Цифрово управляемая внутриоральная сегментарная нижняя челюст и реконструкция лоскута малоберцовой кости при локально инвазивных одонтогенных опухолях

Краткое содержание

Этот протокол демонстрирует воспроизводимый цифрово управляемый рабочий процесс для интраоральной сегментной нижней челюсти и реконструкции нижней челюсти с использованием свободного васкуляризированного лоскута малоберцовой кости. Метод интегрирует виртуальное хирургическое планирование с индивидуальными руководствами для пациента для достижения точной резекции опухоли и реконструкции без рубцов.

Аннотация

Радикальное лечение амелобластомы и других доброкачественных локально инвазивных одонтогенных опухолей часто требует сегментэктомии нижней челюсти с последующей функциональной реконструкцией. Традиционная реконструкция обычно проводится с помощью экстраорального подхода для получения достаточной экспозиции; однако эта техника часто приводит к видимым рубцам на лице, обширной диссекции мягких тканей и возможном повреждении маргинальной нижнечелюстной ветви лицевого нерва. Этот протокол описывает воспроизводимый цифрово управляемый рабочий процесс для резекции и реконструкции сегментов нижней челюсти с использованием свободного васкуляризированного лоскута малоберцовой кости, выполняемого полностью внутриорально. Данные предоперационной визуализации импортируются в виртуальное программное обеспечение для хирургического планирования для построения трёхмерных моделей нижней челюсти и великоберцовой кости. Края резекции и малоберцовая остеотомия моделируются цифрово, что позволяет создавать индивидуальные для пациента направляющие для остеотомии и заранее сформированные реконструкционные пластины. Во время операции опухоль нижней челюсти обнажается и удаляется строго внутриротовым разрезом с помощью индивидуального руководства по разрезу. Одновременно вторая хирургическая команда берёт и формирует лоскут малоберцовой кости согласно цифровому плану. Затем малоберцевые сегменты переносятся в нижнюю челюстную форму, и микроваскулярный анастомоз проводится через минимально инвазивное окно в щёчном окне, восстанавливая сосудистое снабжение и непрерывность нижней челюсти без внешних разрезов. Этот метод особенно подходит для пациентов с доброкачественными или локально агрессивными опухолями нижней челюсти, которые уделяют приоритетное внимание реконструкции без рубцов. Однако он не рекомендуется для случаев с тяжёлым трисмусом, обширным вторжением мягких тканей или при рассечении шейного лимфатического узла. В целом, протокол предоставляет воспроизводимую основу для интеграции цифрового хирургического планирования с минимально инвазивной внутриоральной реконструкцией нижней челюсти.

Введение

Доброкачественные одонтогенные опухоли с локальными инвазиями обычно требуют нижнечелюстной сегментэктомии для радикальной^{резекции 1,2}. Успешная послеоперационная реконструкция имеет решающее значение для восстановления непрерывности нижней челюсти, симметрии лица, окклюзионной и жевательной функций, а также^{речевых функций 3}. Васкуляризированный свободный фибулярный лоскут считается «золотым стандартом» для реконструкции нижней челюсти благодаря надёжному кровоснабжению, достаточной костной массе и незначительному составу осложнений с донорским^{участком 4}.

Традиционная реконструкция нижней челюсти в основном использует экстраоральный подход для полного открытия хирургического поля, что облегчает процесс остеотомии и фиксации лоскута. Однако этот метод неизбежно оставляет видимые шрамы на лице и, из-за необходимости обширного разделения мягких тканей, увеличивает риск повреждения нижнечелюстной маргинальной ветви лицевого нерва и других^{осложнений 5}. Появление виртуального хирургического планирования (VSP) и компьютерного проектирования/компьютерного производства (CAD/CAM) произвело революцию в процессе реконструкции нижней^{челюсти 6}. Эти технологии позволяют предоперационно моделировать резекцию и реконструкцию, что позволяет изготовить индивидуальные для пациента руководство для остеотомии и предварительно сформированные реконструкционные пластины, что значительно повышает точность и сокращает время операции по сравнению с операцией на свободной^{руке 7,8}.

В результате был введён чисто интраоральный подход как безрубцевая, эстетически привлекательная хирургическая альтернатива для некоторых доброкачественных нижних^{челюстных поражений 9}. Однако из-за узкого операционного пространства и узкой хирургической области этого подхода точная остеотомия и контроль краёв разрезов создают технические сложности, ограничивая их широкое применение. Без интраоперационной навигации или помощи жёстких направляющих часто бывает сложно обеспечить точность реконструкции, особенно в отношении локализации мыщелков и восстановления окклюзионных отношений¹⁰.

Этот протокол предлагает схему реконструкции, которая объединяет эстетические преимущества чисто внутриоральных подходов с геометрической точностью виртуального хирургического планирования. Точно перенося цифровой хирургический план в хирургическую зону, хирурги могут добиться точной резекции опухоли и трёхмерного формирования малоберцового лоскута в ограниченном ротовом пространстве, обеспечивая при этом онкологическую безопасность. Кроме того, завершение микрососудистого анастомоза через минимально инвазивное окно в щёчном окне может защитить кровоснабжение мягких тканей, избегая при этом появления внешних рубцов. Этот цифровой управляемый рабочий процесс считается надёжным и высокоточным вариантом для малоинвазивной реконструкции нижней челюсти. Он особенно ценен для пациентов с доброкачественными опухолями, требующими сегментарной резекции, которые отдают приоритет результату без рубцов. Однако успех во многом зависит от строгого отбора случая и опыта хирурга в микроваскулярной работе.

Протокол

Это исследование одобрено институциональным Этическим советом Западнокитайской больницы стоматологии (номер утверждения протокола: WCHSIRB-D-2022-343). От пациента было получено письменное информированное согласие. Все материалы, программное обеспечение или инструменты, использованные для этого исследования, перечислены в Таблице материалов.

1. Виртуальное хирургическое планирование (VSP) и разработка руководства

1. Получите высокоразрешающую челюстно-лицевую компьютерную томографию (КТ) с толщиной среза ≤ 1 мм для точной оценки степени опухоли и анатомии нижней челюсти.
2. Проведите КТ-ангиографию (CTA) нижних конечностей для оценки сосудистой анатомии малоберцовой кости и подтверждения пригодности донорского участка.
3. Проведите виртуальное хирургическое планирование (рисунок 1A).
   1. Импортируйте набор данных CT в программное обеспечение виртуального хирургического планирования (VSP) (например, Materialise Mimics 27.0), нажав File > Import DICOM.
   2. Сгенерируйте трёхмерную модель нижнечелюстной челюсти, выбрав сегментацию > кости.
   3. Используйте инструмент сегментации снова и установите ручной порог на 50–150 единиц Хаунсфилда (HU) для генерации 3D-модели опухоли.
4. Определите границы резекции на виртуальной нижней челюсти с заранее определёнными онкологическими запасами безопасности (рисунок 1B).
   1. Определите края опухоли на трёхмерной модели нижнечелюсти с помощью набора данных КТ.
   2. Выберите инструмент Cutting Plane в программном обеспечении планирования. Разместить остеотомические плоскости по обе стороны поражения, определив края на 5 мм за передними и задними рентгенографическими границами опухоли.
   3. Скорректируйте ориентацию и положение рубанков, чтобы обеспечить достаточный забег от опухоли.
   4. Примените функцию виртуального разрезания для имитации сегментарной остеотомии нижней челюсти.
5. Проектировать фибулярные остеотомии для обеспечения многосегментной реконструкции нижней дуги нижней челюсти (рисунок 1C).
   1. Импортируйте виртуальную модель фибулы в рабочее пространство планирования.
   2. Выровняйте малоберцовую кость с дефектом нижней челюсти согласно планируемой реконструкции.
   3. Выберите инструмент Cutting Plane и расположите остеотомические плоскости вдоль малоберцовой клетки, чтобы создать необходимое количество сегментов.
   4. Отрегулируйте ориентацию и расстояние между сегментами, чтобы воспроизвести кривизну нижней дуги нижней челюсти.
6. Разработайте индивидуальные инструкции по остеотомии нижней челюсти и малоберцовой кости в соответствии с виртуальным планом и изготовьте их с помощью технологии трёхмерной печати.
7. Фактически разместите и предварительно сформуйте реконструкционную пластину, чтобы собрать сегментированную малоберцовую клетку.
8. Смоделировать финальный контур нижней челюсти и окклюзионную связь (рисунок 1D).
   1. Переместить малоберцовые сегменты внутри дефекта нижней челюсти в рабочем пространстве планирования.
   2. Используйте инструмент Transform , чтобы отрегулировать перемещение и вращение каждого сегмента.
   3. Разместите сегменты последовательно, чтобы воспроизвести кривизну нижней дуги нижней челюсти.
   4. Оценить окклюзионную связь, выравнивая восстановленную нижнюю челюсть с верхнечелюстной зубной частью в виртуальной модели.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Убедитесь, что руководство для нижнечелюстного сечения включает стабильные опорные точки (например, зубные поверхности, нижний край нижней челюсти), чтобы обеспечить пассивное и воспроизводимое внутриротовое сидение.

2. Подготовка пациентов

1. Проведите интубирование назотрахеала для максимального доступа к внутреннему хирургическому вмешательству и расположите пациента на спине с переворотом плеча для выгибания шеи.
2. Подготовьте и задрапируйте лицо, ротовую полость, шею и выбранное место донора нижней части ноги стерильным образом, чтобы обеспечить одновременный двукомандный подход.
3. Вводите профилактические антибиотики и обеспечивайте наличие гипотензивной анестезии для минимизации внутриоперационного кровотечения.

3. Внутриротовая экспозиция нижней челюсти и резекция опухоли

1. Выполните слизистое разрез вдоль нижней челюстибули, чтобы обнажить сегмент с опухолью, сохраняя окружающие мягкие ткани.
2. Аккуратно поднимите слизистую оболочку, чтобы обнажить щёчную поверхность нижней челюсти и ветви в пределах, необходимых для размещения направляющей.
3. Разместите и закрепите индивидуальный для пациента направляющий для остеотомии нижней челюсти на открытой кости и подтвердите стабильное, пассивное сидение с помощью анатомических ориентиров.
4. Закрепите направляющую временными монокортикальными винтами через заранее разработанные фиксационные отверстия, чтобы предотвратить внутриоперационное смещение (рисунок 2A).
5. Выполните сегментарные остеотомии с помощью поршневой пилы через направляющую под непрерывным солевым орошением для предотвращения термического повреждения (рисунок 2B).
6. Вскрытие язычных мягких тканей и удаление сегмента нижней челюсти с опухолью как единый целый образец без фрагментации (рисунок 2C–D).
7. Ориентируйте разрезанный экземпляр и отметьте анатомические края (например, передний, задний, верхний, нижний) с помощью специальных швов.
8. Направлять периферические мягкие ткани и костные края для немедленного интраоперационного анализа замороженных срезов. Перед переходом к реконструктивной фазе подтвердите очистку опухоли.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если руководство не сидит пассивно, проверьте наличие остаточных мягких тканей или костных аномалий. Не заставляйте гида.

4. Сбор и формирование лоскута малоберцовой кости

1. Обнажите малоберцовую кость стандартным боковым подходом. Отметьте запланированные линии остеотомии непосредственно на поверхности малоберцовой кости и проверьте их положение перед делением кости (рисунок 3A).
2. Извлекайте сосудистый лоскут малоберцовой кости при сохранении малокостных сосудов и достаточной длины педикулы (рисунок 3B).
   1. Проведите боковой разрез над малоберцовой костью.
   2. Обнажите малоберцовую кость, рассекая между мышцами промежуточной и солеюсной мышцами.
   3. Идентифицируйте мышковые сосуды вдоль задне-медиальной стороны малоберцовой кости.
   4. Поднимите лоскут, сохраняя сосудистый педикул и поддерживая достаточную длину педикула.
3. Примените индивидуальное руководство по остеотомии малоберцовой кости к взятой малоберцовой и выполните сегментарные остеотомии согласно виртуальному хирургическому плану (рисунок 3C).

5. Реконструкция и фиксация нижней челюсти

1. Перенесите контурные малоберцевые сегменты на дефект нижней челюсти через внутриротовый разрез и выровняйте их с родными пеньками нижней челюсти.
   ВНИМАНИЕ: Убедитесь, что сосудистый педикул не скручен и не чрезмерно растянут при переносе лоскута, так как это может нарушить кровоток и привести к ишемии лоскута.
2. Доступ к лицевой артерии и вене через минимально инвазивное окно в щечном окне. Удалите избыточную адвентицию для подготовки сосудов реципиента и малоберцовой педикулы (рисунок 4A).
   ВНИМАНИЕ: Избегайте резкого угла или сжатия сосудистого педикула при его позиционировании в хирургическом поле.
3. Проведите сквозные микроваскулярные анастомозы артерии и вены с использованием 8-0 нейлоновые швы и устройство для микроваскулярного анастомоза под операционным микроскопом (рисунок 4B).
4. Подтвердите проездность сосудов, наблюдая за кровотечением из костей или кожной лопатки, чтобы подтвердить перфузию лоскута.
5. Закрепите малоделочные сегменты на родной нижней челюсти с помощью титановых винтов и реконструкционных пластин согласно предоперационному плану (рисунок 4C–D).
6. Подтвердите правильное выравнивание нижней челюсти, контур и окклюзионную связь.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Оцените восстановленную нижнюю челюсть, визуально оценивая непрерывность и симметрию дуги нижней челюсти. Проверьте окклюзию, приблизив верхнюю и нижнюю челюсти и подтвердив стабильную интеркуспацию.
7. Обеспечить герметичное закрытие внутриртовой слизистой поверхности реконструктивной пластины и костного трансплантата с помощью васывающихся швов, чтобы минимизировать риск протекания слюны.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Обязательно проложите педикул без натяжения в подслизистом туннеле или окне щёка, чтобы предотвратить сгиб или сдавливость.

6. Послеоперационное лечение

1. Внимательно контролируйте перфузию свободного лоскута в течение первых 24 часов с помощью клинической оценки и доплеровского УЗИ.
2. Назначайте антибиотики и антикоагулянтную терапию в соответствии с институциональными протоколами. По необходимости предоставляйте обезболивающие и препараты для контроля отёков.
3. Поддерживайте энтеральное питание через назогастральную трубку в ранний послеоперационный период. Постепенно переходите на прием жидкости в рот после подтверждения заживления слизистой и отсутствия слюнного свища.
4. Назначьте последующие обследования через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. Проведите КТ для оценки выравнивания нижней челюсти, интеграции трансплантата и заживления костей.

Результаты

Цифровой интраоральный рабочий процесс, описанный в этом протоколе, был успешно выполнен у 5 пациентов. Хотя такой размер выборки исключает статистический анализ долгосрочных результатов, он строго достаточн, чтобы продемонстрировать техническую осуществимость и воспроизводимость этого хирургического протокола. Представленное здесь представительное дело подчёркивает стандартное выполнение этой процедуры. Цифровая интраоральная сегментарная нижняя челюст и реконструкция свободного лоскута малоберцовой кости были завершены...

Обсуждение

Этот протокол описывает цифрово управляемый рабочий процесс для всей сегментэктомии нижней челюсти и реконструкции свободного лоскута с помощью строго внутриорального подхода. Интегрируя виртуальное хирургическое планирование (VSP) с индивидуальными руководствами по остеотомии, этот метод позволяет точно удалять опухоль и функциональную реконструкцию нижней челюсти в рамках внутриротового хирургического поля, при этом избегая разрезов на лице.

Для успеха этой ...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
3-0 антибатериальный викрил-абсорбируемый шов	Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd.	VCP1772D	Для тканевых швов
8-0 Полипропилен, не васывающийся шов	Ethicon, LLC	W2777	При микроваскулярном анастомозе
DSRobot 4K-Station	Цифровое видение	-	Видеозапись операции
Высокочастотное электрохирургическое отделение	Guangdong Baisheng Medical Equipment Co., Ltd.	OBS-350A	Точное разрезание тканей и свертывание тканей
Пластина реконструкции нижней челюсти матрицы	Synthes GmbH	04.503.732	Зафиксируйте фибулярную кость
Винт нижней челюсти	Synthes GmbH	04.503.440.01C	Зафиксируйте фибулярную кость
Устройство микроваскулярного анастомоза	Huarong Kechuang Biotechnology Co., Ltd.	KC3500	При микроваскулярном анастомозе
Программное обеспечение Materialise Mimics	Materialise	-	Для виртуального хирургического планирования
Рабочий микроскоп	Zumax	OMS3200Pro	При микроваскулярном анастомозе
Система челюстно-лицевой хирургии с питанием	Crown Eagle	DSQ-3L ZD3	Для остеотомии
Система ультразвуковой резки и гемостаза	Тяньцзинь Жуйци Хирургическая Инструментальная Компания	CSUS6000	Для резки и гемостаза