В данном исследовании оценивается эффективность пероральной нутритивной поддержки после выписки из стационара для пациентов с раком желудка после гастрэктомии. Полученные данные свидетельствуют о том, что такая поддержка может уменьшить послеоперационную потерю веса в ранний и средний периоды восстановления, особенно после тотальной гастрэктомии, без явного увеличения количества нежелательных явлений; тем не менее, влияние на состав тела, силу хвата, лабораторные маркеры и устойчивые долгосрочные результаты остается неопределенным.
Исследовательская статья
Влияние пероральных нутритивных добавок после выписки из стационара на нутритивный статус пациентов после гастрэктомии: систематический обзор и метаанализ
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Нутритивная поддержка после гастрэктомии играет центральную роль в послеоперационном восстановлении, однако оптимальная стратегия амбулаторного применения добавок остается неопределенной. В данном систематическом обзоре оценивались эффективность и безопасность перорального нутритивного обеспечения (ПНО) после выписки из стационара у пациентов, перенесших гастрэктомию по поводу рака желудка. Соответствующие критериям рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) были отобраны из пяти баз данных по состоянию на сентябрь 2025 года. Извлекаемые показатели включали нежелательные явления, лабораторные индексы, состав тела, силу хвата и изменение массы тела. Критериям обзора соответствовали семь РКИ с участием 1 736 добровольцев, хотя количество исследований, внесших вклад в каждый объединенный показатель, варьировалось. ПНО значительно снижало абсолютную потерю массы тела (WMD: 0.75 kg; 95% CI: 0.11 to 1.40) и процентную потерю массы тела (WMD: 1.42; 95% CI: 0.78 to 2.07) по сравнению с контрольной группой. Оценка риска систематической ошибки показала в целом адекватную рандомизацию и отчетность о распределении в большинстве исследований, однако степень достоверности остается ограниченной из-за небольшого количества исследований, значительной гетерогенности основного показателя массы тела и отсутствия формальной оценки по системе GRADE. Значимых межгрупповых различий по составу тела, силе хвата или лабораторным маркерам выявлено не было. Частота нежелательных явлений не имела статистически значимых различий между группами при анализе с использованием модели с фиксированным эффектом, выбранной для минимальной гетерогенности (RR: 1.17; 95% CI: 0.92 to 1.49). Эти результаты позволяют предположить, что ПНО после выписки может помочь уменьшить раннюю и среднесрочную послеоперационную потерю веса после гастрэктомии без явного ущерба для безопасности. Поскольку большинство конечных точек оценивались в период от 8 недель до 3 месяцев, устойчивость положительного эффекта после этого периода остается неясной.
Введение
Рак желудка остается серьезной проблемой глобального здравоохранения и значимой причиной смертности от онкологических заболеваний. Согласно оценкам GLOBOCAN 2022, рак желудка по-прежнему входит в число ведущих причин заболеваемости и смертности от рака во всем мире1. Несмотря на успехи химиотерапии, таргетной и иммунотерапии, гастрэктомия остается основным методом радикального лечения локально распространенных проксимальных опухолей, диффузного типа заболевания и некоторых других видов рака желудка. Она также применяется в профилактических целях для снижения риска развития рака у лиц с мутациями в гене CDH12. Однако удаление всего желудка или его части изменяет анатомию желудочно-кишечного тракта и может нарушить пищеварение и усвоение питательных веществ, что ведет к стойким послеоперационным проблемам, таким как потеря веса, демпинг-синдром, дискомфорт при пищеварении и истощение3.
Стойкое нарушение питания после хирургического лечения рака желудка связано с более низкими показателями общей и безрецидивной выживаемости, ухудшением качества жизни, повышенным риском послеоперационных осложнений, более длительной госпитализацией и снижением переносимости адъювантной терапии4. Таким образом, раннее, проактивное и структурированное нутритивное вмешательство является важным компонентом планирования послеоперационного восстановления5.
ONS представляет собой один из вариантов амбулаторного лечения в рамках более широкого комплекса мер по нутритивной поддержке, который также может включать индивидуальные диетические рекомендации, модификацию рациона в зависимости от симптомов, энтеральное зондовое питание или парентеральное питание при недостаточном пероральном приеме пищи. По сравнению с зондовым или парентеральным методами, ONS является менее инвазивным и более простым в применении после выписки, однако его эффективность в значительной степени зависит от переносимости, вкусовых качеств, дозировки и приверженности пациента лечению. Существующие рекомендации и литература по периоперационному питанию подтверждают, что ONS является практичной стратегией первой линии перорального питания, когда пациенты не могут удовлетворить потребности в энергии или белках только за счет диеты6,7,8,9. Соответственно, ONS следует рассматривать как таргетный и индивидуализированный компонент послеоперационной нутритивной поддержки, а не как универсально оптимальный метод вмешательства.
В клинических исследованиях и систематических обзорах оценивалось применение ОПП после гастрэктомии, однако полученные результаты остаются противоречивыми. Соблюдение режима питания после операций на желудке затруднено, так как тошнота, раннее насыщение, демпинг-синдром, изменение вкусовых ощущений и повышенная утомляемость могут ограничивать суточное потребление пищи. Формуляции ОПП также различаются по калорийности, содержанию белка и специализированным ингредиентам, что затрудняет прямое сравнение результатов различных исследований. Кроме того, во многих работах акцент сделан на коротких периодах наблюдения, в то время как показатели, имеющие значение для устойчивого восстановления, такие как саркопения, сила хвата, состав тела и качество жизни, регистрируются менее последовательно. Эти ограничения означают, что имеющиеся данные свидетельствуют о возможном эффекте поддержания массы тела после выписки, но еще не подтверждают устойчивое долгосрочное восстановление или функциональное улучшение10,11.
В нескольких недавних метаанализах оценивалась эффективность ONS после гастрэктомии или аналогичных желудочно-кишечных операций12,13,14,15,16. Однако предыдущие синтезы данных различаются по охвату популяции, срокам назначения добавок и группировке исходов. Некоторые из них объединяют периоперационное и послевыписное питание или включают более широкие группы пациентов, перенесших операции на органах ЖКТ или при солидных опухолях, в то время как в меньшем числе анализов четко разделены продолжительность наблюдения, объем гастрэктомии, безопасность и техническая возможность применения после выписки. Таким образом, данный обзор сосредоточен на ONS после выписки у пациентов после гастрэктомии по поводу рака желудка и интерпретирует эффективность в зависимости от типа исхода, окна наблюдения, хирургической анатомии и профиля безопасности.
Протокол
В данном систематическом обзоре и метаанализе использовались только ранее опубликованные агрегированные данные; прямое взаимодействие с участниками-людьми или доступ к идентифицируемой информации на уровне отдельных пациентов не осуществлялись. В связи с этим одобрение институционального наблюдательного совета и информированное согласие не требовались. Используемое программное обеспечение и базы данных перечислены в Перечень материалов.
Регистрация и стратегия поиска
Обзор проводился в соответствии с принципами отчетности PRISMA 2020 на этапах планирования, проведения и отчетности, а предварительно зарегистрированный протокол PROSPERO (CRD420251245644) использовался для определения критериев приемлемости, оцениваемых исходов и методов анализа17.
Поиск в PubMed, Cochrane Library, Embase, Web of Science и China National Knowledge Infrastructure проводился с момента создания баз данных по сентябрь 2025 года. Были скомбинированы контролируемые словари и текстовые термины для «gastric neoplasms», «gastrectomy», «oral nutritional supplements» и «ONS». Все найденные записи были экспортированы в файл управления библиографией, дубликаты удалены; полная стратегия поиска в PubMed приведена в Дополнительной таблице 1.
Критерии отбора
Для определения соответствия исследований критериям отбора использовалась модель PICOS. В качестве исследуемой популяции были определены взрослые пациенты, перенесшие радикальную тотальную, дистальную, частичную или проксимальную гастрэктомию по поводу рака желудка. Вмешательством считалось начало или продолжение применения орального нутритивного обеспечения (ONS) после выписки из стационара в течение как минимум 1 месяца. Периоды последующего наблюдения были классифицированы как ранний послевыписной период (<3 месяцев, включая конечные точки через 8 недель) или промежуточный/длительный период наблюдения (≥3 месяцев), чтобы избежать ошибочной интерпретации краткосрочных конечных точек как устойчивых долгосрочных результатов. Контрольными группами были пациенты, получавшие стандартное послеоперационное диетическое питание, только диетологическое консультирование или не получавшие ONS. В число приемлемых показателей исходов вошли индекс массы тела, абсолютное и процентное изменение массы тела, сила хвата кисти, состав тела, сывороточные биомаркеры и нежелательные явления. Были включены рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), содержащие достаточную информацию для расчета отношения рисков, стандартизированной средней разности или взвешенной средней разности.
Были исключены исследования с неподходящим дизайном, включая описания отдельных случаев, неконтролируемые серии случаев, обзоры, метаанализы, комментарии, тезисы конференций, исследования на животных и исследования in vitro. Также исключались исследования с участием популяций без рака желудка или гастрэктомии, вмешательства, ограничивавшиеся только периоперационным или стационарным дополнительным питанием, периоды последующего наблюдения короче 1 месяца, а также дублирующие публикации по одной и той же когорте исследования. Испытания, проведенные в контексте адъювантной химиотерапии или профилактики мукозита, включались только в том случае, если можно было извлечь результаты, непосредственно относящиеся к безопасности или переносимости ONS после гастрэктомии. Данные испытания не рассматривались как основные доказательства эффективности послеоперационного питания, если в них не сообщались результаты нутритивного статуса.
Извлечение данных и оценка качества
Названия и аннотации были независимо проверены на соответствие критериям PICOS, после чего были получены тексты потенциально подходящих статей. Разногласия разрешались путем обсуждения между двумя авторами. Причина исключения каждого полнотекстового документа была зафиксирована для возможности воспроизведения диаграммы потоков PRISMA.
Были извлечены характеристики исследований, включая первого автора, год публикации, регион, период исследования, дизайн исследования и идентификатор регистрации. Также были извлечены клинические данные, включая тип гастрэктомии, протоколы вмешательства и контрольной группы, дозу и продолжительность ONS, размер выборки, продолжительность последующего наблюдения, возраст, пол и исходный нутритивный статус. Данные об исходах, включая абсолютное и процентное изменение массы тела, состав тела, силу хвата, биохимические маркеры и нежелательные явления, были извлечены с использованием стандартизированной формы извлечения данных.
Если непрерывные переменные были представлены в виде медиан с указанием диапазонов или межквартильных интервалов, они были преобразованы в средние значения и стандартные отклонения с использованием методов оценки, описанных Wan и Luo18,19. Риск систематической ошибки оценивали с помощью оригинального инструмента Cochrane Risk of Bias (версия 1.0) по следующим областям: генерация случайной последовательности, скрытие распределения, ослепление участников и персонала, ослепление лиц, оценивающих результаты, неполнота данных о результатах, селективная отчетность и другие источники систематических ошибок20. Были представлены суждения о риске систематической ошибки по каждой конкретной области вместо присвоения необоснованной общей оценки «среднее или высокое качество».
Статистический анализ
Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения R (версия 4.5.1) с пакетами meta и metafor. При использовании одних и тех же шкал измерения результатов рассчитывали среднюю разность, а при использовании разных шкал — стандартизированную среднюю разность. Для дихотомических исходов, таких как нежелательные явления, рассчитывали отношения рисков. Были построены форест-графики с 95% доверительными интервалами (ДИ); гетерогенность оценивали с помощью статистики I2 и критерия Кокрана Q21. Модель случайных эффектов ДерСимоняна-Лайрда применяли, если I2 превышало 50% или если результат Q-теста составил p < 0.10. В остальных случаях использовали модель с фиксированным эффектом. При наличии достаточного количества данных проводили заранее определенный анализ в подгруппах в зависимости от продолжительности последующего наблюдения и типа гастрэктомии. Анализ чувствительности методом исключения одного исследования (leave-one-study-out) проводили для первичных исходов, в которых было задействовано не менее трех исследований. Мета-регрессия, а также тесты Эггера или Бегга не проводились при наличии менее 10 исследований, так как в таких условиях данные виды анализа обладают недостаточной мощностью и являются ненадежными22.
Результаты
Результаты поиска и характеристики пациентов
На рисунке 1 представлена схема отбора исследований согласно PRISMA 2020. В результате поиска по базам данных было выявлено 214 записей (PubMed, n = 53; Web of Science, n = 64; Embase, n = 47; Cochrane Library, n = 27; China National Knowledge Infrastructure, n = 23). Записей из реестров или других источников обнаружено не было. После удаления 65 дубликатов скрининг был проведен для 149 записей. На этапе анализа названий и аннотаций было исключено 79 записей, в результате чего для полнотекстовой оценки осталось 70 отчетов. Шестьдесят три отчета были исключены по конкретным причинам (соответствующее количество указано на рисунке 1), таким образом, для окончательного включения в систематический обзор было отобрано семь РКИ.
В обзор были включены семь исследований, охвативших 1 736 участников с раком желудка после гастрэктомии6,23,24,25,26,27,28. Количество исследований, вошедших в каждый количественный синтез, варьировалось в зависимости от наличия данных по исходам. Результаты эффективности питания были получены в шести исследованиях, в то время как исследование Toyomasu было сохранено только для интерпретации безопасности/переносимости, поскольку вмешательство в нем проводилось в контексте адъювантной химиотерапии/орального мукозита. В двух исследованиях были представлены данные по нескольким стратам гастрэктомии, что позволило провести интерпретацию подгрупп по хирургической анатомии. Основные характеристики, включая аналитическую роль, ведущего автора, год публикации, идентификатор регистрации, период исследования, хирургическую процедуру, вмешательство и размер выборки, обобщены в Таблице 1.
Риск систематической ошибки
Оценка риска систематической ошибки по методу Кокрейновского сотрудничества показала, что в большинстве включенных исследований были зарегистрированы адекватная генерация случайной последовательности и сокрытие распределения, а в исследуемой когорте не было выявлено явных проблем с селективным представлением данных. Однако процедуры ослепления и полнота данных по исходам варьировались в зависимости от исследования, а малое количество испытаний ограничивает уверенность в любой общей классификации качества на уровне всех исследований. Следовательно, результаты анализа риска систематической ошибки представлены по отдельным доменам, а не в виде единого рейтинга качества от умеренного до высокого (Рисунок 2).
Абсолютное изменение массы тела
Объединенный анализ четырех РКИ6,23,24,25 с участием 1 564 пациентов (ОПП: n = 793; контрольная группа: n = 771) показал, что применение ОПП было связано со значительно меньшей абсолютной потерей массы тела по сравнению со стандартным лечением (WMD: 0.75 kg; 95% CI: 0.11 to 1.40). Гетерогенность была существенной (I2 = 87%); однако анализ чувствительности методом исключения одного исследования (Дополнительная таблица 2) выявил, что исключение исследования Миядзаки снизило показатель I2 с 87% до 0%, что указывает на то, что это единственное исследование обусловило всю наблюдаемую статистическую гетерогенность. В подгруппе с периодом >=3 месяцев точечная оценка была в пользу ОПП, но не достигла статистической значимости (WMD: 0.66 kg; 95% CI: -0.06 to 1.38). Подгруппа с периодом <3 месяцев была представлена только одним исследованием и показала значимый эффект (WMD: 1.18 kg; 95% CI: 0.07 to 2.29), поэтому данный результат следует интерпретировать как данные одного исследования, а не как устойчивый эффект подгруппы (Рисунок 3).
Процентное изменение массы тела
В ходе объединенного анализа пяти РКИ с участием 1 182 пациентов (ОПП: n = 598; контрольная группа: n = 584) оценивали процентное изменение массы тела23,25,27,28. ОПП значительно снизила процент потери массы тела в послеоперационном периоде по сравнению со стандартным уходом (WMD: 1.42; 95% CI: 0.78–2.07). При анализе в подгруппах в группе тотальной гастрэктомии наблюдалось значительное снижение процента потери массы тела (WMD: 2.42; 95% CI: 0.41–4.43), тогда как в группе дистальной гастрэктомии статистическая значимость достигнута не была (WMD: 0.71; 95% CI: -0.40–1.81) (Рисунок 4).
Абсолютное изменение состава тела
Только в одном подходящем исследовании сообщалось об абсолютных изменениях состава тела, включая жировую массу и массу скелетных мышц; следовательно, проведение объединенного количественного анализа было невозможно. В этом исследовании23 в подгруппе дистальной гастрэктомии не было наблюдаться статистически значимых межгрупповых различий по жировой массе (WMD: 0.11 kg; 95% CI: -1.07 to 1.24; p = 0.85) или массе скелетных мышц (WMD: -0.21 kg; 95% CI: -0.71 to 0.34; p = 0.46). Аналогичные незначимые результаты наблюдались в подгруппе тотальной гастрэктомии для жировой массы (WMD: -0.31 kg; 95% CI: -1.88 to 1.30; p = 0.71) и массы скелетных мышц (WMD: 0.59 kg; 95% CI: -0.47 to 1.70; p = 0.28). Эти данные единственного исследования не подтверждают выраженного влияния ONS на состав тела.
Абсолютное изменение лабораторных показателей
В двух РКИ6,28 изучались абсолютные изменения лабораторных показателей. Объединенный анализ обоих исследований не выявил статистически значимых различий в уровнях гемоглобина (WMD: -0.23; 95% CI: -0.86 to 0.39). Данные по остальным показателям были доступны только в одном исследовании6, в котором также не было отмечено значимых межгрупповых различий по уровню альбумина (WMD: 0.03; 95% CI: -0.15 to 0.21), общего белка (WMD: 0.11; 95% CI: -0.17 to 0.44; p = 0.44) или общего холестерина (WMD: 5.37; 95% CI: -6.51 to 17.23; p = 0.37) (Рисунок 5).
Абсолютное изменение силы хвата кисти
Только одно РКИ оценивало силу хвата кисти, что сделало невозможным проведение объединенного анализа28. Не было выявлено значимых межгрупповых различий как в абсолютной силе хвата (WMD: -0.91; 95% CI: -3.91 to 2.22; p = 0.56), так и в процентном изменении (WMD: -0.68; 95% CI: -4.10 to 2.56; p = 0.67). В подгруппе пациентов с более низкой исходной силой хвата наблюдался численно более выраженный эффект сохранения силы, однако этот результат не был статистически значимым (WMD: 8.81; 95% CI: -4.92 to 22.51; p = 0.19) и должен рассматриваться только как основание для выдвижения гипотез.
Нежелательные явления
В пяти исследованиях с участием 1 286 участников сообщалось о нежелательных явлениях6,25,26,27,28. Зарегистрированные явления в целом носили несерьезный характер и включали желудочно-кишечные симптомы или события, связанные с контекстом лечения, где это было указано; в частности, исследование Toyomasu предоставило данные по безопасности в условиях адъювантной химиотерапии/орального мукозита. Была выбрана модель с фиксированным эффектом, так как гетерогенность была минимальной (I2 = 0%; p = 0,40), и она не выявила статистически значимой разницы между группами ONS и контрольной группой (RR: 1,17; 95% CI: 0,92–1,49; p = 0,21). Апостериорная проверка чувствительности при исключении данных Toyomasu осталась незначимой (RR: 1,22; 95% CI: 0,94–1,57), что подтверждает вывод об отсутствии явного увеличения частоты нежелательных явлений (Рисунок 6; Дополнительная таблица 2).
Смещение публикации
Смещение публикации оценивали визуально с помощью вороночных диаграмм для абсолютного изменения массы тела, процентного изменения массы тела, лабораторных маркеров и нежелательных явлений (Рисунок 7A–D). Поскольку в каждый анализ входило менее 10 исследований, интерпретация вороночных диаграмм носила предварительный характер, и формальные тесты Эггера или Бегга не проводились. Следовательно, отсутствие явной визуальной асимметрии не должно интерпретироваться как окончательное доказательство отсутствия смещения публикации.
ДОСТУПНОСТЬ ДАННЫХ:
Все данные, проанализированные в данном систематическом обзоре и метаанализе, были получены из ранее опубликованных исследований. В ходе данной работы новые данные на уровне пациентов не генерировались.
Рисунок 1: Блок-схема PRISMA 2020 идентификации записей, скрининга, оценки соответствия отчетов критериям и включения исследований. На схеме записи из баз данных/реестров отделены от записей из других источников; в итоге включены семь рандомизированных контролируемых испытаний. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Оценка риска систематической ошибки для включенных исследований. На верхней панели представлена сводка по конкретным областям систематической ошибки для каждого исследования, а на нижней панели обобщен общий процент риска по всем оцениваемым методологическим критериям с использованием системы Кокрейна. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Форест-плот, детально отображающий изменение абсолютной массы тела. Этот аналитический синтез сравнивает средние разницы в абсолютной потере массы тела между основной и контрольной когортами, стратифицированные конкретно по продолжительности последующего наблюдения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть этот рисунок в большем размере.
Рисунок 4: Форест-плот, отображающий процентное изменение массы тела.На графике показано относительное снижение массы тела с эффективным расслоением объединенных результатов в зависимости от анатомического объема гастрэктомии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5: Форест-график, обобщающий абсолютные изменения лабораторных параметров. Данный количественный синтез оценивает специфические послеоперационные колебания основных биохимических маркеров, в частности, уровней сывороточного альбумина и гемоглобина. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 6: Форест-плот, анализирующий частоту возникновения нежелательных явлений.На графике показан относительный риск развития послеоперационных осложнений с использованием статистических моделей с фиксированным и случайным эффектами. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 7: Воронкообразные графики для оценки потенциальной систематической ошибки публикации. На этих диаграммах рассеяния визуально представлена зависимость стандартной ошибки от величины эффекта для абсолютного изменения массы тела (A), процентного изменения массы тела (B), лабораторных параметров (C) и нежелательных явлений (D). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Таблица 1: Характеристики и аналитическая роль включенных исследований.Сокращения: DG — дистальная гастрэктомия; TG — тотальная гастрэктомия; PG — проксимальная гастрэктомия; NA — данные отсутствуют; ONS — пероральные нутритивные добавки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.
Дополнительная таблица 1: Стратегия поиска в PubMed. Подробный процесс поиска в PubMed представлен в качестве примера стратегии извлечения данных из базы данных. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Дополнительная таблица 2: Анализ чувствительности. Анализ с исключением одного исследования (leave-one-study-out) для абсолютного изменения массы тела и апостериорный анализ с исключением исследования Toyomasu для нежелательных явлений представлены в качестве проверок чувствительности на предмет влияния отдельных исследований и косвенности данных. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.
Обсуждение
Гастрэктомия остается основным методом радикального лечения локализованного рака желудка и оказывает значительное влияние на послеоперационное восстановление и прогноз29. Снижение объема желудка, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, нарушение всасывания питательных веществ и хирургический стресс могут привести к недостаточному поступлению энергии, потере веса и ухудшению нутритивного статуса30,31. Эти изменения могут повлиять на частоту послеоперационных осложнений, переносимость химиотерапии, приверженность лечению, качество жизни и выживаемость. Таким образом, нутритивная поддержка после выписки из стационара клинически значима, особенно в ранний восстановительный период, когда пероральный прием пищи ограничен, а потеря веса может быть стремительной.
Данный синтез данных позволяет предположить, что использование ONS после выписки может снизить абсолютную и процентную потерю массы тела по сравнению с обычным диетическим режимом. Однако наиболее выраженным и стабильным преимущество было в отношении показателей веса, в то время как показатели состава тела, силы хвата и лабораторные маркеры не продемонстрировали явного улучшения. В рамках синтеза данных по безопасности не было выявлено значимого увеличения частоты нежелательных явлений. Эти результаты подтверждают, что ONS может быть практическим дополнением к структурированному диетическому уходу после гастрэктомии, однако следует придерживаться осторожных выводов, поскольку основной показатель веса демонстрировал существенную гетерогенность, а данные по нескольким вторичным показателям основывались лишь на одном или двух исследованиях.
Временной ход достижения пользы требует тщательной интерпретации. Большинство включенных конечных точек измерялись через 8 недель или 3 месяца, поэтому имеющиеся данные скорее следует описывать как ранние или промежуточные после выписки, а не как истинно долгосрочные. В анализе абсолютной массы тела подгруппа с периодом наблюдений >=3 месяцев продемонстрировала преимущество ONS, однако результат не был статистически значимым, в то время как данные подгруппы <3 месяцев были получены из одного исследования. Такая закономерность позволяет предположить, что ONS могут быть наиболее полезны в период наибольшего ограничения послеоперационного питания, однако это не доказывает наличие стойкого эффекта по истечении начального периода восстановления. Для формулирования уверенных выводов необходим более длительный период наблюдения с последовательным контролем соблюдения режима питания.
С практической точки зрения, в представленных исследованиях использовались амбулаторные схемы питания, такие как элементарные или полимерные смеси, обеспечивающие примерно 400 kcal/день, которые позволяют получать концентрированную энергию и белок при относительно небольшом объеме. Эти схемы особенно применимы для пациентов, которые не могут удовлетворить потребности в питательных веществах только с помощью диеты, особенно после тотальной гастрэктомии, когда снижение объема резервуара и изменение опорожнения усиливают чувство раннего насыщения. По сравнению с энтеральным зондовым питанием или парентеральным питанием, ONS является менее инвазивным и более совместимым с самостоятельным управлением в амбулаторных условиях. Однако оно не заменяет индивидуального диетического консультирования, а его эффективность остается крайне зависимой от низкой приверженности пациентов. Распространенные препятствия включают желудочно-кишечную непереносимость, вкусовую усталость и психологическую нагрузку10,11. Следовательно, выбор состава должен учитывать предпочтения и переносимость пациента, а в будущих исследованиях следует строго измерять фактическое потребление и выраженность симптомов, а не предполагать, что назначенное количество добавок равно фактически потребленному.
Для обеспечения надежности полученных результатов в дизайн обзора были эксплицитно включены несколько критических процедурных этапов и методологических адаптаций, гарантирующих успешное выполнение работы. Строгое соблюдение предварительно зарегистрированного протокола PROSPERO и рекомендаций PRISMA позволило минимизировать систематические ошибки отбора и отчетности32. Кроме того, при возникновении типичных проблем мета-анализа, таких как значительная статистическая гетерогенность, наблюдавшаяся при основном анализе массы тела, нами были применены специфические стратегии поиска и устранения неисправностей. С помощью анализа чувствительности методом исключения одного исследования (leave-one-study-out) нам удалось точно определить источник значительной гетерогенности в основном анализе абсолютной массы тела. В частности, исключение исследования Миядзаки (Miyazaki) привело к снижению I2 с 87% до 0%. Это указывает на то, что исследование Миядзаки фактически определяло всю статистическую гетерогенность, что может быть обусловлено его надежным многоцентровым дизайном 3-й фазы, специфическим составом питательной смеси или иным масштабом исследования по сравнению с остальными включенными работами. Хотя объединенные оценки оставались согласованными по направлению во всех сценариях исключения, точное определение этого основного фактора проясняет, что наблюдаемая вариабельность не является системным недостатком доказательной базы, а представляет собой прямое отражение специфического методологического отпечатка и чрезмерного статистического влияния одного этого исследования. Аналогично, для решения проблемы клинической косвенности исследований, проведенных в контексте адъювантной химиотерапии (например, исследование Тоёмасу), нашей методологической адаптацией стало выделение этих данных исключительно для конечных точек безопасности и переносимости с последующей апостериорной проверкой чувствительности путем исключения. Такой четкий дизайн протокола и адаптивный аналитический подход по устранению проблем напрямую подтверждают наши выводы, гарантируя, что наблюдаемые ранние преимущества ONS основаны на строгом синтезе доказательств, а не на эффектах выбросов.
Несмотря на эти методологические меры предосторожности, данный обзор имеет несколько внутренних ограничений. Во-первых, количество подходящих РКИ было небольшим, а некоторые результаты основывались на одном или двух исследованиях, что по определению ограничивает статистическую точность. Во-вторых, хотя наш анализ чувствительности позволил учесть значительную неоднородность основного абсолютного показателя массы тела, эта неоднородность указывает на то, что истинная величина эффекта все еще может варьироваться в зависимости от клинических или хирургических условий. В-третьих, включенные исследования существенно различались по составу ONS, калорийности, содержанию белка, продолжительности последующего наблюдения и хирургической анатомии, что исключило возможность проведения более детального анализа в подгруппах. Наконец, поскольку формальная оценка достоверности доказательств по системе GRADE не проводилась, небольшой общий объем доказательной базы и сохраняющаяся клиническая неоднородность означают, что достоверность объединенных оценок следует считать ограниченной33,34.
Полученные результаты также следует интерпретировать в связи с недавно опубликованными работами. Ожидалось получение идентичного значения WMD 0,75 kg для абсолютного изменения массы тела, поскольку в настоящем обзоре и в метаанализе Liang использовались одни и те же основные РКИ для этой конечной точки13. Choi и др. аналогичным образом пришли к выводу, что ONS может уменьшить потерю массы тела после гастрэктомии, однако в настоящем обзоре представлено более четкое разграничение по срокам после выписки, проценту потери веса, хирургической анатомии, безопасности и методологическим ограничениям12. Liu и др. провели синтез данных по применению ONS после операций при солидных опухолях, а Rowley и др. оценили желудочно-кишечную хирургию в более широком смысле; эти обзоры подтверждают вероятность пользы ONS, но являются менее специфичными для гастрэктомии при раке желудка14,35. Omori и др. представили важные доказательства долгосрочного наблюдения на уровне отдельных испытаний; в дополнение к этому наш синтез объединяет доступные рандомизированные данные после выписки, чтобы уточнить величину пользы именно в ранней и промежуточной фазах восстановления15.
В целом, оральное нутритивное стимулирование (ONS) после выписки из стационара следует рассматривать для пациентов с высоким риском ранней послеоперационной потери веса, особенно после тотальной гастрэктомии или при недостаточном обычном потреблении пищи. В будущих РКИ необходимо сравнить ONS со структурированным диетическим консультированием и другими способами питания, стандартизировать дозировку и продолжительность применения, сообщать о приверженности лечению и типах нежелательных явлений, включать показатели состава тела и функциональные исходы, а также продлить период последующего наблюдения более чем на 6–12 месяцев.
Раскрытие информации
Авторы не заявляют о наличии конфликта интересов.
Благодарности
Авторы выражают благодарность коллегам из Сианьского университета Цзяотун и Университета Фудань за общую поддержку и ценные предложения при подготовке рукописи. Также выражается признательность рецензентам и редакторам за конструктивные комментарии, которые значительно улучшили качество данной работы. Авторы заявляют, что не получали специальных грантов от каких-либо финансирующих организаций из государственного, коммерческого или некоммерческого секторов.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| China National Knowledge Infrastructure (CNKI) | CNKI | https://www.cnki.net/ | База данных литературы на китайском языке, использованная для поиска подходящих записей |
| Cochrane Library | Cochrane / Wiley | https://www.cochranelibrary.com/ | База данных систематических обзоров и клинических исследований, использованная для поиска подходящих записей |
| Cochrane Risk of Bias framework | Cochrane Methods | https://methods.cochrane.org/bias/ | Система оценки риска систематической ошибки на уровне доменов для рандомизированных контролируемых исследований |
| Embase | Elsevier | https://www.embase.com/ | База данных биомедицинской и фармакологической литературы, использованная для поиска подходящих записей |
| EndNote | Clarivate | Version 21; https://endnote.com/ | Управление библиографическими ссылками и форматирование цитирования |
| GRADE approach | GRADE Working Group | https://www.gradeworkinggroup.org/ | Система оценки достоверности доказательств, рассмотренная в разделе ограничений |
| PRISMA 2020 reporting guideline | PRISMA Statement | https://www.prisma-statement.org/ | Стандарт отчетности для систематического обзора и блок-схема PRISMA |
| PROSPERO registry | Centre for Reviews and Dissemination, University of York | CRD420251245644; https://www.crd.york.ac.uk/prospero/ | Запись о предварительной регистрации протокола систематического обзора |
| PubMed | National Library of Medicine / NCBI | https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ | База данных биомедицинской литературы, использованная для поиска подходящих исследований |
| R package: meta | CRAN / R package authors | https://cran.r-project.org/package=meta | Функции метаанализа для расчета суммарных оценок эффекта и построения форест-графиков |
| R package: metafor | CRAN / Wolfgang Viechtbauer | https://cran.r-project.org/package=metafor | Дополнительные расчеты метаанализа и проверка гетерогенности |
| R software | R Foundation for Statistical Computing | Version 4.5.1; https://www.r-project.org/ | Статистическая среда для проведения метаанализа и анализа чувствительности |
| Web of Science | Clarivate | https://www.webofscience.com/ | Мультидисциплинарная база данных цитирования и литературы, использованная для поиска подходящих записей |
Ссылки
- Bray F, Laversanne M, Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2024;74(3):229-263.
- Zou ZH, Zhao LY, Mou TY, Hu YF, Yu J, Liu H, et al. Laparoscopic vs open D2 gastrectomy for locally advanced gastric cancer: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2014;20(44):16750-16764.
- Agnes A, Ricci R, D'Ugo D, Persiani R, Rausei S, et al. Symptoms, nutritional outcomes and quality of life after total gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction: results of a cross-sectional study conducted on 80 long-term survivors. Updates Surg. 2025;78(3):1047-1058.
- Tincknell G, et al. The impact of perioperative nutritional status on survival in gastroesophageal adenocarcinoma. Curr Oncol. 2025;32(4):186.
- Barlow R, Price P, Reid TD, Hunt S, Clark GW, Havard TJ, et al. Prospective multicentre randomised controlled trial of early enteral nutrition for patients undergoing major upper gastrointestinal surgical resection. Clin Nutr. 2011;30(5):560-566.
- Imamura H, Nishikawa K, Kishi K, Matsuyama J, Akamaru Y, Kimura Y, et al. Effects of an oral elemental nutritional supplement on post-gastrectomy body weight loss in gastric cancer patients: a randomized controlled clinical trial. Ann Surg Oncol. 2016;23(9):2928-2935.
- Delsoglio M, et al. High-protein oral nutritional supplement use in patients with cancer reduces complications and length of hospital stay: a systematic review and meta-analysis. Front Nutr. 2025;12:1654637.
- Chen X, Yang K, Zhang X, Li K. Meta-analysis of preoperative oral nutritional supplements for patients with gastric cancer: East Asian experience. Eur J Clin Nutr. 2020;74(7):991-1000.
- Rinninella E, et al. Effects of nutritional interventions on nutritional status in patients with gastric cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr ESPEN. 2020;38:28-42.
- Lidoriki I, et al. Oral nutritional supplementation following upper gastrointestinal cancer surgery: a prospective analysis exploring potential barriers to compliance. J Am Coll Nutr. 2020;39(7):650-656.
- Wang J, et al. Compliance of postoperative gastric cancer patients with oral nutritional supplementation and its influencing factors. Am J Transl Res. 2023;15(8):5249-5257.
- Choi M, Kim JY, Kang HH, Park E, Shim SR. Oral nutritional supplements reduce body weight loss after gastrectomy in patients with gastric cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutrients. 2023;15(18):3924.
- Liang Q, Wang S, Wang B, Hong Y. Efficacy and safety of post-discharge oral nutritional supplements for patients with gastric cancer undergoing gastrectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Front Nutr. 2025;11:1488054.
- Liu Y, Wu Z, Shao T, Zheng W, Huang J. Application of oral nutritional supplements to control body weight loss in postoperative patients suffering from solid tumors: a systematic review and meta-analysis. Front Nutr. 2025;12:1476463.
- Omori T, et al. Long-term effects of oral nutritional supplements after gastrectomy for gastric cancer: a survival analysis from a multicenter, open-label, randomized controlled trial. Ann Surg Oncol. 2024;31(10):6909-6917.
- Wan X, Wang W, Liu J, Tong T. Estimating the sample mean and standard deviation from the sample size, median, range and/or interquartile range. BMC Med Res Methodol. 2014;14:135.
- Luo D, Wan X, Liu J, Tong T. Optimally estimating the sample mean from the sample size, median, mid-range, and/or mid-quartile range. Stat Methods Med Res. 2018;27(6):1785-1805.
- Higgins JP, Altman DG, Gøtzsche PC, Jüni P, Moher D, Oxman AD, et al. The Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ. 2011;343:d5928.
- Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ. 2003;327(7414):557-560.
- Hatao F, et al. Randomized controlled clinical trial assessing the effects of oral nutritional supplements in postoperative gastric cancer patients. Langenbecks Arch Surg. 2017;402(2):203-211.
- Meng Q, et al. Post-discharge oral nutritional supplements with dietary advice in patients at nutritional risk after surgery for gastric cancer: a randomized clinical trial. Clin Nutr. 2021;40(1):40-46.
- Miyazaki Y, et al. Oral nutritional supplements versus a regular diet alone for body weight loss after gastrectomy: a phase 3, multicenter, open-label randomized controlled trial. Gastric Cancer. 2021;24(5):1150-1159.
- Toyomasu Y, et al. A prospective pilot study of an elemental nutritional supplement for prevention of oral mucositis during S-1 adjuvant chemotherapy for gastric cancer. Surg Oncol. 2019;29:97-101.
- Furuta R, et al. Feasibility and safety of super energy-dense oral nutritional supplementation in postoperative gastric cancer patients. Cancer Diagn Progn. 2023;3(4):514-521.
- Ueno K, et al. Efficacy of simple oral nutritional supplements versus usual care in postoperative patients with gastric cancer: a multicenter, open-label, parallel, randomized controlled trial. Ann Surg. 2025: doi: 10.1097/SLA.0000000000006888.
- Fujiya K, et al. Impact of malnutrition after gastrectomy for gastric cancer on long-term survival. Ann Surg Oncol. 2018;25(4):974-983.
- Lim HS, Lee B, Cho I, Cho GS. Nutritional and clinical factors affecting weight and fat-free mass loss after gastrectomy in patients with gastric cancer. Nutrients. 2020;12(7):1905.
- Eom BW, et al. Recovery of food intake after gastrectomy for gastric cancer: based on a large-scale gastric cancer cohort. Dig Surg. 2018;35(3):220-229.
- Wobith M, Weimann A. Oral nutritional supplements and enteral nutrition in patients with gastrointestinal surgery. Nutrients. 2021;13(8):2655.
- Aoyama T, et al. Effects of perioperative eicosapentaenoic acid-enriched oral nutritional supplement on lean body mass after total gastrectomy for gastric cancer. J Cancer. 2019;10(5):1070-1076.
- Akad F, et al. Nutritional and biochemical outcomes after total versus subtotal gastrectomy: insights into early postoperative prognosis. Nutrients. 2025;17(13):2146.
- Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71.
- Nishikawa K, et al. Effects of postoperative oral elemental nutritional supplement on skeletal muscle loss after gastrectomy for gastric cancer. Int J Clin Oncol. 2024;29(3):266-275.
- Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924-926.
- Rowley A, Adiamah A, Kushairi A, Lewis SJ, Lobo DN. The effect of post-discharge oral nutritional supplements on outcomes after gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis. Clin Nutr. 2023;42(7):1189-1201.