Протокол сестринского управления рисками на основе анализа коренных причин для пациентов с язвой желудка

Краткое содержание

Этот протокол описывает работу медсестринского управления рисками на основе анализа коренных причин для госпитализированных пациентов с язвами желудка, включая выявление риска, причинно-следственный анализ, индивидуализированное вмешательство, динамическую переоценку, обучение по выписке и последующее наблюдение.

Аннотация

Язва желудка — это хроническое заболевание пищеварения, характеризующееся рецидивыми, осложнениями и снижением качества жизни. Хотя фармакологическое лечение остаётся необходимым, вариативность в процессах сестринского ухода, неполное выявление рисков и недостаточное последующее наблюдение могут препятствовать выздоровлению и долгосрочному контролю заболеваний. Анализ коренных причин (RCA) — это структурированный метод повышения качества, используемый для выявления основных причин рисков, связанных с уходом, и для направления целенаправленных корректирующих действий. В этой статье описывается воспроизводимый рабочий процесс управления рисками на основе RCA для госпитализированных пациентов с язвами желудка. В рамках этой ретроспективной сравнительной реализации 240 пациентов, принятых с января 2021 по декабрь 2024 года, были идентифицированы по больничным записям и классифицированы, согласно модели сестринского дела, задокументированной во время госпитализации, в группу планового ухода и группу медсестер на базе RCA, с 120 пациентами в каждой группе. Рабочий процесс включает формирование междисциплинарной команды, выявление репрезентативных рисков для сестринского дела, восстановление хронологии, классификацию коренных причин, индивидуализированное планирование вмешательства, динамическую повторную оценку стационара, обучение по выписке и структурированное послевыписочное наблюдение. Процедуры оценки результатов включают оценку эффективности сестринского дела, осложнений, рецидивов, удовлетворённости пациентов и качества жизни с помощью гастроскопии, больничных записей, структурированной оценки удовлетворенности и Short Form-36 (SF-36). В этом ретроспективном сравнительном исследовании пациенты, управляемые по рабочему процессу на основе RCA, показали более благоприятные результаты, чем те, кто получает рутинную сестринскую помощь. Этот протокол обеспечивает операционную основу интеграции RCA в практику ухода за язвой желудка и может поддерживать воспроизводимое управление рисками в других учреждениях ухода за хроническими заболеваниями.

Введение

Язва желудка — это распространённое заболевание пищеварения с многофакторной этиологией, включающей инфекцию Helicobacter pylori , аномальное выделение желудочной кислоты, повреждение слизи, вызванное лекарствами, пищевые привычки и психосоциальные^{факторы. 1}. С изменениями в образе жизни, пищевых привычках и воздействии стресса, язва кишечника продолжает накладывать значительную клиническую нагрузку во^{всём мире 2}. Многие пациенты с язвой желудка испытывают постоянные боли в животе, плохой аппетит и нарушения сна, а у тех, у кого развиваются осложнения, такие как кровотечение или перфорация, часто наблюдаются заметные нарушения качества жизни, связанного^{со здоровьем 3.} Хотя фармакологическое лечение, включая подавление кислотности и искоренение H. pylori , остаётся центральным для управления болезнью, качество, последовательность и непрерывность сестринской помощи по-прежнему влияют на выздоровление, контроль рецидивов и долгосрочное^{благополучие 4}. Традиционные модели сестринского дела часто сосредоточены на наблюдении симптомов и поддержке медицинского лечения, при этом уделяя меньше внимания повторяющимся рискам в процессе ухода, специфичным для пациента барьерам для соблюдения и структурированному управлению^{непрерывностью 5}. В результате качество сестринского дела может различаться у разных пациентов, а улучшение качества жизни может оставаться^{ограниченным 6}. Таким образом, повышение качества сестринского дела и обеспечение устойчивого восстановления у пациентов с язвой желудка остаются важными целями в клинической сестринской практике.

Анализ коренных причин (RCA) был внедрён в здравоохранение как структурированный метод повышения качества для изучения нежелательных событий, сбоев процессов и повторяющихся рисков, связанных с^{уходом 7.} Вместо того чтобы рассматривать только видимый исход проблемы, RCA стремится выявить скрытые причинно-следственные факторы в процессах персонала, рабочих процессов, коммуникации, образования и^{управления 8}. В медсестринских учреждениях методы на основе RCA применяются для связи анализа риска с целенаправленными корректирующими действиями и улучшением^{практики 9}. По сравнению с традиционным управлением в сестринском деле, подход, основанный на RCA, обладает рядом методологических преимуществ. Он улучшает выявление рисков, смещая оценку с поверхностного управления симптомами к причинно-ориентированному анализу повторяющихся проблем ухода. Он усиливает разработку вмешательства, связывая выявленные причины с конкретными и оперативными корректирующими мерами, такими как рекомендации по медикаментозному приему, управление питанием, психологическая поддержка, мониторинг и последующее наблюдение. Это также улучшает мониторинг результатов, поскольку та же система риска, используемая при причинном анализе, может применяться при повторной оценке и управлении непрерывностью, тем самым повышая процедурную согласованность и воспроизводимость на всех этапах оказания^{помощи 10}.

С практической точки зрения этот протокол наиболее подходит для госпитализированных пациентов с язвами желудка, которым требуется скоординированное сестринское лечение на этапах поступления, стационарного лечения, подготовки к выписке и раннего послевыписочного наблюдения. Он особенно полезен в условиях, где часто наблюдаются повторяющиеся проблемы, такие как плохое приём лекарств, недостаточный контроль питания, недостаточное распознавание предупреждающих симптомов, психологический стресс или потеря возможности для последующего наблюдения. Протокол также лучше подходит для отделений, способных поддерживать междисциплинарный обзор, стандартизированную документацию и последующий контакт после выписки. Его применимость может быть более ограничена в условиях с крайне неполными медицинскими записями, недостатком персонала для проверки RCA, отсутствием структурированных ресурсов для последующего наблюдения или экстренными клиническими ситуациями, где немедленная стабилизация имеет приоритет над процессной переоценкой сестринского дела.

Несмотря на растущее использование RCA в управлении качеством здравоохранения, воспроизводимые описания рабочих процессов сестринского ухода на основе RCA при желудочных язвах остаются ограниченными. Кроме того, при оценке качества жизни у пациентов с хроническими заболеваниями пищеварения китайская версия Short Form-36 (SF-36) показала приемлемую валидность и надёжность в популяциях, включая пациентов с хроническим гастритом и язвой^{кишечника 11}. Инструменты для выявления язвы, сообщаемые пациентами, также показали хорошие психометрические свойства и могут служить полезной поддержкой для структурированной оценки^{исхода 12}. На этой основе настоящее исследование описывает и оценивает протокол сестринского управления рисками на основе RCA для госпитализированных пациентов с язвами желудка. Создавая специфическую схему риска сестринского ухода при язвах желудка, выявляя ключевые факторы риска с помощью RCA и разрабатывая индивидуальные планы лечения, данное исследование направлено на предоставление более стандартизированного и оперативного подхода к сестринскому уходу в рамках ретроспективного сравнительного исследования, с наблюдаемыми результатами, включая эффективность сестринского дела, осложнения, рецидивы, удовлетворённость пациентов и качество жизни.

Протокол

Все процедуры с участием людей проводились в соответствии с этическими стандартами институционального и национального исследовательского комитета, а также с Хельсинкской декларацией. Это ретроспективное сравнительное исследование было одобрено Этическим комитетом Народной больницы Лучжоу (одобрение No LLW202601008). Для ретроспективного обзора использовались деидентифицированные клинические данные, полученные из больничных записей. Письменное информированное согласие от пациентов или их юридических представителей получалось до последующего контакта и заполнения анкеты по требованию этического комитета.

1. Определение подходящих пациентов и определение исследовательских групп

ПРИМЕЧАНИЕ: Общий рабочий процесс исследования показан на рисунке 1.

1. Определите период проверки медицинских записей как январь 2021 года — декабрь 2024 года.
   1. Ищите в системе электронных медицинских карт больницы пациентов, принятых в этот период с задокументированным диагнозом язвы желудка.
2. Скрининг подходящих случаев
   1. Подтвердите язву желудка, изучив гастроскопический отчёт по каждому кандидату.
   2. Включать случаи с подтверждённым гастроскопическим диагнозом, полные стационарные медицинские записи, доступную исходную клиническую информацию и данные о последующем наблюдении, достаточные для оценки конечной точки.
   3. Исключать случаи с неполными ключевыми диагностическими записями, тяжёлой дисфункцией печени, тяжелой почечной дисфункцией, тяжелыми психическими расстройствами, злокачественными опухолями или другими состояниями, затрудняющими достоверное сравнение результатов сестринского ухода.
      ВНИМАНИЕ: Исключайте дела с отсутствующими ключевыми исходными документами, а не выводы о допустимости из частичных записей.
3. Подтверждение анализируемых записей
   1. Проверьте исходные демографические данные, оценки медсестер поступления, результаты гастроскопии, стационарные медицинские записи, документацию по выписке и последующую документацию по каждому подходящему пациенту.
   2. Сохраняйте только случаи с достаточно полными записями для классификации групп и извлечения конечных точек.
4. Классификация исследовательских групп
   1. Ознакомьтесь с документированной моделью сестринского ухода для каждого оставленного случая.
   2. Классифицировать случаи как контрольную группу, если запись фиксирует только рутинную сестринскую помощь.

2. Определение рутинного сестринского ухода в контрольной группе

1. Определение базовой оценки
   1. Извлеките записи о поступлении о жизненно важных показателях, симптомах живота, аппетита, сне, кишечных особенностях, истории медикаментов и предыдущей истории лечения, связанных с язвой.
   2. Извлеките исходные результаты гастроскопии из эндоскопического отчёта или медицинской карты.
2. Определение стационарного планового ухода
   1. Извлекать записи о наблюдении симптомов, мониторинге жизненных показателей и уведомлении врачей о остром ухудшении состояния.
   2. Экстрактные записи о введении лекарств, включая пропущенные дозы, отсрочку введения и задокументированные побочные реакции, когда это доступно.
   3. Извлеките записи о регулярном обучении медикаментах, советах по питанию и базовой эмоциональной поддержке.
3. Определение инструкции разряда
   1. Экстрактные записи о выписке, охватывающие соблюдение приёма лекарств, контроль диеты, предупреждающие симптомы, время амбулаторного осмотра, советы по отказу от курения и ограничение алкоголя.
   2. Отметьте недокументированные рутинные процедуры как недокументированные.
      ВНИМАНИЕ: Не предполагайте выполнение рутинного этапа сестринского ухода, когда соответствующая запись отсутствует.

3. Определение сестринского дела по управлению рисками на основе RCA в наблюдательной группе

1. Определение команды RCA
   1. Подтвердите, включал ли в документированный процесс RCA медсестру по контролю качества, старших клинических медсестёр, гастроэнтеролога и клинического фармацевта.
   2. Определите координатора команды как медсестру по контролю качества, а оставшихся членов — как участников обзора событий, уточнения клинических рисков и анализа, связанного с медикаментами.
2. Определение репрезентативных рисков в сестринской сфере
   1. Просматривайте записи по сестринскому делу, записи о передаче смен, записи о введении лекарств, уведомления врачей, записи по обучению по выписке и последующие записи по повторяющимся или клинически значимым проблемам в сестринской работе.
   2. Выбирайте репрезентативные события, если они проявляют повторяющиеся случаи, прямую связь с осложнениями или рецидивом, задержку распознавания предупреждающих симптомов, плохое соблюдение, влияющее на непрерывность лечения, недостаточное понимание выписки или потерю для последующего наблюдения.
   3. Группировать таргетные события в следующие категории: плохое приём лекарств, высокий психологический стресс, неправильное питание, задержка распознавания желудочно-кишечных кровотечений, недостаточное понимание выделений и потеря возможности для последующего наблюдения.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Выбирайте репрезентативные события на основе частоты рецидивов, клинической значимости и модифицируемости, а не только по тяжести.
3. Определение реконструкции событий-временной линии
   1. Реконструируйте график ухода за каждым представительским событием — от поступления до выписки и последующего наблюдения.
   2. Фиксируйте последовательность обследования, обучения, назначения лекарств, отчетности о симптомах, уведомления врача, инструкции по выписке и последующего контакта.
   3. Отметьте первый момент, когда стали очевидны пропуск, задержка, недоразумение, сбой коммуникации, неполная документация или прерывание последующих действий.
4. Определение анализа коренных причин
   1. Проверьте, обсуждалось ли каждое представительное мероприятие на структурированной встрече RCA.
   2. Подтвердить, использовались ли причинно-ориентированные вопросы для определения причин произошедшего события, почему его не предотвратили раньше и какой сбой процесса ухода позволил ему продолжиться.
   3. Классифицировать задокументированные коренные причины по одной или нескольким из следующих областей: дефицит знаний, поведение пациента, коммуникация медсестры и пациента, сбой рабочего процесса, неудачи последующих процедур или недостаточная психосоциальная поддержка.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Сосредоточьтесь на классификации коренных причин модифицируемых факторов процесса ухода, а не на индивидуальной вине.
5. Определение индивидуализированной оценки риска
   1. Проверьте, оценивались ли уровень знаний пациента, риск приёма лекарств, риск управления питанием, психологический стресс, понимание выписки, уровень грамотности, поддержка семьи и надёжность последующего наблюдения.
   2. Записывайте каждый домен как низкий, умеренный риск или высокий риск, если такая классификация задокументирована или может быть напрямую отображена из формы оценки сестринского дела.
6. Определение применения целевого вмешательства
   1. Фиксируйте повторные напоминания о соблюдении лекарств при выявлении плохого понимания лекарств, пропущенных доз или задержки введения.
   2. Фиксируйте индивидуальные инструкции по питанию при выявлении неправильного употребления пищи, неуверенности в триггерных продуктах или неправильном соблюдении диеты.
   3. Записывайте психологическую поддержку и повторяющуюся коммуникацию при выявлении тревожности, стресса, плохого сотрудничества или избегающего поведения.
   4. Записывайте образование и участие семьи при неполном понимании ухода или при наличии барьеров в коммуникации.
   5. Фиксируйте усиленные инструкции о предупреждающих знаках, если существует риск задержки распознавания кровотечения, сильной боли или другого острого ухудшения.
   6. Фиксировать структурированное планирование последующих визитов перед выпиской, когда риск рецидива или потери и последующего наблюдения оценивался как умеренный или высокий.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Определите триггеры корректировки вмешательства как постоянную несоблюдение, новые предупреждающие симптомы, плохое понимание выписки или ненадёжный контакт при повторном контакте.
7. Определение динамической переоценки
   1. Проверьте, были ли переоценены приём медикаментов, соблюдение диетического поведения, психологическое состояние, понимание выписки и распознавание предупреждающих знаков во время госпитализации и перед выпиской.
   2. Зафиксируйте, был ли скорректирован план сестринского ухода, когда проблемы умеренного или высокого риска сохранялись после предыдущего вмешательства.
8. Определение управления сбросом
   1. Проверьте, была ли достоверная контактная информация подтверждена до выписки.
   2. Проверьте, охватывает ли инструкция по выписке приём лекарств, контроль диеты, предупреждающие симптомы, рассмотр времени и состояния, требующие немедленного медицинского вмешательства.
   3. Проверьте, проверялось ли понимание пациента повторяющимся объяснением или обучанием.
9. Определение послеразрядного наблюдения
   1. Подтвердите, проводилось ли наблюдение раз в две недели в первый месяц после выписки и раз в месяц до конца 6-месячного периода.
   2. Определите телефонный контакт как основной режим последующей связи, а архивное мобильное сообщение — как дополнительный режим, когда требовались письменные напоминания или повторный контакт.
   3. Экстрактируйте последующие записи, охватывающие соблюдение лекарств, соблюдение диеты, симптомы брюшной полости, предупреждающие признаки, связанные с рецидивом, завершение амбулаторного осмотра и управление образом жизни.
   4. Консультации по управлению медсестёрским записями после выявления несоблюдения, ухудшения симптомов или неправильного понимания управления домом.
   5. Фиксируйте экстренные рекомендации по направлению при обнаружении мелены, гематемезиса, синкопа, внезапной усиливающейся боли в животе или других признаках острого ухудшения.
      ВНИМАНИЕ: Рассматривайте зарегистрированные симптомы кровотечения, синкопу или внезапную сильную боль в животе как предупреждающие события, требующие срочного медицинского обследования, а не как плановые рекомендации по последующим наблюдениям.
10. Определение последующего завершения
    1. Извлеките дату повторного приёма, режим контакта, реакцию пациентов, выявленные проблемы с риском, рекомендации медсестры и следующий запланированный контакт из каждой записи последнего наблюдения.
    2. Зафиксируйте как минимум две попытки повторного контакта, прежде чем классифицировать пациента как временно недоступного.

4. Извлечение исследуемых переменных

1. Извлечение базовых переменных
   1. Извлеките возраст, пол, медицинскую историю и другие исходные демографические и клинические характеристики из медицинской карты.
   2. Извлечь исходные результаты гастроскопии и оценки поступления в сестринское дело из исходных документов.
2. Выделение переменных стационарного сестринского ухода
   1. Выдержки, связанные с симптомами, применением медикаментов, управлением питанием, психологическим состоянием, проведением образования и инструкциями по выписке во время госпитализации.
   2. Извлечение записей о обзоре команды RCA, идентификации репрезентативных событий, классификации коренных причин, переоценки рисков и корректировки вмешательства для наблюдательной группы.
3. Извлечение последующих переменных
   1. Извлекайте записи о последующих наблюдениях из архива больницы, телефонного журнала и архивной документации мобильных сообщений, когда это доступно.
   2. Извлеките данные после выписки об осложнениях, рецидивах, качестве жизни и удовлетворённости сестринской работой.

5. Оценка результатов

1. Определение времени последующих встреч
   1. Определите период контроля как 6 месяцев после выписки.
   2. Используйте последнюю доступную запись о последующем обзоре и гастроскопии в заранее определённом окне для оценки конечной точки.
2. Оценка заживления язвы
   1. Изучите исходные и последующие гастроскопические отчёты.
   2. Оцените площадь язвы как длину × ширину, используя максимальную длину и ширину, зафиксированные в эндоскопическом отчёте.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Используйте оригинальный эндоскопический отчёт в каждый момент времени, а не ретроспективную визуальную оценку по сохранённым изображениям, по возможности
3. Классификация эффективности сестринского дела
   1. Классифицировать случай как заметно эффективный, если при последующей гастроскопии не выявлено поражения язвы.
   2. Классифицировать случай как эффективный, когда оценочная площадь язвы уменьшена более чем на 50% относительно исходного уровня.
   3. Классифицировать случай как неэффективный, если не наблюдается значительного улучшения.
4. Запись осложнений и рецидивов
   1. Фиксируйте кровотечения в верхней части желудочно-кишечного тракта, перфорации и другие заранее определённые осложнения во время повторного наблюдения.
   2. Определите рецидив как повторное появление язвы желудка при повторной гастроскопии после предварительного заживления или явное ухудшение исходного поражения во время наблюдения, включая повторную госпитализацию из-за язвы желудка, если это подтверждается медицинскими записями.
5. Оценка качества жизни
   1. Проведите анкету SF-36 в конце последующего наблюдения под руководством медсестры или извлеките заполненную анкету из архивной записи наблюдения, когда она уже доступна.
   2. Оценивайте восемь доменов по официальному методу оценки и конвертируйте каждый домен в шкале 0–100.
6. Оценка удовлетворённости сестринским делом
   1. Проведите анкету удовлетворённости медсестрами в больнице в конце последующего наблюдения или извлеките заполненную анкету из архивной записи, когда она доступна.
   2. Оценивайте анкету по пяти направлениям: отношение к служению, ясность коммуникации, своевременность ответа, медицинское образование и поддержка непрерывности.
   3. Классифицируйте ответы как удовлетворительные, по сути удовлетворённые или недовольные согласно заранее установленному правилу оценки в больнице.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Интерпретируйте результаты удовлетворённости медсестёр как подтверждающие данные результатов, а не как самостоятельную внешне валидированную меру, отчётную пациентами.

6. Эффективность статистического анализа

1. Подготовка набора данных
   1. Внесите все извлеченные данные в электронный файл.
   2. Проверьте все записи дважды на полноту, внутреннюю согласованность и точность транскрипции.
   3. Кодировать категориальные переменные численно и явно определять недостающие значения перед анализом.
2. Определение анализирующей популяции
   1. Включить все подходящие случаи с полной базовой информацией о группировании в описательный анализ.
   2. Определите окончательную выборку анализа для каждой конечной точки в зависимости от доступности соответствующих последующих данных.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Не описывайте анализ как «намерение лечить», так как это было ретроспективное сравнительное исследование.
3. Анализ данных
   1. Импортируйте очищенный набор данных в программное обеспечение для статистического анализа.
   2. Для всех сравнений используйте двусторонние тесты.
   3. Перед применением параметрических тестов проверьте непрерывные переменные на приблизительную пригодность распределения.
4. Сравнение непрерывных переменных
   1. Выражаем непрерывные переменные как среднее ± стандартное отклонение.
   2. Сравнивайте группы с помощью независимых тестов t, когда данные примерно следуют нормальному распределению.
5. Сравнение категориальных переменных
   1. Выражайте категориальные переменные в виде счетов и процентов.
   2. Сравнивайте группы с помощью тестов хи-квадрата или используйте точный тест Фишера, когда ожидаемое количество клеток составляет <5.
6. Определение значимости
   1. Рассмотрим различия статистически значимыми, когда P < 0,05.
   2. Указывайте очень малые значения P как P < 0.001.

Результаты

Классификация и анализ популяции в исследовательских группах

Процесс исследования обобщён на рисунке 1. В течение предварительно определённого периода обзора из больничных записей было первоначально выявлено 286 кандидатских случаев. После скрининга на подтверждённый гастроскопическим диагнозом, фиксации полноты и применения заранее определённых критериев исключения в ретроспективный сравнительный анализ были включены 240 подходящих пациентов, из которых 120 — в контрольную группу, а 120 — в группу наблюдения. Последующее завершение и специфические анализы для конечных точек приведены в таблице 1. Подробные критерии соответствия и контрольный список для проверки записей, используемые для скрининга случаев и классификации групп исследований, приведены в Дополнительной таблице 1.

Внедрение процесса сестринского дела на основе RCA

Показатели внедрения для работы сестринского дела на основе RCA приведены в таблице 2. В наблюдательной группе было рассмотрено 186 репрезентативных событий риска сестринского дела. Наиболее часто выявленными доменами доминирующих коренных причин были дефицит знаний, поведение пациентов и коммуникация медсестры и пациента. Наиболее распространёнными триггерными действиями медсестры включали повторное обучение медикаментазным препаратам, индивидуализированное питание, участие с учётом и семейным участием, психологическую поддержку или повторное общение, усиленное обучение по предупреждающим признакам и усиленное планирование последующих визитов. Динамическая переоценка классифицировала 52 пациента как низкорисковые, 44 — средний риск и 24 — как высокого риска на ключевой стадии повторной оценки стационара. Рабочий лист, используемый для обзора репрезентативных событий и записи коренных причин, показан в Дополнительной таблице 2. Динамика переоценки рисков и триггерной системы, используемая при госпитализации и перед выпиской, изложена в дополнительной таблице 3.

Индикаторы процесса последующего наблюдения

Показатели процесса последующего наблюдения приведены в таблице 3. По крайней мере один успешный контакт после выписки был достигнут у всех пациентов обеих групп. Завершение полного планируемого 6-месячного графика контроля было выше в наблюдательной группе, чем в контрольной. Временно недоступные случаи чаще встречались в контрольной группе, хотя все они были успешно воспроизведены в разрешённое окно для повторного контакта. Контрольный список послеугольных процедур, используемый для телефонного или сообщения, приведён в Дополнительной таблице 4.

Пример целевого действия сестринского вмешательства, управляемого RCA

Пример перевода протокола из RCA в целенаправленные сестринские действия показан на рисунке 2. В репрезентативной категории событий, связанной с плохим соблюдением лекарств после выписки, обзор RCA выявил неполное понимание цели препарата, недостаточное подкрепление во время обучения по выписке и слабую надёжность последующих процедур как основные изменяемые факторы. Эти результаты были воплощены в повторном обучении медикаментазным препаратам, подтверждению по обучающей программе, напоминаниям с помощью семьи и усиленному раннему планированию последующего наблюдения.

Сравнение эффективности сестринского дела между группами

Результаты эффективности сестринского дела приведены в таблице 4. В конце шестимесячного периода наблюдения наблюдательная группа показала более высокий общий эффективный показатель, чем контрольная группа (91,67% против 64,17%), а различие между группами было статистически значимым (χ² = 26,37, P < 0,001).

Сравнение частот осложнений и рецидивов между группами

Результаты осложнений и рецидивов приведены в таблице 5. В течение 6-месячного периода наблюдения наблюдательная группа имела более низкий уровень осложнений, чем контрольная группа (10,83% против 26,67%, P < 0,001). Частота рецидивов также была ниже в наблюдательной группе, чем в контрольной группе (3,33% против 12,50%, P = 0,009).

Сравнение качества жизни между группами

Результаты качества жизни приведены в таблице 6. На начальном этапе статистически значимых различий между группами по восьми доменам SF-36 (все P > 0,05) не наблюдалось. По итогам 6-месячного периода наблюдения обе группы показали более высокие показатели SF-36, чем на исходном этапе. Показатели наблюдения в наблюдательной группе были выше, чем в контрольной группе, по физическим функциям, ролевой физической, телесной боли, общему здоровью, жизненной силе, социальному функционированию, ролевому эмоциональному и психическому здоровью ( все P < 0,001).

Сравнение удовлетворённости сестринским делом по группам

Результаты удовлетворённости сестринским делом приведены в таблице 7. В конце наблюдения наблюдательная группа показала более высокий общий уровень удовлетворенности, чем контрольная группа (90,00% против 66,67%), а различие между группами было статистически значимым (χ² = 19,25, P < 0,001). Рамки и правило оценки анкеты удовлетворённости сестринского дела, используемого при повторной оценке, представлены в дополнительной таблице 5.

Связывание этапов протокола с измеряемыми выходами

Соответствие между основными этапами протокола и измеряемыми выходами изложено в таблице 8. Скрининг пациентов и классификация в исследовательских группах определяли анализируемую когорту. Обзор событий RCA, классификация коренных причин, переоценка и целенаправленные показатели внедрения, созданные на основе целевого вмешательства. Завершение последующих проектов отражало приверженность управлению непрерывностью. Гастроскопические записи о заживлении, осложнениях и рецидивах, баллы SF-36 и показатели удовлетворенности медсестры стали основными сравнительными показателями результата.

Рисунок 1: Рабочий процесс ретроспективного сравнительного исследования протокола сестринского ухода на основе анализа коренных причин (RCA) для пациентов с язвой желудка. Подходящие пациенты с язвами желудка были выявлены по больничным записям в заранее определённый период исследования и классифицированы в контрольную или наблюдательную группу согласно модели сестринского дела, задокументированной во время госпитализации. Для ретроспективного анализа были извлечены исходные данные, стационарные медицинские карты, записи о последующих наблюдениях, индикаторы внедрения и сравнительные результаты. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 2: Пример перевода из находок RCA в целенаправленное действие сестринского дела. На рисунке показано, как репрезентативное событие с риском в сестринском деле рассматривалось с помощью реконструкции хронологии и классификации коренных причин, а также как выявленные изменяемые факторы были преобразованы в конкретные корректирующие действия сестринского дела, динамическую переоценку и последующий процесс. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Предмет	Группа наблюдения	Контрольная группа	Total
Кандидатские случаи, отбранные по больничным записям	138	148	286
Исключен после проверки права на участие	18	28	46
Включено в ретроспективный сравнительный анализ	120	120	240
Прошла первичную клиническую конечную оценку через 6 месяцев	120	120	240
Завершено последующую оценку SF-36	117	115	232
Завершена оценка удовлетворенности сестринского дела	118	116	234
Временно недоступен хотя бы во время одного запланированного контакта	8	19	27
Успешно достигнут после попыток повторного контакта	8	19	27
Постоянно недоступен после двух попыток повторного контакта	0	0	0
Выполнен полный планируемый график последующих действий	112	98	210

Таблица 1: Классификация исследовательских групп, завершение последующих исследований и анализ популяции. Таблица суммирует количество кандидатских случаев, выявленных из больничных записей, исключённых случаев после проверки права на получение, включенных случаев в ретроспективный сравнительный анализ, проведенных первичных конечных оценок, заполненных анкетных последующих оценок, временно недоступных случаев, успешно восторженных случаев и выборок итогового анализа.

Индикатор	Граф
Пациенты в группе наблюдения	120
Рассмотрение репрезентативных рисков в сестринском деле	186
Заседания RCA завершены	24
Среднее количество репрезентативных событий, рассмотренных на каждом собрании	7.8
Выявленные категории коренных причин: дефицит знаний	58
Выявленные категории коренных причин: поведение пациентов	41
Выявленные категории коренных причин: коммуникация медсестры и пациента	29
Выявленные категории коренных причин: сбой рабочего процесса	24
Выявленные категории коренных причин: последующие неудачи	19
Выявленные категории коренных причин: недостаточная психосоциальная поддержка	15
Триггерное вмешательство: повторное медикаментозное обучение	63
Триггерное вмешательство: индивидуализированное питание	49
Триггерное вмешательство: обучение и участие семьи	37
Триггерное вмешательство: психологическая поддержка / повторяющаяся коммуникация	32
Триггерное вмешательство: усиленное обучение по предупреждающим признакам	28
Триггерное вмешательство: усиленное планирование последующих встреч	26
Низкорисковая классификация при ключевой стационарной переоценке	52
Классификация умеренного риска при ключевой стационарной переоценке	44
Классификация людей с высоким риском при ключевой переоценке в стационаре	24

Таблица 2: Индикаторы внедрения рабочего процесса сестринского дела на основе RCA в группе наблюдения .В таблице представлено количество репрезентативных событий с риском в сестринском деле, количество проведенных заседаний RCA, выявленные доминирующие категории коренных причин, частота триггерных вмешательств сестринского вмешательства и распределение классификаций низкого, среднего и высокого риска в ключевых точках переоценки.

Индикатор	Наблюдательная группа — n (%)	Контрольная группа, n (%)
По крайней мере один успешный контакт после выписки	120 (100.00)	120 (100.00)
Завершено последующее наблюдение в течение первого месяца	116 (96.67)	108 (90.00)
Выполнен полный планируемый 6-месячный график последующих осмотров	112 (93.33)	98 (81.67)
Временно недоступна хотя бы один раз	8 (6.67)	19 (15.83)
Повторный контакт успешен после временной потери	8 (100.00 недоступно)	19 (100.00 недоступного)
Обязательное усиленное расписание последующих встреч	26 (21.67)	11 (9.17)
Сообщили о несоблюдении во время наблюдения и получены целенаправленные рекомендации по сестринскому обслуживанию	31 (25.83)	44 (36.67)
Сообщили о предупреждающих симптомах во время наблюдения и были рекомендованы срочное клиническое обследование	7 (5.83)	14 (11.67)

Таблица 3: Индикаторы процесса последующего наблюдения в контрольной и наблюдательной группах. Таблица суммирует доли пациентов, которые завершили хотя бы один успешный контакт после выписки, прошли досрочное наблюдение, придерживались полного запланированного 6-месячного графика наблюдения, пережили временную потерю контакта, получили успешный повторный контакт, потребовали усиленного планирования последующих визитов, сообщили о несоблюдении и сообщали о предупреждающих симптомах, требующих срочного клинического осмотра.

Группа	Заметно эффективны (n, %)	Эффективная (n, %)	Неэффективность (n, %)	Общий эффективный коэффициент (n, %)
Группа наблюдения	80 (66.67)	30 (25.00)	10 (8.33)	110 (91.67)
Контрольная группа	58 (48.33)	19 (15.83)	43 (35.83)	77 (64.17)

Таблица 4: Сравнение эффективности сестринского дела между наблюдательной и контрольной группами. В таблице показано распределение случаев в наблюдательной и контрольной группах как заметно эффективных, эффективных или неэффективных, а также сравнивается общий показатель эффективной эффективности.

Группа	Осложнения, n (%)	Рецидив, n (%)
Группа наблюдения	13 (10.83)	4 (3.33)
Контрольная группа	32 (26.67)	15 (12.50)

Таблица 5: Сравнение результатов осложнений и рецидивов между наблюдательной и контрольной группами. В таблице представлены количество и проценты пациентов с осложнениями и рецидивами в течение 6-месячного периода наблюдения в группе наблюдения и контрольной группе.

Домен	Контрольная группа на базовом уровне	Наблюдательная группа на базовой линии	Значение P (базовая линия)	Контрольная группа через 6 месяцев	Наблюдательная группа через 6 месяцев	Значение P (через 6 месяцев)
Физическое функционирование	61.24 ± 8.31	61.78 ± 8.05	>0,05	72.15 ± 7.44	81.26 ± 6.83	<0.001
Роль-физический характер	58.37 ± 9.12	58.96 ± 8.87	>0,05	69.83 ± 8.25	80.42 ± 7.14	<0.001
Телесная боль	56,48 ± 8,76	56.92 ± 8.41	>0,05	68,57 ± 7,62	78.39 ± 6.95	<0.001
Общее здоровье	57.62 ± 7.95	58.11 ± 8.02	>0,05	69.41 ± 7.26	79,84 ± 6,57	<0.001
Жизнеспособность	55.83 ± 8.14	56.29 ± 8.07	>0,05	67,92 ± 7,38	78,76 ± 6,64	<0.001
Социальное функционирование	57.15 ± 8.63	57.68 ± 8.28	>0,05	69.77 ± 7.71	80.33 ± 6.88	<0.001
Рольно-эмоциональная	58.04 ± 8.58	58.49 ± 8.34	>0,05	70.26 ± 7.92	81.11 ± 6.97	<0.001
Психическое здоровье	56.91 ± 8.02	57,33 ± 7,88	>0,05	68.84 ± 7.41	79.52 ± 6.72	<0.001

Таблица 6: Сравнение баллов SF-36 между группами на начальном этапе и после 6-месячного наблюдения. В таблице представлены показатели SF-36 по физическому функционированию, ролевой физической, телесной боли, общему здоровью, жизненной силе, социальному функционированию, ролевому, эмоциональному и психическому здоровью для групп наблюдения и контроля на исходном этапе и в конце шестимесячного периода наблюдения. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение.

Группа	Удовлетворено (n, %)	В целом, удовлетворён (n, %)	Неудовлетворённые (n, %)	Общий уровень удовлетворённости (n, %)
Группа наблюдения	78 (65.00)	30 (25.00)	12 (10.00)	108 (90.00)
Контрольная группа	52 (43.33)	28 (23.33)	40 (33.33)	80 (66.67)

Таблица 7: Сравнение удовлетворённости медсестрами между наблюдательной и контрольной группами. В таблице показаны количество и проценты пациентов, которые были довольны, в основном удовлетворёнными или недовольны сестринским уходом в группе наблюдения и контрольной группы, а также сравнение общего уровня удовлетворенности.

Стадия протокола	Основной документированный результат	Расположение таблицы / рисунков
Скрининг на соответствие и классификация исследовательских групп	Кандидатные случаи, исключённые случаи, включенные случаи, анализируемая популяция	Таблица 1; Рисунок 1
Обзор представительного мероприятия RCA	Количество рассмотренных рисковых событий	Таблица 2
Классификация коренных причин	Распределение доменов доминирующих коренных причин	Таблица 2
Динамическая переоценка рисков	Распределение с низким, средним и высоким риском	Таблица 2
Таргетированное вмешательство	Частоты корректирующих действий сестринского персонала	Таблица 2
Реализация послеугольного наблюдения после выписки	Завершение контактов, соблюдение графиков, временно недоступные дела	Таблица 3
Трансляция протокола, управляемая RCA на практике	Пример первопричины → корректирующих мер	Рисунок 2
Оценка заживления на основе гастроскопии	Категории эффективности сестринского дела	Таблица 4
Мониторинг осложнений и рецидивов	Последующие осложнения и частота рецидивов	Таблица 5
Качество жизни, сообщаемое пациентами	Рейтинги SF-36 по домену	Таблица 6
Оценка опыта в сестринском деле	Распределение категорий удовлетворенности	Таблица 7

Таблица 8: Сопоставление основных этапов протокола с индикаторами внедрения и мерами результатов. Таблица связывает основные этапы протокола, включая скрининг на соответствие, обзор событий RCA, классификацию коренных причин, динамическую переоценку, целенаправленное вмешательство, последующую реализацию и итоговую оценку конечной точки, с соответствующими задокументированными результатами и измеримыми результатами.

Дополнительная таблица 1: Критерии допуска и контрольный список для проверки записей, используемые для скрининга случаев и классификации исследовательских групп . В таблице приведены основные критерии скрининга для оценки права на участие в период исследования, диагноза, подтверждённого гастроскопией, полноты ключевых клинических записей, основных критериев исключения и окончательной пригодности для включения в ретроспективный сравнительный анализ. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительная таблица 2: Рабочий лист по обзору событий RCA, используемый для фиксации репрезентативных событий риска в сестринской сфере и выявления их коренных причин . Рабочий лист включает категорию событий, восстановление временной шкалы, точки отклонения, непосредственные и скрытые причины, категорию коренных причин и предлагаемые корректирующие действия. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительная таблица 3: Динамическая переоценка риска и триггерный лист вмешательства, используемый во время госпитализации и перед выпиской. Таблица определяет основные области переоценки, уровни риска и соответствующие сестринские действия для соблюдения медикаментов, соблюдения диетического поведения, психологического состояния, понимания выписки и надёжности последующего наблюдения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительная таблица 4: Контрольный список послеубочных процедур, используемый для телефонного или сообщения. Чек-лист использовался для фиксации соблюдения медикаментов, соблюдения диеты, симптомов брюшной полости, предупреждающих знаков, состояния образа жизни, завершения амбулаторного осмотра NT, рекомендаций медсестры и следующего запланированного контакта при повторном наблюдении. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительная таблица 5: Рамка анкеты удовлетворённости сестринским делом и правило оценки, используемые при последующей оценке. В таблице представлены пять доменов удовлетворенности, диапазоны баллов по предметной области, правило общего балла и определения категорий для удовлетворённых, в основном удовлетворённых и неудовлетворённых ответов. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Обсуждение

В этом исследовании был проанализирован протокол сестринского управления рисками на основе анализа коренных причин (RCA) для госпитализированных пациентов с язвами желудка и сравнил его задокументированную клиническую эффективность с рутинной медицинской помощью. В условиях этого ретроспективного сравнительного исследования рабочий процесс на основе RCA был связан с более высокой эффективностью сестринского дела, меньшим уровнем осложнений и рецидивов, лучшими баллами SF-36 и повышенной удовлетворённостью сестринского дела. Эти результаты подтверждают практическую ценность организации ухода при язве желудка как структурированного процесса, а не как серии слабо связанных рутинных задач. В этом протоколе RCA использовался не просто как инструмент аудита, а как операционная структура, связывающая репрезентативную идентификацию рисков-событий, оценку на причину, целенаправленную коррекцию, переоценку и управление непрерывностью. Что ещё важнее, очевидная сила протокола заключается не только в добавлении большего числа сестринских задач, но и в реорганизации сестринского ухода в структурированную последовательность выявления рисков, причинного анализа, целенаправленного вмешательства, динамической переоценки и последующего управления¹³.

Несколько шагов, по-видимому, особенно важны для успешной реализации этого протокола. Репрезентативные рисковые события следует собирать систематически, а не выбирать случайно, поскольку качество RCA зависит от того, зафиксированы ли повторяющиеся и клинически значимые проблемы сестринского ухода в начале^{процесса 14}. Реконструкция хронологии и повторяющиеся вопросы «почему» также необходимы для различения непосредственных причин от изменяемых основных причин. Без этого шага сестринские команды могут сосредоточиться только на видимом поведении пациентов, таких как пропущенные дозы лекарств или плохое соблюдение пищи, при этом игнорируя такие факторы, как неполное образование, неясная коммуникация, слабая подготовка к выписке или хрупкие системы последующего наблюдения¹⁵. Индивидуализированное планирование вмешательства и динамическая переоценка столь же важны, поскольку управление язвой желудка зависит от множества меняющихся факторов, включая нагрузку симптомов, поведение по соблюдению правил, питание и психологический^{стресс 16}. На практике протокол работал лучше всего, когда эти шаги рассматривались как взаимосвязанные решения, а не как отдельные задачи по документированию. После выявления риска реакция медсестры должна была быстро перейти от описания к действию, а затем от действия к повторной оценке.

Протокол также отличается от стандартного управления сестринским управлением несколькими конкретными аспектами. Рутинный уход обычно делает упор на мониторинг симптомов, назначение лекарств, общее медицинское образование и инструкции по выписке. В отличие от этого, протокол на базе RCA добавляет структурированный слой обзора, который задаёт вопросы, почему возникли повторяющиеся проблемы, где впервые отклонился путь лечения и какие модифицируемые факторы следует отдавать приоритет для коррекции. Это различие методологически важно. В стандартной практике несоблюдение или плохой контроль рациона могут быть зафиксированы как проблемы пациента. В рабочем процессе, основанном на RCA, те же вопросы дополнительно рассматриваются как процессно-связанные события, которые могут включать пробелы в коммуникации, неполный ответный процесс, недостаточную вовлечённость семьи или ненадёжное последующее наблюдение. Этот сдвиг делает проектирование вмешательств более специфичным и делает управление непрерывностью более согласованным при госпитализации и последующем наблюдении. Наблюдаемые закономерности в SF-36 и удовлетворённости медсестрами соответствуют этой интерпретации. Рабочий процесс на основе RCA, возможно, улучшил не только клиническое управление, но и общий опыт ухода, возможно, потому, что более структурированное руководство по медикаментозному лечению, обучение по питанию, эмоциональная поддержка и управление непрерывностью учитывали факторы, напрямую влияющие на качество жизни и восприятие пациентами^{ухода 17,18}.

Тем не менее, следует учитывать несколько распространённых проблем реализации. Одна из практических сложностей заключается в том, что репрезентативные рисковые события изначально могут быть описаны слишком широко, что может ослабить причинный анализ и привести к общим корректирующим действиям. Эту проблему можно решить, чётко определив категории событий и реконструируя временную шкалу вокруг конкретной точки отклонения, а не вокруг расплывчатого общего результата. Вторая проблема в том, что заседания RCA могут скатиться в сторону приписывания вины или повторяющегося обсуждения, когда роли команды неясны. На практике это можно решить с помощью назначенного координатора, сосредоточенных в обсуждении на изменяемых факторах процесса и требуя, чтобы каждое рассмотренное событие завершалось хотя бы одним практическим ответом медсестры. Третья сложность — нагрузка на реализацию. По сравнению с рутинным уходом, рабочий процесс на основе RCA требует дополнительного времени для анализа событий, повторной оценки и документации последующего наблюдения. Однако эта нагрузка частично компенсируется стандартизацией рабочего процесса, поскольку повторяющиеся категории событий, заранее определённые домены коренных причин и структурированные контрольные списки последующих действий снижают дублирование и улучшают удобство использования протокола в повседневной работе сестринского дела. В этом смысле протокол может увеличить организационные усилия на переднем этапе, одновременно повышая ясность и эффективность корректирующих процессов на следующих этапах.

При интерпретации этих результатов следует учитывать несколько ограничений. Во-первых, это было одноцентровое ретроспективное сравнительное исследование с умеренным размером выборки, что может ограничивать обобщимость результатов. Во-вторых, период наблюдения был ограничен 6 месяцами, и требуется более длительное наблюдение, чтобы определить, сохраняется ли наблюдаемое снижение рецидива со временем. В-третьих, хотя протокол был структурирован, некоторая наблюдаемая польза может отражать повышенное внимание и более частые контакты в наблюдательной группе, помимо самой структуры^RCA19. В-четвёртых, удовлетворённость сестринского дела оценивалась с помощью структурированного опросника на базе больниц, разработанного для внутренней клинической оценки. Хотя содержание анкеты было пересмотрено и уточнено для рутинного использования, формальная внешняя психометрическая валидация не проводилась, что может ограничить сопоставимость с другими исследованиями. Наконец, исследование проводилось в рамках одного институционального рабочего процесса, и местные кадровые модели, коммуникационные практики, последующие ресурсы и качество документации могут влиять на внедрение в других условиях.

Несмотря на эти ограничения, протокол остаётся в целом актуальным. Основная переносимая ценность этого подхода заключается в его структурированной последовательности выявления рисков-событий, уточнения коренных причин, целенаправленного реагирования и управления непрерывностью. Его эффективность, вероятно, наивысшая в клинических условиях, где профилактика рецидивов во многом зависит от обучения пациента, поддержки соблюдения, мониторинга симптомов и контакта после выписки. В таких условиях протокол предлагает рабочий баланс между стандартизацией и индивидуализацией: структура RCA обеспечивает стабильную основу, а триггерные вмешательства остаются адаптивными к рискам, специфичным для пациента. По этой причине этот рабочий процесс может быть полезен не только при лечении язвы желудка, но и в других хронических заболеваниях пищеварительной системы, а также в клинических условиях сестринского ухода, где результаты зависят от соблюдения приёма, мониторинга симптомов, просвещения здоровья и послевыписочного наблюдения²⁰. Будущие исследования могут дополнительно усовершенствовать протокол, интегрируя RCA с доказательными методами сестринского ухода, цифровыми системами наблюдения и инструментами стратификации рисков, специфичных для заболеваний. В целом, настоящее исследование показывает, что управление рисками на основе RCA в сестринском деле может служить практической, потенциально масштабируемой основой для повышения качества и стабильности ухода пациентам с язвами желудка.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Форма абстракции данных	Разработано в рамках данного исследования	Н/Д	Используется для ретроспективной экстракции базовых, стационарных и последующих данных
Таблица динамической переоценки риска	Разработано в рамках данного исследования	Дополнительная таблица S3	Используется для определения доменов переоценки и триггеров вмешательства в рабочем процессе на основе RCA
Чек-лист проверки пригодности	Разработано в рамках данного исследования	Дополнительная таблица S1	Используется для ретроспективной проверки случаев и подтверждения пригодности
Процессор видеоэндоскопии	Olympus	CV-190	Совместимый видеопроцессор для эндоскопического исследования
Руководство по образованию по поводу язвы желудка	Разработано в рамках данного исследования	Н/Д	Используется для образовательных целей при выписке и поддержки обратной передачи знаний в рамках медсестринского рабочего процесса на основе RCA
Инструмент оценки качества жизни, связанной со здоровьем	QualityMetric	Опрос здоровья SF-36v2	Используется для оценки качества жизни в 8 доменах
Платформа для общения при последующих контактах	Tencent	Weixin / WeChat	Используется как дополнительный инструмент общения для последующих контактов после выписки, если это применимо
Анкета удовлетворенности уходом	Разработано в рамках данного исследования	Дополнительная таблица S5	Структурированный инструмент с 5 доменами и 100-балльной шкалой, используемый для оценки удовлетворенности в больнице
Чек-лист последующих контактов после выписки	Разработано в рамках данного исследования	Дополнительная таблица S4	Используется для стандартизации телефонных или сообщений-последующих контактов
Лист отчета по расследованию событий RCA	Разработано в рамках данного исследования	Дополнительная таблица S2	Используется для регистрации событий и анализа первопричин
Программное обеспечение для статистического анализа	IBM	SPSS Statistics 25.0	Используется для статистического анализа
Видеогастроскоп	Olympus	GIF-HQ190	Используется для диагностической и последующей верхнегастроэнтерологической эндоскопии