Реконструкция сложных орофациальных дефектов: предварительный опыт работы с составными тканевыми лоскутами на основе переднелатерального бедренного лоскута

Summary

В этом исследовании подробно описаны синергетические комбинации универсального передне-бокового лоскута с другими лоскутами (большой грудной мышц, малоберцовой мышцы, ушной, двусторонний переднебоковой бедренный) для реконструкции обширных орофациальных дефектов. Мы представляем клиническую структуру, которая делает акцент на анатомическом дизайне, хирургической технике и функционально-эстетической интеграции для облегчения реконструкции в тяжёлых случаях.

Abstract

В данном исследовании представлен систематический обзор стратегий реконструкции составного тканевого лоскута, основанных на универсальном переднебоковом бедренном лоскуте (ALT) для сложных орофациальных дефектов. В ходе ретроспективного анализа 21 пациента (средний возраст 56,4 года) в одном центре подробно описывается обоснование, хирургический протокол и результаты четырёх синергетических комбинаций лоскутов. К ним относятся: 1) АЛТ с крупным миокочельным лоскутом грудной мышцы при крупных ороглотко-шейных сквозных дефектах; 2) АЛТ с малоберцовой остеомиокотанной лоскутом при составных дефектах нижнечелюстной и мягких тканей; 3) АЛТ с свободным ушным композитным лоскутом для комбинированных дефектов крупных мягких тканей и специализированных субъединиц (например, аларного края); и 4) двойные ALT-лоскуты для обширных, трёхмерно сложных дефектов мягких тканей. Процедурная структура раскрывает точный выбор индикации, анатомический дизайн на основе перфораторного картирования, тщательный последовательный сбор лоскута с помощью стандартизированных подходов и ключевые технические аспекты микрососудистого анастомоза. Репрезентативные результаты когорты показали 100% выживаемость лоскута. Послеоперационные осложнения были управляемыми (9,5%), включая один орокотанный свищ и одну сероману на донорском участке, ни одна из которых не нарушала конечные результаты. Результаты создают практическую, индивидуализированную клиническую структуру, которая интегрирует надежные хирургические методы с функционально-эстетическими целями, предлагая практичный и адаптивный подход к точной реконструкции тяжёлых, многогранных орофациальных дефектов.

Introduction

С развитием технологий микрососудистого анастомоза трансплантация свободного лоскута стала ключевым методом для реконструкции дефектов полости рта и челюстно-лицевой^{полости рта 1,2}. Среди различных вариантов свободного лоскута переднелатеральный бедренный лоскут (ALT) стал широко используемым выбором для реконструкции головы и шеи благодаря своим заметным анатомическим и функциональным^{преимуществам 3}.

Преимущества этого лоскута в основном отражены в следующих аспектах: во-первых, он обеспечивает достаточный объем мягких тканей и может гибко подготовиться как мышечный остров для заполнения мёртвого пространства или как жировый лоскут для устранения вогнутых^{дефектов 4}; во-вторых, его конструкция «с одной педикулой с несколькими островами» позволяет одновременно подготовлять несколько перфораторных заслонков, что обеспечивает точную реконструкцию сложных сквозных^{дефектов 5,6}; Кроме того, собирая ткани из разных регионов, можно получить лоскуты разной толщины — от тонких до толщины — что позволяет избежать громоздкости в реконструированной^{области 7}. Кроме того, ALT-лоскут обладает такими преимуществами, как скрытое донорское место, возможность в основном закрывать большинство ран на донорском участке и длинный сосудистый педикул, способствующий анастомозу противоположных сосудов^{шеи 8}, значительно повышая осуществимость и безопасность процедуры.

Хотя ALT-лоскут подходит для реконструкции большинства дефектов полости рта и челюстно-лицевой формы, его часто необходимо комбинировать с другими лоскутами при сложных композитных дефектах, охватывающих различные типы тканей, крупномасштабные области или специализированные функциональные субъединицы. ALT-лоскут служит универсальным краеугольным камнем сложной челюстно-лицевой реконструкции. Его синергетическое сочетание с другими лоскутами — такими как миококутный большой грудный мышец, фибулярный остеомиокотанный и ушные композитные лоскутки — позволяет осуществлять индивидуальный ремонт с учётом конкретных требований к дефектам, включая необходимость костной поддержки, точной реставрации контуров или функциональной реконструкции. Целью данного исследования было систематическое обобщение комбинированных стратегий реконструкции на основе ALT-лоскута, тем самым предоставив структурированную хирургическую основу для индивидуальной функциональной реконструкции сложных челюстно-лицевых дефектов.

Protocol

Ретроспективное исследование было проведено с участием 21 пациента с комплексными челюстно-лицовыми дефектами, которые проходили реконструкцию во Второй больнице Сянъя Центрального Южного университета с января 2005 по декабрь 2025 года. Все пациенты одновременно проходили реконструкцию с использованием переднелатерального бедренного свободного лоскута в качестве основного компонента, в сочетании с дополнительными типами лоскутов. Протокол исследования получил одобрение Этического комитета Второй больницы Сянъя Центрального Южного университета (Одобрение No 2020030), а письменное согласие на публикацию клинических фотографий было получено от всех участников

1. Предоперационное планирование и подготовка пациентов

1. Предоперационная оценка и оценка
   1. Провести предоперационное портативное допплеровское ультразвуковое картирование перфораторов в области переднего бедра для руководства при принятии внутриоперационных решений. Отметьте следующие поверхностные ориентиры: 1) предполагаемая территория шкурного весла; 2) поверхностная проекционная линия, соединяющая переднюю верхнюю подвздошную спину и суперолатеральную границу надколенника.
2. Позиционирование пациента и анестезия
   1. Положите пациента на спину. Поставьте мягкий бугорок под ипсилатеральную ягодицу, чтобы умеренно внутреннее вращать донорское бедро и адекватно обнажать его антеромедиальный аспект для облегчения медиального подхода. Одновременно подготовьте и накройте как место донора, так и место реципиента головы и шеи.
   2. Проведите общую анестезию с эндотрахеальной интубацией. Установить безопасный внутривенный доступ. Назначайте плановые профилактические антибиотики за 30 минут до операции.
3. Подготовка сосудов реципиента в голове и шее
   1. Во время удаления лоскута вторая хирургическая команда готовит место рецепента. Проведите тщательную диссекция в поднижней челюстной и шейной области для выделения подходящих реципиентных артерий и вен.
      1. Подготовка к артерии: Верхняя щитовидная артерия является предпочтительным реципиентным артерием. Вскрыть её до достаточной длины, чтобы обеспечить удовлетворительный калибр и целостность сосудистых стенок.
      2. Венозная подготовка: подготовьте как минимум две вены реципиента. Обычно выбирают основной приток внутренней яремной вены (например, обычную лицевой вену) и основной ствол наружной яремной вены. Оцените их проступность, длину после мобилизации и совпадение размера с венами лоскута.
   2. После установки зажимов проксимально и дистально к планируемым анастомотическим участкам разделите сосуды. Промите люмены гепаринизированным физиологическим раствором и отложите их для анастомоза.
4. Техника микроваскулярного анастомоза
   1. После полного поднятия лоскута и подготовки места реципиента временно вставляют лоскут в дефект для подтверждения длины педикулы, ориентации и отсутствия скручивания или натяжения в планируемых анастомотических участках.
   2. Проводите сосудистые анастомозы под операционным микроскопом (увеличение в 5 раз). Традиционная последовательность — «сначала артерия, затем вена».
      1. Артериальный анастомоз: Проведите анастомоз от конца до конца между нисходящей ветвью латеральной циркумфлексиальной бедренной артерии (или её основного ствола) и верхней щитовидной артерией с помощью 8-0 Полипропиленовые швы.
      2. Венозный анастомоз: Отдайте приоритет конечному анастомозу между более крупной сопутствующей веной лоскута и притоком внутренней яремной вены. Прерванные швы с 8-0 Рекомендуются полипропиленовые швы. Установите вторую венозную анастомоз между другой веной лоскутом и наружной яремной веной (от конца до конца или в сторону) для создания двойного венозного дренажа.
         ПРИМЕЧАНИЕ: Обеспечьте адекватную адвентициальную подрезку, точную коаптацию интимы в интиму, а также равномерное расстояние между швами и глубину прикуса. Перед завершением анастомозов промешайте гепаринизированный физиологический раствор. Спустите зажимы последовательно (сначала вену, затем артерию) и подтвердите немедленную реперфузию лоскута, подтверждаемую быстрым румянцем, активным кровотечением по краям и быстрой повторной заполнением капилляров.
5. Послеоперационный мониторинг лоскута
   1. После операции переведите пациента в контролируемое отделение и внедрите стандартизированный протокол мониторинга. Первые 24–48 часов критически; Оценивайте лоскут каждый час по цвету, температуре, времени пополнения капилляров и степени отёка (тургор). Предупреждающими признаками следует следующие: потемнение или бледность, падение температуры на >2 °C по сравнению с соседними тканями, время заполнения капилляров >3 с или отсутство, а также прогрессирующее отёк свидетельствуют о сосудистом ослаблении.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Температурный датчик может использоваться дополнительно.
6. Принцип управления
   1. Если подозревается сосудистое нарушение, после исключения внешнего сдавления требуется немедленное повторное хирургическое исследование. Одновременно поддерживайте нормотермию, стабильное артериальное давление и достаточный объём кровообращения. Назначайте антикоагулянты и спазмолитические препараты по назначению.

2. Методы сбора клапанов

1. Сбор преднебокового бедренного лоскута (ALT)
   1. Собирайте лоскут медиальным методом. Отметьте кожную линию от передней верхней подвздошной части до верхнелатеральной надколенника, обозначая поверхностное выступление межмышечной перегородки между прямой мышцей бедра и латеральной мышцами vastus; Перфораторы обычно расположены вдоль или боковой линии.
   2. Сделайте параллельный разрез на 2 см медиально этой линии. Определите подходящие перфораторы. Для перфоратора предобедра подтвердите её происхождение от нисходящей ветви латеральной циркумфлексиальной бедренной артерии путем диссекции через прямую мышцу бедра. Проследите выбранный перфоратор в ретроградном направлении до его основного ствола.
   3. В межмышечном пространстве между прямой мышцем бедра и латеральной костью vastus изолируйте нисходящие и поперечные ветви латеральных круговых сосуды бедренной кости, чтобы завершить диссекцию ножки.
2. Извлечение лоскута из фибулярной остеомиокоты
   1. Для удаления лоскута отметьте головку малоберцовой и латеральную пережётку. Очертите линию проекции поверхности межмышечной перегородки между мышцами калезы и продолгой мышцей — областью, где обычно расположены перфорирующие сосуды.
   2. После этого сделайте продольный разрез примерно на 1 см медиально и параллельно этой линии выступления. После слоистого вскрытия идентифицируйте и подтвердите перфораторы септокожных или мышечнокожих сосудов. Разрезать прикрепления мышц продолгой и нижней мышцы малоберцовой кости к латеральной границе малоберцовой кости, сохраняя манжету мышц толщиной 2–3 мм.
   3. Далее разделите разгибатели пальцев длинного пальца, мышцы галлюцисного длинного мышца и межкостную перепонку перед малоберцовой костью. Втяните малоберцовый сегмент вперед и тщательно рассеките малокостную ножку от проксимальной к дистальной стороне, перевязывая мышечные ветви. Отсоедините сгибательную мышцу галлюцис длинной от задней части малоберцовой кости, сохраняя часть манжеты для защиты сосудистого пучка. Наконец, остеотомизируйте малоберцовую кость до нужной длины.
3. Сбор крупного миокутанного лоскута Pectoralis
   1. Начните удаление миокотажного лоскута большой грудной мышца, отмечая линию от середины ключицы до ксифоидного отростка, представляющую поверхностное выступление грудной ветви торакоакромиальной артерии. Спроектировать кожный остров вдоль этой оси, обычно в пределах области, простирающейся от 4–6 см ниже ключицы до верхней стороны ксифовидной кости.
   2. Разрезать верхние и боковые края кожного островка и зашить края кожи к подлежащей мышечной фасции, чтобы предотвратить сдвиг. Проводите диссекция от подподъедальной к суперомедиальной в плоскости глубоко до большой грудной мышцы.
   3. Идентифицировать и сохранить грудную ветвь торакоакромиальной артерии и её комитанты вен в пространстве между большой и малой грудной мышцами. Для достижения необходимой длины ножки и дуги вращения частично разделяйте ключичные и грудинные начала большого грудного мышца по мере необходимости, создавая таким образом миокожный лоскут на основе этой нейроваскулярной педикулы.
   4. Переместить лоскут на место получателя головы и шеи через надключичный или инфраклавикулярный туннель без натяжения. После всадки закрывайте донорский участок слоями после тщательного гемостаза.
4. Сбор ушиных композитных лоскутов
   1. Начните сбор свободного ушиного композитного лоскута с помощью предоперационной доплеровской ультразвуковой диагностики для картирования поверхностной височной артерии и её предушных ветвей перед ухом. Спроектировать составный лоскут, охватывающий кожу и ушной хрящ, с центром раковины или креста спирали, в соответствии с морфологией дефекта реципиента. Разрезать отмеченную кожу, подкожную ткань и перихондриум.
   2. Вскрытие сосудистого педикула (поверхностных височных сосудов) проксималально в предушной области для получения достаточной длины и калибра. Резко поднять полнотолщинный составный лоскут, состоящий из кожи и хряща, в субперихондриальной плоскости, сохраняя анатомическую целостность между хрящем и его верхним кожным лопастью. После полной мобилизации разделите сосудистый педикул и перенесите лоскут. Закрыть донорский участок в первую очередь после достаточной мобилизации, аккуратно переформировав контур уши.

3. Ключевые технические стратегии выполнения для последовательной реконструкции клапанов

1. Фибулярный (остеомиокотанный) лоскут + ALT-лоскут
   1. Используйте эту комбинацию для одновременной реконструкции крупных дефектов нижней челюсти с обширной внутриоральной и/или внеоральной потерей мягких тканей. Сначала проведите артериальные и венозные анастомозы фибулярного лоскута для установления перфузии костного каркаса, затем жёсткую фиксацию. Затем анастомозируйте сосудистый педикул ALT-лоскута к дистальному концу сосуды малоберцовой лоскута или в отдельный набор сосудов реципиента. Расположите и вставьте ALT-лоскут для оптимального покрытия мягких тканей и контура.
2. Миокотанный лоскут большой грудной мышцы + ALT-лоскут
   1. Используйте эту комбинацию при крупных порохоточных и цервикальных дефектах сквозной и насквозной. Разместить педикированный миококутный лоскут большой грудной мышцы для реконструкции внутриорального слизистого дефекта и выделения ротоглотковой полости. Затем вставьте свободный ALT-лоскут для реконструкции внешнего шейно-лицового дефекта и/или увеличения объема мягких тканей.
3. ALT-лоскут + свободный ушной композитный лоскут
   1. Применяйте этот подход для дефектов, требующих реконструкции обширных мягких тканей вместе с небольшой специализированной трёхмерной лицевой субъединицой (например, алярный край). Сначала анастомозируйте педикул ALT-лоскута на первичные сосуды реципиента. Затем анастомозируйте ушной композитный педикул лоскута (например, диаметром 0,8–1,5 мм) на дистальный перфоратор или боковую ветвь педикулы ALT-лоскута. Вставляйте каждый лоскут независимо для достижения оптимальной трёхмерной реконструкции без необходимости дополнительных сосудов для реципиента.
4. Двойные ALT-закрылки
   1. Используйте этот подход для обширных, трёхмерных сложных дефектов мягких тканей, требующих реконструкции в большом объеме. Собрать два независимых ALT-лоскута с двусторонних бёдер. Проведите микроваскулярный анастомоз одного лоскута первичного сосуда-реципиента. Затем анастомозируйте второй лоскут на дистальный конец или ветвь педикулы первого лоскута. Вставляйте клапаны отдельно для реконструкции внутриротовых и внеоральных компонентов или различных трёхмерных плоскостей.

[Разместите рисунок 1234 здесь]

4. Стандартизированный протокол местного ухода за ранами

1. Очистите рану и окружающую периранную кожу стерильным физиологическим раствором.
2. Нанесите раствор повидона-йода для получения антисептика.
3. Введите йодоформную марлю в рановую область в виде фитиля для облегчения дренажа. Накройте участок стерильной марлевой повязкой.
4. Повторяйте шаги 4.1–4.3 один-два раза в день, пока рана полностью не высохнет и не станет эпителиализованной.
5. Регулярно следите за дренажем по характеру, цвету и объёму.
6. Оцените место раны на наличие признаков инфекции, включая эритему, повышенную местную температуру и усиливающуюся боль.

Results

Участники исследования и выбор лоскута
В этом исследовании приняли участие 21 пациент-мужчина с дефектами составной ткани, вызванными радикальной резекцией опухолей полости рта и челюстно-лицевой системы. Средний возраст составлял 56,4 года (диапазон: 48–65 лет). Реконструктивная стратегия использовала персонализированные комбинации лоскутов в зависимости от расположения, объёма и функциональных требований дефекта: 14 пациентов прошли реконструкцию с использованием лоскута с лоскутом с передне-латерал...

Discussion

В этом исследовании последовательное использование нескольких лоскутов, сосредоточенных вокруг ALT-лоскута, представлено как набор воспроизводимых технических стратегий, а не как сравнительный клинический ряд. Репрезентативные случаи иллюстрируют то, как эти конфигурации могут применяться к различным паттернам дефектов, делая акцент на процедурной осуществимости, интеграции лоскутов и реконструктивной гибкости, а не на сравнительном превосходстве по результатам.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Изогнутые ножницы	Shuanglu Medical	SL0014	используется для резкой диссекции мягких тканей
изогнутый гемостат	Shuanglu Medical	SL0006	используется для захвата и зажатия крупных сосудов и тканевых пучков.
изогнутый гемостат комара	Shuanglu Medical	SL002S	используется для точного зажатия тонких сосудов и гемостаза в ограниченных пространствах.
цефперазон-сульбактам	Harbin Pharmaceutical Group Co., Ltd	H19980085	Используется для периоперационной антимикробной профилактики с целью предотвращения инфекции в области операции.
Доплеровское УЗИ	Лучший человек	BV-520T	Используется для картирования перфораторов до операции и послеоперационной оценки перфузии лоскута.
Низкомолекулярный гепарин	Нанкинский король-друг	H20153092	используется для   Антикоагулянтная профилактика для предотвращения тромбоза.
Микрощипцы	Хирургический инструмент Цзиньчжун	WCC010	Используется для обработки чувствительных сосудов и нервов во время микрохирургии.
Держатели для микро-игл	Хирургический инструмент Цзиньчжун	WBA350	используется для проведения микроваскулярного анастомоза с тонкими швами.
Микроножницы	Хирургический инструмент Цзиньчжун	WA1030	применяется для микрососудистой диссекции и обрезания концов сосудов.
Микрошвы	Джонсон	W2777	используется для проведения микрососудистых артериальных и венозных анастомозов.
Держатели для игл	Shuanglu Medical	SL0035	используется для накладки швов на мягкие ткани и закрытия раны.
Колеблющаяся пила или пьезоэлектрическая система	Эскулап	GD670	используется для проведения точных остеотомий костей
Рукоятка скальпеля	Shuanglu Medical	SL0075	используется для изготовления разрезов на коже и тканях.
Хирургический дренаж	Байнус	A-100	используется для послеоперационного удаления жидкости и nbsp;
Шов	Ethicon	VCP311H	используется для аппроксимации мягких тканей и закрытия раны.
Датчик температуры	Med-linket	W0004LS	используется для постоянного послеоперационного мониторинга температуры кожи лоскута.
Тканевой ретрактор	Хирургический инструмент Цзиньчжун	J50130	используется для экспонирования хирургического поля и втягивания тканей.
Титановые реконструкционные пластины и винты	Микрофиксация биомет	44-1018	используется для мостового соединения и жёсткой фиксации нижней челюсти, применяется для проведения точных остеотомий костей.
Сосудистые зажимы	KingSung Medical	KCMASB	используется для временной окклюзии сосудов во время анастомоза.