В данном нерандомизированном контролируемом исследовании оценивалась программа визуализированного стандартизированного обучения медсестер нарративной коммуникации (SNNCT) для медицинских сестер амбулаторного отделения. Программа SNNCT была связана с улучшением эмпатии, рефлексивной практики, точности коммуникации и опыта общения пациентов. Полученные результаты подтверждают потенциал структурированных визуальных путей коммуникации для укрепления гуманистического ухода в амбулаторных условиях с большим потоком пациентов.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Исследовательская статья
Визуализированное стандартизированное обучение навыкам повествовательного общения для развития эмпатии и рефлексивной практики у медсестер амбулаторного отделения: нерандомизированное контролируемое исследование
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Медсестры амбулаторных отделений часто работают в условиях значительного дефицита времени и высокого эмоционального напряжения, что затрудняет поддержание стабильного эмпатического и рефлексивного общения. В данном нерандомизированном контролируемом исследовании «до и после» оценивалось, связанно ли применение визуализированной стандартизированной техники нарративной коммуникации в сестринском деле (SNNCT) с улучшением показателей эмпатии, рефлексивной практики, навыков общения и качества коммуникации с точки зрения пациентов среди медсестер амбулаторных отделений. Шестьдесят восемь медсестер амбулаторного отделения третичной больницы в городе Наньчун, провинция Сычуань, Китай, были распределены нерандомизированно в группу вмешательства (n = 38) или контрольную группу (n = 30). Вмешательство сочетало в себе обучение стандартизированной нарративной коммуникации с использованием визуальных инструментов рабочего процесса, включая блок-схемы, и структурированный рефлексивный дебрифинг. Оцениваемые показатели включали сообщаемый медсестрами уровень эмпатии, рефлексивную практику, самоэффективность в общении, пациентоцентрированные ценности, сообщаемый пациентами опыт общения, точность реализации метода и качество коммуникации по оценке наблюдателя. Для оценки эффектов вмешательства использовались модели со смешанными эффектами и медиационный анализ. По сравнению с контрольной группой, медсестры, прошедшие обучение по SNNCT, продемонстрировали более значительное улучшение показателей эмпатии, рефлексивной практики, самоэффективности в общении, рефлексивной компетенции, точности реализации метода, качества коммуникации по оценке наблюдателя и опыта общения по сообщениям пациентов. Медиационный анализ показал, что улучшение эмпатии и рефлексивной практики частично объясняет улучшение опыта общения с пациентами. Эти результаты позволяют предположить, что визуализированное обучение стандартизированной нарративной коммуникации может усилить гуманистический подход к общению и обеспечить высокое качество амбулаторного сестринского ухода в условиях загруженности клинической среды.
Введение
Амбулаторный сестринский уход является одним из наиболее часто встречающихся компонентов медицинских услуг и напрямую влияет на опыт пациента1,2. С широким внедрением моделей пациент-центрированного ухода цели коммуникации в сестринском деле расширились: помимо передачи информации, они теперь включают формирование взаимопонимания и доверия, поддержку совместного принятия решений, повышение приверженности лечению и облегчение эмоционального стресса3,4,5. В последние годы основные подходы к совершенствованию клинического образования и подготовки среднего медицинского персонала были сосредоточены преимущественно на обучении навыкам общения, ситуационном моделировании и супервизии на основе обратной связи6, с растущей интеграцией методик нарративного сестринского ухода. Эти подходы отдают приоритет поиску смыслов в историях пациентов для развития эмпатического взаимодействия7,8,9.
Тренинги по коммуникации, основанные на эмпатии, внедрялись в различных группах клинических пациентов для улучшения отношений между врачом и пациентом, а также показателей исходов, сообщаемых пациентами10,11. Рефлексивная практика также признана средством повышения чувствительности медицинских работников к сложным ситуациям и их способности к самокоррекции12,13. Эти достижения дают важные рекомендации по повышению качества коммуникации среди медсестер амбулаторных отделений. Однако необходимы устойчивые механизмы для решения проблем, возникающих в условиях высокой нагрузки в амбулаторной среде14.
В условиях амбулаторного приема медсестры обычно сталкиваются с множеством стресс-факторов, включая большой поток пациентов, ограниченное время консультации, информационную перегрузку и значительные эмоциональные нагрузки15,16. Пациенты часто приходят в состоянии неопределенности, тревоги или стресса и ожидают, что их выслушают, поймут и предоставят четкие, выполнимые планы лечения17. На практике коммуникация часто нарушается из-за выполнения процедурных задач, что приводит к фрагментарности повествования, игнорированию эмоциональных сигналов и ответам, которые носят преимущественно директивный или объяснительный характер18. Эти проблемы могут ухудшить понимание пациентами протоколов лечения и уровень доверия к ним, увеличить риск повторных запросов и споров, а также способствовать профессиональному выгоранию медицинского персонала19,20.
С практической точки зрения нарративного сестринского дела многие барьеры при внедрении возникают не из-за концептуальных недостатков, а из-за отсутствия структурированных инструментов для перевода концепций в клиническое поведение, нехватки механизмов устойчивого надзора и контроля для закрепления навыков, а также отсутствия количественных показателей процесса для мониторинга качества внедрения21. Хотя рефлексивная практика необходима для непрерывного совершенствования, в условиях амбулаторных центров с большим потоком пациентов она может не стать устойчивой привычкой без наличия кратких структурных схем и циклов обратной связи22. Показатели субъективной потребности медсестер в SNNCT или приемлемости данного метода до начала внедрения не документировались. В ходе клинической интеграции, а также при оценке после обучения и последующем наблюдении приемлемость оценивалась по показателям участия и завершения, 5-балльным рейтингам удовлетворенности, полезности, простоты использования и уверенности, по шкале юзабилити системы (SUS), намерению продолжать использование, зарегистрированным барьерам, утомляемости и нежелательным явлениям, связанным с обучением.
Современные подходы по-прежнему имеют существенные ограничения при их адаптации к амбулаторной практике. Во-первых, часть данных получена преимущественно в исследованиях студентов сестринского дела или интернов, а также в условиях стационаров и специализированных отделений, что ограничивает возможность обобщения результатов для амбулаторных условий23. Во-вторых, многие программы обучения нарративной медицине и эмпатии ограничиваются концептуальными лекциями, письменными упражнениями или разовыми курсами24. Хотя такие подходы могут улучшить отношение и когнитивные установки, они могут не привести к повторяемому, наблюдаемому поведению в реальных амбулаторных условиях из-за отсутствия модульных контрольных списков по коммуникации и систем поведенческой оценки25. В-третьих, медсестры с разным уровнем опыта, специализацией и рабочей нагрузкой сталкиваются с различными требованиями к коммуникации и временным давлением; эти различия рассматривались как a priori обоснование для изучения модификации эффекта, а не как установленное причинно-следственное утверждение. Аналогично, вероятность того, что эффекты вмешательства будут нивелированы без мониторинга процесса и стратифицированного внедрения, была a priori обоснованием для реализации программы. Наконец, в систематических обзорах описывались гетерогенные подходы к обучению, ограниченные доказательства переноса навыков в рутинную практику и частая опора на результаты самоотчетов21,24, что подтверждает необходимость включения показателей точности выполнения протокола и независимых поведенческих оценок в настоящее исследование.
Соответственно, в данном исследовании был разработан визуализированный стандартизированный алгоритм техники нарративного общения в сестринском деле (SNNCT) для амбулаторных условий. Алгоритм объединяет нарративное руководство, эмпатические ответы и рефлексивную калибровку в обучаемый, реализуемый и оцениваемый технический пакет. Ключевые этапы интегрированы в рабочие процессы амбулаторного звена с помощью блок-схем и деревьев принятия решений для облегчения внедрения в клиническую практику. Предустановленная гипотеза заключалась в том, что по сравнению с обычным обучением амбулаторного персонала, SNNCT обеспечит более значительные улучшения в эмпатии и рефлексивной практике медсестер в период от исходного уровня (T0) до момента сразу после обучения (T1) и последующего наблюдения (T2), а более высокая точность реализации будет связана с лучшим наблюдаемым качеством общения и более положительным опытом общения, по сообщениям пациентов.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Данное исследование было проведено в соответствии с институциональными правилами, регулирующими исследования с участием людей. Оно было одобрено Комитетом по медицинской этике больницы Anzhen Nanchong города Пекина при Столичном медицинском университете и Центральной больницы города Наньчун (номер одобрения: 2026 Ethics Review No. 159). Перед началом сбора данных от всех участвующих медсестер и пациентов было получено письменное информированное согласие.
Дизайн исследования
Данное исследование проводилось в амбулаторном отделении многопрофильной больницы третьего уровня в провинции Сычуань с использованием нерандомизированного контролируемого дизайна с параллельными группами обучения для оценки влияния визуализированного алгоритма практики SNNCT на результаты коммуникации среди амбулаторных медицинских сестер. Последовательный протокол включал набор участников, исходную оценку, внедрение вмешательства, непосредственную оценку после обучения и последующее наблюдение, с акцентом на перенос навыков обучения и контроль качества процессов в повседневной амбулаторной практике. Медицинские сестры первой линии, ответственные за коммуникацию и санитарное просвещение, набирались непрерывно с момента открытия до закрытия одного заранее определенного окна регистрации. Участники распределялись по группам нерандомизированно в соответствии с графиком работы для снижения риска взаимного влияния групп; распределение осуществлялось на уровне первичной клиники/графика работы с использованием существующих расписаний, и медсестры, работающие в одной клинике, находились в одинаковых условиях исследования. Содержание и структура вмешательства SNNCT обобщены в таблице 1.
| Модуль | Основная цель | Стандартизированные ключевые действия | Примеры фраз | Визуальные инструменты/материалы | Дозировка и способ подачи | Показатели точности выполнения на прием/неделю |
| 1. Начало беседы и получение разрешения (M1) | Быстро установить раппорт и легитимизировать историю болезни пациента | Представить свою роль; подтвердить личность; запросить разрешение на обсуждение проблем; обозначить план беседы в 1–2 предложениях | «Здравствуйте, я ваша амбулаторная медсестра. Можно ли нам поговорить несколько минут о том, что сейчас для вас наиболее важно?» | Одностраничная карта рабочего процесса; карточка «30-секундное вступление» | 18-минутная микролекция и 9-минутная демонстрация; две ролевые игры | Вступление завершено в течение 45 s; разрешение запрошено; план беседы озвучен |
| 2. Выявление истории болезни (M2) | Предложить пациенту рассказать свою историю с учетом временных ограничений | Использовать открытый вопрос; избегать преждевременного перебивания; задать один уточняющий вопрос о хронологии или влиянии заболевания | «Могли бы вы своими словами рассказать, что привело вас сегодня к нам?» «Что было для вас самым трудным с тех пор, как это началось?» | Дерево решений «История → ключевая информация»; карточка с банком вопросов | 26-минутная симуляция; клинический коучинг на месте в течение одной смены | Использован как минимум один открытый вопрос для выявления истории; перебивание отсутствовало в первые 20 s; задан один уточняющий вопрос |
| 3. Распознавание эмоциональных сигналов (M3) | Быстро обнаруживать и идентифицировать эмоциональные сигналы | Выявлять вербальные и невербальные сигналы; предварительно называть эмоцию; сделать паузу перед тем, как давать советы | «Похоже, вы очень беспокоились об этом». «Я заметил(а), что об этом тяжело говорить». | Контрольный список эмоциональных сигналов; краткие примеры сигналов | 14-минутная микролекция; 11 мин видеокейсов | Зафиксирован как минимум один эмоциональный сигнал; предпринята попытка назвать эмоцию при наличии сигнала |
| 4. Эмпатическая валидация (M4) | Предоставить эмпатический ответ, снижающий уровень стресса | Валидировать чувства; нормализовать реакцию; избегать преуменьшения значимости проблем; использовать поддерживающее молчание | «Учитывая то, через что вы прошли, вполне понятно, почему вы так себя чувствуете». «Вы не одиноки в этом». | Набор фраз эмпатии (карманная карточка) | 22-минутная ролевая игра; 12 мин обратной связи от коллег | Валидация проведена после эмоционального сигнала; пренебрежительные фразы не использовались; зафиксировано признание чувств пациента |
| 5. Рефлексивное слушание и резюмирование (M5) | Обеспечить точность восприятия и способствовать общему пониманию | Отражать содержание и эмоции; резюмировать в 2–3 пунктах; проверять точность понимания | «Позвольте мне убедиться, что я правильно понял(а)». «Итак, основные проблемы — это A, B и C, и вы чувствуете…» | Шаблон «2-минутного резюме» | 24-минутная симуляция; клинический коучинг на месте во время 2–3 приемов | Резюмирование завершено в течение 120 s; пациент подтверждает или корректирует резюме; ключевые моменты зафиксированы |
| 6. Придание смысла и рефрейминг (M6) | Помочь пациенту связать беспокойство со стратегиями преодоления и целями | Выявить ценности и цели; переформулировать проблемы в контролируемые шаги; избегать преждевременных заверений | «Какой результат наиболее важен для вас?» «Что сегодня показалось бы вам хорошим следующим шагом?» | Карточка с вопросами о ценностях; краткий лист целей | 16-минутная микролекция; 15 мин практики | При уместности задан вопрос о ценностях/целях; следующий шаг озвучен пациентом |
| 7. Совместное планирование и метод «обратного пересказа» (M7) | Преобразовать диалог в конкретный план действий | Совместно составить план; определить 2–4 четких шага; использовать метод «обратного пересказа»; подтвердить наличие возможных препятствий | «Чтобы я мог(ла) убедиться, что объяснил(а) все понятно, расскажите, как вы будете делать это дома?» «Что может помешать?» | Контрольный список для «обратного пересказа»; блок планирования в карте рабочего процесса | 8-минутная демонстрация; 19-минутная ролевая игра | Проведен «обратный пересказ»; зафиксировано как минимум два шага; проведена проверка препятствий |
| 8. Границы безопасности и эскалация (M8) | Обеспечивать безопасность и управлять сигналами высокого риска | Проверять наличие «красных флажков»; осуществлять эскалацию при необходимости; документировать действия; обеспечивать конфиденциальность | «Если у вас появится боль в груди или сильная одышка, пожалуйста, немедленно обратитесь за неотложной помощью». | Дерево решений по «красным флажкам» | 13-минутная микролекция; 17-минутная отработка сценария | Проверка «красных флажков» проведена в соответствующих случаях; эскалация задокументирована при возникновении триггера |
| 9. Краткий рефлексивный дебрифинг (M9) | Закрепить обучение и снизить риск выгорания | Провести дебрифинг длительностью 60–90 s; определить один успех и одну область для улучшения; записать размышления в дневник | «Что прошло хорошо в этом разговоре?» «Что я попробую сделать иначе в следующий раз?» | Еженедельный дневник рефлексии; лист взаимного анализа | 21-минутная еженедельная летучка; 6–8 мин/день на заполнение дневника | Как минимум четыре записи в дневнике в неделю; одна сессия обратной связи с коллегой в неделю; зафиксирована частота завершения дебрифинга |
| 10. Пакет внедрения (IP) | Обеспечить последовательное применение в рутинной клинической практике | Использовать карту рабочего процесса, дерево решений, контрольный список точности и цикл обратной связи | «Используйте карту в течение первых 2 недель, затем переходите только на карточку с краткими справками». | Карта рабочего процесса; дерево решений; контрольный список точности | Интеграция в работу в течение 3,5 недель | Заполнение чек-листа приема ≥85%; посещаемость коучинга ≥78% |
Таблица 1: Содержание и структура интервенции с использованием стандартизированной техники нарративной сестринской коммуникации (SNNCT). В таблице обобщены цели, стандартизированные коммуникативные паттерны, примеры коммуникативных подсказок, вспомогательные визуальные материалы, дозировка и способ проведения обучения, а также показатели точности реализации для каждого модуля интервенции. M1–M9 обозначают отдельные коммуникативные модули, а IP — пакет реализации. Сокращения: IP — пакет реализации; M — модуль; SNNCT — стандартизированная техника нарративной сестринской коммуникации. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.
Протокол исследования представлен на Рисунке 1. Из 131 обследованной амбулаторной медсестры 63 были исключены по причине несоответствия критериям включения, отказа от участия или незавершения исходного обследования; в наборе данных для анализа было сохранено только общее количество исключенных лиц, поэтому три причины указаны совокупно, а не в виде реконструированного подсчета по категориям. Остальные 68 медсестер прошли исходное обследование (T0) и были распределены в группу SNNCT (n = 38) или в контрольную группу с обычным обучением (n = 30); эти данные согласуются в разделах «Аннотация», «Результаты», на Рисунке 1 и в Таблице 2. Вмешательство сочетало в себе девять стандартизированных модулей коммуникации с визуальными инструментами рабочего процесса. Программа была реализована в течение 3,5 недель; средняя доза формального обучения составила 3,5 ± 0,6 h, медиана — четыре сессии симуляции/OSCE, в среднем было проведено 2,7 ± 0,8 сеансов коучинга на рабочем месте, еженедельные летучки и ведение дневников рефлексии. Обучение проводилось с помощью групповых микролекций, демонстраций, симуляций, ролевых игр, отработок навыков, коучинга на рабочем месте и дебрифинга. Обучение осуществлялось проектной сестринской группой, состоящей из старших преподавателей для амбулаторных медсестер, прошедших подготовку по симуляционному и нарративному общению. Практические упражнения организовывались в малых группах, примерно по одному инструктору на 8–10 медсестер. Контрольная группа продолжала проходить обычное амбулаторное обучение, охватывающее рабочий процесс, безопасность, обучение пациентов и стандартную коммуникацию при оказании услуг, без использования модулей SNNCT, визуальных инструментов, структурированного дебрифинга SNNCT или обратной связи по точности выполнения. Плановое обучение продолжалось в тот же 3,5-недельный период посредством регулярных совещаний персонала и руководства во время смен; дополнительные часы контактов специально для исследования не предусматривались. Оценка T1 проводилась сразу после 3,5-недельного периода реализации, а T2 — через 8–12 недель после обучения. Показатели процесса включали дозу обучения, участие в симуляциях/OSCE, сеансы коучинга, летучки, заполнение дневников, заполнение контрольных списков, выполнение основных этапов, использование метода «teach-back», рефлексивные резюме, использование визуальных инструментов, выборочные проверки руководителем, независимые оценки и полноту данных. Обобщенные данные о выполнимости обучения, показателях процесса реализации, приемлемости по сообщениям медсестер, удобстве использования визуальных инструментов коммуникации, воспринимаемых барьерах при внедрении и нежелательных явлениях, связанных с обучением, приведены в Таблице 3.
Рисунок 1. Поток участников и график проведения оценок. Из 131 амбулаторной медсестры, прошедшей отбор в Наньчуне (Сычуань, Китай), 63 были исключены по причине несоответствия критериям, отказа от участия или незавершения исходной оценки. Шестьдесят восемь медсестер завершили исходную оценку (T0) и были распределены нерандомизированным образом в группу SNNCT (n = 38) или в группу обычного обучения (n = 30). Оценка T1 проводилась сразу после 3,5-недельного периода внедрения, а оценка T2 — через 8–12 недель после обучения. Все 68 распределенных медсестер были включены в групповой анализ с использованием смешанных моделей на основе имеющихся повторных наблюдений. В наборе данных для анализа было сохранено только общее количество исключенных лиц; следовательно, количество исключений по конкретным категориям не восстанавливалось. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Характеристика | SNNCT (n = 38) | Контроль (n = 30) | P значение |
| Демографические и профессиональные характеристики | |||
| Возраст, годы (среднее ± SD) | 32.0 ± 6.1 | 31.6 ± 6.4 | 0.812 |
| Женский пол, n (%) | 34 (89.5) | 27 (90.0) | 0.945 |
| Индекс массы тела (ИМТ), кг/м² (среднее значение ± SD) | 22.5 ± 2.6 | 22.0 ± 2.9 | 0.458 |
| Высшее образование, n (%) | 0.931 | ||
| Диплом младшего специалиста | 7 (18.5%) | 6 (20.0%) | |
| Степень бакалавра | 30 (78.9) | 23 (76.7) | |
| Степень магистра или выше | 1 (2.6%) | 1 (3.3%) | |
| Состоят в браке, n (%) | 23 (60.5) | 19 (63.3) | 0.811 |
| Общий стаж работы в сестринском деле, лет (медиана [межквартильный размах]) | 8.4 (5.2–12.8) | 8.1 (4.9–12.4) | 0.756 |
| Опыт работы медсестры в амбулаторных условиях, лет (медиана [МКР]) | 4.2 (2.1–7.5) | 4.0 (2.0–7.0) | 0.842 |
| Профессиональное звание/должность, n (%) | 0.911 | ||
| Младший специалист | 16 (42.1) | 12 (40.0) | |
| Промежуточный | 18 (47.4) | 14 (46.7) | |
| Старший | 4 (10.5) | 4 (13.3) | |
| Постоянная занятость, n (%) | 30 (78.9) | 23 (76.7) | 0.824 |
| Сменный график работы, n (%) | 12 (31.6) | 10 (33.3) | 0.874 |
| Предшествующее обучение навыкам официального общения (за последние 12 месяцев), n (%) | 14 (36.8) | 10 (33.3) | 0.770 |
| Предварительное знакомство с концепциями нарративного сестринского дела, n (%) | 7 (18.4) | 6 (20.0) | 0.864 |
| Основное закрепление за клиникой, n (%) | 0.988 | ||
| Внутренние болезни | 12 (31.6) | 9 (30.0) | |
| Хирургия | 9 (23.7) | 7 (23.3) | |
| Педиатрия | 5 (13.2) | 4 (13.3) | |
| Акушерство и гинекология | 4 (10.5) | 3 (10.0) | |
| Онкология | 4 (10.5) | 4 (13.3) | |
| Другие клиники | 4 (10.5) | 3 (10.0) | |
| Исходные показатели результатов, сообщаемые медсестрами (T0) | |||
| Показатель эмпатии (среднее значение ± SD) | 105.1 ± 10.6 | 104.3 ± 11.4 | 0.777 |
| Балл рефлексивной практики (среднее ± SD) | 3.44 ± 0.40 | 3.38 ± 0.44 | 0.563 |
| Балл способности к гуманистическому уходу (среднее ± SD) | 127.3 ± 12.3 | 126.1 ± 13.5 | 0.702 |
| Показатель эффективности коммуникации (среднее значение ± SD) | 72.2 ± 8.5 | 71.4 ± 9.2 | 0.705 |
| Профессиональные ценности, ориентированные на пациента (среднее ± SD) | 4.13 ± 0.45 | 4.08 ± 0.49 | 0.648 |
| Эмоциональное истощение (медиана [МКИ]) | 21 (16–26) | 22 (15–29) | 0.689 |
| Исходные характеристики визитов | |||
| Количество пациентов, обслуженных за смену (среднее ± SD) | 38.5 ± 9.1 | 37.8 ± 10.4 | 0.792 |
| Средняя продолжительность контакта, мин (медиана [МКР]) | 4.6 (3.9–5.4) | 4.5 (3.6–5.5) | 0.840 |
| Количество ситуаций с сильным эмоциональным напряжением за смену, % (медиана [МКИ]) | 22.0 (15.4–30.1) | 23.6 (14.8–31.0) | 0.761 |
| Количество контрольных контактов в неделю (по телефону/онлайн) (медиана [МКИ]) | 6.1 (3.1–9.1) | 5.4 (2.9–8.2) | 0.556 |
| Исходный показатель оценки опыта общения пациента (среднее ± SD) | 78.4 ± 7.6 | 79.5 ± 8.3 | 0.588 |
| Исходное количество зарегистрированных контактов на одну медсестру (среднее ± SD) | 3.2 ± 0.8 | 3.0 ± 0.9 | 0.410 |
Таблица 2: Исходные демографические, профессиональные, клинические характеристики и показатели исходов медсестер амбулаторного звена в группе применения стандартизированной нарративной техники сестринской коммуникации (SNNCT) и в контрольной группе. Непрерывные переменные представлены в виде среднего значения ± стандартного отклонения (SD) или медианы (межквартильный размах [IQR]), в зависимости от распределения данных. Категориальные переменные представлены в виде количества (%). Значения P отражают межгрупповые сравнения на исходном этапе. Сокращения: BMI — индекс массы тела; IQR — межквартильный размах; SD — стандартное отклонение; SNNCT — стандартизированная нарративная техника сестринской коммуникации; T0 — исходная оценка. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.
| Область/Показатель | Значение |
| Оценка возможности проведения обучения | |
| Завершенная исходная оценка (T0), n (%) | 38 (100) |
| Завершили программу обучения, n (%) | 37 (97.4) |
| Посетили ≥80% тренировочных сессий, n (%) | 33 (86.8) |
| Общий показатель посещаемости, % (среднее ± SD) | 92.4 ± 7.9 |
| Общая полученная доза тренировки, ч (среднее ± SD) | 3.5 ± 0.6 |
| Количество завершенных случаев симуляции/ОСК на одну медсестру (медиана [МКР]) | 4.0 (3.0–5.0) |
| Количество сеансов клинического коучинга на рабочем месте, проведенных каждым медбратом/медсестрой (среднее ± SD) | 2.7 ± 0.8 |
| Участие в еженедельных рефлексивных разборах, n (%) | 32 (84.2) |
| Записи в дневнике рефлексии в неделю (медиана [МКР]) | 4.0 (3.0–6.0) |
| Дополнительное время на один прием, обусловленное использованием SNNCT, мин (медиана [МРР]) | 0.8 (0.5–1.3) |
| Оценка возможности внедрения (показатели процесса) | |
| Доля заполнения контрольного списка соответствия, % (среднее ± SD) | 85.2 ± 9.1 |
| Случаи, в которых выполнены все основные этапы (вступление, эмпатический ответ и совместное планирование/метод «обратной связи»), n (%) | 29 (76.3) |
| Проведение метода «обратного пересказа» (teach-back) не менее одного раза за смену, n (%) | 31 (81.6) |
| Рефлексивное резюме, задокументированное в записях о посещениях, % (среднее ± SD) | 70.6 ± 13.8 |
| Количество выборочных проверок супервизора на одну медсестру (медиана [МКР]) | 2.0 (1.0–3.0) |
| Полнота данных в точках T0, T1 и T2, n (%) | 36 (94.7) |
| Приемлемость (по сообщениям медсестер) | |
| Общая удовлетворенность обучением SNNCT (1–5), среднее ± SD | 4.39 ± 0.55 |
| Воспринимаемая полезность для амбулаторной практики (1–5), среднее значение ± SD | 4.53 ± 0.47 |
| Легкость изучения пути (1–5), среднее значение ± SD | 4.16 ± 0.63 |
| Уверенность в применении данного алгоритма в повседневной практике (1–5), среднее ± SD | 4.11 ± 0.64 |
| Рекомендовали бы SNNCT коллегам, n (%) | 34 (89.5) |
| Намерение продолжать использование SNNCT на 8–12 неделе, n (%) | 32 (84.2) |
| Балл по шкале юзабилити системы (SUS) (0–100), среднее ± SD | 83.1 ± 8.4 |
| Приемлемость конкретных визуальных инструментов (1–5, среднее значение ± SD) | |
| Карточка-памятка по схеме рабочего процесса | 4.48 ± 0.56 |
| Дерево решений для повествовательных и эмоциональных маркеров | 4.31 ± 0.62 |
| Банк фраз для выражения эмпатии | 4.19 ± 0.69 |
| Контрольный список метода «обратной связи» (teach-back) | 4.35 ± 0.60 |
| Шаблон краткого рефлексивного дебрифинга | 4.07 ± 0.72 |
| Контрольный список соответствия протоколу (на одну встречу) | 3.88 ± 0.79 |
| Распространенные барьеры (допускается несколько вариантов ответа), n (%) | |
| Дефицит времени в часы пиковой нагрузки в клинике | 20 (52.6) |
| Нетерпеливость или прерывание речи пациента | 14 (36.8) |
| Трудности с поддержанием рефлексивной практики в условиях высокой рабочей нагрузки | 12 (31.6) |
| Ограниченное приватное пространство для обсуждения конфиденциальных аспектов анамнеза | 10 (26.3) |
| Нежелательные явления, связанные с тренировками | |
| Нежелательные явления, связанные с обучением, n (%) | 0 (0) |
| Зарегистрированное усиление эмоционального истощения на раннем этапе внедрения, n (%) | 6 (15.8) |
Таблица 3: Возможность реализации, внедрение и приемлемость вмешательства с использованием Стандартизированной техники повествовательной сестринской коммуникации по сообщениям медсестер. В таблице обобщены данные о завершении обучения, возможности внедрения, показателях процесса, приемлемости по сообщениям медсестер, удобстве использования инструментов визуальной коммуникации, воспринимаемых барьерах и нежелательных явлениях, связанных с обучением, среди участников, назначенных на вмешательство с использованием Стандартизированной техники повествовательной сестринской коммуникации (SNNCT). Непрерывные переменные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (SD) или медиана (межквартильный размах [IQR]), в зависимости от ситуации, а категориальные переменные представлены в виде количества (%). Проценты рассчитаны на основе участников в группе вмешательства, если не указано иное. Сокращения: IQR, межквартильный размах; OSCE, объективный структурированный клинический экзамен; SD, стандартное отклонение; SNNCT, Стандартизированная техника повествовательной сестринской коммуникации; SUS, шкала удобства использования системы; T0, исходный уровень; T1, после обучения; T2, последующее наблюдение. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.
Для минимизации перекрестного загрязнения между группами и повышения согласованности внедрения использовались единые обучающие материалы, симуляции сценариев, процедуры обратной связи и документация. Соблюдение протокола контролировалось с помощью контрольного списка точности внедрения SNNCT для каждой отдельной встречи, содержащего заранее определенные критерии для каждого компонента коммуникации (таблицы 1 и 4). Ключевые пороговые значения включали использование визуальных средств как минимум в 80% встреч и выполнение как минимум шести основных компонентов как минимум в 70% встреч. Руководители проводили документированные выборочные проверки, а независимые эксперты применяли структурированный протокол кодирования нарративной коммуникации с оценкой от 0 до 10 за каждый модуль (общий балл: 0–70; таблица 5). Старшие медсестры отделений, прошедшие обучение работе с контрольным списком, проводили мониторинг не реже одного раза в неделю в течение 3,5-недельного периода внедрения (медиана: две выборочные проверки на одну медсестру). Поскольку использование визуальных средств было непосредственно наблюдаемым, руководители не были ослеплены. Два независимых эксперта оценивали закодированные аудио- и видеозаписи, отобранные в моменты T0, T1 и T2; при этом они не знали о распределении по группам и временных точках.
| Индикатор (уровень медсестры) | SNNCT (n = 38), n (%) | Контроль (n = 30), n (%) | P значение |
| Начало беседы и соблюдение правил получения разрешения (≥70% взаимодействий) | 34 (89.5) | 19 (63.3) | 0.002 |
| Соблюдение протокола нарративного выявления (≥70% взаимодействий) | 31 (81.6) | 12 (40.0) | <0.001 |
| Соблюдение распознавания эмоциональных сигналов (≥70% взаимодействий) | 29 (76.3) | 11 (36.7) | <0.001 |
| Соблюдение принципа эмпатической валидации (≥70% взаимодействий) | 28 (73.7) | 10 (33.3) | <0.001 |
| Соблюдение принципа рефлексивного резюмирования (≥70% взаимодействий) | 30 (78.9) | 13 (43.3) | <0.001 |
| Совместное планирование и соблюдение метода обратной связи (≥70% взаимодействий) | 25 (65.8) | 11 (36.7) | 0.004 |
| Соблюдение границ безопасности (≥70% взаимодействий) | 26 (68.4) | 14 (46.7) | 0.024 |
| Использование визуальных средств (≥80% приемов) | 31 (81.6) | 4 (13.3) | <0.001 |
| Полный цикл завершен (≥6 основных модулей в ≥70% взаимодействий) | 28 (73.7) | 9 (30.0) | <0.001 |
| Средний показатель точности (0–100), среднее ± SD | 82.6 ± 9.4 | 63.8 ± 11.5 | <0.001 |
| Средняя продолжительность контакта, мин (среднее ± SD) | 7.9 ± 1.2 | 7.6 ± 1.3 | 0.219 |
Таблица 4: Точность внедрения и соблюдение Стандартизированной техники повествовательного сестринского общения во время амбулаторных приемов. В таблице приводится сравнение соблюдения отдельных коммуникационных модулей, использования визуальных инструментов, общей точности внедрения и продолжительности приема между группой Стандартизированной техники повествовательного сестринского общения (SNNCT) и контрольной группой. Соблюдение рассчитывалось на уровне медсестры в соответствии с долей наблюдаемых амбулаторных приемов, соответствующих заранее определенным критериям для каждого коммуникационного модуля. Непрерывные переменные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (SD), а категориальные переменные — как количество (%). Значения P представляют собой межгрупповые сравнения. Сокращения: SD, стандартное отклонение; SNNCT, Стандартизированная техника повествовательного сестринского общения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.
| Модуль (0–10) | SNNCT, среднее ± SD | SNNCT, медиана (МКР) | Контроль, среднее ± SD | Контроль, медиана (МКИ) | Средняя разность | P значение | ККР (95% ДИ) |
| Открытие и разрешение | 7.9 ± 1.1 | 8.0 (7.2–8.7) | 6.6 ± 1.3 | 6.6 (5.8–7.5) | 1.3 | <0.001 | 0.86 (0.78–0.91) |
| Стимулирование повествования | 7.6 ± 1.2 | 7.6 (6.8–8.5) | 5.7 ± 1.5 | 5.6 (4.7–6.8) | 1.9 | <0.001 | 0.83 (0.74–0.89) |
| Распознавание эмоциональных сигналов | 7.2 ± 1.3 | 7.3 (6.3–8.2) | 5.4 ± 1.4 | 5.3 (4.5–6.3) | 1.8 | <0.001 | 0.81 (0.71–0.88) |
| Эмпатическая валидация | 7.4 ± 1.2 | 7.5 (6.6–8.2) | 5.1 ± 1.6 | 5.0 (4.0–6.2) | 2.3 | <0.001 | 0.85 (0.77–0.91) |
| Рефлексивное резюмирование | 7.5 ± 1.1 | 7.6 (6.9–8.3) | 5.5 ± 1.4 | 5.4 (4.5–6.6) | 2 | <0.001 | 0.84 (0.75–0.90) |
| Совместное планирование и метод «обратного пересказа» | 6.9 ± 1.4 | 7.0 (6.1–7.9) | 5.2 ± 1.5 | 5.1 (4.1–6.2) | 1.7 | <0.001 | 0.79 (0.67–0.87) |
| Меры безопасности | 7.1 ± 1.2 | 7.1 (6.3–8.0) | 5.9 ± 1.3 | 5.8 (5.0–6.8) | 1.2 | <0.001 | 0.82 (0.72–0.89) |
| Общий балл качества (0–70) | 52.6 ± 6.3 | 52.9 (48.6–56.8) | 39.4 ± 7.8 | 39.1 (34.4–44.8) | 13.2 | <0.001 | 0.88 (0.81–0.93) |
Таблица 5: Независимые оценки качества нарративной коммуникации во время амбулаторных приемов. В таблице приведено сравнение баллов качества коммуникации между группой, в которой применялась стандартизированная техника нарративного сестринского общения (SNNCT), и контрольной группой по каждому модулю коммуникации, а также общий балл качества коммуникации. Непрерывные переменные представлены в виде среднего значения ± стандартного отклонения (SD) и медианы (межквартильный размах [IQR]). Разность средних представляет собой межгрупповые различия. Коэффициенты внутриклассовой корреляции (ICC) с 95% доверительными интервалами (CI) указывают на надежность оценок между экспертами. Сокращения: CI, доверительный интервал; ICC, коэффициент внутриклассовой корреляции; IQR, межквартильный размах; SD, стандартное отклонение; SNNCT, стандартизированная техника нарративного сестринского общения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.
Условия и участники
Данное исследование проводилось в амбулаторном отделении многопрофильной больницы третьего уровня в провинции Сычуань. Условия исследования охватывали стандартный рабочий процесс амбулаторного сестринского ухода, включая сортировку и предварительное общение с пациентами, санитарное просвещение, планирование обследований и лечения, консультирование по применению лекарственных препаратов и рекомендации по последующему наблюдению. Отделение характеризовалось большим потоком пациентов, ограниченным временем на общение и значительным объемом передаваемой информации. В связи с этим обучение и оценка проводились в условиях обычной клинической нагрузки для обеспечения практической применимости результатов.
Участниками исследования стали медсестры амбулаторных отделений первой линии, которые проходили непрерывный набор для оценки соответствия критериям и включения в исследование. Критерии включения охватывали медсестер, ответственных за общение с пациентами и их обучение, которые должны были оставаться на службе в течение всего периода исследования и имели возможность пройти обучение и последующие контрольные оценки. Критерии исключения включали медсестер, проходивших клиническую ротацию или находившихся в длительном отпуске, тех, кто не был в основном занят непосредственным общением с пациентами, недавно проходил аналогичное интенсивное обучение навыкам коммуникации, что могло привести к контаминации вмешательства, или не имел возможности пройти все оценки в рамках исследования. Всего была проведена оценка соответствия критериям 131 медсестре амбулаторного отделения, из которых 63 были исключены; таким образом, 68 медсестер прошли исходные измерения (T0). Согласно протоколу исследования, 38 участников были распределены в группу вмешательства и 30 — в контрольную группу.
Сбор исходных данных включал демографические и профессиональные характеристики для обеих групп, в том числе возраст, пол, уровень образования, опыт работы в амбулаторном звене, специализацию, ежедневный поток пациентов и предыдущее обучение навыкам общения. Медсестры проходили одни и те же оценки результатов, сообщаемые медсестрами, в моменты T0, T1 и T2. Опыт общения с пациентом измерялся непосредственно после подходящих амбулаторных приемов с использованием разработанного для данного исследования Опросника об опыте общения с пациентом. Опросник оценивал чувство того, что пациента выслушали, эмоциональную поддержку, ясность информации и совместное принятие решений. Баллы по каждой области были переведены в шкалу 0–100, где более высокие баллы указывали на лучший опыт общения. Когнитивное пилотное тестирование подтвердило ясность и осуществимость опросника, однако внешняя валидация не заявлялась. Ответы записывались с использованием кодированных идентификаторов. Опросник заполнялся сразу после приема обученным ассистентом-исследователем и в основном представлял собой самостоятельно заполняемую бумажную форму; при необходимости помощи пункты зачитывались дословно. Он содержал восемь пунктов (по два на каждую область) с 5-балльной шкалой ответов от 1 (полностью не согласен) до 5 (полностью согласен). Баллы по областям рассчитывались как (средний балл за пункт − 1)/4 × 100, а общий балл рассчитывался как среднее значение баллов по четырем областям. Ответы по приемам объединялись для каждой медсестры и временного окна оценки; таким образом, для лонгитюдного анализа использовалось до 38 агрегированных баллов на уровне медсестер в группе вмешательства и 30 — в контрольной группе для каждого окна оценки. Пациенты с острыми критическими состояниями или значительными когнитивными или коммуникативными нарушениями были исключены.
Вмешательство
Вмешательство представляло собой групповое обучение медсестер амбулаторного отделения по методу SNNCT в течение 3,5 недель, где основными принципами были эмпатия и рефлексивная практика. Девять модулей стандартизировали извлечение нарратива, распознавание эмоциональных сигналов, эмпатическую валидацию, рефлексивное слушание и резюмирование, совместное планирование, метод «обратного пересказа» (teach-back), границы безопасности и процедуры внедрения. Визуальные блок-схемы, деревья решений, карманные карточки, банки фраз и контрольные списки интегрировали эти модели поведения в рабочий процесс амбулаторного отделения. Средняя доза формального обучения составила 3,5 ± 0,6 ч и включала микролекции, демонстрации, симуляции, ролевые игры, упражнения и практику OSCE. Перенос навыков в клиническую практику подкреплялся в среднем 2,7 ± 0,8 сеансами коучинга на рабочем месте, еженедельными летучками, дневниками рефлексии, обратной связью и структурированным дебрифингом. Обучение проводилось сестринской группой проекта, включая старших медсестер-преподавателей амбулаторного отделения, прошедших подготовку по симуляционному обучению и нарративной коммуникации, при этом примерно один инструктор приходился на 8–10 медсестер.
Каждый модуль содержал наблюдаемые поведенческие индикаторы, репрезентативные подсказки, визуальные средства поддержки и заранее определенные критерии точности выполнения. После официального обучения медсестры из интервенционной группы использовали инструментарий SNNCT во время обычного общения с пациентами в амбулаторных условиях. Соблюдение протокола документировалось с помощью контрольного списка приемов, дневников рефлексии, записей метода teach-back, выборочных проверок супервизором и независимых оценок; данные о заполнении контрольных списков и пороговые значения по основным этапам представлены в Таблицах 3 и 4. Контрольная группа в течение того же периода исследования продолжала проходить обычное обучение по рабочим процессам в амбулаторном звене, безопасности, обучению пациентов и стандартным коммуникациям при оказании услуг, без использования модулей SNNCT, визуальных инструментов рабочего процесса, структурированного дебрифинга SNNCT или обратной связи по точности выполнения. Плановое обучение проводилось в течение того же периода в 3,5 недели на регулярных собраниях персонала отделения и в ходе инструктажа во время смен, без дополнительных часов контакта, специфичных для данного исследования. Оцениваемые медсестрами показатели эмпатии, рефлексивной практики и вторичные исходы измерялись в точках T0, T1 и T2, в то время как исходы приемов, сообщаемые пациентами и оцениваемые наблюдателем, собирались в соответствующие окна оценки.
Зрительный путь
В данном исследовании SNNCT была внедрена как визуализированный, исполняемый путь коммуникации в амбулаторных условиях, чтобы помочь медсестрам применять последовательные и воспроизводимые методы нарративного общения в условиях ограниченного времени и высокой клинической нагрузки. Общая структура представлена на Рисунке 2 и следует последовательности: входные данные обучения, соблюдение протокола внедрения, механизмы эмпатии и рефлексивной практики, а также результаты на уровне медсестры и пациента. Данная структура модулирует ключевые этапы коммуникации и интегрирует их в рутинный рабочий процесс амбулаторного отделения.
Рисунок 2. Визуальный путь SNNCT, механизмы реализации и измеряемые результаты. На схеме представлены пакет обучения SNNCT, семиэтапный путь клинической коммуникации, рефлексивный дебрифинг, мониторинг точности выполнения, обратная связь от супервизора и независимого эксперта, предполагаемые механизмы эмпатии и рефлексивной практики, а также результаты на уровне медсестер и пациентов, оцениваемые в данном исследовании. Результаты ограничены данными, приведенными в соответствующих таблицах и на рисунках. T0 — исходный уровень; T1 — непосредственно после обучения; T2 — последующее наблюдение через 8–12 недель; OSCE — объективный структурированный клинический экзамен; SNNCT — стандартизированная техника нарративной сестринской коммуникации. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Как показано на Рисунке 2, инструментарий для визуализации основан на картах рабочих процессов и деревьях принятия решений; его дополняют карточки-памятки, банки фраз, контрольные списки для метода «teach-back» (обратной связи) и структурированные шаблоны дебрифинга. SNNCT стандартизирует амбулаторное общение, разделяя его на семь клинических этапов: открытие и получение разрешения, выявление нарратива, распознавание эмоциональных сигналов, эмпатическая валидация, рефлексивное резюмирование, совместное планирование и метод «teach-back». Соблюдение протокола в каждом отдельном взаимодействии оценивалось по критериям конкретных модулей с помощью контрольного списка точности внедрения SNNCT, выборочных проверок супервизором, записей рефлексии и независимых оценок. Предопределенными порогами внедрения были использование визуальных инструментов как минимум в 80% взаимодействий и выполнение не менее шести основных компонентов как минимум в 70% взаимодействий. На пересмотренном рисунке представлены только те результаты, которые приведены в сопровождающих таблицах и на графиках: эмпатия медсестер, рефлексивная практика, коммуникативная компетенция, наблюдаемое качество общения и опыт общения, сообщенный пациентами.
Показатели
Структура измерений соответствовала логической модели вмешательства и включала компетенции медсестер, опыт пациентов и качество процесса внедрения. Результаты деятельности медсестер измерялись в моменты T0, T1 и T2. Эмпатия оценивалась с помощью Шкалы эмпатии Джефферсона для медицинских работников (JSE-HP), состоящей из 20 пунктов, с использованием 7-балльной шкалы ответов и общим баллом от 20 до 140; более высокие баллы указывают на более высокий уровень эмпатии. В данном исследовании использовалась валидированная китайская версия для поставщиков медицинских услуг, описанная Cheng et al.26; альтернативные или сокращенные формы JSE не применялись. Рефлексивная практика оценивалась с помощью Опросника рефлексивной практики (RPQ). Оригинальный инструмент содержит 40 пунктов, оцениваемых по 6-балльной шкале, и дает средние баллы в диапазоне от 1 до 6, где более высокие баллы указывают на более высокую способность к рефлексии27. Оригинальная версия из 40 пунктов была представлена на китайском языке после независимого прямого перевода двумя двуязычными исследователями в области сестринского дела, согласования, обратного перевода и клинического обзора перед пилотным тестированием. Вторичные результаты деятельности медсестер включали компетенции в области гуманистического ухода, самоэффективность в общении, профессиональные ценности, ориентированные на пациента, и компетенции в области рефлексивного общения. Согласно предоставленным материалам, для ряда вторичных результатов использовались предварительно протестированные инструменты, разработанные специально для данного исследования. Способность к гуманистическому уходу обобщалась с помощью композитной шкалы исследования из 37 пунктов с 7-балльной оценкой (общий балл: 37–259). Самоэффективность в общении оценивалась по шкале от 0 до 100. Профессиональные ценности, ориентированные на пациента, представлялись как среднее значение баллов за пункты от 1 до 5 и подвергались линейному преобразованию в шкалу 0–100 для графического представления. Компетенция в рефлексивном общении включала четыре области — рефлексивное слушание, маркировка и валидация эмоций, резюмирование и метод «обратного пересказа» (teach-back), а также установление границ — плюс общий балл от 0 до 100. Инструменты местной разработки прошли проверку содержания и когнитивное пилотное тестирование до набора участников; претензий на внешнюю валидацию нет.
Для оценки результатов лечения пациентов анализировался их опыт общения во время амбулаторных визитов, включая ощущение того, что их выслушали, эмоциональную поддержку, ясность изложенной информации и совместное принятие решений. Сразу после соответствующих критериям визитов пациенты заполняли специально разработанный для данного исследования Опросник об опыте общения пациента, используя анонимные или кодированные идентификаторы. Баллы по каждой области были переведены в шкалу от 0 до 100, где более высокие значения указывали на более благоприятный опыт общения. Когнитивное пилотное тестирование подтвердило ясность и осуществимость опросника, однако внешняя валидация не заявлялась. Инструмент состоял из восьми пунктов (по два на каждую область), каждый из которых оценивался от 1 (полностью не согласен) до 5 (полностью согласен). Баллы по областям рассчитывались по формуле (средний балл за пункт − 1)/4 × 100, а общий балл рассчитывался как среднее значение баллов по четырем областям. Подготовленный лаборант-исследователь распределял и собирал преимущественно самостоятельно заполненные бумажные опросники сразу после визита. Ответы по визитам усреднялись для каждой медсестры и каждого окна оценки, что позволило получить до 38 агрегированных баллов на уровне медсестер в группе вмешательства и до 30 — в контрольной группе для каждого окна оценки. В случаях, когда пациентам требовалась помощь, пункты зачитывались дословно, а ответы записывались без интерпретации.
Для оценки интенсивности и точности реализации использовались индикаторы процесса. Операционные показатели включали часы официального обучения, сессии симуляционного обучения/OSCE, сеансы коучинга на рабочем месте, участие в коротких совещаниях (huddles), записи в дневниках, заполнение контрольных списков, выполнение основных этапов коммуникации, использование визуальных инструментов, метод «обратной связи» (teach-back), рефлексивные резюме, выборочные проверки супервизором, независимые оценки и полноту данных. Поведение во время взаимодействий оценивалось с помощью структурированного протокола кодирования нарративной коммуникации (Narrative Communication Coding Protocol), который присваивает от 0 до 10 баллов каждому из семи модулей (общий балл: 0–70). Коэффициенты внутриклассовой корреляции (ICC) для конкретных модулей с 95% доверительным интервалом позволили количественно оценить надежность межэкспертной оценки (Таблица 5). Приемлемость оценивалась с помощью специфических для данного исследования 5-балльных шкал и 10-пунктовой системы SUS с оценкой от 0 до 10028. Два обученных медсестры-исследователя независимо оценивали деидентифицированные записи, расположенные в случайном порядке, после проведения стандартизированной калибровки на тренировочных записях. Надежность межэкспертной оценки была обобщена с использованием двухфакторного коэффициента внутриклассовой корреляции со случайными эффектами, абсолютным согласием и одним оценивающим [ICC(2,1)] с 95% доверительным интервалом. Эксперты не знали о распределении по группам и временной точке, а баллы вносились в защищенную паролем электронную индивидуальную регистрационную карту с последующей независимой проверкой.
Статистический анализ
В данном исследовании использовалась описательная статистика для обобщения характеристик участников. Непрерывные переменные были выражены в виде средних значений и стандартных отклонений или медиан и межквартильных размахов, в зависимости от распределения данных, в то время как категориальные переменные были представлены в виде частот и процентов. Сопоставимость групп на исходном уровне оценивалась с помощью тестов для независимых выборок, непараметрических тестов или критерия хи-квадрат, в зависимости от типа переменной и ее распределения.
Основные эффекты вмешательства оценивали с помощью линейных моделей со смешанными эффектами или обобщенных линейных моделей со смешанными эффектами, в зависимости от ситуации. В качестве фиксированных эффектов учитывали группу, время и взаимодействие «группа × время», при этом стаж работы, специализация амбулаторного приема и рабочая нагрузка были включены в качестве ковариат. Случайный перехват на уровне медсестры учитывал повторные измерения у одних и тех же медсестер, а наблюдения за пациентами на уровне каждого визита моделировались как кластеризованные внутри группы медсестер. Выбор модели основывался на распределении результатов и требованиях к функции связи. Дополнительные случайные эффекты на уровне подразделения или смены не вводились; специализация амбулаторного приема/клиника была включена в качестве фиксированной ковариаты. Непрерывные показатели анализировали с помощью гауссовских моделей с идентичной функцией связи, оцененных методом ограниченного максимального правдоподобия, тогда как бинарные или порядковые показатели анализировали с помощью обобщенных моделей со смешанными эффектами, оцененных методом максимального правдоподобия с соответствующей функцией связи. Повторные наблюдения моделировались как условно независимые после учета случайного перехвата на уровне медсестры.
Для проверки механизмов использовалась последовательная многомедиаторная модель для пути SNNCT → эмпатия → рефлексивная практика → сообщаемый пациентом результат коммуникации. Общие, прямые, специфические для эмпатии, специфические для рефлексии, последовательные косвенные и общие косвенные эффекты оценивались с использованием бутстрэп-доверительных интервалов (Таблица 6). Эффекты последовательной медиации оценивались с помощью робастного метода максимального правдоподобия с 95% бутстрэп-доверительными интервалами с коррекцией смещения на основе 5 000 повторных выборок с поправкой на исходное значение результата, стаж работы, амбулаторную специализацию и рабочую нагрузку. Медиационный анализ проводился с использованием пакетов lavaan и boot в R версии 4.6.0. Результаты лечения пациентов анализировались с помощью моделей со смешанными эффектами для непрерывных показателей и обобщенных моделей со смешанными эффектами с соответствующими функциями связи для бинарных или порядковых показателей. Предустановленные анализы устойчивости позволили изучить гетерогенность в зависимости от специализации, опыта и рабочей нагрузки.
| Эффект | Оценка (β) | СЭ (стандартная ошибка) | 95% ДИ | P значение |
| Общий эффект SNNCT на результаты коммуникации по самоотчетам пациентов | 9.98 | 1.36 | 7,18–12,61 | <0.001 |
| Прямой эффект (с контролем медиаторов) | 4.78 | 1.44 | 1,92–7,58 | 0.001 |
| Косвенный эффект через эмпатию | 2.64 | 0.7 | 1.33–4.16 | <0.001 |
| Косвенный эффект посредством рефлексивной практики | 1.58 | 0.6 | 0,62–2,87 | 0.003 |
| Последовательный косвенный эффект (SNNCT → эмпатия → рефлексивная практика → результат) | 0.98 | 0.37 | 0,30–1,81 | 0.006 |
| Общий косвенный эффект (сумма косвенных путей) | 5.2 | 1 | 3.30 – 7.34 | <0.001 |
| Доля опосредованного воздействия, % | 52.6 | — | — | — |
Таблица 6: Медиационный анализ связи между применением Стандартизированной техники повествовательного сестринского общения и результатами коммуникации, сообщаемыми пациентами. В таблице представлены общий, прямой и косвенный эффекты вмешательства, включая медиацию через эмпатию и рефлексивную практику. Приведены коэффициенты регрессии (β), стандартные ошибки (SE), 95% доверительные интервалы (CI) и значения P. Доля медиации представляет собой процент общего эффекта вмешательства, объясняемый косвенными путями. Сокращения: β — коэффициент регрессии; CI — доверительный интервал; SE — стандартная ошибка; SNNCT — Стандартизированная техника повествовательного сестринского общения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.
Пропущенные данные были обобщены по доле и характеру распределения. Оценка методом максимального правдоподобия в рамках смешанных моделей позволила сохранить в анализе участников с неполными повторными наблюдениями при допущении о случайном характере пропусков. Отдельный анализ с применением множественной импутации в представленных таблицах не документировался; вместо этого в анализах чувствительности оценивалась согласованность подгрупп и дополнительная корректировка с учетом выгорания (Таблица 7). Все статистические тесты были двусторонними с α = 0.05, оценки эффекта представлены с 95% доверительными интервалами. Анализ проводился с использованием R версии 4.6.0 с пакетами lme4, lmerTest, emmeans, lavaan, boot и performance.
| Страта | SNNCT (n = 38) | Контроль (n = 30) | Скорректированный эффект (β) | 95% ДИ | Значение P |
| Общий итог (основная скорректированная модель) | 38 | 30 | 9.41 | 6.28–12.22 | <0.001 |
| Терапевтические клиники | 12 | 9 | 10.18 | 5.62–14.77 | <0.001 |
| Хирургические клиники | 10 | 8 | 8.64 | 3.21–13.11 | 0.003 |
| Педиатрические и иные клиники | 16 | 13 | 9.02 | 3.74–14.35 | 0.002 |
| Стаж <5 лет | 20 | 16 | 9.88 | 5.43–14.09 | <0.001 |
| Стаж ≥5 лет | 18 | 14 | 8.97 | 4.06–13.52 | <0.001 |
| Нагрузка ≤30 визитов/день | 19 | 16 | 10.07 | 5.44–14.38 | <0.001 |
| Нагрузка >30 визитов/день | 19 | 14 | 8.53 | 3.78–12.97 | 0.001 |
| Без учета участников с предшествующим формальным обучением навыкам общения (за последние 12 месяцев) | 26 | 21 | 9.16 | 5.75–12.41 | <0.001 |
| Дополнительная корректировка по показателю выгорания | 38 | 30 | 8.92 | 5.98–11.71 | <0.001 |
Таблица 7: Анализ чувствительности и анализ в подгруппах эффектов вмешательства с использованием Стандартизированной техники повествовательной сестринской коммуникации (SNNCT) в отношении основного исхода. В таблице представлены скорректированные эффекты вмешательства, рассчитанные с помощью заранее определенного анализа в подгруппах и анализа чувствительности в зависимости от амбулаторной специализации, стажа сестринской работы, рабочей нагрузки, наличия предыдущего обучения коммуникации, а также с поправкой на выгорание. Приводятся скорректированные коэффициенты регрессии (β), 95% доверительные интервалы (CI) и значения P. Сокращения: β — скорректированный коэффициент регрессии; CI — доверительный интервал; SNNCT — Стандартизированная техника повествовательной сестринской коммуникации. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
Исходный уровень
В исследовании приняли участие в общей сложности 68 медсестер амбулаторного отделения, из которых 38 вошли в группу SNNCT и 30 — в контрольную группу. Все 68 распределенных медсестер были включены в групповой анализ с использованием смешанных моделей на основе имеющихся повторных наблюдений, в то время как данные о процессе вмешательства были полными для 36 из 38 медсестер в группе вмешательства. Группы были сопоставимы по демографическим и профессиональным ха...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
В данном исследовании была предложена программа SNNCT, которая объединяет стандартизированные модули нарративной коммуникации с инструментами визуального внедрения для поддержки медсестер амбулаторного отделения в ходе повседневной клинической практики. Результаты показали улучшение эмпатии медсестер, навыков рефлексивной практики, коммуникативной самоэффективности, профессиональных ценностей, ориентированных на пациента, а также улучшение опыта общения с пациентами по сообщениям самих пациентов после внедрения данной пр...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Конфликт интересов: Авторы не заявляют о наличии конфликта интересов.
Благодарности
Мы искренне благодарим участвовавших в исследовании медсестер амбулаторного отделения и пациентов за их ценный вклад в данную работу. Эта работа была поддержана Провинциальным проектом по исследованиям в области сестринского дела провинции Сычуань 2021 года (Проект: «Исследование влияния психологического вмешательства с позиций позитивной психологии на функции мозга и психику медсестер, проходящих специализированную подготовку»). Мы также выражаем признательность отделению сестринского дела Больницы Аньчжэнь Наньчун Пекинского медицинского университета & Центральной больнице Наньчунга за административную поддержку.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Оборудование для аудио- и видеозаписи | Место проведения исследования (институциональное оборудование для аудио- и видеозаписи) | Неприменимо; в рукописи не указаны конкретные марка или модель | Используется для регистрации медсестры–сеансы общения с пациентами в моменты времени T0, T1 и T2 для «ослепленной» независимой поведенческой оценки. |
| Шкала самоэффективности в общении | Отделение сестринского дела, Пекинская больница Анджэнь Наньчун Столичного медицинского университета &Центральная больница города Наньчун | Версия, разработанная для конкретного исследования, прошедшая проверку содержания и когнитивное пилотное тестирование; 0–100 баллов | Разработанный локально инструмент измерения результатов, сообщаемых медсестрами, для оценки самоэффективности в коммуникации. Более высокие баллы указывают на более высокий уровень самоэффективности; внешняя валидация не заявляется. |
| Библиотека сценариев для развития эмпатии | Отделение сестринского дела, Пекинская больница Анджэнь Наньчун Столичного медицинского университета &и Центральный госпиталь города Наньчун | Специально разработанный | Стандартизированный банк фраз для распознавания эмоциональных сигналов, эмпатической валидации, рефлексивного слушания и суммаризации в ходе амбулаторных приемов. |
| Шкала эмпатии Джефферсона–Специалисты в области здравоохранения (JSE-HP) | Университет Томаса Джефферсона; валидированная версия для китайских медицинских работников, описанная Cheng et al. (2011) | Валидированная китайская версия опросника JSE-HP для медицинских работников; 20 пунктов; 7-балльная шкала ответов | Позволяет оценить уровень эмпатии медсестер. Общий балл варьирует от 20 до 140, при этом более высокие показатели свидетельствуют о более высоком уровне эмпатии. Альтернативные или сокращенные формы JSE не использовались. |
| Обучающие модули в формате микролекций | Отделение сестринского дела, Пекинская больница Анджэнь Наньчун Столичного медицинского университета &Центральная больница города Наньчун | Версия 1.0 | Обучающие модули, использовавшиеся в ходе 3,5-недельной программы SNNCT, в сочетании с демонстрациями, симуляциями, ролевыми играми, отработкой навыков и практикой в формате OSCE. |
| Протокол кодирования нарративной коммуникации | Отделение сестринского дела, Пекинская больница Анчжэнь Наньчун Столичного медицинского университета &Центральная больница города Наньчун | Разработано по индивидуальному заказу; семь модулей получили 0 баллов–по 10 штук (общий балл: 0–70) | Двое обученных независимых экспертов оценивали обезличенные записи, представленные в случайном порядке; эксперты были ослеплены в отношении распределения по группам и временной точки. |
| Опросник ценностей пациентоориентированного ухода | Отделение сестринского дела, Пекинская больница Анджэнь Наньчун Столичного медицинского университета &Центральная больница города Наньчун | Версия, адаптированная под конкретное исследование, прошедшая проверку содержания и когнитивное пилотное тестирование; 1–расчет среднего значения по 5 пунктам | Оценивает профессиональные ценности, ориентированные на пациента. Результаты были представлены как 1–Среднее значение по 5 пунктам, подвергнутое линейному преобразованию к 0–шкала до 100 для графического представления; внешняя валидация не заявляется. |
| Опросник по оценке опыта общения с пациентом | Отделение сестринского дела, Пекинская больница Анчжэнь Наньчун Столичного медицинского университета &Центральная больница города Наньчун | Версия из 8 пунктов, разработанная специально для исследования и прошедшая когнитивное пилотное тестирование; четыре области; 5-балльная шкала ответов | Оценивает ощущение того, что к пациенту прислушиваются, эмоциональную поддержку, ясность предоставляемой информации и совместное принятие решений. Баллы по каждому домену рассчитывались как (средний балл по пунктам − 1)/4 × 100; итоговый балл представляет собой среднее значение баллов по четырем областям. Внешняя валидация не заявлялась. |
| Карточки-памятки (краткие справочные руководства) | Отделение сестринского дела, Пекинская больница Аньчжэнь Наньчун Столичного медицинского университета &Центральная больница города Наньчун | Версия 1.0 | Наглядные краткие справочники, поддерживающие применение семиэтапного алгоритма SNNCT в ходе рутинного амбулаторного общения. |
| Опросник по рефлексивной практике (RPQ) | Priddis and Rogers (2018); doi:10.1080/14623943.2017.1379384 | Оригинальная версия из 40 пунктов с 6-балльной шкалой; перевод для исследования в Китае, выполненный путем прямого перевода, согласования и обратного перевода | Оценивает рефлексивную практику. Средние баллы варьируют от 1 до 6, при этом более высокие показатели указывают на более выраженную способность к рефлексии. Перевод исследования на китайский язык прошел клиническую проверку перед проведением пилотного тестирования. |
| Статистическое программное обеспечение R | R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия | R версии 4.6.0; пакеты lme4, lmerTest, emmeans, lavaan, boot и performance | Использовались для проведения описательного анализа, построения линейных и обобщенных линейных смешанных моделей, анализа последовательной медиации с 5 000 бутстреп-выборок, а также для анализа устойчивости результатов. |
| Сценарии ситуационного моделирования | Отделение сестринского дела, Пекинская больница Анджэнь Наньчун Столичного медицинского университета &Центральная больница города Наньчун | Версия 1.0 | Сценарии ролевых игр и ОСКЭ (объективного структурированного клинического экзамена), используемые для практики, калибровки, получения обратной связи и переноса навыков SNNCT в условия амбулаторного приема. |
| Контрольный список точности реализации SNNCT | Отделение сестринского дела, Пекинская больница Анджэнь Наньчун Столичного медицинского университета &Центральная больница города Наньчун | Специально разработанный контрольный список для каждого визита | Содержит предопределенные критерии для каждого компонента коммуникации. Ключевые пороговые значения включали использование визуальных средств как минимум в 80% взаимодействий и выполнение как минимум шести основных компонентов как минимум в 70% взаимодействий. |
| Шаблоны структурированного рефлексивного дебрифинга | Отделение сестринского дела, Пекинская больница Аньчжэнь Наньчун Столичного медицинского университета &Центральная больница города Наньчжун | Версия 1.0 | Шаблоны для структурированного рефлексивного анализа после приема, обратной связи, рефлексивных резюме и еженедельных разборов. |
| Контрольные списки метода «обратной связи» (Teach-Back) | Отделение сестринского дела, Пекинская больница Аньчжэнь Наньчун Столичного медицинского университета &Центральная больница города Наньчун | Версия 1.0 | Контрольные списки, используемые для документирования метода «обратного пересказа» (teach-back) и проверки понимания пациентом информации о лечении и последующем наблюдении. |
| Визуализированный инструментарий техники стандартизированного повествовательного сестринского общения (SNNCT) (блок-схемы и деревья принятия решений) | Отделение сестринского дела, Пекинская больница Анджэнь Наньчун Столичного медицинского университета &Центральная больница города Наньчун | Версия 1.0 | Основной пакет мер, включающий карты рабочих процессов, деревья принятия решений, карманные справочники, банки фраз, контрольные списки для метода «обратной связи» (teach-back) и шаблоны структурированного дебрифинга. |
Ссылки
- Battaglia R, Start R, Morin M. Ambulatory care nurse-sensitive indicators series: Starting with low-hanging fruit: Proposing the adaptation of health care measures to the role of the nurse in ambulatory care. Nurs Econ. 2016;34(4):199-205.
- Manary MP, Boulding W, Staelin R, Glickman SW. The patient experience and health outcomes. N Engl J Med. 2013;368(3):201-203.
- Kwame A, Petrucka PM. A literature-based study of patient-centered care and communication in nurse-patient interactions: Barriers, facilitators, and the way forward. BMC Nurs. 2021;20(1):158.
- Zolnierek KB, DiMatteo MR. Physician communication and patient adherence to treatment: A meta-analysis. Med Care. 2009;47(8):826-834.
- Claramita M, Susilo AP. Bridging the Communication Gap in Health Care. Cham: Springer; 2024.
- Cant RP, Cooper SJ. Simulation-based learning in nurse education: A systematic review. J Adv Nurs. 2010;66(1):3-15.
- Charon R. The Principles and Practice of Narrative Medicine. New York, NY: Oxford University Press; 2017.
- Egnew TR. The meaning of healing: Transcending suffering. Ann Fam Med. 2005;3(3):255-262.
- Chu SY, Wen CC, Lin CW. A qualitative study of clinical narrative competence of medical personnel. BMC Med Educ. 2020;20(1):415.
- Hojat M, et al. Physicians’ empathy and clinical outcomes for diabetic patients. Acad Med. 2011;86(3):359-364.
- Derksen F, Bensing J, Lagro-Janssen A. Effectiveness of empathy in general practice: A systematic review. Br J Gen Pract. 2013;63(606):e76.
- Mann K, Gordon J, MacLeod A. Reflection and reflective practice in health professions education: A systematic review. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2009;14(4):595-621.
- Miraglia R, Asselin ME. Reflection as an educational strategy in nursing professional development: An integrative review. J Nurses Prof Dev. 2015;31(2):62-72.
- May C, Finch T, Rapley T. Normalization Process Theory. In: Nilsen P, Birken SA, eds. Handbook on Implementation Science. Cheltenham: Edward Elgar Publishing; 2020:144-167. doi:10.4337/9781788975995.00013.
- Siaki LA, et al. Ambulatory care nurse-sensitive indicators: A scoping review of the literature, 2006-2021. J Nurs Care Qual. 2023;38(1):76-81.
- Delgado C, et al. Nurses’ resilience and the emotional labour of nursing work: An integrative review of empirical literature. Int J Nurs Stud. 2017;70:71-88.
- Kim D, Sung NJ. Types of usual source of care and patient-centered communications. Korean J Fam Med. 2022;43(6):353.
- Foronda C, MacWilliams B, McArthur E. Interprofessional communication in healthcare: An integrative review. Nurse Educ Pract. 2016;19:36-40.
- Dall’Ora C, Ball J, Reinius M, Griffiths P. Burnout in nursing: A theoretical review. Hum Resour Health. 2020;18(1):41.
- Cavanagh N, et al. Compassion fatigue in healthcare providers: A systematic review and meta-analysis. Nurs Ethics. 2020;27(3):639-665.
- Milota MM, van Thiel GJ, van Delden JJM. Narrative medicine as a medical education tool: A systematic review. Med Teach. 2019;41(7):802-810.
- Briceland LL, Caimano Tackes C, Veselov M. A structured self-reflection approach to improve reflection quality and assessment of advanced pharmacy practice experience professionalization. J Am Coll Clin Pharm. 2022;5(5):516-523.
- Jiao JR, Zheng YX, Hao WN. Empathy ability of nursing students: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2022;101(32):e30017.
- Venktaramana V, et al. A systematic scoping review of communication skills training in medical schools between 2000 and 2020. Med Teach. 2022;44(9):997-1006.
- Mehner L, Rothenbusch S, Kauffeld S. How to maximize the impact of workplace training: A mixed-method analysis of social support, training transfer and knowledge sharing. Eur J Work Organ Psychol. 2025;34(2):201-217.
- Cheng JF, Lai YM, Livneh H, Tsai TY. Establishing reliability and validity of the Chinese version of the Jefferson Scale of Empathy (Healthcare Providers version). Hu Li Za Zhi. 2011;58(2):41-48.
- Priddis L, Rogers SL. Development of the Reflective Practice Questionnaire: Preliminary findings. Reflect Pract. 2018;19(1):89-104.
- Brooke J. SUS: A quick and dirty usability scale. In: Jordan PW, Thomas B, McClelland IL, Weerdmeester BA, editors. Usability Evaluation in Industry. London: Taylor & Francis; 1996. p. 189-194.
- Fioretti C, et al. Research studies on patients’ illness experience using the narrative medicine approach: A systematic review. BMJ Open. 2016;6(7):e011220.
- Müller M, et al. Impact of the communication and patient hand-off tool SBAR on patient safety: A systematic review. BMJ Open. 2018;8(8):e022202.
- Sweller J, van Merriënboer JJG, Paas F. Cognitive architecture and instructional design: 20 years later. Educ Psychol Rev. 2019;31(2):261-292.
- Iacorossi L, et al. Patient-nurse communication in an oncology hospital setting: A qualitative study. Healthcare (Basel). 2025;13(1):50.
- Assaye AM, Wiechula R, Schultz TJ, Feo R. Impact of nurse staffing on patient and nurse workforce outcomes in acute care settings in low- and middle-income countries: A systematic review. JBI Evid Synth. 2021;19(4):751-793.
- Molina-Mula J, Gallo-Estrada J. Impact of nurse-patient relationship on quality of care and patient autonomy in decision-making. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(3):835.
- Nilsen P, Ståhl C, Roback K, Cairney P. Never the twain shall meet? A comparison of implementation science and policy implementation research. Implement Sci. 2013;8:63.
- Ivers N, et al. Audit and feedback: Effects on professional practice. Cochrane Database Syst Rev. 2025;3:CD000259.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.