Описание случая
* These authors contributed equally
В этом отчёте изложен итог диагностического пути и хирургического лечения крупного полипа с удержанием ректальной кишки у 7-летнего ребёнка. В нём подробно описывается стандартизированный протокол эндоскопической резекции слизистой (ЭМР) для предотвращения диагностических задержек и демонстрации безопасного терапевтического вмешательства при крупных педиатрических колоректальных поражениях.
Детская гематохезия — частый клинический симптом, который часто представляет диагностическую сложность для гастроэнтерологов. В этом исследовании был представлен случай 7-летней женщины с годовой историей периодической гематохезии. Из-за безболезненного характера кровотечения несколько клиник ошибочно диагностировали это состояние как внутренний геморрой, что привело к году неэффективного консервативного лечения. После поступления в отделение неотложной помощи было проведено комплексное диагностическое обследование. Для быстрого исключения опасных для жизни острых хирургических хирургических заболеваний была приоритетно проведена трёхмерная компьютерная томография с усиленным контрастом брюшной полости живота. Последующей диагностической колоноскопии выявлен крупный субпедункулированный полип размером 20 мм × 25 мм, расположенный на левой стенке прямой кишки. Пациент успешно пролечен эндоскопической резекцией слизистой (ЭМР) под внутривенной общей анестезией. В ходе процедуры использовалась подслизистая инъекция физиологического раствора для создания защитной подушки жидкости, затем высокочастотная резекция малого барабана и механическое закрытие титановыми зажимами. Немедленных или отложенных осложнений не возникло. Гистопатологический анализ подтвердил диагноз ретенционного полипа, характеризующегося расширением кистозных желез и воспалительным стромой. Этот случай демонстрирует, что ранняя эндоскопическая оценка критически важна для детей с необъяснимыми нижними желудочно-кишечными кровотечениями. Кроме того, оно выделяет ЭМР как показательный и эффективный малоинвазивный терапевтический метод для лечения крупных педиатрических колоректальных полипов, обеспечивающий отличный долгосрочный прогноз.
Кровотечение из нижних желудочных органов (LGIB) в педиатрической популяции представляет собой часто встречающийся клинический сценарий, который представляет значительные диагностические и терапевтические вызовы для гастроэнтерологов по всемумиру 1. Хотя многие эпизоды ректального кровотечения у детей являются доброкачественными и самоограничивающимися, персистирующая или рецидивирующая гематохезия требует строгой и систематической диагностики для выявления основной этиологии и предотвращения долгосрочныхпоследствий 2. Среди разнообразных причин детского ЛГИБ наиболее распространёнными являются колоректальные полипы, составляющие примерно 12–15% всех педиатрических пациентов с значительным ректальным кровотечениемв клинических условиях. 3. В гистологическом спектре детских полипов наиболее распространённым подтипом являются ювенильные полипы, также классифицируемые как ретенционные полипы, обычно проявляющиеся у детей в возрасте от 3 до10 лет 4 года. Эти поражения характеризуются в первую очередь кистозно-дилатированными железами и расширенной воспалительной стромой, часто возникающей из-за локальной слизистой избыточности или хронических воспалительныхстимулов 5. Хотя ювенильные полипы традиционно считаются доброкачественными воспалительными гамартомами, они связаны с рядом критических клинических рисков, которые нельзяигнорировать 6. Хроническая кровопотеря из-за гиперемичной и хрупкой поверхности полипа может привести к тяжелой железодефицитной анемии, что может негативно сказаться на развитии ребёнка и когнитивномпрогрессе 7. Кроме того, крупные полипы могут служить ведущими точками для инвагинации или вызывать периодическую кишечную непроходимость, что приводит к острым абдоминальных экстренным ситуациям, требующим срочногохирургического вмешательства 8. Хотя это считается редким в спорадических случаях, изолированные отчёты также задокументировали потенциал аденоматозной трансформации и последующего злокачественного прогрессирования при давних или множественных ювенильных полипах, что подтверждает клиническую необходимость ранней и полнойрезекции 9.
Повторяющейся проблемой в клинической практике детской практики является тонкая и часто неспецифическая проявленность этих полипов, что приводит к значительному уровню ошибочныхдиагнозов 10. Поскольку детская гематохезия часто бывает безболезненной, врачи первичной медицинской помощи часто ошибочно связывают её с более распространёнными доброкачественными анальными заболеваниями, такими как внутренний геморрой или анальныетрещины 11. Такая клиническая ошибка часто приводит к длительным периодам неэффективного консервативного управления и родительской тревожности12. Как показано в данном случае, пациент страдал от прерывистых кровотечений в течение целого года до получения окончательного диагноза, задержки, которая, к сожалению, часто встречается в регионах, где детская эндоскопия не является приоритетом13. Такие задержки значительно усугубляют физиологическую нагрузку на ребёнка, включая риск хронического дефицита питательных веществ и устойчивого психологического стресса для семьи14. Недавние эпидемиологические исследования показывают, что выявленная заболеваемость педиатрическими колоректальными полипами растёт во всём мире, что может быть связано с улучшением доступности диагностики, такой как высокоразрешающая эндоскопия, а также изменениями в факторах окружающей среды и влиянием западногорациона 15. Точная патофизиология детских полипов остаётся предметом продолжающихся исследований, при этом современные теории указывают на сложное сочетание генетической предрасположенности и локализованных воспалительных реакций внутри слизистой слизистой толстойкишки 16.
Анатомическое распределение детских полипов — ещё один критически важный фактор, который клиницисты должны учитывать при первоначальном диагностическомисследовании 17. Хотя примерно 90% этих поражений локализованы в ректосигмовидной области, значительная часть пациентов имеют проксимальные или множественные полипы, которые можно было бы упустить при простых цифровых ректальных исследованиях или ограниченной сигмоидоскопии18. Этот паттерн распределения подчёркивает необходимость проведения полной колоноскопии, а не ограниченного обследования, чтобы синхронные поражения не были упущены19. Исторически лечение крупных колоректальных полипов у детей часто требовало открытого хирургического вмешательства или трансанальной эксцизии, что несёт риски послеоперационных спаек, длительной госпитализации и значительной физической травмы развивающегосяребёнка 20. Появление терапевтической эндоскопии произвело революцию в этой области, предложив более безопасную и менее инвазивную альтернативу, позволяющую одновременно ставить диагноз и окончательное лечение за однупроцедуру 21. Эндоскопическая полиэктомия, а более конкретно эндоскопическая резекция слизистой (ЭМР), стала золотым стандартом для лечения колоректальных поражений диаметром более 10 мм как у взрослых, так и в педиатрическихпопуляциях 22.
ЭМР обладает несколькими заметными техническими и биомеханическими преимуществами по сравнению с традиционной холодной или горячей полипэктомией малого барабана. Вводя физиологический раствор в подслизистое пространство, клиницист создаёт защитную жидкостную подушку, которая поднимает поражение и увеличивает запас безопасности между слизистой и мышечной проприй. Согласно базовым данным по результатам педиатрии, включая крупнейшее на сегодняшний день исследование ЭМР с одним центром, ЭМР очень эффективна у детей, обеспечивая высокие показатели резекции в блоке при крупных поражениях при низком профиле побочных эффектов по сравнению с традиционнойполиэктомией 23. Конкретные практические границы отбора для выбора ЭМР вместо обычной малой полипэктомии у детей включают: (1) сидячие или субпедункулированные полипы размером 15–20 мм; (2) поражения с широкой основой, где обычный захват малого барабана технически сложен или зазор поля неопределен; и (3) полипы, расположенные в анатомически неустойчивых областях (например, тонкостенная правая кишечница), где риск термического повреждения повышен24. Создание подслизистой подушки эффективно снижает риски глубокого термического повреждения и последующего задержки перфорации, которые являются самыми опасными осложнениями терапевтическойэндоскопии 25. Несмотря на эти очевидные преимущества, проведение ЭМР для крупных полипов толщиной более 20 мм остаётся технически сложным для маленьких детей из-за узкого калибра детской толстой кишки и сложности, связанных с обеспечением стабильной общей анестезии.
Диагностические стратегии также эволюционировали и включают неинвазивные методы визуализации как важные вспомогательные инструменты для предоперационного планирования. Хотя колоноскопия остаётся окончательным золотым стандартом, мультимодальная визуализация, такая как трёхмерная компьютерная томография (3D КТ) и ультразвук высокой частоты, могут предоставить ценные предварительные данные о размере поражения, сосудистости и точном анатомическом расположении, особенно в экстренных случаях, чтобы исключить другие острыепатологии 26. Хотя ЭМР хорошо зарекомендовал свои знания для крупных полипов, его детальное техническое применение в детской демографии требует дальнейшей документации. Этот иллюстративный случай значительно дополняет существующую литературу по детской ЭМР, подробно описывая технические нюансы, настройки оборудования и многоступенчатое клиническое принятие решений, необходимые для безопасного управления отсроченным диагнозом большого прямокишечного полипа, изначально проявляющегося как острая педиатрическаянеотложная ситуация 27.
Изложение случая:
Семилетняя девочка поступила в отделение неотложной помощи с острым кровотечением из нижних желудочных органов и была впоследствии поступлена в отделение гастроэнтерологии в октябре 2025 года с значительной годовой историей периодической гематохезии. Изначально симптомы проявлялись в виде небольших полос ярко-красной крови, появлявшейся примерно раз в 1–2 недели. Кровотечение иногда сопровождалось лёгкой болью в анусе. Перед поступлением пациентка обратилась за медицинской консультацией в клинику общей хирургии, где ей эмпирически поставили диагноз внутренний геморрой. В то время лечение включало консервативные изменения в рационе, включая увеличение потребления клетчатки и жидкостей для поддержания мягкости стула; однако формальная эндоскопическая оценка не проводилась. Несмотря на соблюдение этих рекомендаций, гематохезия сохранялась и ухудшалась в течение недели перед госпитализацией, характеризуясь ярко-красной кровью, стекающей после дефекации, что потребовало немедленного экстренного медицинского обследования. Пациент также отмечал периодические трудности с дефекацией и сухой стул. Не было сопутствующих симптомов боли в животе, рвоты, диареи, головокружения, усталости или значительной потери веса.
У пациента не было заметной медицинской истории, с нормальной траекторией роста и развития. Семейный анамнез не был связан с злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта или наследственными полипозными синдромами. При физическом осмотре пациент был бодрствующим и гемодинамически стабильным. Её конъюнктивы и склеры не показывали признаков анемии или желтухи. Поверхностные лимфатические узлы не были ощупываемыми. Осмотр живота выявил мягкий, неболезненный живот без ощупываемых образований, органомегалии или признаков раздражения перитонеали. Лабораторные исследования, включая общий анализ крови (CBC), тесты функции печени и почек, электролиты, ультрачувствительный C-реактивный белок (CRP < 0,5 мг/л), прокальцитонин (PCT 0,04 нг/мл) и профили свертывания свертываемости, все находились в норме референтных диапазонов. Тест на скрытую кровь в кале (FOBT) показал положительный результат. Рентгенография грудной клетки и электрокардиография не выявили клинически значимых аномалий, хотя были отмечены незначительные синусовые аритмии и короткий интервал PR.
Диагностика, оценка и план:
Диагноз: Крупный ретенционный полип (ювенильный полип) с хронической периодической гематохезией.
Оценка: При поступлении клиническое внимание было сосредоточено на выявлении источника продолжительного кровотечения из нижних желудочно-кишечных органов. Учитывая острое обострение симптомов, предшествовавших госпитализации, КТ с контрастным контрастом на брюшной полости была строго приоритетом для первоначального скрининга для быстрого исключения опасных для жизни острых хирургических заболеваний брюшной штушной полости, часто встречающихся у детей, таких как инвагинация или кровотечение из дивертикула Меккеля. КТ выявила узловое, высокоплотное выступление в прямой кишке размером примерно 15 мм × 12 мм, что указывает на полипоидное поражение, а не на сосудистую заложенность. Была проведена последняя диагностическая колоноскопия, выявшая крупный субпедункулированный полип на левой стенке прямой кишки размером 20 мм × 25 мм. Полип имел гиперемичную, «клубничную» поверхность с точущим белым осадком. Таким образом, «ловушка геморроя» была окончательно исключена. Рассматривались дифференциальные диагнозы, включая полипы, связанные с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), и синдром Пойца-Йегерса; однако одиночная природа и характерная морфология сильно указывали на спорадический ювенильный (ретенционный) полип. Размер поражения (>20 мм) представлял высокий риск спонтанного перекрута, продолжающегося кровоизлияния или неопластической трансформации, что ясно указывает на терапевтическое вмешательство.
План: После междисциплинарного обсуждения и получения информированного согласия от законного опекуна пациенту была назначена эндоскопическая резекция слизистой (ЭМР). Немедленная традиционная снарная полиэктомия во время первоначальной диагностической колоноскопии была признана небезопасной из-за масштаба поражения и недопустимо высокого риска сильного кровотечения у педиатрических пациентов. Поэтому процедура была намеренно отложена на плановую сессию ЭМР под глубоким эндотрахеальным общим наркозом, что обеспечило наличие специализированного электрохирургического и гемостатического оборудования. Метод ЭМР был выбран вместо простой полипэктомии с малым барабаном, чтобы обеспечить более безопасный и глубокий край резекции и защитить относительно тонкую стенку прямой кишки у детей. План включал подслизистую инъекцию для создания жидкостной подушки, а затем высокочастотную резекцию малого барабана. Для снижения риска задержки послеоперационного кровоизлияния или перфорации было запланировано механическое закрытие слизистого дефекта с помощью эндоклипов. Послеоперационное лечение включало голодание, парентеральную поддержку питания и консервативный стационарный период наблюдения для наблюдения за отсрочкой осложнений.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Этот протокол был проведён в соответствии с Хельсинкской декларацией и утверждён Этическим комитетом 922-го госпиталя Объединённых сил материально-технической поддержки (номер утверждения: 2025-12). Следующие шаги описывают конкретный клинический рабочий процесс, используемый для этого иллюстративного отчёта о отдельном случае. Процедурные параметры были адаптированы под этого пациента и должны адаптироваться с учётом индивидуальных потребностей, характеристик поражения и институциональных стандартов в общей практике. Реагенты и используемое оборудование перечислены в Таблице материалов.
1. Отбор пациентов и подготовка до операции
2. Предоперационная визуализация и диагностическая оценка
3. Эндоскопическая резекция слизистой слизистой (ЭМР)
ВНИМАНИЕ: Электрохирургическая заземляющая площадка была надёжно прикреплена к пациенту, чтобы предотвратить нежелательные электрические ожоги во время резекции.
4. Обращение с образцами и патологическая диагностика
5. Послеоперационное ведение и последующее наблюдение
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Процедура ЭМР была успешно проведена за 9 минут без каких-либо периоперационных или немедленных послеоперационных осложнений. Оценка немедленной интраоперационной кровопотери была минимальной — от 1 до 2 мл. Первичный эндоскопический осмотр с помощью видеоколоноскопа выявил крупный, подпедункулированный полип размером 20 мм × 25 мм на левой стенке прямой кишки, примерно в 5 см от анального края. Полип имел гиперемичный, «клубничный» вид с отчетливым пунктирующим белым осадком на...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Клиническое лечение детской гематохезии остаётся значительной проблемой в гастроэнтерологии из-за пересечения симптомов между доброкачественными анальными заболеваниями и более серьёзными внутрисветовымипатологиями 1. Настоящий случай 7-летней девочки с большим полипом с удержанием прямой кишки иллюстрирует классическую диагностическую дилемму, часто называемую «ловушкой геморроя» впедиатрической практике 10. Поскольку педиатрические колоре...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Авторам нечего раскрывать.
Авторы выражают благодарность медперсоналу и технической команде эндоскопического центра 922-го госпиталя Объединённой силы логистической поддержки за профессиональную помощь и целенаправленную клиническую поддержку во время процедуры. Мы также глубоко благодарны пациентке и её законному опекуну за их доверие и сотрудничество, а также за письменное информированное согласие на публикацию этого отчёта о случае.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Капсулы Bacillus licheniformis | Northeast Pharmaceutical | N/A | |
| Одноразовая эндоскопическая инъекционная игла | Boston Scientific | M00516150 | |
| Электрохирургический аппарат | Erbe Elektromedizin | VIO 300 D | |
| Инъекция эпинефрина (1 мг/мл) | Pfizer | 0069-3041-01 | |
| Набор для окрашивания гематоксилином и эозином (HE) | Sigma-Aldrich | HT110116 | |
| Гемостатические клипсы (поворотные) | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-F-26-195-C | |
| Высокочастотная петля (25 мм, жесткая плетеная) | Cook Medical | M00562100 | |
| Индиго кармин (0,8% для инъекций) | Akorn | 17478-501-02 | |
| Нейтральный буферизованный формалин (10%) | Sigma-Aldrich | HT501128 | |
| Физиологический раствор (0,9% NaCl) | Baxter | 2B1324 | |
| Детская аминокислотная инфузия (18AA-I) | Baxter | N/A | |
| Полиэтиленгликоль (ПЭГ) 3350 | Braintree Laboratories | 52268-0100-01 | |
| Пропофол (1% инъекция) | AstraZeneca | N/A | |
| Сетка для извлечения образцов (Roth Net) | US Endoscopy (Steris) | 711105 | |
| Система видеоколоноскопа | Olympus | CF-HQ190L |
Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE
Запросить разрешение