Этот протокол демонстрирует экспансионную дуропластику как хирургический подход для устранения неконтролируемого отёка шейного отдела спинного мозга после острой травматической травмы. Увеличивая внутридуральное пространство искусственным дюральным заместителем, методика направлена на снижение внутриспинного давления, улучшение перфузии, минимизацию послеоперационного привязывания и достижение герметичного дюрального закрытия.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Экспансионная дуропластика при сильном отёке шейного отдела спинного мозга после травматической травмы: пошаговый хирургический протокол
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Острая травматическая травма шейного отдела спинного мозга часто приводит к сильному отёку, повышенному внутриспинному давлению, снижению перфузии спинного мозга и прогрессирующему неврологическому ухудшению. Обычная декомпрессия костной кости с помощью ламинэктомии может дать ограниченное облегчение, поскольку неэластичная твердая мозг может продолжать сдерживать опухший спинной мозг. Экспансионная дуропластика направлена на устранение этого ограничения путём увеличения внутридурального пространства с помощью искусственного дюрального заместителя, позволяющего контролируемое расширение травмированного спинного мозга. Этот протокол описывает позиционирование пациента, выбор уровней ламинэктомии на основе предоперационной магнитно-резонансной томографии, технику дюрального открытия, подготовку искусственного дюрального заместителя, последовательность швов и послеоперационные стратегии для снижения утечки спинномозговой жидкости. Выделены важные шаги для обеспечения герметичного закрытия, минимизации риска инфекции и оптимизации дренажа раны, зависящей от гравитации. Репрезентативные результаты включают послеоперационную визуализацию, демонстрирующую восстановление спинномозговой жидкости, уменьшение сужения дур и отсутствие значительного образования псевдоменингоцеле. Этот метод предназначен для пациентов с сильным отёком шейного отдела спинного мозга в течение 72 часов после травмы и может применяться в центрах с микрохирургическим опытом позвоночника в качестве дополнения к стандартным процедурам декомпрессии.
Введение
Ранняя хирургическая декомпрессия в настоящее время рекомендуется как стандартное лечение при острой травматической травме спинного мозга (aTSCI). Современные клинические рекомендации AO Spine рекомендуют декомпрессивную операцию в течение 24 часов после травмы, когда это возможно, поскольку ранняя декомпрессия связана с улучшением неврологическихрезультатов. 1. Несмотря на раннюю декомпрессию, у многих пациентов с тяжёлым повреждением шейного мозга развивается прогрессирующий отёк спинного мозга и интрамедуллярный отёк, что повышает внутриспинное давление (ISP), снижает давление перфузии спинного мозга (SCPP) и способствует вторичному неврологическому повреждению 2,3,4.
Задняя декомпрессия с помощью ламинэктомии эффективно снимает сдавливание костной кости; Однако она может не полностью учитывать окружное ограничение, наложенное твердой мозговой матер. Интраоперационное ультразвуковое исследование (IoUS) всё чаще используется для оценки адекватности декомпрессии, демонстрируя восстановление циркуляции спинномозговой жидкости вокруг спинного мозга после ламинэктомииили корпектомии 5. Однако, поскольку спинномозговая твердость относительно неэластична, отёк может оставаться сжатым, несмотря на адекватную костную декомпрессию, что ограничивает восстановление динамики спинномозговой жидкости (СМЖ) и перфузию спинногомозга 6,7.
Экспансионная дуропластика — это хирургическая стратегия, направленная на преодоление этого ограничения путём продольного открытия и установки искусственного дюрального заместителя для увеличения интрадуральногокоммета 7. Увеличивая доступный интрадуральный объём, этот подход направлен на снижение суждения дуры, восстановление буферной способности СМЖ и возможность контролируемого расширения опухшей ткани пуповины. Экспериментальные и клинические исследования, включающие инвазивный мониторинг ISP, показали снижение ISP и соответствующее увеличение SCPP после расширения дуральной терапии, что подтверждает физиологическую обоснованность этойметодики 8.
Несмотря на растущий интерес к расширенной дуропластике, стандартизированные хирургические протоколы и воспроизводимые технические рекомендации остаются ограниченными. Различия в длине дюрального отверстия, подготовке искусственных дюральных заменителей, технике наложения швов и послеоперационном управлении СМЖ могут влиять как на безопасность, так и на эффективность. Кроме того, опасения по поводу осложнений, связанных с СМЖ, препятствовали широкому внедрению этой техники во многих центрах позвоночника.
Эти развивающиеся концепции вызывают повышенный интерес к стратегиям оптимизации декомпрессии и перфузии при острой травматической травме спинного мозга. Недавние рекомендации AO Spine подчёркивают необходимость оценки хирургических подходов, направленных на устойчивую внутридуровую компрессию, включая рассмотрение расширенной дуропластики у отобранных пациентов с тяжёлым отёком спинногомозга 9. Настоящий протокол предоставляет подробную, пошаговую демонстрацию экспансионной дуропластики при сильном отёке шейного отдела спинного мозга после острого травматического повреждения. Ключевые процедурные элементы включают позиционирование пациента, подбор уровней декомпрессии на основе предоперационной визуализации, технику вскрытия дурал, подготовку и наложение швов искусственного дюрального заместителя, а также послеоперационные стратегии для минимизации утечки ликвора и риска инфекции. Этот визуализированный протокол предназначен для облегчения воспроизводимости и безопасного внедрения в центрах с микрохирургическими экспертами в области позвоночника. Протокол стандартизирует ключевые операционные этапы — включая степень ламинэктомии, технику дюрального открытия, конфигурацию искусственного дюрального заместителя и послеоперационное управление ликворовой жидкостью — тем самым повышая воспроизводимость по сравнению с ранее сообщаемыми методами, отсутствующими детальными техническими рекомендациями.
Экспансионная дуропластика может быть особенно актуальна, когда предоперационная магнитно-резонансная томография демонстрирует почти полное облитерирование пространства спинномозговой жидкости на нескольких уровнях позвоночника, что указывает на устойчивое внутреннее ограничение после стандартной декомпрессии. Хотя техника требует дополнительного времени на операцию и продвинутых микрохирургических навыков, она предлагает структурированный подход к достижению интрадуральной декомпрессии в случаях, когда одной костной декомпрессии может бытьнедостаточно 10,11.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Это исследование было одобрено Институциональным обзорным советом Медицинского фонда Чан Гун (IRB No 2312250059). Все процедуры проводились в соответствии с институциональными рекомендациями по исследованиям на людях. Письменное информированное согласие получалось от пациентов или их законно уполномоченных суррогатных матерей.
1. Подготовка пациентов и позиционирование
- Индуцировать общую анестезию с помощью эндотрахеальной интубации и поддерживать стандартный внутриоперационный мониторинг, включая электрокардиографию, пульсоксиметрию и инвазивный мониторинг артериального давления.
- Разместить пациента лёжа на радиолюцентном спинномозговом столе, зафиксировав голову в жёстком держателе головы, при этом сохраняя нейтральное положение шейного отдела, чтобы избежать сдавливания вторичного мозга.
- Подготовьте заднюю шейную область с помощью стандартного антисептического раствора и примените стерильную драпируемость обычным способом.
- Сделайте задний разрез шейной отдела по центру над запланированными уровнями декомпрессии. Проведите субпериостальную диссекцию параспинальной мышцы, чтобы обнажить ламины и боковые края задних элементов, при этом при этом сохранить капсулы фасетного сустава, когда это возможно.
2. Определение уровней ламинэктомии
- Пересмотрите предоперационную сагиттальную T2-взвешенную магнитно-резонансную томографию для определения рострокудальной степени отёка спинного мозга.
- Определите вовлечённый сегмент в соответствии с видимой продольной степенью гиперинтенсивности внутримедуллярного T2 и сопутствующей облитерации пространства спинномозговой спинномозговой системы.
- Проведите заднюю декомпрессию, охватывающую один уровень позвонка выше и один уровень позвоночника ниже сегмента, демонстрируя наиболее явную гиперинтенсивность T2.
- Если гиперинтенсивность Т2 слабая или неоднозначная, определите степень декомпрессии на основе сегмента максимальной компрессии спинного мозга, расширения мозга и потери пространства в области СМЖ.
- Подтверждение планируемых уровней декомпрессии во время операции с помощью флюороскопии.
ПРИМЕЧАНИЕ: Достаточное рострокаудальное расширение ламинэктомии за пределы рентгенологических краёв отёка пуповины крайне важно для предотвращения остаточного сужения после расширения дуры.
3. Ламинэктомия
- После воздействия задних шейных элементов установите ретракторы для поддержания визуализации, избегая чрезмерного тяги мягких тканей.
- При микроскопической визуализации по необходимости разбавите пластинки и удаляйте их в контролируемой последовательности от черепа до хвоста с помощью ронжеров Керрисона.
- Аккуратно отсоедините и удалите связку флавум после достаточной костной декомпрессии, избегая резкого прохождения инструмента под пластинкой.
- Держите все инструменты касательной к ламинарной поверхности и избегайте давления, направленного вниз в сторону опухшего спинного мозга.
- По возможности сохраняйте фасетные суставы, чтобы минимизировать дополнительную дестабилизацию.
- Проводите заднюю инструментацию и сращение при наличии или ожидаемой нестабильности в зависимости от характера травмы.
4. Дюральное открытие
- Проведите продольную среднюю дуротомию под микроскопической визуализацией с помощью микрохирургического лезвия, начиная с черепа и продолжая хвостово вдоль декомпрессивного сегмента (см. рисунок 1).
- Постепенно открывайте дуру с помощью нервного крючка, ориентированного параллельно поверхности дуры, при этом аккуратно поднимая её, чтобы контролировать напряжение и избежать контакта с опухшим спинным мозгом.
- Удлините дуротомию так, чтобы она соответствовала декомпрессионному сегменту и визуально опухшей области пуповины.
- Избирательно делите по одной или нескольким зубчатым связкам с каждой стороны по мере необходимости, на уровне максимального отёка мозга, чтобы облегчить симметричное расслабление спинного мозга. Адекватное освобождение оценивается по снижению асимметричного привязки и улучшению равномерности расширения шнура.
- Сохраняйте целостность арахноидального паука на всех этапах дюрального открытия (рисунок 2).
ВНИМАНИЕ: Твердую мозговую опухлину следует открывать постепенно при микроскопической визуализации. Резкое вырывание дурального отслоения может привести к внезапному выпячиванию пуповины и повышению риска повреждения нервов или веноз. Аккуратное разделение зубчатых связок способствует симметричному расслаблению спинного мозга и минимизирует асимметричное смещение мозга во время интрадурального расширения.
5. Определение размеров дуропластики
- Обрезайте искусственный дуральный заместитель (Onlay Dura Patch, Aesculap) стерильными ножницами Metzenbaum в эллиптическую («рыбий рот») конфигурацию.
- Ориентируйте длинную ось дурального заместителя параллельно дуротомии и подготовьте её примерно на 1 см за пределы верхнего и нижнего концов дюрального отверстия.
- Максимизируйте ширину центральной части участка так, чтобы самая широкая область перекрывала сегмент максимального вздутия пуповины.
- Избегайте чрезмерной ширины участка, чтобы снизить риск послеоперационного дрейфа или образования спайок.
- Подготовьте дуральные края для размещения пластыря в микроскопической визуализации (рисунок 3).
ПРИМЕЧАНИЕ: Эллиптическая (рыбья рот) конфигурация позволяет постепенное внутреннедуральное расширение при минимизации фокального напряжения. Чрезмерная широта искусственного дюрального заместителя может увеличить риск послеоперационного дрейфа или образования спайок.
6. Техника искусственного замещающего дюрального шва
- Зафиксируйте искусственный дюральный заместитель с помощью прерывистых 5-0 полипропиленовых швов (Prolene, Ethicon) вдоль дюральных краёв.
- Накладывайте швы с регулярными интервалами с неглубокими укусами для поддержания герметичности (рисунок 4).
- Усилить швы в верхнем и нижнем соединениях для минимизации утечки спинномозговой жидкости (СМЖ).
ПРИМЕЧАНИЕ: Утечка СМВ на местах закрытия обычно связана с недостаточной фиксацией или натяжением в точках соединения. Укрепите эти участки дополнительными швами для достижения герметичности. - Аккуратно поднимите искусственный дюральный заместитель во время накладки швов, чтобы предотвратить прямой контакт с отёком спинного мозга.
- Подтверждение окончательной эллиптической (рыбьего рта) конфигурации после завершения расширенной дюропластики (рисунок 5).
ПРИМЕЧАНИЕ: Прерванные швы с равномерно расположенными, неглубокими дуральными прикусами необходимы для достижения водонепроницаемого закрытия. Особое внимание следует уделять верхним и нижним точкам соединения, которые часто являются местами утечки спинномозговой жидкости.
7. Устранение утечки ликвора
- Осмотреть линию замыкания под микроскопом на наличие фокальной зазорки, стойкого натяжения или видимой утечки ликвора, особенно в верхнем и нижнем соединениях.
- Добавляйте дополнительные прерванные арматурные швы в этих местах по мере необходимости, обычно от одного до нескольких швов в зависимости от натяжения закрытия.
- Накройте место закрывания водонепроницаемой клейкой пленкой.
ПРИМЕЧАНИЕ: Области с высоким дюровым напряжением следует выявлять во время операции и укреплять дополнительными швами, а не полагаться на внешние методы.
8. Размещение слива
- Разместите дренаж для раны в задней хирургической ране поверхностно по отношению к dural repair и глубоко к мышце/фасциальному закрытию, избегая прямого сдавления места дуропластики.
- Поддерживайте гравитационно-зависимый дренаж без всасывания.
- Зафиксируйте место выхода из дренажа нейлоновыми швами, чтобы предотвратить утечку спинномозговой жидкости вдоль участка.
ПРИМЕЧАНИЕ: Послеоперационный дренаж следует поддерживать под действием тяжести без всасывания. Дренаж отрицательного давления может нарушить восстановление дуралы и увеличить риск утечки спинномозговой жидкости.
9. Закрытие раны
- Закрывайте мышечные и фасциальные слои с помощью впитываемых швов слоями.
- Закройте кожу нейлоновыми швами для усиления водонепроницаемости.
10. Послеоперационное лечение
- Поддерживайте поднятие головы выше 30° в течение 7 дней после операции.
ПРИМЕЧАНИЕ: Поднятие головы более 30° снижает гидростатическое давление в месте восстановления дурал и способствует заживлению дурал в ранний послеоперационный период. - Удалите дренаж раны через 7 дней, если нет признаков утечки спинномозговой жидкости.
ПРИМЕЧАНИЕ: Постоянные послеоперационные утечки ликвора следует контролировать с помощью постоянного гравитационного дренажа, строгого подъёма головки и избегания систем всасывания. Прогрессирующая протечка раны или несоблюдение консервативных мер могут потребовать пересмотра дюрального ремонта.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
Показаны репрезентативные изображения пациента с тяжёлым травматическим повреждением шейного отдела спинного мозга (AIS A при подаче), которому была проведена задняя декомпрессия и экспансионная дуропластика. Предоперационное сагиттальное МРТ с взвешенным T2 показало обширное отек пуповины с почти полным исчезновением пространства спиновой жидкости перикорда. Послеоперационная МРТ, полученная на 7-й день после операции, показала интервальное восстановление спинного СМВ с увеличением макс...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Эффективность и безопасность расширяющей дуропластики зависят от тщательного выполнения нескольких критически важных технических этапов. Адекватная рострокаудальная ламинэктомия необходима для предотвращения устойчивого сужения дуральной суждения после декомпрессии. Дуротомию следует проводить контролируемо, поэтапно под микроскопической визуализацией, что позволяет постепенно снимать внутридуральное давление и минимизировать риск резкого расширения мозга и механической нагрузки на повре...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Авторы не заявляют о конфликтах интересов.
Благодарности
Хирургический персонал и послеоперационные реабилитационные команды Мемориальной больницы Чан Гун были отмечены за помощь в периоперационном уходе. Эта работа не получила внешнего финансирования.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Микрохирургические дуральные ножницы | Эскулап | Н/Д | Для точного дюрального открытия |
| Микрохирургические дуральные ножницы | Эскулап | Н/Д | Для точного дюрального открытия |
| Несасывающийся шов (5-0 Пролен) | Ethicon | 8705H | Для герметичного дюрального закрытия |
| Несасывающийся шов (5-0 Пролен) | Ethicon | 8705H | Для герметичного дюрального закрытия |
| Онлей Дура Патч | Эскулап | Н/Д | Используется для расширяющей дуропластики с целью расширения внутридурального пространства |
| Онлей Дура Патч | Эскулап | Н/Д | Используется для расширяющей дуропластики с целью расширения внутридурального пространства |
| Операционный микроскоп | Leica Microsystems | Н/Д | Для микрохирургической визуализации во время дуропластики |
| Операционный микроскоп | Leica Microsystems | Н/Д | Для микрохирургической визуализации во время дуропластики |
Ссылки
- Fehlings, M. G., et al. An update of a clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: Recommendations on the role and timing of decompressive surgery. Global Spine J. 14 (3_suppl), 174S-186S (2024).
- Evaniew, N., et al. Interventions to optimize spinal cord perfusion in patients with acute traumatic spinal cord injury: An updated systematic review. Global Spine J. 14 (3_suppl), 58S-79S (2024).
- Wagner, F. C., Van Gilder, J. C. Jr, Dohrmann, G. J. The development of intramedullary cavitation following spinal cord injury: An experimental pathological study. Paraplegia. 14 (4), 245-250 (1977).
- Simpson, L. A., Eng, J. J., Hsieh, J. T., Wolfe, D. L. Spinal Cord Injury Rehabilitation Evidence Scire Research Team. The health and life priorities of individuals with spinal cord injury: A systematic review. J Neurotrauma. 29 (8), 1548-1555 (2012).
- Ganau, M., Syrmos, N., Martin, A. R., Jiang, F., Fehlings, M. G. Intraoperative ultrasound in spine surgery: History, current applications, future developments. Quant Imaging Med Surg. 8 (3), 261-267 (2018).
- Le, E., et al. Predictors of intramedullary lesion expansion rate on MR images of patients with subaxial spinal cord injury. J Neurosurg Spine. 22 (6), 611-621 (2015).
- Archavlis, E., et al. Pathophysiologic mechanisms of severe spinal cord injury and neuroplasticity following decompressive laminectomy and expansive duraplasty: A systematic review. Neurol Int. 17 (4), (2025).
- Aarabi, B., et al. Intramedullary lesion expansion on magnetic resonance imaging in patients with motor complete cervical spinal cord injury. J Neurosurg Spine. 17 (3), 243-250 (2012).
- Hubertus, V., et al. AO spine clinical practice recommendations for the surgical management of acute traumatic spinal cord injury: Contemporary concepts. Global Spine J. 15 (8), 3572-3579 (2025).
- Phang, I., et al. Expansion duroplasty improves intraspinal pressure, spinal cord perfusion pressure, and vascular pressure reactivity index in patients with traumatic spinal cord injury: Injured spinal cord pressure evaluation study. J Neurotrauma. 32 (12), 865-874 (2015).
- Pim, J., Mcdonnell, J. M., Darwish, S., Butler, J. S. Traumatic cervical spinal cord injuries: Is there a clinical benefit of added duroplasty alongside bony decompression. Clin Spine Surg. , (2025).
- Li, Y. C., Chen, K. H., Li, C. Y., Lu, Y. J. The outcome of injured cervical spinal cord with uncontrolled swelling under duraplasty: Protocol of the iscud randomized controlled trial. Trials. 26 (1), 559(2025).
- Greil, M. E., Hunt, E. R., Torres Espin, A., Saigal, R. Retrospective analysis of expansile duraplasty as surgical adjunct after acute traumatic spinal cord injury. Global Spine J. , (2025).
- Joaquim, A. F., Tan, L., Riew, K. D. Posterior screw fixation in the subaxial cervical spine: A technique and literature review. J Spine Surg. 6 (1), 252-261 (2020).
- Yang, J. S., et al. When is the circumferential stabilization necessary for subaxial cervical fracture dislocations? The posterior ligament-bone injury classification and severity score: A novel treatment algorithm. Eur Spine J. 30 (2), 524-533 (2021).
- Lee, D. Y., Park, Y. J., Song, M. G., Kim, K. T., Kim, D. H. Comparison of anterior-only versus combined anterior and posterior fusion for unstable subaxial cervical injuries: A meta-analysis of biomechanical and clinical studies. Eur Spine J. 30 (6), 1460-1473 (2021).
- Achinger, K. G., Williams, L. N. Trends in CSF leakage associated with duraplasty in infratentorial procedures over the last 20 years: A systematic review. Crit Rev Biomed Eng. 51 (2), 33-44 (2023).
- Saadoun, S., et al. Duroplasty for injured cervical spinal cord with uncontrolled swelling: Protocol of the discus randomized controlled trial. Trials. 24 (1), 497(2023).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
