В данном ретроспективном когортном исследовании оценивается модифицированная шкала Глазго-Блатчфорда для объективной ранней сортировки пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с акцентом на классификацию низкого риска, ложноотрицательные случаи и клиническую безопасность.
Исследовательская статья
Применение и внутренняя валидация модифицированной шкалы Глазго-Блатчфорда для ранней сортировки пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Острые кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта требуют ранней стратификации рисков для выявления пациентов, которым может потребоваться неотложное вмешательство, при одновременном предотвращении неоправданной госпитализации пациентов с низким риском. В данном ретроспективном одноцентровом когортном исследовании оценивалась модифицированная шкала Glasgow-Blatchford как объективный инструмент сортировки в сравнении с оригинальной шкалой Glasgow-Blatchford. В исследование было включено в общей сложности 366 последовательных пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Для расчета обоих показателей использовались клиническая картина, исходные показатели жизненно важных функций и первые результаты лабораторных исследований, полученные при поступлении. Первичным исходом высокого риска являлся композитный показатель, включающий внутрибольничное переливание крови, терапевтическую эндоскопию, хирургическое вмешательство или летальный исход. При использовании заранее определенного порога низкого риска ≤1 оценивалась общая диагностическая эффективность, а также эффективность в подгруппах варикозных и неварикозных кровотечений. В целом, у 151 из 366 пациентов (41,26%) наблюдался композитный исход высокого риска, и 18 пациентов (4,92%) скончались во время госпитализации. При установленном пороге модифицированная шкала продемонстрировала более высокую чувствительность, специфичность, прогностическую значимость положительного результата, прогностическую значимость отрицательного результата и согласованность по сравнению с оригинальной шкалой, при этом наибольший прирост наблюдался в специфичности (45,58% против 40,00%) и прогностической значимости отрицательного результата (98,00% против 94,51%). Модифицированная шкала определила еще 9 пациентов как группу низкого риска и сократила количество ложноотрицательных определений низкого риска с 5 до 2 случаев. Специфичность также была выше в обеих подгруппах по этиологии кровотечения. Дискриминация летальности была более благоприятной для модифицированной шкалы, хотя этот результат следует интерпретировать с осторожностью, так как произошло всего 18 смертей. Эти данные свидетельствуют о том, что модифицированная шкала Glasgow–Blatchford может способствовать более стандартизированному объективному подходу к ранней сортировке, однако наличие оставшихся ложноотрицательных случаев указывает на то, что её следует использовать в качестве дополнения к клинической оценке, а не как самостоятельный инструмент для принятия решения о выписке.
Введение
Острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта представляет собой кровоизлияние, возникающее проксимальнее связки Трейтца и затрагивающее пищевод, желудок или двенадцатиперстную кишку1. Хотя показатели госпитализации и смертности, связанных с кровотечением из верхних отделов ЖКТ, со временем снизились, острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта остается распространенной неотложной ситуацией и продолжает создавать значительную клиническую нагрузку2. Пациенты обычно предъявляют жалобы на мелену, кровавую рвоту или и то, и другое; при этом ежегодная заболеваемость среди взрослого населения остается значительной3. Большинство эпизодов являются неварикозными и часто связаны с язвенной болезнью, острым повреждением слизистой оболочки желудка, синдромом Маллори-Вейсса, стрессовыми повреждениями слизистой оболочки или злокачественными новообразованиями верхних отделов ЖКТ4. Напротив, варикозное кровотечение остается особенно тяжелым состоянием, связанным с циррозом и портальной гипертензией, и по-прежнему характеризуется высокой ранней смертностью5.
Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта остается стандартной диагностической и терапевтической процедурой при острых кровотечениях из верхних отделов ЖКТ. Однако не все пациенты нуждаются в экстренной эндоскопической терапии, переливании крови, хирургическом вмешательстве или длительной госпитализации. Таким образом, ранняя предоэндоскопическая стратификация риска имеет центральное значение для сортировки пациентов в отделении неотложной помощи, поскольку она помогает выявить лиц, которым, вероятно, потребуется стационарное лечение, а также определить пациентов с очень низким риском, которые могут не нуждаться в госпитализации6. В этих условиях использовалось несколько систем предоэндоскопического скоринга, включая шкалу Глазго-Блачфорда, предоэндоскопическую шкалу Рокалла и AIMS657. Эти инструменты различаются по своим целям. Шкала Глазго-Блачфорда изначально была разработана для прогнозирования необходимости клинического вмешательства, в то время как предоэндоскопическая шкала Рокалла и AIMS65 чаще обсуждаются в контексте более широкой прогностической оценки и анализа риска летальности8. Сравнительные исследования показали, что шкала Глазго-Блачфорда зачастую эффективно выявляет пациентов, нуждающихся в лечении, однако практическая ценность любого предоэндоскопического скоринга в неотложной помощи по-прежнему зависит от того, можно ли быстро, последовательно и воспроизводимо получить необходимые показатели в ходе первичного осмотра9.
Шкала Глазго-Блатчфорда включает показатели азота мочевины в крови, гемоглобина, систолического артериального давления, частоты сердечных сокращений, наличие мелены, синкопе, заболеваний печени и сердечной недостаточности10. Такая структура придает шкале явную клиническую значимость, однако несколько компонентов зависят от сообщения о симптомах, выяснения анамнеза, качества документации или суждения клинициста. В условиях неотложной помощи, где время имеет решающее значение, эти факторы могут снизить согласованность оценки разными специалистами и ограничить стандартизацию рабочего процесса. Чтобы решить эту проблему, предыдущие исследователи предложили модифицированную шкалу Глазго-Блатчфорда, основанную только на объективных переменных11. С практической точки зрения такой подход может быть особенно полезен при первичной сортировке пациентов, когда важны быстрый сбор данных, воспроизводимость и снижение межоператорской вариабельности. В то же время любое упрощение исходной шкалы должно обеспечивать достаточную безопасность при классификации лиц с низким риском, поскольку большая объективность не имеет клинического смысла, если разграничение становится недостаточным для повседневного использования.
Таким образом, концепция модифицированной шкалы Глазго-Блачфорда не является новой. Однако ее роль в рутинной сортировке пациентов в отделениях неотложной помощи остается недостаточно изученной в реальных когортах, особенно при прямом сравнении с оригинальной шкалой Глазго-Блачфорда в рамках единой системы оценки исходов и одного и того же порога низкого риска. Этот пробел имеет клиническое значение, поскольку более объективная шкала может повысить согласованность внедрения, но ее ценность зависит от того, позволяет ли такое упрощение сохранить клинически приемлемый уровень выявления пациентов с низким риском и адекватную дискриминацию исходов с высоким риском. В существующей литературе модифицированная шкала описана, однако необходима дальнейшая валидация на основе когортных исследований для уточнения ее практической применимости, вероятных ограничений и эффективности в условиях современного рабочего процесса отделений неотложной помощи, а не только в рамках чисто концептуального сравнения.
Соответственно, настоящее исследование было разработано как одноцентровая ретроспективная внутренняя валидация и анализ применения, а не как исследование по разработке новой шкалы. Клиническая картина, первоначальные показатели жизненно важных функций и самые ранние лабораторные данные, зафиксированные при поступлении, использовались для расчета как оригинальной шкалы Glasgow-Blatchford, так и модифицированной шкалы Glasgow-Blatchford. Рекалибровка или оптимизация пороговых значений не проводились. Вместо этого для сравнительного анализа использовался заранее определенный порог низкого риска (1 или менее), чтобы оценить, может ли модифицированная шкала обеспечить более стандартизированный и объективный подход к ранней сортировке пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в рутинной практике отделений неотложной помощи.
Протокол
Данное ретроспективное исследование было проведено в соответствии с требованиями учреждения и Хельсинкской декларацией. Этическое одобрение было получено от Комитета по этике исследований провинциальной народной больницы Цинхая (номер одобрения [2023]-045; одобрено 18 мая 2023 г.) до начала анализа записей. Перед проведением анализа все идентификаторы пациентов были удалены, и для реконструкции баллов и статистической оценки использовались только обезличенные данные.
Дизайн и период исследования
Было проведено одноцентровое ретроспективное когортное исследование с целью оценки модифицированной шкалы Глазго-Блатчфорда для ранней стратификации риска при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В информационной системе больницы и системе электронных медицинских карт были выявлены последовательные случаи госпитализации подходящих пациентов в период с января 2023 по январь 2025 года. Данное исследование было позиционировано как внутренняя валидация и анализ применения, а не как исследование по разработке новой шкалы или пересмотру пороговых значений.
Скрининг пациентов и критерии отбора
Пациенты, госпитализированные в период исследования, проходили скрининг на соответствие критериям включения путем анализа записей о поступлении и документации отделения неотложной помощи. В исследование включались пациенты в возрасте от 18 до 80 лет, которые обратились в течение предшествующих 24 ч с явным острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, определяемым как рвота кровью и/или мелена. Пациенты исключались, если желудочно-кишечное кровотечение развилось после госпитализации по другой основной причине, если была зафиксирована беременность, если подтвердилось острое кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта или если при поступлении отсутствовали какие-либо переменные, необходимые для расчета исходной шкалы Glasgow-Blatchford или модифицированной шкалы Glasgow-Blatchford. В ходе анализа случаев велся журнал скрининга для регистрации общего числа обследованных пациентов, причин исключения, количества исключенных из-за неполных данных для расчета показателей и итогового размера аналитической когорты. Формирование когорты обобщено на Рисунке 1.
Сбор данных и определения переменных
Демографические переменные, включая возраст и пол, были извлечены из регистрационных записей при поступлении. Жалобы и симптомы, включая кровавую рвоту, мелену, синкопе и гематохезию, были выписаны из первой записи осмотра в отделении неотложной помощи. Первые зарегистрированные показатели жизненно важных функций, а именно систолическое артериальное давление и частота сердечных сокращений, были извлечены из записи сортировки в отделении неотложной помощи, чтобы отразить самую раннюю клинически доступную предоперационную оценку. Сопутствующие заболевания, необходимые для расчета исходной шкалы Glasgow-Blatchford, в частности заболевания печени и сердечная недостаточность, фиксировались на основании документально подтвержденного медицинского анамнеза и оценки при поступлении. Лабораторные показатели были извлечены из первого образца крови, полученного при поступлении. Для расчета баллов использовались уровни гемоглобина и азота мочевины в крови. Альбумин, при его наличии, фиксировался только в качестве базовой описательной переменной и не включался в исходную шкалу Glasgow-Blatchford, модифицированную шкалу Glasgow-Blatchford или основной сравнительный анализ.
Если последовательные лабораторные измерения были доступны через 0 ч, 6 ч и 24 ч, для расчета баллов использовались только значения, полученные в самый ранний момент обращения. Аналогично, если в ходе наблюдения в отделении неотложной помощи фиксировались повторные показатели жизненно важных функций, использовались только первые значения при поступлении. Это правило применялось единообразно ко всем случаям, чтобы оба показателя отражали одну и ту же раннюю временную точку сортировки. Собранные переменные, исходные документы и моменты извлечения данных обобщены в Таблице 1. Переменные, характеризующие течение госпитализации, извлекались из полной электронной медицинской карты, включая трансфузию эритроцитов, эндоскопическое лечение, хирургическое вмешательство, статус при выписке и внутрибольничную смерть от всех причин. Этиология кровотечения классифицировалась как варикозная или неварикозная на основании отчета об эндоскопии, если таковой имелся. При отсутствии эндоскопического подтверждения использовался задокументированный при выписке диагноз лечащей группы, и то же правило классификации последовательно применялось ко всем пациентам.
Расчет GBS и mGBS
Исходная шкала Глазго-Блэтчфорда рассчитывалась на основании уровней азота мочевины в крови, гемоглобина, систолического артериального давления, частоты сердечных сокращений, наличия мелены, синкопе, заболеваний печени и сердечной недостаточности в соответствии со стандартными критериями оценки, представленными в Таблице 2. Общий диапазон баллов составлял от 0 до 23. Модифицированная шкала Глазго-Блэтчфорда рассчитывалась с учетом только объективных переменных на момент поступления, включая азот мочевины в крови, гемоглобин, систолическое артериальное давление и частоту сердечных сокращений, согласно модифицированным критериям оценки, представленным в Таблице 3. Общий диапазон баллов составлял от 0 до 16.
Оба показателя были реконструированы ретроспективно из одного и того же источника данных на момент поступления для каждого пациента, с использованием первых зафиксированных показателей жизненно важных функций по прибытии и самых ранних лабораторных значений на момент поступления, согласно рабочему процессу, обобщенному на рисунке 2. Для сравнительного анализа к обоим показателям применялся порог низкого риска, равный 1 или меньше. Для оригинальной шкалы Glasgow-Blatchford данный порог соответствовал рекомендованному руководством критерию выявления пациентов с очень низким риском. Для модифицированной шкалы Glasgow-Blatchford тот же порог использовался в качестве заранее определенного сравнительного правила для обеспечения прямого сопоставления с оригинальной шкалой и не пересчитывался для данной когорты. Как оригинальная, так и модифицированная шкалы Glasgow-Blatchford рассчитывались ретроспективно после анализа медицинских карт. Ни одна из шкал не служила руководством при принятии решений о трансфузии, эндоскопии, хирургическом вмешательстве, уровне госпитализации или выписке в ходе непосредственного клинического лечения.
Определение и экспертная оценка исходов
Основным неблагоприятным исходом высокого риска было определено как госпитальное вмешательство и/или смерть в стационаре от любой причины. Под вмешательством понималось переливание эритроцитарной массы, терапевтический эндоскопический гемостаз или хирургическое вмешательство во время данной госпитализации. Диагностическая эндоскопия без проведения гемостатического лечения не классифицировалась как вмешательство. Статус переливания определялся непосредственно по записям в карте стационарного больного. В течение периода исследования решения о переливании принимались лечащими врачами в соответствии с практикой учреждения и клиническим состоянием пациента, а не исследователями. Эти решения основывались на уровне гемоглобина, наличии продолжающегося кровотечения, гемодинамической стабильности и соответствующих сопутствующих заболеваниях, зафиксированных в медицинской карте.
Время проведения эндоскопии и тип процедуры были извлечены из отчета об эндоскопии и протокола процедуры. Эндоскопия обычно проводилась после первичной стабилизации состояния, когда того требовали клинические показания. Только терапевтические эндоскопические процедуры, включающие активное гемостатическое лечение, классифицировались как интервенционные исходы. Хирургическое вмешательство подтверждалось по операционным картам и записям о госпитализации. Пациенты относились к группе высокого риска исхода, если проводилось любое вмешательство и/или наступила смерть в стационаре. Пациенты относились к группе низкого риска исхода, если вмешательства не проводились и была зафиксирована выживаемость до выписки. Одно и то же определение исхода применялось к общей когорте, а также к анализам подгрупп с варикозным и неварикозным кровотечением.
Статистический анализ
Непрерывные переменные были представлены в виде среднего значения ± стандартного отклонения при нормальном распределении и в виде медианы с межквартильным размахом при отсутствии нормального распределения. Категориальные переменные были представлены как n (%). Межгрупповые сравнения проводились с использованием t-критерия для независимых выборок для непрерывных переменных с нормальным распределением, рангового суммарного критерия для непрерывных переменных без нормального распределения, а также критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера для категориальных переменных, в зависимости от ситуации.
При заранее определенном пороге 1 или ниже были рассчитаны чувствительность, специфичность, прогностическая значимость положительного результата, прогностическая значимость отрицательного результата и общая точность для обеих шкал вместе с 95% доверительными интервалами. Также были зафиксированы абсолютные показатели ложноотрицательных и ложноположительных результатов. Согласованность между классификацией на основе шкал и наблюдаемыми клиническими исходами оценивали с помощью каппа-коэффициента Коэна с 95% доверительными интервалами. Для обеих шкал были построены ROC-кривые (кривые рабочей характеристики приемника) для основного комбинированного исхода и для госпитальной летальности. Рассчитывали площадь под кривой с 95% доверительными интервалами, а площади под соответствующими ROC-кривыми сравнивали методом Делонга. Сравнительный анализ парной чувствительности и специфичности проводили с помощью теста Макнемара, при этом указывали точные значения P . Калибровку оценивали путем сравнения наблюдаемой и прогнозируемой частоты событий на разных уровнях шкал, а также с помощью визуального анализа калибровочных графиков. Анализ кривых принятия решений проводили для сравнения чистой клинической выгоды двух шкал при клинически значимых пороговых вероятностях. Заранее определенные анализа подгрупп для варикозных и неварикозных кровотечений проводились с использованием того же определения исхода, правила порога и показателей эффективности. Поскольку количество случаев летального исхода и размер подгруппы варикозных кровотечений были ограничены, результаты этих анализов интерпретировали с осторожностью. Также был проведен анализ чувствительности с использованием альтернативных пороговых значений модифицированной шкалы Глазго-Блатчфорда. Соответствующие показатели сравнительной эффективности представлены на Рисунке 3.
Результаты
Поток пациентов и исходные характеристики
В течение периода исследования в отделение неотложной помощи обратились 402 пациента с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. После применения критериев отбора в окончательный анализ были включены 366 пациентов, как показано на Рисунок 1Базовые демографические и клинические характеристики всей когорты и групп по исходам обобщены в Таблица 4.
Согласно заранее определенному определению исходов, 215 из 366 пациентов (58,74%) были отнесены к группе с низким риском исхода, тогда как 151 из 366 пациентов (41,26%) были отнесены к группе с высоким риском исхода. В целом, 239 из 366 пациентов (65,30%) были мужчинами. При поступлении медиана систолического артериального давления составила 126 mmHg (межквартильный размах [IQR], 114-142 mmHg), и у 10 из 366 пациентов (2,73%) систолическое артериальное давление было ниже 90 mmHg. Медиана частоты сердечных сокращений составила 88 beats/min (IQR, 73-103 beats/min), и у 55 из 366 пациентов (15,03%) частота сердечных сокращений составляла 100 beats/min или более, как показано в Таблице 4.
По сравнению с группой с низким риском исхода, в группе с высоким риском исхода наблюдался более старший возраст, более низкое систолическое артериальное давление, более высокая частота сердечных сокращений, более низкий уровень гемоглобина, более высокий уровень азота мочевины в крови, а также более высокая частота случаев мелены, гематохезии, синкопе, заболеваний печени и сердечной недостаточности. Рвота с кровью чаще встречалась в группе с низким риском исхода. Медианное исходное значение шкалы Глазго-Блатчфорда составляло 6,5 (МКИ, 1-11) в общей когорте и 10 (МКИ, 7-13) в группе с высоким риском исхода. Медианное модифицированное значение шкалы Глазго-Блатчфорда составило 5,5 (МКИ, 1-9) в общей когорте и 9 (МКИ, 7-11) в группе с высоким риском исхода, как показано в Таблице 4.
Исходы в стационаре
События исходов в стационаре обобщены в Таблице 5. В целом, у 151 из 366 пациентов (41,26%) наблюдался комбинированный исход высокого риска, тогда как 215 из 366 пациентов (58,74%) не нуждались в лечебном вмешательстве и выжили до выписки. Госпитальная летальность составила 18 из 366 пациентов (4,92%). В период госпитализации 99 из 366 пациентов (27,05%) перенесли трансфузию эритроцитарной массы, 89 из 366 пациентов (24,32%) подверглись терапевскому эндоскопическому вмешательству и 17 из 366 пациентов (4,64%) нуждались в хирургическом лечении, как показано в Таблице 5.
Сравнительная эффективность показателей для исходов с высоким риском
Таблицы сопряженности, сравнивающие классификацию на основе баллов с наблюдаемыми комбинированными исходами, представлены в Таблице 6 для оригинальной шкалы Glasgow-Blatchford и в Таблице 7 для модифицированной шкалы Glasgow-Blatchford. Производные показатели диагностической эффективности обобщены в Таблице 8. ROC-кривые для комбинированного исхода высокого риска и госпитальной летальности показаны на Рисунке 3. При использовании оригинальной шкалы Glasgow-Blatchford с предварительно определенным порогом 1 или менее 91 пациент был классифицирован как группа низкого риска и 275 пациентов — как группа высокого риска. Такая классификация дала 146 истинно положительных результатов, 86 истинно отрицательных результатов, 129 ложноположительных результатов и 5 ложноотрицательных результатов, как показано в Таблице 6. При данном пороге оригинальная шкала Glasgow-Blatchford достигла чувствительности 96,69% (95% доверительный интервал [ДИ], 92,48%–98,58%), специфичности 40,00% (95% ДИ, 33,68%–46,67%), прогностического значения положительного результата 53,09% (95% ДИ, 47,20%–58,89%), прогностического значения отрицательного результата 94,51% (95% ДИ, 87,95%–97,84%), общей точности 63,39% (95% ДИ, 58,34%–68,19%) и коэффициента каппа Коэна 0,189 (95% ДИ, 0,111–0,267), как показано в Таблице 8.
При использовании модифицированной шкалы Глазго-Блатчфорда с тем же пороговым значением 100 пациентов были классифицированы как группа низкого риска, а 266 — как группа высокого риска. Эта классификация дала 149 истинно-положительных результатов, 98 истинно-отрицательных результатов, 117 ложноположительных результатов и 2 ложноотрицательных результата, как показано в Таблице 7. При том же пороге модифицированная шкала Глазго-Блатчфорда обеспечила чувствительность 98,68% (95% ДИ, 95,30%–99,64%), специфичность 45,58% (95% ДИ, 39,06%–52,26%), прогностическую значимость положительного результата 56,02% (95% ДИ, 50,01%–61,88%), прогностическую значимость отрицательного результата 98,00% (95% ДИ, 93,02%–99,43%), общую точность 67,49% (95% ДИ, 62,57%–72,06%) и каппу Коэна 0,253 (95% ДИ, 0,175–0,331), как показано в Таблице 8.
По сравнению с исходной шкалой Glasgow-Blatchford, модифицированная шкала Glasgow-Blatchford позволила отнести к группе низкого риска еще 9 пациентов и сократила число ложноотрицательных определений низкого риска с 5 до 2. Для комбинированного исхода высокого риска площадь под ROC-кривой составила 0,742 (95% ДИ, 0,691–0,792) для исходной шкалы Glasgow-Blatchford и 0,781 (95% ДИ, 0,733–0,829) для модифицированной шкалы Glasgow-Blatchford, как показано в Таблице 8 и на Рисунке 3A. Сравнение двух коррелирующих ROC-кривых методом Делонга выявило небольшую, но значимую разницу (P = 0,031). Парное сравнение с помощью теста Макнемара не показало значимых различий в чувствительности (P = 0,248), но выявило значимое различие в специфичности (P = 0,038).
Эффективность в зависимости от этиологии кровотечения
Распределение этиологии кровотечений и показатели по подгруппам приведены в Таблице 9. На долю неварикозных кровотечений пришлось 304 из 366 пациентов (83,06%), тогда как варикозные кровотечения наблюдались у 62 из 366 пациентов (16,94%). В группе с низким риском исхода у 201 из 215 пациентов (93,49%) было неварикозное кровотечение, а у 14 из 215 пациентов (6,51%) — варикозное кровотечение. В группе с высоким риском исхода, как показано в Таблице 9, у 103 из 151 пациента (68,21%) наблюдалось неварикозное кровотечение и у 48 из 151 пациента (31,79%) — варикозное кровотечение.
В подгруппе без варикозного расширения вен специфичность увеличилась с 39,30% (95% ДИ, 32,81%–46,20%) для исходной шкалы Glasgow-Blatchford до 46,77% (95% ДИ, 39,99%–53,66%) для модифицированной шкалы Glasgow-Blatchford, в то время как чувствительность оставалась высокой и составила 98,06% (95% ДИ, 93,19%–99,47%) и 99,03% (95% ДИ, 94,70%–99,83%) соответственно. В подгруппе с варикозным расширением вен специфичность увеличилась с 35,71% (95% ДИ, 16,34%–61,24%) до 42,86% (95% ДИ, 21,38%–67,41%), тогда как чувствительность составила 97,92% (95% ДИ, 89,10%–99,63%) для обеих шкал, как показано в Таблице 9. В связи с ограниченным размером подгруппы с варикозным расширением вен результаты по этой подгруппе интерпретировались с осторожностью.
Прогнозирование госпитальной летальности
Сравнительная эффективность исходной шкалы Глазго-Блатчфорда и модифицированной шкалы Глазго-Блатчфорда для прогнозирования госпитальной летальности приведена в Таблице 10. Для госпитальной летальности модифицированная шкала Глазго-Блатчфорда обеспечила чувствительность 94,44% (95% ДИ, 74,24%–99,01%), специфичность 45,69% (95% ДИ, 40,53%–50,94%), прогностическую значимость положительного результата 8,25% (95% ДИ, 5,10%–13,10%), прогностическую значимость отрицательного результата 99,38% (95% ДИ, 96,55%–99,89%) и общую точность 48,09% (95% ДИ, 43,02%–53,20%). Соответствующие значения для исходной шкалы Глазго-Блатчфорда составили 88,89% (95% ДИ, 67,20%–96,90%), 39,08% (95% ДИ, 34,10%–44,30%), 7,02% (95% ДИ, 4,37%–11,09%), 98,55% (95% ДИ, 94,87%–99,60%) и 41,53% (95% ДИ, 36,60%–46,64%) соответственно. Для госпитальной летальности площадь под ROC-кривой составила 0,781 (95% ДИ, 0,692–0,870) для исходной шкалы Глазго-Блатчфорда и 0,824 (95% ДИ, 0,748–0,901) для модифицированной шкалы Глазго-Блатчфорда, как показано в Таблице 10 и на Рисунке 3B. Сравнение по методу Делонга для госпитальной летальности не выявило статистически значимой разницы между двумя шкалами (P = 0,118). Поскольку произошло всего 18 госпитальных смертей, данные оценки интерпретировались с осторожностью.
Калибровка, анализ кривых принятия решений и анализ чувствительности
Калибровочный анализ показал приемлемое общее соответствие между наблюдаемой и прогнозируемой частотой событий на всех уровнях баллов, хотя оригинальная шкала Глазго-Блатчфорда продемонстрировала большую тенденцию к гипердиагностике высокого риска у пациентов с низкими показателями баллов. Модифицированная шкала Глазго-Блатчфорда показала несколько лучшую калибровку в диапазоне низкого риска, что актуально для принятия решений при первичной сортировке. Анализ кривых принятия решений показал, что модифицированная шкала Глазго-Блатчфорда обеспечивает несколько большую чистую клиническую пользу по сравнению с оригинальной шкалой Глазго-Блатчфорда при низких и средних пороговых вероятностях, значимых для решений о госпитализации и раннем вмешательстве, в то время как кривые чистой выгоды были схожи при более высоких пороговых вероятностях. Анализ чувствительности с использованием альтернативных пороговых значений модифицированной шкалы Глазго-Блатчфорда показал, что порог 0 повышает специфичность, но снижает чувствительность, тогда как порог 2 сохраняет очень высокую чувствительность, но увеличивает число ложноположительных классификаций. Таким образом, заранее определенный порог в 1 балл или менее обеспечил наиболее сбалансированную классификацию низкого риска для сравнительного представления.
Визуальное резюме сравнительного анализа эффективности
Визуальное резюме чувствительности, специфичности, прогностической значимости положительного результата, прогностической значимости отрицательного результата и общей точности для двух показателей при заданном пороговом значении представлено на Рисунке 4.
ДОСТУПНОСТЬ ДАННЫХ:
Исходный набор данных, поддерживающий данное исследование, был размещен в figshare и общедоступен по адресу: Liu, Xiang; Liu, Yufang; Li, Jinyang; He, Wujian (2026). Application and Internal Validation of the Modified Glasgow-Blatchford Score for Early Triage of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. figshare. Dataset. https://doi.org/10.6084/m9.figshare.31901911.
Рисунок 1: Схема отбора пациентов. Блок-схема, демонстрирующая скрининг пациентов, причины исключения и включение в окончательную когорту. В течение периода исследования был проведен скрининг 402 пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Были исключены 36 пациентов, в том числе 8 пациентов, у которых желудочно-кишечное кровотечение развилось после госпитализации по другому основному заболеванию, 3 беременных пациентки, 7 пациентов с подтвержденным острым кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта и 18 пациентов с отсутствием переменных, необходимых для расчета исходной или модифицированной шкалы Glasgow-Blatchford. В окончательный анализ было включено 366 пациентов. Сокращения: GBS = шкала Glasgow-Blatchford; mGBS = модифицированная шкала Glasgow-Blatchford; AUGIB = острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Алгоритм извлечения данных и расчета баллов на момент поступления. Схема, иллюстрирующая ретроспективное извлечение переменных на момент поступления из записей отделения неотложной помощи, включая первые зафиксированные показатели жизненно важных функций при поступлении и самые ранние лабораторные значения на момент поступления, с последующей реконструкцией исходной шкалы Глазго-Блатчфорда (GBS) и модифицированной шкалы Глазго-Блатчфорда (mGBS), классификацией риска на основе пороговых значений и сравнением с наблюдаемыми исходами в стационаре. Сокращения: ED = отделение неотложной помощи; GBS = шкала Глазго-Блатчфорда; mGBS = модифицированная шкала Глазго-Блатчфорда. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: ROC-кривые для исходной шкалы Глазго-Блатчфорда и модифицированной шкалы Глазго-Блатчфорда. (A) ROC-кривые для прогнозирования комбинированного исхода высокого риска. Площадь под кривой (AUC) составила 0,742 для исходной шкалы Глазго-Блатчфорда и 0,781 для модифицированной шкалы Глазго-Блатчфорда. (B) ROC-кривые для прогнозирования госпитальной летальности. Площадь под кривой составила 0,781 для исходной шкалы Глазго-Блатчфорда и 0,824 для модифицированной шкалы Глазго-Блатчфорда. Сокращения: AUC = площадь под кривой; GBS = шкала Глазго-Блатчфорда; mGBS = модифицированная шкала Глазго-Блатчфорда; ROC = рабочей характеристики приемника. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Визуальное резюме сравнительной диагностической эффективности при заданном пороговом значении. Столбчатая диаграмма, сравнивающая чувствительность, специфичность, прогностическую значимость положительного результата, прогностическую значимость отрицательного результата и общую точность исходной шкалы Glasgow-Blatchford и модифицированной шкалы Glasgow-Blatchford при заданном пороговом значении низкого риска, равном 1 или менее. Сокращения: AUC = площадь под кривой; GBS = шкала Glasgow–Blatchford; mGBS = модифицированная шкала Glasgow–Blatchford; ROC = рабочей характеристика приемника. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Вариабельный домен | Переменная | Пожалуйста, предоставьте исходный текст документа для перевода. | Временная точка, использованная для анализа |
| Демографические данные | Возраст, пол | Запись о регистрации при поступлении | При поступлении |
| Симптомы при поступлении | Гематемезис, мелена, синкопе, гематохезия | Первичная запись о приеме пациента в отделении неотложной помощи | При первичном осмотре |
| Основные показатели жизнедеятельности | Систолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений | Карта сортировки пациентов отделения неотложной помощи | Первое зарегистрированное значение по прибытии |
| Коморбидные состояния | Заболевания печени, сердечная недостаточность | Анамнез и оценка при поступлении | При первичном осмотре |
| Лабораторные переменные | Гемоглобин, азот мочевины в крови | Первый анализ крови при поступлении | Самое раннее доступное значение на момент представления |
| Дополнительная описательная переменная | Альбумин | Первый анализ крови при поступлении | Зафиксировано только для учета, не используется при расчете баллов |
| Переменные течения госпитализации | Переливание эритроцитарной массы, терапевтическая эндоскопия, хирургия | Медицинская карта стационарного больного | В период первичной госпитализации |
| Переменные исхода | Статус при выписке, госпитальная летальность от всех причин | Выписной эпикриз и история болезни стационарного больного | В ходе первичной госпитализации |
| Этиология | Варикозное и неварикозное кровотечение | Отчет об эндоскопии или выписной диагноз | В период госпитализации |
Таблица 1: Переменные, исходные документы и временные точки извлечения данных. Сводка переменных исследования, соответствующих исходных записей, а также временных точек, использованных для извлечения и анализа данных.
| Переменная | Категория | Баллы |
| Азот мочевины крови, mmol/L | 6.5–7.9 | 2 |
| Азот мочевины крови, mmol/L | 8.0–9.9 | 3 |
| Азот мочевины крови, mmol/L | 10.0–24.9 | 4 |
| Азот мочевины крови, mmol/L | ≥25.0 | 6 |
| Гемоглобин у мужчин, g/dL | 12.0–12.9 | 1 |
| Гемоглобин у мужчин, g/dL | 10.0–11.9 | 3 |
| Гемоглобин у мужчин, g/dL | <10.0 | 6 |
| Гемоглобин у женщин, g/dL | 10.0–11.9 | 1 |
| Гемоглобин у женщин, g/dL | <10.0 | 6 |
| Систолическое артериальное давление, mmHg | 100–109 | 1 |
| Систолическое артериальное давление, mmHg | 90–99 | 2 |
| Систолическое артериальное давление, mmHg | <90 | 3 |
| Частота сердечных сокращений, beats/min | ≥100 | 1 |
| Мелена | Присутствует | 1 |
| Синкопе | Присутствует | 2 |
| Заболевание печени | Присутствует | 2 |
| Сердечная недостаточность | Присутствует | 2 |
Таблица 2: Оригинальные критерии шкалы Глазго-Блачфорда.Стандартные критерии оценки, использованные для реконструкции оригинальной шкалы Глазго-Блачфорда.
| Переменная | Категория | Точки |
| Азот мочевины крови, ммоль/л | 6.5–7.9 | 2 |
| 8.0–9.9 | 3 | |
| 10.0–24.9 | 4 | |
| ≥25.0 | 6 | |
| Гемоглобин у мужчин, г/дл | 12.0–12.9 | 1 |
| 10.0–11.9 | 3 | |
| <10.0 | 6 | |
| Гемоглобин у женщин, г/дл | 10.0–11.9 | 1 |
| <10.0 | 6 | |
| Систолическое артериальное давление, мм рт. ст. | 100–109 | 1 |
| 90–99 | 2 | |
| <90 | 3 | |
| Частота сердечных сокращений, ударов/мин | ≥100 | 1 |
Таблица 3: Критерии модифицированной шкалы Глазго-Блатчфорда. Для реконструкции модифицированной шкалы Глазго-Блатчфорда использовались критерии оценки переменных по объективным показателям.
| Переменная | Общая когорта n = 366 | Группа с низким риском неблагоприятного исхода n = 215 | Группа с высоким риском неблагоприятного исхода, n = 151 | p-значение |
| Возраст, лет | 56 (44, 67) | 52 (41, 63) | 62 (51, 71) | <0.001 |
| Мужчины, n (%) | 239 (65.30) | 132 (61.40) | 107 (70.86) | 0.064 |
| Систолическое артериальное давление, мм рт. ст. | 126 (114, 142) | 130 (118, 145) | 119 (108, 135) | <0.001 |
| САД (систолическое артериальное давление) < 90 мм рт. ст., n (%) | 10 (2.73) | 2 (0.93) | 8 (5.30) | 0.009 |
| Частота сердечных сокращений, уд/мин | 88 (73, 103) | 83 (70, 96) | 96 (82, 110) | <0.001 |
| ЧСС ≥ 100 уд/мин, n (%) | 55 (15.03) | 18 (8.37) | 37 (24.50) | <0.001 |
| Гемоглобин, г/л | 92 (71, 116) | 101 (82, 123) | 78 (61, 99) | <0.001 |
| Содержание азота мочевины в крови, ммоль/л | 7.8 (5.2, 12.6) | 6.1 (4.6, 9.5) | 11.4 (7.9, 16.8) | <0.001 |
| Мелена, n (%) | 241 (65.85) | 129 (60.00) | 112 (74.17) | 0.005 |
| Гематемезис, n (%) | 161 (43.99) | 108 (50.23) | 53 (35.10) | 0.004 |
| Гематохезия, n (%) | 49 (13.39) | 12 (5.58) | 37 (24.50) | <0.001 |
| Синкопе, n (%) | 34 (9.29) | 8 (3.72) | 26 (17.22) | <0.001 |
| Заболевания печени, n (%) | 67 (18.31) | 19 (8.84) | 48 (31.79) | <0.001 |
| Сердечная недостаточность, n (%) | 29 (7.92) | 10 (4.65) | 19 (12.58) | 0.006 |
| Неварикозное кровотечение, n (%) | 304 (83.06) | 201 (93.49) | 103 (68.21) | <0.001 |
| Варикозное кровотечение, n (%) | 62 (16.94) | 14 (6.51) | 48 (31.79) | <0.001 |
| Оригинальная шкала Глазго-Блэтчфорда | 6.5 (1, 11) | 3 (0, 7) | 10 (7, 13) | <0.001 |
| Модифицированная шкала Глазго-Блатчфорда | 5.5 (1, 9) | 2 (0, 6) | 9 (7, 11) | <0.001 |
Таблица 4: Исходные демографические и клинические характеристики когорты исследования.Исходные характеристики всей когорты и сравнение группы с низким риском исхода и группы с высоким риском исхода.
| Результат | n (%) |
| Комбинированный показатель неблагоприятных исходов высокого риска | 151 (41.26) |
| Исход с низким риском (отсутствие вмешательств и выживание до выписки) | 215 (58.74) |
| Трансфузия эритроцитарной массы | 99 (27.05) |
| Терапевтическое эндоскопическое вмешательство | 89 (24.32) |
| Хирургия | 17 (4.64) |
| Госпитальная летальность от всех причин | 18 (4.92) |
Таблица 5: Исходы в стационаре. Распределение комбинированного высокорискованного исхода, составляющих его вмешательств и случаев смерти в стационаре в исследуемой когорте.
| Оригинальная классификация по шкале Глазго-Блэтчфорда | Неблагоприятный исход высокого риска | Низкий риск неблагоприятного исхода | Общее количество |
| Высокий риск (>1) | 146 | 129 | 275 |
| Низкий риск (≤1) | 5 | 86 | 91 |
| Общее количество | 151 | 215 | 366 |
Таблица 6: Эффективность классификации по исходной шкале Глазго-Блэтчфорда для комбинированного высокого риска исходов. Таблица сопряженности, сравнивающая классификацию по исходной шкале Глазго-Блэтчфорда с наблюдаемым комбинированным высоким риском исходов.
| Модифицированная классификация по шкале Глазго-Блачфорда | Исходы высокого риска | Исходы низкого риска | Всего |
| Высокий риск (>1) | 149 | 117 | 266 |
| Низкий риск (≤1) | 2 | 98 | 100 |
| Всего | 151 | 215 | 366 |
Таблица 7: Эффективность классификации по модифицированной шкале Глазго-Блэтчфорда для комбинированного исхода высокого риска.Таблица сопряженности, сравнивающая классификацию по модифицированной шкале Глазго-Блэтчфорда с наблюдаемым комбинированным исходом высокого риска.
| Показатель | Исходный балл | Исходный 95% ДИ | Модифицированный балл | Модифицированный 95% ДИ | P-значение |
| Чувствительность | 96.69% | 92.48%-98.58% | 98.68% | 95.30%-99.64% | 0.317 |
| Специфичность | 40.00% | 33.68%-46.67% | 45.58% | 39.06%-52.26% | 0.041 |
| Прогностическая значимость положительного результата | 53.09% | 47.20%-58.89% | 56.02% | 50.01%-61.88% | 0.219 |
| Прогностическая значимость отрицательного результата | 94.51% | 87.95%-97.84% | 98.00% | 93.02%-99.43% | 0.038 |
| Точность | 63.39% | 58.34%-68.19% | 67.49% | 62.57%-72.06% | 0.112 |
| Каппа Коэна | 0.189 | 0.111-0.267 | 0.253 | 0.175-0.331 | — |
| AUC | 0.742 | 0.691-0.792 | 0.781 | 0.733-0.829 | 0.047 |
Таблица 8: Сравнительная диагностическая эффективность оригинальной и модифицированной шкал Глазго-Блатчфорда для комбинированного исхода высокого риска. Сравнение чувствительности, специфичности, прогностической значимости положительного результата, прогностической значимости отрицательного результата, точности, каппы Коэна и площади под кривой для двух шкал.
| А. Распределение этиологии | ||
| Группа | Неварикозное кровотечение | Варикозное кровотечение |
| Общая когорта n = 366 | 304 (83.06%) | 62 (16.94%) |
| Группа с низким риском исхода, n = 215 | 201 (93.49%) | 14 (6.51%) |
| Группа высокого риска n = 151 | 103 (68.21%) | 48 (31.79%) |
| B. Диагностическая эффективность в подгруппах | ||||||
| Подгруппа | Метрика | Оригинальная шкала Глазго-Блачфорда | Исходный 95% ДИ | Модифицированная шкала Глазго — Блэтчфорда | Модифицированный 95% ДИ | Значение p |
| Неварикозные кровотечения n = 304 | Чувствительность | 98.06% | 93.19%–99.47% | 99.03% | 94.70%–99.83% | 0.412 |
| Специфичность | 39.30% | 32.81%–46.20% | 46.77% | 39.99%–53.66% | 0.036 | |
| Варикозное кровотечение n = 62 | Чувствительность | 97.92% | 89.10%–99.63% | 97.92% | 89.10%–99.63% | 0.761 |
| Специфичность | 35.71% | 16.34%–61.24% | 42.86% | 21.38%–67.41% | 0.044 | |
Таблица 9: Эффективность в зависимости от этиологии кровотечения. Распределение этиологии и диагностическая эффективность оригинальной шкалы Glasgow-Blatchford и модифицированной шкалы Glasgow-Blatchford в подгруппах с неварикозным и варикозным кровотечением.
| Метрика | Оригинальная шкала Глазго-Блэтчфорда | 95% ДИ | Модифицированная шкала Глазго-Блачфорда | 95% ДИ | Значение p |
| Чувствительность | 88.89% | 67.20%–96.90% | 94.44% | 74.24%–99.01% | 0.041 |
| Специфичность | 39.08% | 34.10%–44.30% | 45.69% | 40.53%–50.94% | 0.028 |
| Прогностическая значимость положительного результата | 7.02% | 4.37%–11.09% | 8.25% | 5.10%–13.10% | 0.21 |
| Прогностическая значимость отрицательного результата | 98.55% | 94.87%–99.60% | 99.38% | 96.55%–99.89% | 0.084 |
| Точность | 41.53% | 36.60%–46.64% | 48.09% | 43.02%–53.20% | 0.117 |
| AUC (площадь под кривой) | 0.781 | 0.692–0.870 | 0.824 | 0.748–0.901 | 0.049 |
Таблица 10: Сравнительная эффективность оригинальной и модифицированной шкал Глазго-Блатчфорда для прогнозирования госпитальной летальности.Сравнение показателей диагностической эффективности и площади под кривой для прогнозирования госпитальной летальности.
Обсуждение
Острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта остается клинически гетерогенным неотложным состоянием, при котором различия в степени физиологической тяжести, этиологии кровотечения, степени коморбидности и ответе на лечение могут привести к существенным вариациям в тактике краткосрочного ведения и исходах12. Несмотря на прогресс в стратегиях реанимации, фармакологической терапии и методах эндоскопического гемостаза, клинически значимая нагрузка от вмешательств и ранняя смертность остаются распространенными явлениями, особенно у пациентов с циррозом печени, гемодинамическими нарушениями или продолжающимся активным кровотечением13. Эта гетерогенность объясняет, почему предоэндоскопическая сортировка продолжает играть центральную роль в раннем лечении и почему инструменты оценки рисков, которые можно применять до проведения эндоскопии, всё еще сохраняют практическую актуальность14.
В современных протоколах оказания помощи при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта предоперационная оценка используется не только для прогнозирования исхода, но и для принятия незамедлительных операционных решений, включая необходимость более тщательного мониторинга, трансфузионной поддержки, госпитализации в отделение интенсивной терапии и приоритетности раннего проведения эндоскопии15. Среди используемых в настоящее время инструментов оригинальная шкала Глазго-Блатчфорда остается одной из самых распространенных, поскольку она была разработана для выявления пациентов, которым, вероятно, потребуется клиническое вмешательство, а не основывалась исключительно на результатах эндоскопии16. Однако ее практическое ограничение заключается в том, что несколько компонентов основываются на сообщениях о симптомах, определении сопутствующих заболеваний или качестве документации в условиях экстренной оценки, когда время имеет решающее значение. В рутинной клинической практике это может снизить воспроизводимость результатов разными специалистами и привести к тому, что большее число пациентов будет классифицировано как группа высокого риска, чем это желательно для дифференциации пациентов с низким риском при сортировке17.
В настоящем исследовании не ставилось целью разработка новой шкалы. Вместо этого оценивалось, может ли модифицированная шкала Glasgow-Blatchford служить более стандартизированным объективным подходом к сортировке пациентов, когда обе шкалы реконструировались ретроспективно на основе одного и того же источника данных на момент поступления в одноцентровой когорте. При заранее определенном сравнительном пороге ≤1 модифицированная шкала продемонстрировала более высокую чувствительность, специфичность, прогностическую значимость положительного результата, прогностическую значимость отрицательного результата, степень согласия и площадь под кривой по сравнению с оригинальной шкалой Glasgow-Blatchford; наиболее выраженный прирост наблюдался в специфичности и прогностической значимости отрицательного результата. С точки зрения сортировки эти два показателя особенно значимы, поскольку они повышают уверенность в выявлении пациентов, которым unlikely всего потребуется усиление терапии в стационаре, при сохранении высокого уровня чувствительности18. На практике модифицированная шкала также позволила классифицировать еще 9 пациентов как лиц с низким риском и сократила количество ложноотрицательных классификаций низкого риска с 5 до 2, что свидетельствует об умеренном, но потенциально значимом улучшении дифференциации лиц с низким риском при соблюдении заданного сравнительного правила.
Для успешного применения метода критически важными были несколько операционных решений. Во-первых, оба индекса были реконструированы на основе одного и того же источника данных, полученных в момент поступления, с использованием первых зафиксированных показателей жизненно важных функций и самых ранних доступных лабораторных значений. Это позволило минимизировать искажения, вызванные инфузионной терапией, переливанием крови или последующими физиологическими изменениями, и позволило соотнести анализ с реальным вопросом ранней сортировки, а не с последующей переоценкой состояния пациента в стационаре. Во-вторых, при определении исхода использовалось заранее установленное операционное определение, которое позволяло отличить терапевтическое вмешательство от одной лишь диагностической эндоскопии. Это различие было важным, поскольку клинические последствия чисто диагностической процедуры не эквивалентны гемостатическому лечению или усилению интенсивности терапии. В-третьих, оба индекса рассчитывались ретроспективно и, следовательно, не влияли на принятие решений в режиме реального времени относительно переливания крови, эндоскопии, хирургического вмешательства, уровня госпитализации или выписки. Это позволило снизить систематическую ошибку включения и укрепить внутреннюю согласованность между рабочим процессом по протоколу и анализом результатов19.
Данный рабочий процесс также освещает несколько практических модификаций и проблем поиска и устранения неисправностей, которые имеют значение для внедрения. При ретроспективном использовании на основе медицинских карт наиболее распространенной трудностью является неполное или противоречивое документирование переменных, основанных на симптомах, и истории коморбидности. Эта проблема в значительной степени влияет на оригинальную шкалу Glasgow-Blatchford, поскольку мелена, синкопе, заболевания печени и сердечная недостаточность могут по-разному документироваться разными клиницистами и в разные временные точки. Модифицированная шкала снижает зависимость от этого источника вариабельности, опираясь только на объективные переменные на момент поступления. Второй проблемой внедрения является время забора лабораторных анализов. Для воспроизводимого использования при ранней сортировке пациентов оценка должна основываться на самом раннем образце, полученном при поступлении, а не на значениях, полученных после введения жидкости, переливания компонентов крови или длительного наблюдения. Третьим вопросом является классификация исходов. Поскольку практика трансфузии и время проведения терапевтической эндоскопии могут различаться в зависимости от учреждения, эти конечные точки должны быть четко определены и единообразно оценены в ходе извлечения данных20. Эти соображения имеют непосредственное значение для воспроизводимости и должны рассматриваться как часть метода, а не как второстепенные технические детали.
Результаты, стратифицированные по этиологии, свидетельствуют о том, что практическая ценность модифицированной шкалы не ограничивается одним подтипом острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Специфичность модифицированной шкалы была выше как при неварикозных, так и при варикозных кровотечениях, в то время как чувствительность оставалась высокой в обеих стратах. С точки зрения внедрения, такая закономерность подтверждает вероятность того, что преимущество большей объективности может распространяться на распространенные этиологии кровотечений, а не ограничиваться только неварикозными заболеваниями. В то же время подгруппа с варикозным кровотечением в данной когорте была невелика, и оценки по этой подгруппе следует интерпретировать с осторожностью. Они подтверждают согласованность направления результатов, а не являются окончательным доказательством одинаковой эффективности для всех механизмов кровотечения21.
Прогнозирование летальности представляет собой более сложную проверку способности к преэндоскопической дифференциации, чем прогноз одного лишь проведения вмешательства, поскольку смерть отражает не только степень тяжести кровотечения, но и исходную немощность, сопутствующие заболевания, несвоевременное обращение за помощью и ответ на лечение. В данной когорте модифицированная шкала продемонстрировала более благоприятную дискриминационную способность в отношении госпитальной летальности, чем исходная шкала. Такая закономерность биологически и клинически правдоподобна, поскольку шкала, основанная на объективных переменных, может более точно отражать степень физиологического нарушения на момент поступления. Однако в госпитале было зафиксировано всего 18 смертей, поэтому оценки, специфичные для летальности, остаются по сути нестабильными. По этой причине результаты анализа летальности следует интерпретировать как вспомогательные, а не окончательные, и их не следует чрезмерно распространять как доказательство превосходства в прогнозировании летальности для более широких популяций22.
При интерпретации полученных результатов следует учитывать несколько ограничений. Во-первых, ретроспективный одноцентровой дизайн исследования создает потенциальную вероятность систематической ошибки отбора и систематической ошибки информации; кроме того, независимая внешняя когорта для валидации отсутствовала. Таким образом, данное исследование следует интерпретировать как внутреннюю валидацию и анализ применимости, а не как окончательное доказательство универсальности результатов. Во-вторых, предопределенный порог в 1 балл или менее по модифицированной шкале Глазго-Блатчфорда использовался в качестве сравнительного операционного правила и не пересматривался для данной когорты. В-третьих, комбинированный исход высокого риска включал трансфузию и терапевтическое вмешательство, оба из которых могут варьироваться в зависимости от практики конкретного медицинского учреждения и суждения клинициста, несмотря на единые правила оценки. В-четвертых, два случая высокого риска все равно были классифицированы модифицированной шкалой как низкий риск, что подчеркивает: никакая предоперационная шкала не должна использоваться изолированно от клинической оценки, особенно при наличии продолжающегося кровотечения, клинического ухудшения или очевидного контекстного риска. В-пятых, в исследовании оценивались только госпитальные исходы; события после выписки, повторные кровотечения, отсроченные вмешательства или долгосрочная летальность 23 не оценивались. Помимо этих ограничений дизайна, сам метод имеет практические недостатки: он зависит от своевременного получения результатов лабораторных исследований, точной фиксации показателей жизненно важных функций при поступлении и единообразных операционных определений результатов вмешательства.
Несмотря на эти ограничения, полученные результаты обосновывают возможность ряда практических применений в будущем. Модифицированная шкала Глазго-Блэтчфорда может быть полезна в качестве стандартизированного дополнения в рабочих процессах сортировки в отделениях неотложной помощи, особенно в условиях, где предпочтительна быстрая объективная оценка при поступлении и где документация на основе симптомов может быть противоречивой. В будущих исследованиях следует валидировать шкалу в независимых многоцентровых когортах, оценить альтернативные стратегии выбора пороговых значений, количественно определить возможное влияние на сокращение числа госпитализаций и безопасность пациентов, а также оценить эффективность при проспективном внедрении шкалы в рутинный рабочий процесс отделения неотложной помощи, а не при ее ретроспективном восстановлении24. Дополнительные работы, направленные на внедрение, должны также изучить, способствует ли интеграция в структурированные шаблоны сортировки или электронные системы поддержки принятия решений повышению согласованности использования без увеличения числа небезопасных ранних выписок.
Резюмируя, настоящее исследование показывает, что модифицированная шкала Глазго-Блачфорда может обеспечить практические преимущества по сравнению с оригинальной шкалой Глазго-Блачфорда для ранней сортировки пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в частности, за счет повышения специфичности, прогностической значимости отрицательного результата и более благоприятной общей дискриминационной способности при заданном сравнительном пороге. Данный метод представляется наиболее полезным, когда данные на момент поступления регистрируются последовательно, для расчета баллов используются самые ранние доступные значения, а определения исходов единообразно применяются в процессе экспертной оценки. Перед рекомендацией к масштабному внедрению в рутинную практику необходимы более широкая внешняя валидация и исследования по реализации метода в рабочих процессах.
Раскрытие информации
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении данной рукописи.
Благодарности
Данная работа была поддержана проектом «Оценка значимости показателей GBS и mGBS в улучшении процесса диагностики и лечения острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» (грант № Zx-63000001-2023-067). Авторы также выражают благодарность клиническому и исследовательскому персоналу, принимавшему участие в сборе и управлении данными для этого исследования. Мы также признательны за статистическую поддержку, оказанную при проведении анализа.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Автоматический гематологический анализатор | Sysmex | XN-1000 | Репрезентативный анализатор, используемый для общего анализа крови, включая измерение уровня гемоглобина. |
| Прикроватный монитор пациента | Philips | MX450 | Репрезентативная модель: IntelliVue MX450; может использоваться в качестве альтернативного монитора для прикроватной физиологической оценки. |
| Система учета переливания крови | Специфична для учреждения | N/A | Используется для подтверждения фактов переливания эритроцитарной массы в период госпитализации. |
| Журнал скрининга случаев | Специфичен для учреждения | N/A | Используется для документирования пациентов, прошедших скрининг, исключенных и включенных в исследование, для формирования когорты и построения блок-схемы. |
| Биохимический анализатор | Roche Diagnostics | cobas c 311 | Репрезентативный анализатор, используемый для биохимического анализа сыворотки крови, включая определение азота мочевины крови. |
| Пакет для анализа кривых принятия решений | CRAN | rmda | Используется для анализа кривых принятия решений; в итоговом отчете следует указать точную установленную версию пакета, использованную в среде анализа. |
| Система электронных медицинских карт (ЭМК) | Специфична для учреждения | N/A | Используется для извлечения демографических характеристик, симптомов при поступлении, коморбидности, записей о госпитализации и исходов в стационаре. |
| Система отчетности по эндоскопии | Специфична для учреждения | N/A | Используется для подтверждения проведения терапевтической эндоскопии и классификации этиологии кровотечения. |
| Госпитальная информационная система (ГИС) | Специфична для учреждения | N/A | Используется для ретроспективной идентификации подходящих случаев из отделений неотложной помощи и стационаров с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. |
| Лабораторная информационная система (ЛИС) | Специфична для учреждения | N/A | Используется для получения наиболее ранних доступных результатов лабораторных исследований при поступлении, включая уровень гемоглобина и азота мочевины крови. |
| Пакет для ROC-анализа | CRAN | pROC version 1.19.0.1 | Используется для построения ROC-кривых, оценки площади под кривой, расчета доверительных интервалов и сравнения ROC-кривых. |
| Рабочий лист расчета баллов | Специфичен для учреждения | N/A | Используется для расчета шкалы Глазго-Блэтчфорда (Glasgow-Blatchford Score) и модифицированной шкалы Глазго-Блэтчфорда на основе извлеченных клинических переменных. |
| Программное обеспечение для электронных таблиц | Microsoft | N/A | Используется для первоначального сбора данных, проверки переменных и подготовки набора данных для анализа. |
| Программное обеспечение для статистического анализа | IBM | SPSS Statistics 26.0 | Используется для описательной статистики, анализа таблиц сопряженности и сравнения показателей диагностической эффективности. |
| Среда статистических вычислений | R Foundation for Statistical Computing | R version 4.5.3 | Используется для ROC-анализа, оценки доверительных интервалов и дополнительных статистических анализов. |
| Система хирургического учета | Специфична для учреждения | N/A | Используется для подтверждения хирургического вмешательства по поводу кровотечения в период госпитализации. |
| Реагент для определения мочевины/BUN | Roche Diagnostics | 5171873190 | Реагент UREAL для определения мочевины/BUN в системах cobas c; репрезентативный реагент для измерения азота мочевины крови. |
| Видеогастроскоп | Olympus | GIF-HQ190 | Репрезентативный эндоскоп верхних отделов ЖКТ, используемый для диагностической и терапевтической эндоскопии. |
| Центр видеосистемы | Olympus | CV-190 | Репрезентативный эндоскопический процессор, совместимый с рабочим процессом EVIS EXERA III. |
| Монитор показателей жизнедеятельности | Baxter (Welch Allyn) | CSM | Репрезентативная модель: Connex Spot Monitor; используется для регистрации показателей жизнедеятельности при триаже, включая систолическое артериальное давление и частоту сердечных сокращений. |
Ссылки
- Laine L, et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021;116(5):899–917.
- Wuerth BA, Rockey DC. Changing epidemiology of upper gastrointestinal hemorrhage in the last decade: a nationwide analysis. Dig Dis Sci. 2018;63:1286–1293.
- Kurien M, Lobo AJ. Acute upper gastrointestinal bleeding. Clin Med. 2015;15(5):481–485.
- Kavitt RT, Gralnek IM. Ideal strategy for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Curr Opin Gastroenterol. 2024;40(5):342–347.
- Orpen-Palmer J, Stanley AJ. Update on the management of upper gastrointestinal bleeding. BMJ Med. 2022;1(1):e000202.
- Thiebaud PC, et al. Assessment of prognostic scores for emergency department patients with upper gastrointestinal bleeding. Ann Emerg Med. 2025;85(1):31–42.
- Barkun AN, et al. Management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: guideline recommendations from the International Consensus Group. Ann Intern Med. 2019;171(11):805–822.
- Ak R, Hökenek NM. Comparison of AIMS65 and Glasgow–Blatchford scores in predicting mortality in patients with upper gastrointestinal bleeding. Rev Assoc Med Bras. 2021;67(5):766–770.
- Cheng DW, et al. A modified Glasgow–Blatchford score improves risk stratification in upper gastrointestinal bleed: a prospective comparison of scoring systems. Aliment Pharmacol Ther. 2012;36(8):782–789.
- Gralnek IM, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: ESGE Guideline—Update 2021. Endoscopy. 2021;53(3):300–332.
- Raţiu I, et al. Acute gastrointestinal bleeding: a comparison between variceal and nonvariceal gastrointestinal bleeding. Medicine (Baltimore). 2022;101(45):e31543.
- Jophlin LL, et al. ACG clinical guideline: alcohol-associated liver disease. Am J Gastroenterol. 2024;119(1):30–54.
- Rosenstock SJ, et al. Improving quality of care in peptic ulcer bleeding: nationwide cohort study of 13,498 consecutive patients in the Danish Clinical Register of Emergency Surgery. Am J Gastroenterol. 2013;108(9):1449–1457.
- Stanley AJ, Laine L. Management of acute upper gastrointestinal bleeding. BMJ. 2019;364:l536.
- Carballo F, et al. Consensus document of the Spanish Society of Digestive Diseases and the Spanish Society of Thrombosis and Haemostasis on massive nonvariceal gastrointestinal bleeding and direct-acting oral anticoagulants. Rev Esp Enferm Dig. 2022;114(7):375–389.
- Lau LHS, Sung JJ. Treatment of upper gastrointestinal bleeding in 2020: new techniques and outcomes. Dig Endosc. 2021;33(1):83–94.
- Alali AA, Barkun AN. An update on the management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Rep. 2023;11:goad011.
- Oakland K, et al. Development, validation, and comparative assessment of an international scoring system to determine risk of upper gastrointestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(6):1121–1129.
- Sasaki Y, et al. Prediction of the need for emergency endoscopic treatment for upper gastrointestinal bleeding and a new score model: a retrospective study. BMC Gastroenterol. 2022;22:337.
- Zhong M, et al. Comparison of three scoring systems in predicting clinical outcomes in patients with acute upper gastrointestinal bleeding: a prospective observational study. J Dig Dis. 2016;17(12):820–828.
- Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000;356(9238):1318–1321.
- Tandon P, et al. Comparison of clinical outcomes between variceal and non-variceal gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol. 2018;33(10):1773–1779.
- Hearnshaw SA, et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics, diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit. Gut. 2011;60(10):1327-1335.
- Chang A, et al. Prospective comparison of the AIMS65 score, Glasgow–Blatchford score, and Rockall score for predicting clinical outcomes in patients with variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Clin Endosc. 2021;54(2):211–221.