Унипортальная эндоскопическая декомпрессия шейного отдела при миелопатическом стенозе позвоночника

Краткое содержание

В этой статье представлена эндоскопическая методика декомпрессии шейки матки, позволяющая точное, минимально инвазивное лечение миелопатического стеноза позвоночника с эффективной нейронной декомпрессией и снижением повреждения тканей.

Аннотация

В этой статье демонстрируется пошаговая хирургическая техника эндоскопической декомпрессии шейного отдела при миелопатическом стенозе шейного отдела позвоночника. Процедура позволяет проводить точную нейронную декомпрессию при непрерывной эндоскопической визуализации, минимизируя нарушения мышц и стремясь сохранить стабилизирующие структуры задних частей. Ключевые этапы включают портальную стыковку, контролируемое сверление костных структур и удаление flavum связки для достижения достаточной декомпрессии спинного мозга при избежании повреждений нервной системы. Несмотря на минимально инвазивные преимущества, эндоскопическая шейная декомпрессия может быть технически сложной, особенно для хирургов на ранней стадии обучения, из-за узкого рабочего коридора и близости к критически важным нейронным элементам. Поэтому эта видеостатья содержит подробные визуальные рекомендации и объяснения распространённых технических трудностей, анатомических аспектов и практических стратегий для их преодоления. Выделяя как процедурные этапы, так и возможные подводные камни, этот протокол демонстрирует возможность эндоскопической шейной декомпрессии и представляет представительные институциональные результаты. Её цель — способствовать более безопасному и эффективному внедрению этого малоинвазивного метода лечения шейной миелопатии у правильно отобранных пациентов.

Введение

Примерно 5–20% пациентов с стенозом шейного отдела позвоночника в конечном итоге требуют хирургического вмешательства из-за прогрессирующего миелопатического^{симптома 1,2}. Традиционная широкая задняя декомпрессия с помощью открытой ламинэктомии обеспечивает достаточную нейродекомпрессию; однако он связан с обширными повреждениями задней мышцы и поддерживающих мягкие^{ткани 3}. Сообщается, что такое нарушение тканей способствует послеоперационной кифотической деформации шейки матки и сегментальной нестабильности. Для снижения этих деформаций в отдельных случаях применялась задняя инструментация с винтовой фиксацией. Хотя этот подход эффективен для поддержания сагиттального выравнивания, он может ограничивать движение шейного отдела после операции и связан с осложнениями, включая сбои, связанные с^{аппаратной техникой 4}.

Для преодоления этих ограничений к шейному отделу позвоночника всё чаще применяются минимально инвазивные методы хирургии позвоночника, направленные на минимизацию повреждений мышц и мягких^тканей. Среди них эндоскопическая шейная декомпрессия привлекла внимание благодаря своей способности достичь адекватной нейронной декомпрессии при минимизации хирургической^{инвазивности 6}. Сохраняя стабилизирующие задние структуры, эта техника может снизить риск послеоперационной деформации и способствовать более раннему восстановлению^{функционала 7}. Тем не менее, поскольку процедура проводится в непосредственной близости от спинного мозга в узком рабочем коридоре, риск осложнений немал и требует крутой кривой обучения, особенно для хирургов на ранней стадии^{внедрения 8}.

Общая цель этого метода — достичь эффективной декомпрессии спинного мозга, минимизируя повреждения тканей и сохраняя стабильность шейки матки. В этой статье мы предлагаем подробную, пошаговую демонстрацию эндоскопической задней шейной декомпрессии с особым акцентом на ожидаемые технические сложности, анатомические подводные камни и практические стратегии повышения процедурной безопасности. Эта техника может быть особенно удобна для пациентов с задней компрессивной патологией, включая многоуровневую шейную миелопатию или отдельные случаи без значительной деформации шейки матки. В этой статье представлен технический протокол, поддерживаемый репрезентативными институциональными результатами, а не сравнительными данными об эффективности. Представлены репрезентативные предоперационные и послеоперационные визуализации, радиологические результаты и клинические результаты пациентов, леченных в нашем учреждении, чтобы помочь читателям определить, является ли этот метод подходящим хирургическим вариантом для лечения миелопатического стеноза шейного отдела позвоночника.

Протокол

Процедура, описанная в этой статье, была утверждена Институциональным обзорным советом (IRB No HRS-IRB 2025-001), а также было получено письменное информированное согласие всех пациентов на участие, видеозапись и сбор данных.

1. Экспериментальная предоперационная подготовка

1. Отбор пациентов
   ПРИМЕЧАНИЕ: Основным признаком этой процедуры является многоуровневая дегенеративная шейная миелопатия с преимущественно задним компрессивным синдромом.
   1. Выбранные пациенты с клиническими признаками и симптомами шейной миелопатии, включая нарушение походки, неуклюжесть руки или признаки верхнего моторного нейрона.
   2. Подтверждение компрессии спинного мозга на уровне шейного отдела с помощью предоперационной магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ).
   3. Убедитесь, что компрессивная патология преимущественно носит задний или дорсальный характер и поддаётся задней эндоскопической декомпрессии.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Исключать пациентов с значительной шейной деформацией, определяемой как предоперационное кифотическое выравнивание свыше 10° в углу Кобба C2–7 на латеральных рентгенограммах (например, деформация «лебединая шея»), предоперационную нестабильность шейки матки или состояния, требующие обязательной передней декомпрессии. Это включает пациентов с преобладающей вентральной патологией, такой как крупные грыжи шейного диска или окостенение задней продольной связки (ОПЛЛ), где адекватная декомпрессия невозможна только с помощью заднего эндоскопического подхода.
2. Подготовка пациентов
   1. Провести плановые предоперационные обследования, включая стандартные лабораторные анализы крови и рентгенографию грудной клетки, чтобы подтвердить пригодность пациента к общей анестезии и хирургическому вмешательству.
   2. Проведите тщательное предоперационное неврологическое обследование для подтверждения исходного неврологического состояния, включая моторную силу, сенсорную функцию и признаки миелопатии.
   3. Назначают профилактические антибиотики (цефалоспорин первого поколения) в день операции, обычно начинаются до операции и продолжаются с регулярными интервалами после операции согласно институциональному протоколу.
3. Оборудование
   1. Обеспечьте наличие полностью эндоскопической системы хирургии позвоночника, включая эндоскоп с интегрированным рабочим каналом, источник света, систему ирригации и видеодисплее высокого разрешения.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Принципы и методы, описанные в этом протоколе, в целом применимы к большинству современных эндоскопических систем позвоночника.
   2. Убедитесь, что стандартные инструменты для эндоскопической хирургии позвоночника (Таблица материалов), включая рабочие канюли, последовательные дилататоры, радиочастотные (RF) зонды для абляции и гемостаза мягких тканей, эндоскопические щипцы, пуншоны Керрисона и высокоскоростное эндоскопическое сверло с алмазным и режущим заусеном.

2. Хирургическая подготовка

1. Анестезия
   1. Оцените операционный риск пациента с помощью Физической классификации состояния Американского общества анестезиологов (ASA).
   2. Установите как минимум одну крупноствольную периферическую внутривенную линию (14 G или 16 G).
   3. Постоянно контролируйте электрокардиографию, артериальное давление с помощью автоматической манжеты, пульсоксиметрию, выделение мочи и температуру тела.
   4. Вводите седативные средства и нейромышечные блокаторы, а также выполняйте эндотрахеальную интубацию для закрепления дыхательных путей под общей анестезией.
   5. После завершения процедуры применяйте обратную анестезию.
   6. Внутриоперационный нейромониторинг (например, соматосенсорные вызванные потенциалы и моторные потенциалы) может использоваться при доступности для повышения процедурной безопасности. В нашем учреждении нейромониторинг не используется регулярно, и применяются тщательные хирургические методы для предотвращения прямых манипуляций со спинным мозгом.
2. Настройка работы (рисунок 1)
   1. Разместить хирурга с операционной стороны пациента, прямо лицом к эндоскопическому монитору, чтобы сохранить эргономичное обращение с инструментами и прямую видимость на операционное поле.
   2. Назначьте медсестру-скраб, которая будет стоять рядом с хирургом, отвечая за управление эндоскопическими инструментами, радиочастотными зондами, бурами и другими устройствами, а также помогать обмену инструментами по мере необходимости во время процедуры.
   3. Пусть анестезиолог будет стоять в голове пациента, чтобы обеспечить непрерывный доступ к дыхательным путям и физиологический мониторинг на протяжении всей процедуры.
   4. Разместить флюороскопическое отделение C-руки перпендикулярно операционному столу, чтобы обеспечить непрепятственную переднезаднюю и боковую визуализацию во время локализации и интраоперационного подтверждения.
   5. Разместите эндоскопическую видеобашню и систему обработки изображений напротив хирурга, в непосредственной зрительной оси хирурга, чтобы оптимизировать координацию руки и глаз.
3. Позиционирование пациента и хирургическое драпирование (рисунок 2)
   1. Поместите пациента в положение лежа на радиолюцентном операционном столе, оборудованном рамой Уилсона, с небольшим сгибанием шеи и лёгким обратным положением Тренделенбурга для облегчения венозного дренажа и оптимизации задней шейной зоны.
   2. Обездвижите пациента с помощью трёхточечной гипсовой тракции, применяемой к голове, плечам и спине, чтобы сохранить стабильное положение шейного отдела на протяжении всей процедуры.
   3. Используйте полиуретановые подушки для защиты чувствительных к давлению зон, включая глаза, нос и рот, чтобы предотвратить травмы, связанные с давлением.
   4. Закрепите пациента на операционном столе широкими страховочными ремнями, обеспечивая достаточное заполнение всех костных выступов.
   5. Проведите стерильную кожную обработку задней шейной области с использованием йода повакрилекса и изопропилового спирта, затем стерильного драпирования для обеспечения беспрепятственного доступа для эндоскопического оборудования и флюороскопического контроля.

3. Маркировка поверхности и стыковка (рисунок 3)⁹

1. Проведите маркировку кожи под антеро-задним и латеральным шейным флюороскопическим контролем, нацеливаясь на соединение латерального края интерламинарного пространства и медиального края фасетного сустава (точка V) (рисунок 3A,B).
2. Сделайте продольный кожный разрез длиной примерно 1 см в отмеченной V-точке.
3. Для одноуровневой декомпрессии центрируйте разрез непосредственно над точкой V целевого уровня.
4. Для двухуровневой декомпрессии выполните один разрез кожи и обеспечьте эндоскопический доступ за счёт краниально-каудального сдвига рабочего канала. В этом случае разрез стоит центрировать в середине между точками V двух целевых уровней.
5. Для трёхуровневой декомпрессии выполните один разрез кожи, при этом разрез расположен по центру над V-точкой среднего уровня для обеспечения достаточного краниального и хвостового доступа.
   ПРИМЕЧАНИЕ: При многоуровневой декомпрессии следует избегать чрезмерного угла эндоскопа, чтобы избежать чрезмерного напряжения мягких тканей. Рекомендуется контролируемое черепно-каудальное сдвиг рабочего канала вдоль костного коридора. Если нельзя достичь достаточного доступа без чрезмерной нагрузки тканей, следует рассмотреть возможность перемещения позиции или дополнительного кожного разреза.
6. Вставьте обтуратор и рабочий рукав последовательно и пристыкуйте их к целевому костному ориентиру (рисунок 3C,D).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Во время установки обтуратора и рабочего рукава двигайтесь строго вдоль предполагаемого костного коридора, чтобы избежать ненужного нарушения параспинальных мышц и сосудов.
7. Окончательное положение рабочего наконечника рукава повторно подтвердите с помощью переднезадней и латеральной флюороскопии.

4. Эндоскопическая декомпрессия

ПРИМЕЧАНИЕ: В этом разделе описываются фундаментальные этапы эндоскопической задней шейной декомпрессии. Во время операции давление водяного насоса поддерживается на уровне 30–50 мм рт. ст. Следует следить за поддержанием правильного давления орошения и обеспечить непрерывный отток жидкости, чтобы избежать чрезмерного накопления давления. Рекомендуется тщательное внутриоперационное наблюдение на протяжении всей процедуры. Для многоуровневых процедур одна и та же последовательность повторяется на каждом уровне, а рабочий процесс схематически иллюстрируется на сопутствующих рисунках для двухуровневой декомпрессии (рисунок 4).

1. Сверление костей (ламинэктомия)
   1. Удалять мышечные волокна, покрывающие точку V, с помощью комбинации радиочастотной абляции и тупой диссекции, пока не будет чётко визуализирована костная анатомия верхнего суставного отростка (SAP) и нижнего суставного отростка (IAP).
   2. Просверлите медиально-нижнюю часть IAP, чтобы обнажить медиально-верхнюю часть SAP (рисунок 4A).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Этот шаг обычно простирается примерно на 3–4 мм латерально от первоначально выявленной точки V и является фундаментальным требованием для обеспечения достаточного бокового рабочего поля.
   3. Следите за открытым SAP медиально, чтобы определить черепную часть хвостовой пластинки.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Кровотечение из фасетного соединения после сверления контролируется с помощью радиочастотной абляции в режиме свертывания. Постоянное отменяющее выделение кости контролируется дополнительным сверлением для механической обработки кровоточащей поверхности.
   4. Просверлите хвостовую пластинку медиально и каудально, чтобы обнажить нижний край связки flavum и среднюю линию рафе.
   5. Просверлите хвостовую часть черепной пластинки аналогичным образом, чтобы обнажить верхний край флавумной связки, продлевая декомпрессию к средней линии и противоположной стороне, пока не будет визуализирован медиальный аспект противоположного верхнего суставного отростка (фасетного сустава), который служит анатомической конечной точкой (рисунок 4B).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя при переходе на противоположную сторону можно проводить субламинарное сверление, при риске компрессии спинного мозга можно провести контролируемое подрезывание и ограниченное дополнительное сверление костей вокруг позвоночного отростка для обеспечения более безопасного рабочего коридора, при сохранении задних структур натяжения и полном отслоении позвоночного отростка (рисунок 4A). В многоуровневых процедурах одна и та же стратегия декомпрессии применяется последовательно на каждом уровне с помощью кранио-каудального скольжения рабочего канала через один разрез, сохраняя непрерывный ламинарный коридор.
2. Удаление флавумной связки
   1. Тщательно рассеките боковые края флавумной связки.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Достаточная декомпрессия костной ткани должна быть достигнута при достаточном сверлении перед переходом к манипуляции флавумом связок.
   2. Удалите связку flavum en bloc, чтобы обнажить твердую мозговую опухлину и спинной мозг, а также подтвердите двустороннюю латеральную рекомпрессию (рисунок 4B,C).
      ПРИМЕЧАНИЕ: После удаления flavum связки следует использовать инструменты, такие как удары по зубам, и только при прямой визуализации подтверждается, что контакт со спинным мозгом избегается.

5. Гемостаз и закрытие раны

1. Достичь гемостаза с помощью радиочастотного свертывания при эндоскопической визуализации, нацеливаясь только на чётко обозначенные точки кровотечения.
2. Примените гемостатический агент на основе желатин-тромбина (например, Floseal) к эпидуральному пространству и костным поверхностям по мере необходимости для укрепления гемостаза.
3. Введите закрытый дренажный катетер через рабочий разрез, чтобы снизить риск послеоперационного образования гематомы.
4. Выполните подкожное закрытие с помощью васывающихся хирургических швов.
5. Полное закрытие кожи с помощью наружного клея.

6. Послеоперационное лечение

1. После операции поддерживайте дренаж с закрытым отсосом. Здесь размещайте как минимум один дренаж на уровне и поддерживайте дренаж примерно 2 дня.
2. Удалите дренажный катетер, если выход менее 50 мл за 24 часа.
3. Следите за неврологическим состоянием, состоянием раны и признаками послеоперационных осложнений.
4. Позволяйте мобилизацию, прием перорального приема и базовые повседневные занятия по мере допустимых условий.
5. Выписывают пациента после достижения достаточного обезболивания и возможности самостоятельной ходьбы и базовых действий (например, еды, туалета), обычно после удаления дренажа.

Результаты

С августа 2023 по август 2024 года 24 пациента прошли унипортальную эндоскопическую шейную декомпрессию в нашем учреждении. Все пациенты, включённые в репрезентативную серию, были последовательными случаями, лечимыми в течение периода исследования. Анализ исходов был проведён для пациентов, завершивших заранее определённый 1 год наблюдения, и ни один пациент не был исключён на основании клинических результатов. Всего 15 пациентов прошли наблюдение >12 месяцев (в среднем 15,2 ± 2,5 месяца...

Обсуждение

Эндоскопическая задняя шейная декомпрессия часто воспринимается как одна из самых сложных эндоскопических процедур позвоночника, требующая крутой кривой обучения и высокого уровня технической^{подготовки 8}. Эти трудности часто приводят к неполной декомпрессии или повышению риска осложнений на^10-й фазе раннего внедрения. Настоящий протокол направлен на решение этих трудностей, выделяя критически важные шаги и практические стратегии безопасной ...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
10K Arthroscope tube set	Conmed	10k100	Консоль системы ирригации
10K Irrigation console	Conmed	10k	Консоль системы ирригации
1-Coarse Diamond Bur SPL (4.5)	Nakanishi	PDS-1CD330-35	Высокоскоростной бор
32-inch LCD monitor	Karl Storz	EX3220-3D	Монитор
Biopsy Forceps, Blakesley	JOIMAX	BFS323061	Длина рабочей части 320 мм / Внешний диаметр 3.5 мм / Длина рабочей части 6.0 мм
Biopsy Forceps, Spoon	JOIMAX	THF322541	Длина рабочей части 320 мм / Внешний диаметр 2.5 мм / Длина рабочей части 4.0 мм
Biopsy Forceps, Spoon, angled	JOIMAX	THF322041	Длина рабочей части 320 мм / Внешний диаметр 2.0 мм / Длина рабочей части 4.0 мм / 45°
C-arm fluoroscopy	GEMSS Healthcare	KMC-650
Chloraprep(2% CHG, 70% IPA)	GEMSS Healthcare		Средство для подготовки кожи, 26 мл
Closed-suction drain	Moohan co,	M-VAC	100 мл
Delphi plus	CNS Medical	DP410-90-280	Радиочастотная зонд
Endo-Kerrison-Pistol Handle	JOIMAX	EKH550000	Внешний диаметр 5.5 мм
Endo-Kerrison-Shaft	JOIMAX	EKS24551540	Длина рабочей части 240 мм / Внешний диаметр 5.5 мм / Диаметр отверстия 1.5 мм / 40°
Endo-Kerrison-Shaft	JOIMAX	EKS24553040	Длина рабочей части 240 мм / Внешний диаметр 5.5 мм / Диаметр отверстия 3.0 мм / 40°
Floseal Hemostatic Matrix	Baxter	5 mL Kit	Гемостатическое средство
Grasper Forceps	JOIMAX	THG323555	Длина рабочей части 320 мм / Внешний диаметр 3.5 мм / Длина рабочей части 5.5 мм
Guiding Rod, conical	JOIMAX	GRD226315	Длина 225 мм / Внешний диаметр 6.3 мм
Guiding Tube, conical, red	JOIMAX	GTC177010	Длина 165 мм / Внутренний диаметр 7 мм / Внешний диаметр 10 мм
Guiding Tube, conical, violet	JOIMAX	GTC151510	Длина 175 мм / Внутренний диаметр 10 мм / Внешний диаметр 15 мм
Image 1S Video System	Karl Storz	N/A	Система монитора и камеры
Laminoscope	JOIMAX	LS1006125O	Длина рабочей части 125 мм / Внешний диаметр 10.0 мм / 15° / Диаметр рабочего отверстия 6.0 мм / 2x IC 2.0 мм
Nerve Hook	JOIMAX	TNH322533	Длина 320 мм / Внешний диаметр 2.5 мм / Длина рабочей части 3.3 мм
Primado2 Drill System	Nakanishi	P200-CU-100	Высокоскоростной бор
Primado2 Foot Controler	Nakanishi	FC-73	Высокоскоростной бор
Primado2 Slim motor handpiece	Nakanishi	P200-SMH-HS	Высокоскоростной бор
Safety straps/Padding-related setup	JU medics		Губка для лица, Ременя для ног
Semi-Flexible Grasper Forceps, curved, up-biting	JOIMAX	TFG322522U	Длина рабочей части 320 мм / Внешний диаметр 2.5 мм / Спираль
Skin Adhesive Exofin	Chemence Medical		1 мл
Super Slim attachment 200	Nakanishi	P200-RA330	Высокоскоростной бор
Surgi-Max Air	Elliquence	IEC4-SP	Радиочастотная зонды
Trigger-Flex	Elliquence	DTF-40	Радиочастотная зонды
Vicryl	Ethicon		Рассасывающиеся шовные материалы, размер 3-0
Wilson frame	Mizuho OSI		Рентгенопробивающий