между классификацией на основе шкал и наблюдаемыми клиническими исходами оценивали с помощью каппа-коэффициента Коэна с 95% доверительными интервалами. Для обеих шкал были построены ROC-кривые (кривые рабочей характеристики приемника) для основного комбинированного исхода и для госпитальной летальности. Рассчитывали площадь под кривой с 95% доверительными интервалами, а площади под соответствующими ROC-кривыми сравнивали методом Делонга. Сравнительный анализ парной чувствительности и специфичности проводили с помощью теста Макнемара, при этом указывали точные значения P . Калибровку оценивали путем сравнения наблюдаемой и прогнозируемой частоты событий на разных уровнях шкал, а также с помощью визуального анализа калибровочных графиков. Анализ кривых принятия решений проводили для сравнения чистой клинической выгоды двух шкал при клинически значимых пороговых вероятностях. Заранее определенные анализа подгрупп для варикозных и неварикозных кровотечений проводились с использованием того же определения исхода, правила порога и показателей эффективности. Поскольку количество случаев летального исхода и размер подгруппы варикозных кровотечений были ограничены, результаты этих анализов интерпретировали с осторожностью. Также был проведен анализ чувствительности с использованием альтернативных пороговых значений модифицированной шкалы Глазго-Блатчфорда. Соответствующие показатели сравнительной эффективности представлены на Рисунке 3.

Результаты

Поток пациентов и исходные характеристики

В течение периода исследования в отделение неотложной помощи обратились 402 пациента с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. После применения критериев отбора в окончательный анализ были включены 366 пациентов, как показано на Рисунок 1Базовые демографические и клинические характеристики всей когорты и групп по исходам обобщены в Таблица 4.

Обсуждение

Острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта остается клинически гетерогенным неотложным состоянием, при котором различия в степени физиологической тяжести, этиологии кровотечения, степени коморбидности и ответе на лечение могут привести к существенным вариациям в тактике краткосрочного ведения и исходах¹². Несмотря на прогресс в стратегиях реанимации, фармакологической терапии и методах эндоскопического гемостаза, клинически значимая нагрузка от вмешательств и ранняя смертнос...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Автоматический гематологический анализатор	Sysmex	XN-1000	Репрезентативный анализатор, используемый для общего анализа крови, включая измерение уровня гемоглобина.
Прикроватный монитор пациента	Philips	MX450	Репрезентативная модель: IntelliVue MX450; может использоваться в качестве альтернативного монитора для прикроватной физиологической оценки.
Система учета переливания крови	Специфична для учреждения	N/A	Используется для подтверждения фактов переливания эритроцитарной массы в период госпитализации.
Журнал скрининга случаев	Специфичен для учреждения	N/A	Используется для документирования пациентов, прошедших скрининг, исключенных и включенных в исследование, для формирования когорты и построения блок-схемы.
Биохимический анализатор	Roche Diagnostics	cobas c 311	Репрезентативный анализатор, используемый для биохимического анализа сыворотки крови, включая определение азота мочевины крови.
Пакет для анализа кривых принятия решений	CRAN	rmda	Используется для анализа кривых принятия решений; в итоговом отчете следует указать точную установленную версию пакета, использованную в среде анализа.
Система электронных медицинских карт (ЭМК)	Специфична для учреждения	N/A	Используется для извлечения демографических характеристик, симптомов при поступлении, коморбидности, записей о госпитализации и исходов в стационаре.
Система отчетности по эндоскопии	Специфична для учреждения	N/A	Используется для подтверждения проведения терапевтической эндоскопии и классификации этиологии кровотечения.
Госпитальная информационная система (ГИС)	Специфична для учреждения	N/A	Используется для ретроспективной идентификации подходящих случаев из отделений неотложной помощи и стационаров с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Лабораторная информационная система (ЛИС)	Специфична для учреждения	N/A	Используется для получения наиболее ранних доступных результатов лабораторных исследований при поступлении, включая уровень гемоглобина и азота мочевины крови.
Пакет для ROC-анализа	CRAN	pROC version 1.19.0.1	Используется для построения ROC-кривых, оценки площади под кривой, расчета доверительных интервалов и сравнения ROC-кривых.
Рабочий лист расчета баллов	Специфичен для учреждения	N/A	Используется для расчета шкалы Глазго-Блэтчфорда (Glasgow-Blatchford Score) и модифицированной шкалы Глазго-Блэтчфорда на основе извлеченных клинических переменных.
Программное обеспечение для электронных таблиц	Microsoft	N/A	Используется для первоначального сбора данных, проверки переменных и подготовки набора данных для анализа.
Программное обеспечение для статистического анализа	IBM	SPSS Statistics 26.0	Используется для описательной статистики, анализа таблиц сопряженности и сравнения показателей диагностической эффективности.
Среда статистических вычислений	R Foundation for Statistical Computing	R version 4.5.3	Используется для ROC-анализа, оценки доверительных интервалов и дополнительных статистических анализов.
Система хирургического учета	Специфична для учреждения	N/A	Используется для подтверждения хирургического вмешательства по поводу кровотечения в период госпитализации.
Реагент для определения мочевины/BUN	Roche Diagnostics	5171873190	Реагент UREAL для определения мочевины/BUN в системах cobas c; репрезентативный реагент для измерения азота мочевины крови.
Видеогастроскоп	Olympus	GIF-HQ190	Репрезентативный эндоскоп верхних отделов ЖКТ, используемый для диагностической и терапевтической эндоскопии.
Центр видеосистемы	Olympus	CV-190	Репрезентативный эндоскопический процессор, совместимый с рабочим процессом EVIS EXERA III.
Монитор показателей жизнедеятельности	Baxter (Welch Allyn)	CSM	Репрезентативная модель: Connex Spot Monitor; используется для регистрации показателей жизнедеятельности при триаже, включая систолическое артериальное давление и частоту сердечных сокращений.